Рассеянный склероз

Факультет педагогического образования в высшей медицинской школе

МГМСУ им.А.И. Евдокимова
Кафедра психологии и технологий педагогической деятельности

ПРОЕКТ

практического занятия

для студентов 5 курса

по теме
Рассеянный склероз
Специальность: лечебное дело

Дисциплина: нервные болезни

Продолжительность – 90 мин.

Число студентов в группе – 8 чел.

Москва

а также коммуникативных навыков: умения точно выражать свои мысли

Студент должен знать:

1. 
   Современную классификацию демиелинизирующих заболеваний;
   
2. 
   Патогенез рассеянного склероза;
   
3. 
   Формы рассеянного склероза по течению патологического процесса (по частоте обострений и полноте ремиссий);
   
4. 
   Варианты клинической картины дебюта рассеянного склероза.
   
5. 
   Клиническую картину рассеянного склероза в "развернутой" стадии.
   
6. 
   Лабораторные методы исследования, применяемые при рассеянном склерозе (анализ ликвора, общий и биохимический анализ крови, коагулограмма)
   
7. 
   МР-томографическую картину рассеянного склероза и признаки, отличающие очаги рассеянного склероза от очагов другого происхождения.
   
8. 
   Критерии постановки диагноза "Рассеянный склероз"
   
9. 
   Группы препаратов, применяемых при лечении рассеянного склероза, их фармакодинамические свойства, способы профилактики осложнений при их применении.
   

Студент должен уметь:

1. 
   При проведении опроса, общего и неврологического осмотра пациента выявить сочетания жалоб, симптомов и анамнестических данных, характерные для рассеянного склероза.
   
2. 
   Оценить результаты лабораторных методов исследования у больного с подозрением на рассеянный склероз.
   
3. 
   Выявлять на магнитно-резонансной томограмме признаки, характерные для рассеянного склероза и уметь отличать их от очагов другой этиологии.
   
4. 
   Подтвердить (или исключить) диагноз "рассеянный склероз" на основании данных анамнеза, результатов осмотра больного и результатов МРТ.
   
5. 
   Составить и обосновать комплексную схему лечения пациента с рассеянным склерозом в зависимости от фазы процесса, типа течения и клинических проявлений заболевания.
   

Студент должен знать:

1. 
   Алгоритм обследования пациента с подозрением на рассеянный склероз
   
2. 
   Схемы патогенетического лечения рассеянного склероза в фазе обострения и в фазе ремиссия.
   

Студент должен уметь:

1. Осуществлять сотрудничество с преподавателем и сокурсниками в ходе решения ситуационных задач;

2. Конструктивно разрешать конфликты, возникающие во время группового обсуждения учебных проблем :

обсуждения результатов инструментального исследования,

обсуждение тактики лечения

Опрос пациента и родственников

Осмотр пациента

- ретробульбарный неврит

- Мозжечковая атаксия, чаще односторонняя

Предварительный диагноз:

Инструментальная верификация диагноза

Назначение терапии обострения

Основная:

- Кортикостероиды

Вспомогательная:

- Нормализация обмена Ca

- Нормализация свертываемости крови

- Антиоксиданты

- Сосудистые препараты

Симптоматическая

Профилактика побочных эффектов

Назначение терапии ремиссии

Основная:

- α2-интерфероны

Соблюдение охранительного режима

Реабилитационные мероприятия

III

МЕТОДЫ ОБУЧЕНИЯ НА ЗАНЯТИИ

№	Цель изучения темы на занятии (умения, навыки)	Группа методов обучения	Конкретный метод обучения
1	Выявление симптомов возможного рассеянного склероза при проведении опроса, общего и неврологического осмотра пациента.	Выполнение умственных действий	Решение обучающих ситуационных задач, выполнение тестовых заданий
2	Оценка результатов лабораторных методов исследования	Выполнение умственных действий	Оценка результата лабораторный исследований по отдельным результатам анализов (анализ ликвора, биохимический анализ крови)
3	Оценка результатов инструментальных методов исследования	Выполнение умственных действий	Описание магнитно-резонансной томограммы пациента с подозрением на рассеянный склероз
4	Подтверждение предварительного диагноза «рассеянный склероз»	Выполнение умственных действий	Решение ситуационных задач
5	Составление и обоснование комплексной схемы лечения пациента	Выполнение умственных действий	Решение ситуационных задач

IV

План занятия

1. 
   Методы педагогического контроля
   

1. 
   Учебник «неврология и нейрохирургия» под ред. Гусева Е.И.
   
2. 
   Учебник «Топическая диагностика заболеваний нервной системы» Триумфов А.В.
   
3. 
   Конспект лекций.
   
4. 
   Результаты лабораторных исследований (копии анализов ликвора, анализов крови больных).
   
