Первый опыт применения приемов эстетической реконструктивной хирурги после радикальной мастэктомии

Р.А. Хвастунов, С.Е. Толстопятов

Кафедра онкологии с курсом онкологии ФУВ

Волгоградского государственного медицинского университета

г. Волгоград.

Хвастунов Р.А.

Зав. кафедрой онкологии с курсом онкологии ФУВ, профессор, д.м.н.

400138, Россия, г.Волгоград, ул. Землячки 78.

Tolstopyatov-Doc@Yandex.ru, тел.: +7(8442) 58- 54- 61.

Представлен первый опыт успешного выполнения односторонней подкожной радикальной мастэктомии с одномоментной пластикой силиконовым имплантом.

Ключевые слова: рак молочной железы, радикальная мастэктомия, силиконовый имплант.
Рак молочной железы (РМЖ) поражает 42,9 россиянок из 100 000 населения и находится на первом месте в структуре онкологической заболеваемости в РФ. Ежегодно в РФ заболевают РМЖ более 52000 женщин, 22000 из которых погибают. В последнее время отмечается устойчивая тенденция «омоложения» данного заболевания, причем более половины впервые выявленных злокачественных образований диагностируются у женщин активного возраста до 50 лет. Распределение по стадиям выглядит следующим образом: I - 18%, II- 46 %, III - 24%, IV - 12 %.

Большая часть пациенток подвергается калечащему оперативному вмешательству- радикальной мастэктомии, реже при малых раках преимущественно наружных квадрантов молочных желез выполняются органосохраняющие радикальные резекции. Результат мастэктомии – «эстетический коллапс», связанный с полной утратой контура молочной, грудных мыщц и частого лимфостаза верхней конечности на стороне операции. Косметический эффект резекции железы скромный, поскольку выполненная с соблюдениями радикализма (лампэктомия, гемимастэктомия), она вызывает объемную ассиметрию желез, девиацию сосково-ареолярного комплекса и зачастую полную потерю привлекательности. Ущерб увеличивают изначально малые и средние размеры желез, возрастной птоз здоровой железы, близость опухоли к ареоле и т.д.

Подобный косметический дефект отражается на психологическом состоянии женщины, вызывая общественную, личностную и профессиональную дезадаптацию. Женская грудь, являющаяся символом женственности и материнства, после операции представляет собой «инвалидизирующий фактор». Социальная острота вопроса заключается в том, что согласие на операцию особенно драматично для женщин в добрачном периоде, либо на фоне неустойчивого семейного положения, когда проблемы косметического ущерба в результате лечения для наших пациенток порой превалируют даже над прогностическими перспективами.

В этой связи актуальным вопросом, стоящим сегодня перед хирургами - онкологами, является внедрение приемов реконструкции и маммопластики, которые направлены на сохранение и восстановление природной анатомичности женской груди и ее естественной симметрии.

В нашей клинике мы приступили к выполнению подкожных мастэктомий с одновременной имплантацией силиконовых протезов. Данный тип операций выгодно отличается от частичных резекций полным и, следовательно, более радикальным удалением всего железистого аппарата пораженной молочной железы. Объем утраченной железы восстанавливается имплантом – его подбор является весьма непростым и важным моментом. Особенностью пластических операций является бережное сохранение кожи над молочной железой и грудных мышц, использующихся для полного или частичного покрытия протеза. При сохранении ареолярного комплекса согласно общепринятому консенсусу традиционными критериями отбора являлись следующие: опухоль до 3 см, не поражающая кожу, расположенная не ближе 2 см от соска с интактными подмышечными лимфоузлами. Конечно, нашими первыми пациентками стали молодые женщины, при этом мы рассчитывали, что чем меньше выражен возрастной птоз, тем лучше эстетический результат.

Мы использовали 2 хирургических подхода для подкожной мастэктомии - параареолярный и радиарный. Первоначально мы придерживались параареолярного доступа, считая его максимально косметичным, поскольку проведенный по краю ареолы он маскируется на границе пигментированной ареолы. Размеры ареолы должны быть достаточными, чтобы окаймляющий ее на 1/3 разрез приближался к 4 см.

Рис. 1. Круглый силиконовый имплант Рис. 2. Каплевидный силиконовый имплант

Ход операции и технические аспекты:

Рис.3. Сформированный лоскут передней зубчатой мышцы. Рис.4. Фиксация лоскута к большой грудной мышце

Локализация опухоли и ее размеры позволяли выполнить радикальную резекцию молочной железы. Однако, мы прогнозировали существенную деформацию и утрату объема молочной железы в результате резекции при ее изначально средних размерах. Принято решение о создании артифициальной железы после мастэктомии.

Операция: Параареолярным разрезом до 4 см в проекции наружных квадрантов левой молочной железы рассечена кожа. Ткань собственно молочной железы отсепарована от кожного покрова, большой грудной мышцы с фасцией последней и удалена. Произведено иссечение межмышечной, подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчатки. Препарат удален единым блоком. Гемостаз. Полость раны орошена раствором спирта. Мобилизована большая грудная и зубчатые мышцы. Контроль на инородные тела и гемостаз. В межпекторальное пространство установлен круглый силиконовый имплант объемом 260 куб. см. Рана дренирована трубчатым дренажем через контрапертуру в подмышечной области. Наложен косметитческий, внутрикожный шов. Асептическая повязка.

