Операции внутреннего дренирования в лечении псевдокист поджелудочной железы

14.01.17 – хирургия

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Е.М.Мохов

Тверь – 2015

Ложная киста поджелудочной железы (ПЖ) – серьезное и хорошо описанное осложнение панкреатита, которое в 5–70 % наблюдений возникает после ОП и в 30% – сопутствует ХП [48]. Согласно утвержденной в Атланте в 1992 г. классификации, в течение первых 4–6 недель с момента возникновения острого панкреатита (ОП) при выявлении панкреатогенного жидкостного образования рекомендуется использовать термин «Acute Fluid Collections» (острые жидкостные скопления). Острой кистой считают жидкостное образование, возникшее после эпизода ОП и существующее более 6 недель. Хроническая киста, согласно этой же классификации – это скопление панкреатического сока, ограниченное стенкой из фиброзной или грануляционной ткани, возникающее как следствие хронического панкреатита (ХП) [1, 98]. Некоторые авторы считают, что в 70% случаев происходит спонтанное разрешение панкреатических кист, однако большинство исследователей отмечает их самопроизвольное исчезновение только в 9% наблюдений [111, 144]. Kim K.O., Kim T.N., имея опыт консервативного лечения 68 пациентов с псевдокистой (ПК), считают, что ждать и наблюдать следует не менее 6 мес., показав что за этот срок ПК уменьшались в размерах или исчезали в 77,9% и не изменились в 1,5% наблюдений [192]. Болевой синдром и риск возникновения жизнеугрожающих деструктивных осложнений определяют активную хирургическую тактику в лечении панкреатической ПК [19, 22]. Хирургический способ лечения при кистах ПЖ и парапанкреатической клетчатки, по мнению большинства авторов, остается методом выбора [5, 22, 204].

В последнее время проблемы хирургической панкреатологии в значительной мере пересматриваются в связи с разработкой и внедрением в клиническую практику новых малоинвазивных методов хирургического лечения – эндоскопических и чрескожных, выполняемых под контролем современных инструментальных способов наведения. В настоящее время эти методы получили широкое применение в хирургии ПЖ. Однако, как традиционные, так и малоинвазивные вмешательства имеют свой диапазон возможностей, поэтому требуют дифференцированного подхода и определения показаний и противопоказаний. Характер и объем оперативного вмешательства зависят от этиологии кисты, наличия или отсутствия ее осложнений [5]. Вопросы выбора наиболее совершенных способов малоинвазивной хирургии, взаимоотношений между ними и методами традиционной хирургии, находятся в центре дискуссий хирургов, эндоскопистов, рентгенологов, специалистов по эндохирургии, которые в отношении лечения панкреатических ПК часто высказывают полярные мнения и дают диаметрально противоположные рекомендации [23, 49].

Несмотря на относительно большой зарубежный опыт лапароскопических и эндоскопических внутренних дренирований панкреатических кист, включающий NOTES® технологии, с низкими цифрами послеоперационных осложнений и рецидивов, традиционное внутреннее дренирование кисты остается простым и эффективным способом ее лечения [6, 64, 242]. Различные анатомические характеристики ложных кист не позволяют выбрать универсальный подход к способу внутреннего дренирования. В отечественной литературе описано сравнительно небольшое совокупное число наблюдений внутреннего дренирования ложной панкреатической кисты (прямого – гастро - и дуоденоцистостомии и шунтирующего – еюноцистостомии с выключенной петлей тощей кишки). При этом остаются недостаточно изученными отдаленные результаты таких вмешательств, а также качество жизни и коморбидный фон у данной категории больных [12, 27, 29, 50, 54].

Цель хирургического лечения не всегда может быть решена с помощью одномоментного оперативного вмешательства, в связи, с чем во многих случаях приходится расчленять лечение на два или несколько этапов, прибегая к выполнению многоэтапных вынужденных или запланированных хирургических процедур, осуществляемых как лапаротомным доступом, так и средствами малоинвазивной хирургии. [5, 115]

К сожалению, в настоящее время отсутствуют четкие объективные критерии, позволяющие выбрать оптимальную хирургическую тактику лечения ложных кист ПЖ. Отсутствие дифференцированного подхода к их лечению нередко приводит к необоснованному применению малоинвазивных способов или выполнению неадекватного по объему лапаротомного вмешательства.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы, которой посвящено настоящее исследование.

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы методом внутреннего дренирования. Основные задачи исследования

1. 
   Сопоставить ближайшие результаты операций прямого и шунтирующего внутреннего дренирования ложных кист поджелудочной железы.
   
2. 
   Дать оценку отдаленным результатам сравниваемых видов дренирующих вмешательств; выявить наиболее часто встречающиеся осложнения.
   
3. 
   Изучить качество жизни больных до и после операций прямого и шунтирующего внутреннего дренирования псевдопанкреатических кист.
   
4. 
   Исследовать коморбидный фон больных с ложными кистами поджелудочной железы до и после выполнения сравниваемых хирургических вмешательств.
   

