Неонатальный сепсис

1. 
   Актуальность темы: Организм новорождённых детей, особенно недоношенных, склонен к развитию гнойно-воспалительных процессов, крайне тяжёлой формой которых является сепсис. Это связано с незрелостью иммунной системы организма и неспецифических барьерных механизмов ребёнка, вирулентностью возбудителей и частым применением в неонатологии инвазивных методов диагностики и лечения. Максимальная частота сепсиса приходится на неонатальный период. Поэтому вопросы ранней диагностики и рациональной терапии сепсиса у новорождённых детей являются очень актуальными.
   

- Ознакомление с предрасполагающими факторами, причинами, патогенезом и клиническими проявлениями сепсиса у новорождённых, способами его диагностики и тактикой лечения;

- формирование клинического мышления;

- формирование врачебное профессионального поведения, основанного на деонтологических принципах взаимоотношений с матерью младенца с сепсисом;

- формирование умственных, сенсорных и моторных навыков, необходимых врачу-педиатру для выполнения своих профессиональных обязанностей.
Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):

а) анатомо-физиологические особенности новорождённых детей, предрасполагающие к развитию сепсиса;

б) причины, приводящие к септическому процессу;

в) патогенез неонатального сепсиса;

г) классификацию, клиническую картину сепсиса у новорождённых;

д) способы выявления инфекционных очагов, оценку функциональной активности важнейших систем и диагностику органной недостаточности;

е) оценку системной воспалительной реакции организма новорождённых;

ж) принципы рациональной антибактериальной, патогенетической и симптоматической терапии сепсиса у новорождённых.

а) прогнозировать и диагностировать различные формы сепсиса у новорождённых детей;

б) рационально назначать диагностические и лечебные мероприятия в отношении неонатального сепсиса;

в) организовать профилактические мероприятия в отношении развития гнойно-воспалительных заболеваний (санитарно-противоэпидемический режим отделений, гигиенические нормы ухода за новорождёнными детьми).

1. 
   анатомо-физиологические особенности строения кожных покровов, слизистых оболочек у новорождённого ребёнка;
   
2. 
   анатомо-физиологические особенности иммунной системы у новорождённых;
   
3. 
   факторы риска и причины развития неонатального сепсиса;
   
4. 
   основные клинические критерии диагностики сепсиса у новорождённых;
   
5. 
   отличительные признаки геперэргического и гипоэргического вариантов сепсиса у новорождённых детей;
   
6. 
   методы выявления полиорганной недостаточности;
   
7. 
   показатели системной воспалительной реакции;
   
8. 
   принципы терапии неонатального сепсиса.
   

3.2.1. Дифференциальная диагностика различных форм сепсиса:

3.2.2. Дифференциальная диагностика гипо- и гиперэгического вариантов сепсиса:

6.1. Дидактический материал и оборудование:

• 
  контролирующая программа «Дифференциальная диагностика различных форм сепсиса»;
  

• 
  мульмедийная презентация «Неонатальный сепсис»;
  
• 
  тесты, ситуационные задачи;
  
• 
  таблицы (классификация сепсиса у новорождённых по Островскому, диагностические критерии неонатального сепсиса, этапы медикаментозной терапии снпсиса);
  
• 
  Аппаратура: кувезы, линеоматы, лампы фототерапии, мониторы;
  
• 
  Истории болезни недоношенных новорожденных с желтухами.
  

Задания для самоконтроля:

а) инфузионная, антибактериальная, иммунодепрессивная

б) антибактериальная, инфузионная, иммунокорригирующая

в) антибактериальная, инфузионная, гепатопротекторная

а) наличие гнойных очагов, отсутствие инфекционного токсикоза

б) выраженный инфекционный токсикоз, один или несколько гной­ных очагов

в) выраженный инфекционный токсикоз, отсутствие метастатиче­ских гнойных очагов

 3. Продолжительность молниеносного течения сепсиса новорож-

денных составляет:

а) 1-5 дней

б) 10-14 дней

в) 3 недели

г) 4-6 недель

4. Продолжительность острого течения сепсиса новорожденных составляет:

а) 10-14 дней

б)3 недели

в) 4-6 недель

г) 6-8 недель

5. К септикопиемическим очагам при сепсисе у новорожденных можно отнести:

а) менингит, остеомиелит, абсцедирующую пневмонию

б) конъюнктивит

в) отит

А) менингит В) остеомиелит

Б) конъюнктивит Г) абсцедирующая пневмония

7. Критерием эффективности антибиотикотерапии при лечении сепсиса не является:

А) улучшение общего состояния

Б) снятие интоксикации

В) исчезновение пиемических очагов

Г) прибавка в весе

Д) появление новых очагов воспаления.

А) снижение уровня иммуноглобулина IgА

Б) повышение уровня IgG

В) повышение уровня IgM.