Гистологическое заключение: Высокодифференцированный инфильтрирующий протоковый рак без метастазов в лимфоузлах. При иммуногистохимическом исследовании прогестеронэстрогеновый рецепторный статус положительный. Заключительный диагноз: Рак молочной железы T1N0M0.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Длительность его составила 7 суток. Лимфорея в среднем объеме 50 мл сохранялась в течение 5 суток. Швы сняты на 14 сутки. Учитывая гормональную зависимость опухоли, начальную стадию заболевания в послеоперационном периоде решено ограничиться назначением препарата антиэстрогенового ряда тамоксифен в традиционной дозе 10 мг 2 раза в сутки.

Наблюдние в течение года не выявило признаков прогрессирования заболевания и осложнений, связанных с установкой импланта (рис. 5а, б).

Рис. 5 а, б. Отдаленный результат левосторонней подкожной радикальной мастэктомии с одномоментной реконструкцией железы силиконовым имплантом.

Следующий клинический случай во многом повторяет предыдущий, поэтому мы позволим себе остановиться на основных и отличительных моментах.

Больная Б., 39 лет обследована и оперирована в торако- абдоминальном отделении Волгоградского областного клинического онкологического диспансера №1 с диагнозом рак левой молочной железы, подтвержденным пальпаторно, рентгенологически, сонографически и морфологически. Опухоль 1,8 см в диаметре, связанная с окружающими тканями, располагалась на границе верхних квадрантов левой молочной железы и не имела очевидных признаков регионарного лимфометастазирования.

Операция выполнена по описанному ранее стандарту через параареолярное окно, длиной 4 см. В препарат отошла ткань молочной железы с опухолью без покрывающей ее кожи в блоке с подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой. Объем утраченной молочной железы восстановлен имплантом круглой формы объемом 300 куб. см, установленным в мышечный карман. Патоморфологический диагноз – рак левой молочной железы T1N1M0, зафиксирован метастаз в 1 из 17 удаленных регионарных лимфоузлов. Опухоль имеет гормонзависимый характер. Послеоперационный период гладкий.

Рис. 6 а, б. Состояние после левосторонней подкожной “nippie-sparing” мастэктомии.

Пациентка благосклонна отнеслась к нашей работе, неоднократно оценивая полученный косметический эффект пластики “на отлично”. Мы считаем его удовлетворительным. Нам удалось сохранить симметричность субмаммарных складок и ареол, однако, объем артифициальной молочной железы представляется избыточным. В свое оправдание можем отметить, что мы лишены возможности иметь запас протезов разной величины в операционной и подбирать оптимальный из них специальными “пробниками-сайзерами”, как это принято в ряде зарубежных клиник. Такой подход обеспечивает максимальное совпадение конструируемой молочной железы по объему и форме. В наших условиях протез подбирается однократно на основании данных разметки и предварительных расчетов и возможность его интраоперационной замены исключена. Оптимальным у данной больной мы считаем выполнение аугментационной (увеличивающей) пластики правой молочной железы с коррекцией ее возрастного птоза, которую мы могли бы выполнить как одномоментно, так и вторым этапом, однако, это сопряжено с дополнительной финансовой нагрузкой.

Обсуждение и результаты: Наши надежды на косметичность параареолярного доступа оправдались не полностью. Через такой доступ мы рутинно удаляли железистый аппарат молочной железы, однако, в ходе аксиллярной лимфодиссекции испытывали неудобства, обусловленные существенной глубиной раны. Края кожного разреза в таких условиях подвергались дополнительной тракции, что в последующем, по-нашему мнению способствовало грубому рубцеванию и деформации ареолы. Учитывая эстетическую составляющую данной зоны, мы планируем сократить использование данного подхода, либо использовать дополнительный разрез для выполнения лимфаденэктомии. Приоритетным считаем небольшой разрез в радиальном направлении, не затрагивающий ареолу.

Мы планируем также перейти на постановку анатомических имплантов, лучше имитирующих естественную форму молочной железы.

В приведенных примерах нам удалось обеспечить полное мышечное укрытие протезов и избежать специфических осложнений пластики (пролежни, фиброзная контрактура).

Мы присоединяем свой скромный голос в поддержку известного постулата эстетических хирургов о том, что косметический эффект лучше при многоэтапном подходе. При этом практически всегда необходимо то или иное коррегирующее вмешательство на здоровой молочной железе Мы планируем применить данный метод оперативного лечения и продемонстрировать результаты в ближайшее время.

- «Молочные железы - сестры, но не близняшки»- девиз работы пластических хирургов. Полной конгруэнтности : равенства по объему и форме, симметрии уровня сосково- ареолярных комплексов при выполнении одностороннего оперативного вмешательства мы добиться не можем. Результат тем лучше, чем меньше молочные железы и степень возрастного птоза.

-Эстетический результат напрямую коррелирует с количеством этапов первичного оперативного вмешательства и послеоперационной коррекцией осложнений. Но, находясь в условиях государственного бюджетного учреждения здравоохранения, мы лишены такой возможности.

-Эстетический результат неминуемо лучше при одномоментной двусторонней мастэктомии с коррекцией птоза, либо увеличивающей маммопластикой «здоровой» молочной железы. Результаты данных оперативных вмешательств будут представлены нами в ближайшее время.

Литература:

1. 
   «Реконструктивная хирургия груди» С.П.Галич, В.Д. Пинчук. Киев 2011г.