На большом клиническом материале прослежены ближайшие и отдаленные результаты операций внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы. Упорядочен диагностический алгоритм при выборе способа внутреннего дренирования. Осуществлено сравнение эффективности использования прямого и шунтирующего дренирования кисты. Изучено качество жизни больных до и после дренирующих операций с анализом многочисленных факторов, влияющих на его показатели. Показана сопряженность коморбидного фона и социально-экономических факторов с результатами лечебных мероприятий, проводимых изучаемому контингенту больных.

Результаты исследования могут быть использованы в деятельности хирургических стационаров, занимающихся лечением пациентов с заболеваниями поджелудочной железы. Выявлено, что при ложных кистах поджелудочной железы в достаточной степени эффективны традиционные (открытые) операции их внутреннего дренирования (формирование цистодигестивных анастомозов). Установлено, что для объективной оценки итогов лечения рассматриваемой категории пациентов необходимо изучение его отдаленных результатов и качества жизни оперированных больных. Показано положительное влияние на результаты хирургического лечения больных учета их коморбидного фона и поведенческих стереотипов.

Результаты исследования используются в работе отделения гнойной хирургии ГБУЗ ОКБ г. Твери и в учебном процессе на кафедре хирургических болезней последипломного образования ГБОУ ВПО «Тверской ГМУ» Минздрава России.

Автор принимал участие в хирургических вмешательствах в качестве ассистента, самостоятельно выполнял операции, изучил и проанализировал архивный материал, осуществлял обследование и анкетирование пациентов.

Результаты работы докладывались на научно-практической конференции врачей России «VI Успенские чтения», г. Тверь, 2013 г.; на заседаниях Тверского регионального отделения Российского общества хирургов, 2012г., 2013 г., 2014 г.; на 72-й Всероссийской итоговой конференции молодых ученых г. Москва, 2013 г., на 30th ESRA Congress, г. Дрезден, 2011г., на 31th ESRA Congress, 2012 г., г. Париж. По теме диссертации опубликовано 32 печатных работ, в том числе 4 в журналах, учитываемых ВАК РФ, и 7 – в иностранной литературе. Получен патент РФ на изобретение «Способ предоперационной подготовки больных с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом» № 2479323 от 20.04.2013г.

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, включающего 56 отечественных и 277 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 3 рисунками и 33 таблицами.

1. 
   При выборе способа внутреннего дренирования псевдокисты поджелудочной железы следует руководствоваться анатомическим положением кисты и состоянием ее стенки.
   
2. 
   По числу осложнений раннего послеоперационного периода прямое дренирование кист поджелудочной железы дает лучшие результаты, чем шунтирующее.
   
3. 
   При кистах поджелудочной железы возникших в результате ранее перенесенного острого панкреатита показано прямое дренирование, при кистах на фоне хронического панкреатита – шунтирующее.
   
4. 
   Основными осложнениями в отдаленном послеоперационном периоде являются рецидив кисты и болевого синдрома. Рецидив кисты чаще возникает после прямого дренирования, рецидив болевого синдрома - после шунтирующего.
   
5. 
   Качество жизни после хирургического вмешательства улучшается у всех оперированных больных. Отмечается связь отдаленных результатов операции с коморбидным фоном и степенью трудовой активности пациентов.
   

1. 
   Современные представления о хирургическом лечении ложных кист поджелудочной железы и его ближайших и отдаленных результатах (обзор литературы)
   

Интерес к панкреатическим ПК отражен в большом количестве опубликованных за последние десятилетия работ, освещающих применение высокотехнологичных методов лечения и новых диагностических средств. При этом отсутствует единое мнение о выборе хирургического подхода, отмечается неудовлетворенность хирургов отдаленными результатами операций и непредсказуемость прогноза. Все это определяет актуальность, социально-экономическую значимость и целесообразность дальнейшего изучения данной проблемы [239].

Киста (греч. kistis - пузырь) - патологическая полость, располагающаяся в органах и имеющая стенку, а в просвете - различного рода содержимое [15]. Истинная распространенность кист ПЖ неизвестна, Khalid A. и соав. считают, что, по крайней мере, 1% пациентов, при поперечном сканировании будут иметь кистозные поражения ПЖ [187]. Выполнив 300 аутопсий, Kimura W. и соав. обнаружили кисты ПЖ в 24,3% случаях [194]. До недавнего времени считалось, что 75% обнаруживаемых панкреатических жидкостных образований являются ПК, возникающими под влиянием на ПЖ различных факторов воспалительно-дегенеративного характера [114, 276]. Сегодня такая точка зрения не считается верной. Так Zhang X. с соав., проведя обследование 1444 человек с использованием МРТ, выявили кисту ПЖ у 19,6%, при этом в 83,8% случаях диаметр обнаруженного жидкостного образования был менее 10 мм, а сопутствующий панкреатит отметили только 26,5% пациентов [165, 330]. В более масштабных исследованиях (24039 человек), встречаемость кисты ПЖ составила 1,2-2,4%, тогда как ассоциация с перенесенным в прошлом панкреатитом 42% [118, 198, 281].