А) множественные, последовательно возникающие очаги инфекции

Б) тяжелое поражение ЦНС

В) выраженный кишечный синдром.

а. в первые сутки жизни.

б. в первые недели жизни.

в. на 2-й в начале 3-й недели жизни.

а. отсутствия пиемических очагов.

б. ранняя анемия, тромбоцитопения.

в. поздняя анемия.

г. невыраженный лейкоцитоз, чаще отсутствие нейтрофильного сдвига.

12. Какие изменения в гуморальном иммунитете при сепсисе ?

а. снижение уровня иммуноглобулина А.

б. повышение уровня Ig A.

в. снижение уровня Ig G.

г. повышение уровня Ig G.

д. повышение уровня Ig М.

а. сочетанное использование 2-х антибиотиков.

б. оксигенотерапия.

в. дезинтоксикационная терапия.

г. обязательное применение глюкокортикостероидов.

д. гипосенсибилизация.

е. пассивная иммунотерапия.

14. Какой критерий не встречается при эффективной антибиотикотерапии сепсиса ?

а. улучшение общего состояния.

б. снятие интоксикации.

в. исчезновение пиемических очагов.

г. прибавка в весе.

д. появление новых очагов воспаления.

вопрос	ответ	вопрос	ответ
1	б	8	В
2	б	9	А
3	А	10	А
4	Б	11	А
5	А	12	Д
6	Б	13	Г
7	Д	14	д

Сепсис – генерализованная ациклическая гнойно-воспалительная инфекция, вызванная условно-патогенной бактериальной микрофлорой, в основе развития которой лежит дисфункция иммунной, преимущественно фагоцитарной, системы организма с развитием неадекватного системного воспалительного ответа.

1-й этап – выявление очагов инфекции.

- исключить или подтвердить наличие у ребёнка менингита, пневмонии, энтероколита, пиелонефрита, артрита, остеомиелита, перитонита, кардита, абсцессов, флегмоны мягких тканей и т.д.

2-й этап - оценка функциональной активности важнейших систем поддержания гомеостаза и диагностика органной недостаточности (клинико-лабораторно-инструментальное мониторирование).

3-й этап – оценка системной воспалительной реакции организма новорождённого.

К критериям системной воспалительной реакции у новорождённых относятся:

- аксиллярная т-ра > 37,5°С или <36,2°С при соблюдении адекватного температурного режима;

- изменения в ОАК: ↑СРБ в крови >6 мг/л,

↑ПКТ в крови >2 нг/мл,

↑ИЛ-8 в крови > 100 пг/мл.

В 1-е трое суток жизни наличие хотя бы 3-х из перечисленных выше признаков системного воспаления может служить веским основанием для предположения диагноза «сепсис» и немедленного назначения эмпирической антибактериальной терапии.

У новорождённых старше 4-х дневного возраста диагноз «Сепсис» следует предполагать при наличии первичного инфекционоо-воспалительного очага, нарушении функций 2-х или более систем организма и хотя бы 3-х из перечисленных пр-ков системного воспалительного ответа. Это также показание для немедленного начала антибактериальной терапии и комплекса лечебных мероприятий.

7.2.2. Диф. Диагностика сепсиса.

1. 
   Тяжёлые гнойно-воспалительные локализованные заболевания (гнойный перитонит, гнойный медиастинит, гнойно-деструктивная пневмония, гнойный менингит, гнойный гематогенный остеомиелит, некротический энтероколит), для которых характерны:
   

- Санация гнойного очага → купирование системного воспалительного ответа.

2. 
   Врождённые генерализованные формы вирусных инфекций.
   

3. 
   Генерализованные микозы (кандидоз, аспергиллёз).
   

4. 
   Наследственная патология обмена в-в (галактоземия, аминоацидопатии).
   

Мониторинг жизненно важных функций:

- КОС, рО2, пульсоксиметрия;

- уровень Hb, Ht;

- уровни глюкозы, креатинина, мочевины, K, Na, Ca, Mg, по показаниям – билирубина, трансаминаз, общего белка, альбумина;

- оценка АД, ЭКГ.

Препаратами выбора при эмпирической терапии д.б. а/б или комбинации а/б с бактерицидным действием. Предпочтение отдают препаратам, проникающим через ГЭБ и др биологические барьеры.

Альтернативные а/б: карбапенемы (имипенем/циластатин).

При успешной а/б терапии (в течение 48 ч достигается стабилизация состояния больного или некоторое улучшение) её длительность составляет в среднем 4 недели, за исключением аминогликозидов, длительность курса которых не может превышать 10 дней.

1. 
   Иммунокоррегирующая терапия.
   

2. Инфузионная терапия.

- восполнение дефицита ОЦК, коррекция электролитных расстройств и реологии крови, КОС, парентеральное питание.