5. 
   Магнитно-резонансные томограммы.
   
6. 
   Заключения исследования вызванных зрительных потенциалов.
   

1. 
   Негатоскоп.
   
2. 
   Комплекс проекционного оборудования (проектор, компьютер, экран)
   
3. 
   Столы, стулья, меловая или маркерная доска.
   

1. 
   В патогенезе рассеянного склероза ключевое значение имеет выработка антител к _______, расположенному в _______ нервной системе.
   
2. 
   Рассеянный склероз проявляется чаще у _________ и дебютирует чаще всего в возрасте от ____ до _____ лет.
   

3. 
   К элементам патогенеза рассеянного склероза относятся:
   
   1. 
      Аутоиммунное воспаление миелина белого вещества ЦНС
      
   2. 
      Аутоимунное воспаление оболочек периферических нервов
      
   3. 
      Нарушение свертываемости крови
      
   4. 
      Воспаление оболочек головного мозга
      
   5. 
      Сосудистый спазм.
      
4. 
   Выделяют следующие формы рассеянного склероза по течению заболевания:
   
   1. 
      Спинальную
      
   2. 
      Ремитирующую
      
   3. 
      Интермитирующую
      
   4. 
      Сремительную (фульминантную)
      
   5. 
      Прогредиентную
      
   6. 
      Непрерывно-прогредиентную
      
   7. 
      Острую.
      

6. 
   В «развернутой» стадии рассеянного склероза чаще встречаются симптомы поражения следующих функциональных систем:
   
   1. 
      Мозжечковой
      
   2. 
      Лимбической
      
   3. 
      Зрительной
      
   4. 
      Произвольных движений
      
   5. 
      Чувствительности
      
   6. 
      Обонятельной
      
7. 
   Основным методом верификации Рассеянного склероза является:
   
   1. 
      Люмбальная пункция
      
   2. 
      Биохимический анализ крови
      
   3. 
      Магнитно – резонансная томография
      
   4. 
      Имунно-ферментный анализ
      
8. 
   Для анализа ликвора при рассеянном склерозе характерно:
   
   1. 
      Лейкоцитарный цитоз
      
   2. 
      Лимфоцитарный цитоз
      
   3. 
      Белково-клеточная диссоциация
      
9. 
   Очаги демиелинизации при рассеянном склерозе имеют интенсивность:
   
   1. 
      Высокую в Т1
      
   2. 
      Высокую в Т2
      
   3. 
      Низкую в Т1
      
   4. 
      Низкую в Т2
      
   5. 
      Не определяются в Т1
      
   6. 
      Не определяются в Т2
      
10. 
    Очаги демиелинизации при рассеянном склерозе имеют форму :
    
    1. 
       Округлую, овальную
       
    2. 
       Трапецевидную
       
    3. 
       Неправильную
       
11. 
    Очаги демиелинизации при рассеянном склерозе локализуются в :
    
    1. 
       Белом веществе полушарий головного мозга
       
    2. 
       Сером веществе головного мозга
       
    3. 
       Белом веществе спинного мозга
       
    4. 
       Белом веществе мозжечка
       
12. 
    Для верификации диагноза рассеянный склероз при наличии двух обострений достаточно выявление на МРТ и клинически суммарно:
    
    1. 
       3 очагов
       
    2. 
       4 очагов
       
    3. 
       5 очагов
       
13. 
    При лечении обострения рассеянного склероза применяются:
    
    1. 
       Симпатомиметики
       
    2. 
       Кортикостероиды
       
    3. 
       Антибиотики
       
    4. 
       Антиоксиданты
       

14. 
    .
    

1. 
   Миелину; центральной
   
2. 
   Женщин, 20, 45
   
3. 
   a,c
   
4. 
   b,c,e,f
   
5. 
   1-a,b,d 2-c,f
   
6. 
   a,c,d,e
   
7. 
   с
   
8. 
   b
   
9. 
   b,c
   
10. 
    a
    
11. 
    a,c,d
    
12. 
    b
    
13. 
    ибв
    
14. 
    3,1,2
    

1. 
   Больной жалуется на резкое снижение зрения на правый глаз, слабость левых конечностей, онемение левой половины тела. При осмотре выявляется левосторонний гемипарез и анестезия. Наиболее вероятный предварительный диагноз:
   
   1. 
      Демиелинизирующее заболевание (рассеянный склероз)
      
   2. 
      Ишемический инсульт
      
   3. 
      Геморрагический инсульт
      
   4. 
      Острый энцефаломиелит
      
2. 
   Больной жалуется на снижение зрения в правом глазу, пошатывание при ходьбе, онемение правой кисти, которые возникли одновременно. Месяц назад был эпизод снижения зрения на левый глаз, слабости в левой стопе. При таких жалобах и анамнезе можно заподозрить:
   