Walsh R.M. и соав. сообщили, что в 64% случайно обнаруженные кисты носят не уточненный характер, а Fernández-del Castillo C. с соав. показали, что 42% клинически «немых» кист при длительном наблюдении имеют предраковый характер [132, 313]. По данным других авторов, при истинном характере кисты атипия имеет место в 6,4%, а малигнизация в 3,4-60% наблюдений [160, 194, 281, 288, 324].

Таким образом, обнаруживаемые кистозные образования ПЖ требует тщательного клинического анализа, четкого диагностического алгоритма с уточнением морфологического типа ПК, при этом панкреатическая ПК требует особой лечебной стратегии, имеет определенный прогноз, что в нозологическом контексте позволяет ей занять самостоятельное место [46, 79, 81, 232].

При оценке характера жидкостного образования в пользу ложной кисты свидетельствуют перенесенные воспалительные и травматические повреждения ПЖ. Наиболее часто появлению псевдокисты предшествует ОП, в настоящее время прочно закрепившийся на втором месте в структуре пациентов экстренно госпитализированных в хирургические стационары РФ [10, 11, 16, 109, 252]. Согласно определениям согласительной конференции 1992 г. в Атланте, ложная киста (Acute pseudocyst)  является скоплением панкреатического сока, окруженного стенкой из фиброзной или грануляционной ткани, возникающим после приступа ОП спустя 4 и более недель от начала заболевания. В большинстве случаев постнекротическая киста носит экстрапанкреатический характер, развиваясь на месте обширных по протяженности и глубине некрозов панкреатической ткани или забрюшинной клетчатки, и редко – с иной локализацией (в средостении, малом тазу или печени) [62, 226, 189].

По оценке Bradley E.L., любые формы ОП в 2 – 10% случаев завершаются кистообразованием [45, 80, 98]. Как полагают, основным механизмом ее образования является повреждение главного панкреатического протока (ГПП) или разрушение его ветвей с последующим депонированием богатого ферментами секрета внутри воспалительного фокуса [26, 31, 73]. Данная теория подтверждена эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (РХПГ), демонстрирующей связь между ГПП и псевдокистой в 80% случаев [87].

Посттравматический панкреатит, составляющий 3–13% среди других форм панкреатита, также сопровождается возникновением ПК [15, 51, 53, 71, 97, 113, 119, 173, 247, 256]. Описанные другие причины кистообразования: волчанка, химиотерапия [77, 162,196, 309, 304].

Хронический панкреатит (ХП), имеющий в мире заболеваемость 3-4 случая на 100 тыс. населения в год осложняется образованием ложных кист в 16-40% наблюдений [35, 36, 100]. Патогенетические механизмы возникновения ПК при ХП разнонаправлены: ретенционные кисты вследствие некроза и перфорации распространяются за пределы протоковой системы, принимая морфологические черты ПК, а постнекротические ПК с течением времени могут частично покрывать рубцовую ткань цилиндрическим, кубическим или плоским эпителием [22].

В результате выделяют два основных механизма формирования псевдокист ПЖ. При ОП, псевдокисты образуются в результате скопления экссудата вокруг некротических тканей ПЖ. При хроническом, вследствие обтурации панкреатических протоков и скоплением секрета [55].

На сегодняшний день, ряд отечественных и зарубежных исследователей выводят панкреатическую ПК в отдельную форму ХП, считая, что вне зависимости от причин и механизмов, вызвавших ее появление, последняя приобретает самостоятельное клиническое значение, отодвигая на задний план сопутствующие изменения в ПЖ.

Существующие классификации панкреатических кист в большинстве своем учитывают этиологические, морфологические и клинические характеристики, что имеет определенное значение в выработке лечебной схемы.

Карагюлян Р.Г. (1972г.) выделяет четыре стадии формирования постнекротической кисты ПЖ (таблица 1) [55].

Таблица 1

Стадии формирования псевдокисты ПЖ Карагюлян Р.Г. (1972г.)

Стадия	Характеристика	Длительность заболевания, мес.
I	Образование в сальниковой сумке, заполненное экссудатом, вследствие перенесенного острого панкреатита	1,5-2 мес.
II	Появление рыхлой капсулы в окружности сформировавшейся псевдокисты	2-3 мес.
II	Завершение формирования фиброзной капсулы псевдокисты, прочно сросшейся с окружающими тканями	6-12 мес.
IV	Образование обособленной псевдокисты, легко выделяющейся из спаек с соседними органами	12 и более мес.

Вилявин Г.Д., в 1977 г., предложил классификацию кист с учётом таких важных факторов, как особенности клинического течения кисты, исходного заболевания ПЖ, на фоне которого произошло формирование кисты, степени «зрелости» кисты, варианта расположения кисты по отношению к элементам железы и соседним органам, наличия и характера вторичных осложнений [15]. Данилов М. В. и Федоров В. Д. в основу предложенной ими классификации положили причину и механизм кистообразования, особенность морфологии и клиническую форму течения заболевания, и, главное, применяемую хирургическую тактику [22].