3. Противошоковая терапия.

1) терапия вазопрессорными и инотропными препаратами (допамин, добутамин) в сочетании с низкими дозами ГК;

2) коррекция гемостаза (трансфузии СЗП в сочетании с гепарином в дозе 50-100 мг/кг/сутки).

4. Восстановление функций основных органов и систем организма.
7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

4. 
   Аудиторная самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.
   

• 
  Проведите клиническое обследование ребенка с сепсисом,
  
• 
  Проведите оценку степени зрелости и физического развития, используя шкалу Petrussa и центильные таблицы.
  
• 
  Дайте заключение по результатам инструментально-лабораторного исследованиям, имеющимся в истории болезни.
  
• 
  Назначьте недостающие методы обследования.
  
• 
  Оформите обоснование клинического диагноза.
  
• 
  Осуществите расчет питания и назначьте питание ребенку с сепсисом. При необходимости назначьте парентеральное питание. При искусственном вскармливании выберите наиболее подходящую смесь.
  

• 
  Выпишите в тетрадь препараты, которые получает ребенок с сепсисом и укажите дозы. Проведите расчет инфузионной терапии.
  
• 
  Проведите беседу с мамой.
  
• 
  Проведите внутриведомственную экспертизу качества медицинской помощи согласно медико-экономическим стандартам (МЭС).
  

Доношенный новорожденный мальчик, 10 дней, массой 3000 г, поступил в стационар из родильного дома на 5-й день болезни в очень тяжелом состоянии: вялый, срыгивает, температура тела 38,6⁰ С. Кожа бледно- желтушная с сероватым оттенком и мраморным рисунком, периоральный цианоз, выраженная венозная сеть на передней брюшной стенке. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно над легкими симметричный легочный звук. Дыхание пуэрильное. ЧД- 48 в мин. Сердечные тоны ритмичные, границы сердца расширены, ЧСС- 168 в мин. Отмечается ограничение активных движений в правом плечевом суставе, выраженная отечность, гиперемия кожи над ним с участками размягчения. Пупочная ранка с серозным отделяемым, кверху пальпируется тяж. Живот умеренно вздут, печень выступает из- под края реберной дуги на 3 см, селезенка на 2 см. Стул с примесью зелени и слизи.

Неврологический статус: ребенок гиподинамичен, мышечный тонус снижен, рефлексы периода новорожденности угнетены. Большой родничок 2,0×2,0 см, не напряжен, не выбухает. Менингиальные симптомы не определяются.

При поступлении в анализе крови: гемоглобин 140 г/л, эритроциты 4,1×10¹²/л, гематокрит 45%, тромбоциты 180×10⁹/л; в коагулограмме: время кровотечения по Дуке 2 мин, свертываемость крови по Ли-Уайту 3 мин., ПТИ 110%, фибриноген Б+, этаноловый и протаминсульфатный тесты положительные.

1. 
   Поставьте предварительный диагноз.
   
2. 
   Какие дополнительные исследования (лабораторные, инструментальные) необходимо назначить для уточнения диагноза?
   
3. 
   Какова врачебная тактика в данном случае?
   
4. 
   Составьте план лечения данного больного.
   
5. 
   Какие особенности иммунного статуса способствуют генерализации инфекционного процесса у новорожденных детей?
   
6. 
   Перечислите стадии ДВС- синдрома.
   
7. 
   Какие антибактериальные препараты противопоказаны в периоде новорожденности?
   
8. 
   Укажите антибиотики, назначение которых наиболее целесообразно при остеомиелите, их дозировку у новорожденных.
   

Основной диагноз: Пупочный сепсис, септикопиемия (омфалит, тромбофлебит пупочной вены, остеомиелит правой плечевой кости, энтероколит), тяж.форма, острое течение.Осл.: ДВС- синдром, стадия гиперкоагуляции.Соп. Токсико- гипоксическое поражение ЦНС, о/период,. синдром угнетения.

1. кишечник 4. мацерированная кожа 2. легкие 5. костная система 3. пупочная ранка

1. длительная катетеризация пупочной или центральной вены, интубация трахеи, ИВЛ

2. тяжелые острые респираторные вирусные заболевания

3. врожденные дефекты и обширные поражения кожных покровов

4. Внутриутробные инфекции

5. все перечисленное.

1. на 3-4 день от начала заболевания

2. к концу первых суток от начала заболевания

3. не ранее 10-14 дня с момента заболевания.

4. через 2мес от начала заболевания

5. через 6 месяцев от начала заболевания

1. сенсибилизацией организма ребенка

2. развитием ангиитов и тромбоваскулитов

3. нерациональной антибактериальной терапией

4. повышенной ломкостью сосудов.