   1. 
      Демиелинизирующее заболевание (рассеянный склероз)
      
   2. 
      Ишемический инсульт
      
   3. 
      Транзиторные ишемические атаки
      
   4. 
      Острый энцефаломиелит
      
3. 
   Больной жалуется на острое снижение зрения в обоих глазах. Зрачки реагируют на свет с двух сторон, при осмотре окулиста существенной патологии не выявляется. Данная картина более характерна для:
   
   1. 
      Дебюта демиелинезирующего заболевания
      
   2. 
      Ишемического инсульта при закупорке бифуркации основной артерии
      
   3. 
      Геморрагического инсульта
      
4. 
   При осмотре больного выявляется атаксия в правой руке, онемение в правом плече, легкий парез в левой стопе с оживлением Ахилова рефлекса, снижение брюшных рефлексов. Такое сочетание симптомов:
   
   1. 
      Топически укладывается в один очаг поражения ЦНС
      
   2. 
      Является признаком нескольких очагов поражения ЦНС
      
   3. 
      Может быть признаком рассеянного склероза
      
   4. 
      Может быть признаком ОНМК в левом каротидном бассейне
      
   5. 
      Может быть признаком менингита
      
5. 
   При осмотре больного 30 лет выявляется парез правой кисти, пошатывание при ходьбе без четкой сторонности, асинергия Бабинского, мелкоразмашистый нистагм при взгляде в стороны, онемение левой стопы. Такое сочетание симптомов:
   
   1. 
      Топически укладывается в один очаг поражения ЦНС
      
   2. 
      Является признаком нескольких очагов поражения ЦНС
      
   3. 
      Может быть признаком рассеянного склероза
      
   4. 
      Может быть признаком ОНМК в левом каротидном бассейне
      
   5. 
      Может быть признаком менингита
      
6. 
   У больного с подозрением на рассеянный склероз проведен анализ ликвора. Выявлен цитоз 45/3 за счет лимфоцитов, белок – 0,9 г/л, глюкоза – 3,5 ммоль/л. Такие результаты анализа:
   
   1. 
      Говоят в пользу предварительного диагноза.
      
   2. 
      Протеворечат предварительному диагнозу.
      
7. 
   У больного с подозрением на рассеянный склероз проведен анализ ликвора. Выявлен цитоз 300/3 за счет лимфоцитов, белок – 0,55 г/л, глюкоза – 3,8 ммоль/л. Такие результаты анализа:
   
   1. 
      Говоят в пользу предварительного диагноза.
      
   2. 
      Протеворечат предварительному диагнозу.
      
8. 
   Выявленные на магнитно-резонансной томограмме 3 несимметричных очага овальной формы, гиперинтенсивные в Т2 режиме 3-4 мм в диаметре в лобной и теменной области могут быть характерны для:
   
   1. 
      Демиелинезирующего заболевания
      
   2. 
      Рассеянного склероза
      
   3. 
      Рассеянного энцефаломиелита
      
   4. 
      Дисциркуляторной энцефалопатии
      
   5. 
      Менингоэнцефалита
      
   6. 
      Метастазов в головной мозг
      
9. 
   На магнитно-резонансной томограмме выявлено 5 несимметричных очагов округлой формы, гиперинтенсивные в Т2 и FLAIR режиме от 2 до 6 мм в диаметре в лобной и теменной доле, один из которых расположен перивентрикулярно и один в мозжечке. Этих признаков:
   
   1. 
      Достаточно для подтверждения предварительного диагноза «рассеянный склероз»
      
   2. 
      Не достаточно для подтверждения предварительного диагноза «рассеянный склероз»
      
10. 
    Выявленные на магнитно-резонансной томограмме 5 несимметричных очагов округлой и удлиненной формы, гиперинтенсивные в Т2 режиме до 5 мм в диаметре в лобной и затылочной области, стволе мозга могут быть характерны для:
    
    1. 
       Демиелинезирующего заболевания
       
    2. 
       Рассеянного склероза
       
    3. 
       Рассеянного энцефаломиелита
       
    4. 
       Дисциркуляторной энцефалопатии
       
    5. 
       Менингоэнцефалита
       
    6. 
       Метастазов в головной мозг
       
11. 
    На магнитно-резонансной томограмме выявлено 3 несимметричных очага округлой формы, гиперинтенсивные в Т2 режиме до 3 мм в диаметре в белом веществе лобной доли. Этих признаков:
    
    1. 
       Достаточно для подтверждения предварительного диагноза «рассеянный склероз»
       
    2. 
       Не достаточно для подтверждения предварительного диагноза «рассеянный склероз»
       
12. 
    Больной жалуется на слабость в правой руке, снижение зрения на один глаз, возникшие остро, одновременно. В анамнезе месяц назад развивался парез правой ноги, полностью регрессировал. Определяется центральный парез правой кисти. На МРТ 3 очага размером 3 - 4 мм в левой теменной доле (один паравентрикулярно) и в полушарии мозжечка. Имеющихся данных:
    
    1. 
       Достаточно для подтверждения диагноза «Рассеяный склероз».
       