Согласно утвержденной в Атланте в 1992 г. (таблица 2) классификации панкреатических скоплений жидкости выделяют 5 видов скоплений [96].

Таблица 2

Классификация панкреатических скоплений жидкости (Атланта, 1992г.)

Панкреатические ПК не имеют специфической клинической картины и отличаются полиморфизмом: от бессимптомных, случайно выявленных при поперечном сканировании, до доминирующих с выраженным болевым синдромом, мальдигестией и присоединившимися осложнениями, обусловленными влиянием на соседние органы и структуры [7, 47, 133, 328]. По данным литературы, размеры кист могут варьировать по содержанию в них жидкости от 50 мл до 6-8 л [273]. Риск развития осложнений ПК составляет около 10% и включает обструкцию желчевыводящих протоков; сдавление двенадцатиперстной кишки; некроз желудка; разрыв или перфорацию кисты в средостение, в желудок, толстую кишку; компрессию, разрыв или тромбоз портальных вен, псевдоаневризму; кровотечение, вирсунгораггию; панкреатический асцит; инфицирование; малигнизацию; повышение внутрибрюшного давления; компрессию нижней полой вены [7, 43, 70, 81, 83, 92,93, 104, 110, 123, 129, 142, 161,176, 180, 195, 232, 258, 296, 309]. Вместе с тем потенциал возникновения тех или иных осложнений напрямую не связан ни с размером, ни с локализацией кисты и чаще является непрогнозируемым [22].

Анализ жалоб, анамнестических сведений и физикальный осмотр не всегда способствуют установлению правильного диагноза [328]. Под видом жидкостного образования в проекции ПЖ может быть как простое скопление жидкости в сальниковой сумке, так и злокачественное кистозное новообразование [268]. Более того, ХП является значительным фактором риска возникновения рака ПЖ, и две патологии могут сочетаться в 5-10% случаев [240, 300]. В плане дифференциальной диагностики определенную ценность имеет исследование уровня раковоэмбрионального антигена (РЭА) крови и С19-9 [213, 280]. Рутинные анализы в выявлении ложной кисты ПЖ имеют лишь вспомогательное значение [121].

Наиболее простым и распространенным методом лучевой диагностики, используемым на протяжении последних 30 лет, является трансабдоминальная ультрасонография (УЗИ), чувствительность УЗИ при обнаружении ПК составляет от 75% до 90% [151]. Однако его недостатком является относительно низкие разрешающие возможности в топографической оценке, в силу чего исследование скорее приемлемо в качестве первоначального диагностического звена [19]. В то же время интраоперационное применение УЗИ в выявлении характера поражения ПЖ является более значимым, чем КТ, МРТ, РХПГ и Эндо-УЗИ [274]. Дополнительное использование внутривенного контрастного вещества Sonovue® повысило чувствительность УЗИ до 94,0%, специфичность до 96,9% [85, 186, 308, 323, 332]. В настоящее время внедрен метод ультразвуковой визуализации с усиленным акустическим импульсом Acoustic Radiation Force Impulse, диагностическая точность которого при определении злокачественных новообразований составляет 78% [125]. С целью выявления связи кисты ПЖ с ГПП Ачкасов Е.Е. рекомендует использовать пункцию кисты под контролем УЗИ с анализом амилазы жидкости [7].

На сегодняшний день остается до конца неизученным прогноз при обнаружении ПК. Справедливо заметили, что появление УЗИ и КТ привело к изменению традиционных подходов в лечении ПК, породив новые заблуждения. Warshaw A.L., Rattner D.W., проведя сравнительный анализ 42 больных показали, что исчезновение кисты наблюдалось только в 7% случаев после ОП и не наблюдалось вовсе при ХП. Авторы считают, что нецелесообразно длительно наблюдать за ПК при ХП, а ПК, развившиеся после ОП, наоборот требуют наблюдения минимум в течение 6 недель, для возможно спонтанного разрешения или созревания стенки кисты [192, 232, 315]. Другие исследователи приводят менее оптимистичные результаты, так возможность спонтанного разрешения панкреатической ПК равна 28%. При этом факторами, отрицательно влияющими на такую вероятность, явились начальный размер кисты, прогрессивный рост, множественные кисты и наличие кальцификации [69, 76, 200].

После первого описания панкреатической ПК в 1761 г. Морганьи история хирургического лечения насчитывает немногим более 100 лет и начинается сообщением Le Dentu, который впервые в 1862 г. пунктировал через брюшную стенку полость ПК. В 1886 г. Lucke выполнил операцию наружного дренирования, оба случая закончились летальным исходом [15, 103]. Bozeman (1881 г.), Kulenkampf (1882 г.), Thiersh (1881 г.), делают первые успешные операции по наружному дренированию кист, а Gussenbauer в 1882 г. предлагает марсупиализацию кист ПЖ, ставшей на длительное время основным хирургическим вмешательством [15].

Прогрессивным этапом в развитии хирургического лечения ПК ПЖ стала разработка методов внутреннего дренирования путем создания цистогастроанастомоза (ЦГА), цистодуоденоанастомоза (ЦДА) и цистоеюноанастомоза (ЦЕА). Bassel-Hagen F. (1900 г.) предложил чрезжелудочный доступ для марсупиализации панкреатической ПК с подшиванием ее стенок в желудок [84]. Jedlicka в 1921 г. описал метод частичного иссечения ПК с наложением заднего ЦГА [251]. Jurasz (Юраш) в 1931 г. изменил технику операции, рассекая переднюю стенку желудка и формируя соустье кисты с задней его стенкой [178, 136]. Первую (неудачную) цистодуоденостомию описал Ombredanne (1911г.). ЦЕА, предложенный Henle в 1923 г. в модификации соустья с выключенной из пищеварения тонкокишечной петлей по Brown или Roux (Konig, 1946 г.) получил широкое распространение [15].

Современное развитие медицины позволило в 1975 г. Rogers B.H. с соав. впервые описать эндоскопическое дренирование ПК в просвет желудка и несмотря на то, что через 3 дня киста вновь заполнилась жидкостью, публикация положила начало новому направлению в развитии малоинвазивной хирургии панкреатических ПК [260]. Kozarek R.A. с соав. сообщили уже о 4 случаях, а в 1988 г. публикуются первые результаты 8 внутренних трансгастральных дренирований под контролем ультразвука [157, 197]. Эндоскопическое внутреннее дренирование при ПК ПЖ впервые произведено в нашей стране в 1978 г. Галингером Ю.И. В настоящее время эндоскопическое дренирование ПК ПЖ выполняется либо в виде ЦГА, либо ЦДА как под контролем эндосонографии так и без нее.

Следующим этапом в развитии хирургического лечения кист ПЖ стало прогрессивно внедрение в практику лапаросокпических технологий. Так, впервые в 1994 г. Gagner M. и независимо Way L.W. с соав. опубликовали сообщения о формировании ЦГА лапароскопическим доступом [137, 317]. Trias M. с соав. в 1995 г. для этой цели стали использовать степплерный механический шов, а Meltzer R.C. и Amaral F. в 1994 г. описали первый опыт использования трансгастрального доступа [218, 298].

Morino M. с соав. предложили в 1995 г. для формирования соустья использовать «задний доступ», в 1999 г. его усовершенствовали Park A. [74, 94, 116, 224, 243, 264]. Smadja C. с соав., применив «передний» и «задний» доступы, отдали предпочтение последнему, имеющему, по их мнению, лучшую визуализацию, отличающемуся безопасностью и возможностью взятия большего количества биопсийного материала [278]. Другие хирурги предложили комбинированный лапароэндоскопический вариант операции [156, 205]. Bansal V.K. с соав. удачно использовали лапароскопический ЦГА на 13 неделе беременности [74]. Помимо хорошо описанных осложнений при стандартных вмешательствах на ПЖ, при новом методе отмечаются необычные осложнения в виде напряженного пневмоперитонеума, воздушной сердечной эмболии, разрыва селезенки, кровотечения, перитонита [61, 177, 193, 202, 254].

Соотношение видов применяемых вмешательств у различных авторов неодинаково. Так Talar-Wojnarowska R. и соав. считают, что у 56,8% больных с ПК достаточно терапевтического лечения, у 27,1% - эндоскопические процедуры, у 10,8% – чрескожное дренирование, у 18,9% - о традиционное хирургическое лечение [291]. Johnson M.D. с соав. проводили хирургическое лечение у 49% больных, у 39% из них использовался эндоскопический вариант, а у 11% киста разрешилась с помощью чрескожного дренажа [175].  Другие авторы находят показания к такому способу дренирования всего у 3-12% пациентов, при этом большие симптомные ПК не являются противопоказанием [291, 175, 246, 117].

Чрескожное дренирование ПК по сути является вариантом наружного дренирования и выполняется под УЗИ, КТ и рентген контролем [42]. В работе Nealon W.H. с соав., охватывающей опыт лечения 563 больных с ПК, показано, что чрескожное дренирование было успешным в 83% при поражении I типа, в 49% – при поражении II типа, и было невозможным при поражении III или IV типа [227]. 

Van Sonnenberg E. с соав., имея опыт чрескожного дренирования 101 ПК ПЖ у 77 пациентов, получили обнадеживающие результаты: полное исчезновение кисты достигнуто у 90,1% больных, при средних сроках нахождения дренажа 19,6 дней. При этом осложнения имелись в 5,9% случаев, а необходимость последующего внутреннего дренирования наблюдалась только в 7,8% [305, 329, 225,149]. По данным Ачкасова Е.Е. возможно пункционное излечивание нагноившихся ПК ПЖ объемом до 200 мл без секвестров [9]. Противоположного мнения придерживаются Criado E. с соав., считающие что чрескожное дренирование нельзя рассматривать в качестве окончательного, и использовать его следует только в индивидуальных случаях при тщательном отборе пациентов [115, 282, 246, 204, 15, 263,215].