    2. 
       Достаточно для подверждения диагноза «ишемический инсульт»
       
    3. 
       Для подтверждения диагноза рассеянный склероз требуется дообследование.
       
13. 
    Больной жалуется на неловкость в левой руке, онемение правой стопы, возникшие остро, одновременно, впервые в жизни. Определяется мимопопадание в пальценосовой пробе слева. На МРТ 4 очага размером 3 - 4 мм в теменных долях (один паравентрикулярно) и в стволе мозга. Имеющихся данных:
    
    1. 
       Достаточно для подтверждения диагноза «Рассеяный склероз».
       
    2. 
       Достаточно для подверждения диагноза «ишемический инсульт»
       
    3. 
       Для подтверждения диагноза рассеянный склероз требуется дообследование.
       
14. 
    Больному установлен диагноз «рассеянный склероз, ремитирующее течение, фаза обострения». В плане терапии назначено: метилпреднизолон капельно, мексидол, витамины группы B. Сопутствующей патологии не выявлено. К терапии следует добавить:
    
    1. 
       Блокаторы протонной помпы или мизопростол
       
    2. 
       Эуфиллин
       
    3. 
       Ксидифон
       
    4. 
       Ампициллин
       
    5. 
       Ничего. Терапия полностью адекватна поставленному диагнозу.
       

15. 
    Инструкция: Установите соотвествие:
    

Правильные ответы:

1. 
   b
   
2. 
   a,c
   
3. 
   b
   
4. 
   b,c
   
5. 
   b,c
   
6. 
   a
   
7. 
   b
   
8. 
   a,b,d
   
9. 
   a
   
10. 
    a,b
    
11. 
    b
    
12. 
    a
    
13. 
    c
    
14. 
    a,c
    
15. 
    1-a,c,f 2- d,e,h
    

1. 
   Больной 36 лет жалуется на слабость в правой руке, снижение зрения на правый глаз, которые развились накануне остро. В анамнезе: 1 год назад перенес сотрясение головного мозга. 6 месяцев назад госпитализировался по поводу пареза левой ноги с диагнозом ОНМК. На компьютерной томограмме ОНМК не подтверждался, симптоматика быстро регрессировала, диагноз не снят. 3 недели назад перенес ангину, ходил на работу. Больной страдает гипертонической болезнью, хроническим синуситом, остеохондрозом шейного отдела позвоночника.
   
   1. 
      Какой предварительный диагноз можно предположить? Какие именно данные послужили основанием к предварительному диагнозу?
      
   2. 
      Какие клинические синдромы Вы ожидаете выявить при клиническом осмотре?
      
   3. 
      Какое инструментальное обследование показано больному на данном этапе?
      

- На основании жалоб и анамнеза можно заподозрить аутоиммунное дмиелинезируещее заболевание - рассеянный склероз? Следует учитывать: снижение зрения и слабость в правой руке (поражение пирамидной системы и зрительного нерва), которые возникли после ОРВИ, наличие в анамнезе очагового поражения центрального звена пирамидной системы другой локализации с быстрым регрессом симптоматики, что могло быть дебютом РС.

- Центральный парез, возможно выявление мозжечковой атаксии, расстройств чувствительности, выпадения поверхностных рефлексов.

- МРТ.

2. 
   Больная 28 лет жалуется на неловкость в правой руке. При осмотре выявляетсядисдиадохокинез, гиперметрия и снижение мышечного тонуса в правой руке. При МРТ выявлены 3 очага овальной формы 3-6 мм в правой лобной доле, в левой теменной доле перивентрикулярно, в правом полушарии мозжечка, умеренная открытая гидроцефалия, легкий лейкоареоз вблизи передних рогов боковых желудочков.
   
   1. 
      Достаточно ли данных для постановки окончательного диагноза?
      
   2. 
      Какие признаки МРТ подтверждают предположительный диагноз?
      
   3. 
      Какое лечение Вы назначите больной?
      

- Не достаточно. В задаче отсутствуют данные анамнеза (не известно, были ли обострения ранее), по данным МРТ и клинической картине можно четко выделить лишь 3 очага.

- На МРТ выявляются характерные очаги, однако их количество недостаточно для надежной верификации диагноза. Выявленные гидроцефалия и лейкоареоз не относятся непосредственно к предположительному диагнозу , однако и не исключают его.

- Для назначения плана лечения в задаче недостаточно информации.