При изучении литературы остался неясным вопрос, достаточно ли при чрескожном дренировании установки в кистозную полость только дренажа или необходимо дополнительное введение в ее просвет химических веществ, к примеру, этанола или фибринового клея [140,199, 325,122, 320].

Некоторые авторы пошли в технических решениях еще дальше, установив под местной анестезией и контролем рентгеноскопии двойной дренаж по типу «pigtail», сформировав таким образом чрескожный ЦГА, на фоне которого отмечена успешная редукции ПК в 87,5% случаев [68]. Will U. с соав. сообщили о 96,9% положительных результатов трансмуральных дренирований ПК под УЗИ наведением, считая метод безопасным при повседневном использовании [321]. Curry L. также показали эффективность вмешательства, однако у 16,7% развилось инфицирование кисты [161].

Развитие технологий позволило использовать естественные отверстия (NOTES) и внедренные NOTES® технологии открывают новые пути в лечении панкреатических кист [261, 242, 154, 262].

ESGE рекомендует эндоскопическое дренирование для лечения не осложненных хронических ПК ПЖ, которые находятся в пределах досягаемости, а также эндоскопическое дренирование в качестве первой линии терапии (уровень рекомендации A) [126, 245, 129, 40, 175].

Несмотря на публикацию в 2005 г. сводных сведений об уже 569 эндоскопических ЦГА с низкими цифрами послеоперационных осложнений и рецидивов, авторы руководства Американской ассоциации желудочно-кишечной эндоскопии (2005 г.), резюмируя, указывают, что эндоскопическое дренирование должно выполняться при уверенности, что жидкостное образование имеет воспалительный характер [174, 231].

Лапароскопические вмешательства, как новый метод лечения, вероятно, сопоставимы по частоте осложнений и смертности с эндоскопическими методами [204]. Mori T. с соав. в 2002 г. на опыте 17 операций говорят о успехе у 14 пациентов, в 3 случаях выполнена конверсия в связи с кровотечением, в 1 случае потребовалась повторная операция в связи с инфицированием кисты [64, 223, 108, 235]. Другие авторы говорят о техническом успехе в 92% наблюдений, 0% смертности, 9% осложнений, 3% рецидивов с 6,7% конверсий доступа [159, 89]. Hamza N. и  Ammori B.J. представили 30 серий лапароскопических ЦГА с конверсией в 3,3% случаев, осложнениями в 3,3%, с летальностью 0%, послеоперационный период составил в среднем 2 дня. Наблюдение на протяжении 15 мес. выявило у 7,1% пациентов рецидив заболевания [152].

Вероятно, самым большим опытом выполнения лапароскопических ЦГА располагают индийские хирурги (2008 г.), проведя 108 операций с летальностью 0%, частота конверсий составила 1,8% рецидивов 0,9% [241]. Отдаленные результаты лапароскопических ЦГА представили Oida T. с соав. в 2009 г. наблюдая на протяжении 28-86 мес. за 7 пациентами, они не выявили рецидива [94, 237, 184].

Однако следует отметить, что в силу высокой затратности лапароскопическая методика не получала развития в РФ, и на сегодняшний день имеются сообщения о небольших сериях. Так Алферов С.Ю. представляет результаты лечения 8 пациентов лапароскопическим, 11 – эндоскопическим доступами и 3 – минидоступом. При этом у автора наблюдался большой процент осложнений (54,6%), большинство из которых было связано с инфицированием полости кисты [3].

Еще 30 лет назад операции внутреннего дренирования сопровождались достаточно высоким уровнем послеоперационных осложнений. Так Martin E.W. с соав., не указывая типа внутреннего дренирования, сообщили о 32% осложнений и летальности 2,2% [215]. В 1979 г. Löhr-Happe A. с соав. сообщили о 76% осложнений после формирования ЦЕА [209]. При ЦГА, ЦДА, ЦЕА в настоящее время средний уровень летальности составляет 2,5%, а частота осложнений – 16%. Метод эффективен в 90-100% случаев, в то время как частота рецидивов составляет от 0% до 12% в течение 96 месяцев послеоперационных наблюдений и зависит от места локализации ПК, а также от этиологии заболевания [263].

В 1979 г. Zirngibl H. с соав. представили данные внутреннего дренирования 153 панкреатических ПК. Послеоперационная летальность составила 6,8%, после ЦЕА – 5,8%, ЦГА – 0%, ЦДА – 16,7%, послеоперационные осложнения наблюдались у 78%, 5% и 4% соответственно. Частота рецидивов в общей популяции составила 32,6% в течение 56,4 месяцев. Разницы между частотой рецидивов и видом дренирования не было выявлено, тогда как получена корреляция между частотой рецидивов и этиологией кисты (ХП, ОП и травматический панкреатит). Среди пациентов, у которых ПК возникла на фоне ХП, рецидив был выявлен в 41,4% случаев, тогда как при кистах после ОП – в 17,8%. В группе ЦЕА частота рецидивов составила 31,9% при ХП, 43,8% при посттравматическом панкреатите и 8,6% при кистах на фоне ОП. На основании полученных данных авторы пришли к выводу, что внутреннее дренирование ПК ПЖ оправдано при посттравматических ПК и кистах, возникших на фоне ОП, тогда как резекционные вмешательства лучше выполнять при ХП [332].

Parks R.W. с соав. в своем обзоре показали на примере лечения 33 пациентов с острыми или хроническими ПК, что внутреннее дренирование может выполняться безопасно с низкой частотой осложнений (9% серьезных осложнений и 21% незначительных) и летальности при условии тщательного отбора и оптимального обследования пациентов. Хотя минимально инвазивные методы в настоящее время предлагают различные варианты лечения, открытое хирургическое дренирование по-прежнему показано для значительного числа пациентов [246]. Однако ряд исследователей считают возможным использование внутреннего дренирования при инфицированном характере кисты [92, 179].

Резекция является альтернативой процедуре внутреннего дренирования псевдокист на фоне ХП и при наличии интенсивного болевого синдрома, множественных ПК, желудочно-кишечного кровотечения из ПК, обструкции общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки и технической невозможности дренирования ПК, расположенной в крючковидном отростке. Резекция ПЖ может выполняться различными методами, включая частичную левостороннюю резекцию ПЖ с сохранением селезенки, если это возможно, или частичную правостороннюю резекцию ПЖ (процедура Уиппла), пилоросохраняющая ПДР, операция Бегера или Фрея [28,18, 63, 89, 127, 132, 316, 299, 294]. Park A.E. и Heniford B.T. представили результаты успешных 28 лапароскопической резекции ПК ПЖ у 29 больных[243].

По данным Usatoff V. с соав. частота осложнений после резекционных вмешательств по поводу ПК на фоне ХП составила 28%, послеоперационная летальность – 1%, рецидив кисты - 3%, а купирование боли отмечено у 74% пациентов [301].

По данным многих авторов, представлены единичные данные об отдаленных результатах хирургического лечения кист и рецидивов, причем отдаленные результаты прослежены наиболее широко при резекционных вмешательствах и совершенно не затрагивают группы дренирующих вмешательств. По данным Talar-Wojnarowska R. с соав., общий уровень рецидивов составил 33,3%; по данным Andersson B. с соав., самый низкий уровень рецидивов был после открытых вмешательств, осложнения возникли в 14%, уровень летальности составил 7% [66, 291]. Johnson M.D. и соав. показали отличные результаты, не было выявлено различий в частоте осложнений при хирургическом (20%) и эндоскопическом (21%) лечении ПК, частота разрешения ПК составила 93,3% и 87,5% соответственно[175]. По данным Аносенко С.А. в отдаленном периоде частота повторных операций составляет 16,5% [4].

Ammann R.W. с соав. показали отдаленные результаты лечения 245 пациентов с ХП (период наблюдения 10,4 лет). 53% больных не нуждались в хирургическом лечении, 47% имели рецидивирующий или постоянный интенсивный болевой синдром, связанный с наличием ПК, 22 пациентам выполнено дренирование кисты, 4 – папиллотомия, 24 – дистальная резекция ПЖ, 26 – продольный панкреатоеюноанастомоз. В двух группах оперированных и не оперированных пациентов отмечается одинаковое уменьшение болевого синдрома. В обеих группах длительное купирование болевого синдрома связано с длительностью заболевания и с выраженной дисфункцией ПЖ. Выживаемость в течение 20-24 лет отмечена у 50% больных с алкогольным ХП (с хирургическим вмешательством или без него). Из 245 пациентов 86 погибли, около 20% смертей были связаны с панкреатитом и его осложнениями [65].

В работе Алферова С.Ю. представлены отдаленные результаты лечения 95 больных с кистами ПЖ через 1-8 лет после оперативного вмешательства. Умерло 3,3% больных, у 58,1% больных получены хорошие и удовлетворительные результаты лечения, при этом лучшие результаты получены у больных после резекционных вмешательств (47,5%) по отношению к дренирующим (13,3%), но риск развития сахарного диабета у этих пациентов был выше [2].

В статье Löhr-Happe A. с соав. средний период наблюдения составил 11 лет. У 96% пациентов было достигнуто полное купирование болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде и лишь у 53% – в отдаленном, при этом отказ от употребления алкоголя не способствовал уменьшению боли. Эндокринные нарушения со стороны ПЖ (60%) встречались достоверно чаще, чем экзокринные (38%). Число безработных больных увеличилась с 2 до 41%, в основном в результате прогрессирования панкреатита, 38% пациентов умерли, при этом 14% летальных исходов было связано с ХП [209]. По данным Lillemoe K.D. и Egawa S. доля рецидивов ПК при резекции хвоста ПЖ или операции Фрея составляет 6% [126, 206].

Не существует ни проспективных, ни рандомизированных исследований для сравнения различных методов лечения больных с ПК ПЖ. По мнению Andersson B. с соав., отсутствие протоколов в лечении больных с панкреатической ПК приводит к разрозненным методам лечения, поэтому пациенты подвергаются риску получить «субоптимальное» лечение [66].

В 2009 г. Melman L. с соав.  сравнили лапароскопический (16), эндоскопический (45) и открытый (22) варианты ЦГА, показав в течение 9 мес. отсутствие рецидивов у 87,5%, 51,1 % и 81,2% соответственно. Полученные данные свидетельствовали о сопоставимости результатов лапароскопических и открытых вмешательств [217]. Lerch M.M. с соав., проведя анализ опубликованных в мировой литературе статей касающихся лапароскопических ЦГА и эндоскопического дренирования показали сопоставимый уровень послеоперационных осложнений и смертности [204].

Другого мнения придерживаются Teixeira J. с соав., считая, что внутреннее дренирование может быть методом выбора при лечении как острых, так и хронических ПК ПЖ, при этом более широко должны использоваться малоинвазивные и лапароскопические вмешательства (частота осложнений составила 20%, летальность составила 0%) [292].

Newell K.A. с соав. в своей работе попытались сравнить два вида внутреннего дренирования – ЦГА и ЦЕА. Частота рецидивов составила после ЦГА 7%, после ЦЕА – 10%. Послеоперационные желудочно-кишечные кровотечения возникли у 8% пациентов после ЦГА и у 2% – после ЦЕА. Инфекционные осложнения отмечены у 3 пациентов после ЦГА и у 5 – после ЦЕА. Летальные исходы у 2 пациентов группы ЦГА, у 1 - группы ЦЕА. Таким образом, частота послеоперационных кровотечений и абсцессов больше у больных с ЦГА. Однако данное оперативное вмешательство выполняется быстрее и с меньшим объемом кровопотери, поэтому когда анатомическая ситуация позволяет, следует использовать именно его [229].

Назначение пациентам при алкогольном ХП с болевым синдромом антиоксидантов не уменьшает боль и не улучшает качество жизни [277, 286]. Изучено КЖ пациентов в отдаленном периоде после проведения экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии при кальцифицирующем ХП. По данным исследования, интенсивность болевого синдрома у больных уменьшилась с 7,9 баллов до 2,9 баллов, средняя оценка КЖ увеличилась с 3,7 баллов до 7,3 баллов [272, 219].

Недавно начато исследование Early surgery versus optimal current step up practice for chronic-pancreatitis? (ESCAPE) по изучению интенсивности болевого синдрома при ХП после раннее перенесенного оперативного лечения, в зависимости от лечебной тактики, используемой в настоящее время [59]. При ХП увеличивается долгосрочная инвалидность у молодых людей из-за выраженного болевого синдрома и частых госпитализаций [183, 146, 238]. Имеются работы, показывающие положительное влияние религии на КЖ больных и интенсивность болевого синдрома [78].

При изучении эффективности и наличия осложнений эндоскопического и хирургического лечения обструктивного ХП было пронализировано 2082 публикации. Хирургическое вмешательство способствовало повышению КЖ и улучшению экзокринной функции ПЖ, уменьшению болевого синдрома. [60, 102].

В исследовании Umnova L.M. проведено сравнение эффективности шкал EORTCQLQ-C30 и Сlinicpancreaticindex (СРI). Шкалы схожи в отражении тяжести ХП, но в отношение оценки эффективности лечения более чувствительной шкалой является CPI [301].

Подводя итоги обзора литературы, необходимо отметить следующее. Острому и хроническому панкреатиту и их осложнениям посвящено очень большое число публикаций. Одним из наиболее частых осложнений панкреатита является развитие ложной кисты ПЖ. Среди многочисленных операций, выполняющихся по поводу псевдокист, обращают на себя внимание дренирующие вмешательства. При сравнении операций наружного и внутреннего дренирования предпочтительным представляю последние. Лапароскопическое и эндоскопическое внутренние дренирования не всегда эффективны в аспекте рецидива заболевания. Открытое дренирование остается простым и нередко более эффективным способом ее лечения. Вместе с тем количество работ, специально посвященных применению этого способа, например, выбору конкретной методики операции, особенностям течения послеоперационного периода, анализу послеоперационных осложнений, невелико. Отечественные сообщения по этому поводу, как правило, основаны на небольшом количестве наблюдений. Недостаточно изучены отдаленные результаты операций внутреннего дренирования ложных кист ПЖ, а также влияния на результаты коморбидного фона. Не исследовано должным образом КЖ больных до и после операции. Все это вместе взятое послужило основанием для проведения настоящего исследования.