5. спазмом сосудов

1. множественные, последовательно возникающие очаги инфекции

2. тяжелое поражение ЦНС

3. выраженный кишечный синдром

4. выраженная дыхательная недостаточность

5. менингеальные знаки

1. 
   фебрильная, лихорадка, резко выраженная интоксикация, наличие гнойных очагов инфекции
   
2. 
   температура может быть нормальной, интоксикация почти не выражена
   
3. 
   иногда гнойные очаги отсутствуют
   
4. 
   выраженный кишечный синдром
   
5. 
   резко выраженная дыхательная недостаточность
   

1. обычная окраска кожи

2. температура в пределах нормальных цифр

3. олигурия, возбуждение, гиперкинезы, тремор.

4. лихорадка, кашель

5. кишечный синдром

1. отсутствие пиемических очагов

2. анемия, тромбоцитопения

3. резко выраженная интоксикация

4. лейкоцитоз не выражен, нейтрофильный сдвиг отсутствует

5 все перечисленное

1. в 1-е сутки жизни

2. в первую неделю жизни

3. на 2-й, начале 3-й недели жизни

4. через месяц после рождения

5. через 3 месяца после рождения

1. флегмона 4. менингит

2. перитонит 5. конъюнктивит

3. деструктивная пневмония

1. область около пупка 4. сосуды печени

2. пупочные сосуды 5. сосуды селезенки

3. передняя брюшная стенка

1. снижение уровня иммуноглобулина IgА

2. повышение уровня IgG

3. повышение уровня IgM

4. повышение уровня IgА

5. снижение уровня IgG

1. лейкоцитоз со сдвигом формулы влево

2. лимфоцитоз

3. моноцитоз

4. эозинофилия

5. все ответы правильные

1. да

3. в некоторых случаях

4. только при обнаружении возбудителя в крови

5. обнаружение возбудителя из гнойного очага

1. интерферон 4. система комплемента

2. пропердин 5. иммуноглобулины

3. лизоцим

1. макрофаги 4. В-лимфоциты

2. Т-лимфоциты 5.моноциты

3. нейтрофилы

1. да 4 у детей со ЗВУР

2. нет. 5. у недоношенных детей

3. в некоторых случаях

1. грамотрицательной флорой 4. условно-патогенной флорой

2. грамположительной флорой 5. грибами

3. паразитарной флорой

1. 
   при наличии клинической картины сепсиса и отрицательном посеве крови
   
2. 
   при отсутствии клинической картины сепсиса и наличии микробных тел в крови
   
3. 
   при отсутствии клинической картины и резкой воспалительной картине крови
   
4. 
   4 при отсутствии воспалительной картины крови и наличия клинических симптомов
   
5. 
   при отсутствии резких воспалительных изменений в крови и положительном посеве крови
   

1. 
   изолированная спленомегалия
   
2. 
   сиптомы интоксикации и диспептический синдром
   
3. 
   задержка прибавки массы тела
   
4. 
   резко выраженная бледность или серо-землистый цвет кожи
   
5. 
   увеличение печени.
   

1. кратковременные подъемы температуры тела (несколько час)

2. температура постоянно держится на высоких цифрах

3. резкое падение массы тела

4 желтуха

5. кишечный синдром

1. септицемия 4.наличие «малых» очагов инфекции

2. септикопиемия 5. геморрагический синдром

3. септический шок

1. эпидемиологический анамнез

2. клиническая картина

3. гематологическая картина

4. положительный высев из крови

5.положительныйвысев из очагов инфекции

1. внутриутробный

2. заглатывание околоплодных вод

3. от матери

4. обслуживающего персонала

5. при переливании компонентов крови

1. улучшение общего состояния

2. снятие интоксикации

3. исчезновение пиемических очагов

4. прибавка в весе

5. появление новых очагов воспаления.

1. отсутствие воспалительных изменений в гемограмме

2. стабилизация пиемических очагов

3. уменьшение интоксикации.

4. стабильные прибавки массы тела

5 все перечисленное

1. сочетанное использование двух антибиотиков

2. оксигенотерапия

3. дезинтоксикационная терапия

4. обязательное применение глюкокортикостероидов

5. пассивная иммунотерапия.

1. комплексная терапия с момента госпитализации ребенка

2. противошоковая терапия

3. своевременное заменное переливание крови

4. ранняя диагностика, идентификация возбудителя.

5. антибактериальная терапия

1. тетрациклиновый ряд + цефалоспорины

2. полусинтетические пенициллины + аминогликозиды

3. цефалоспорины + аминогликозиды

4. карбопенемы

5. цефалоспорины 3-его или 4-го поколения.

1. наличие инфекционного токсикоза

2. развитие ДВС-синдрома

3. развитие септического шока

4. вялое течение болезни

5. все перечисленное.

Эталоны ответов:

вопрос	ответ	вопрос	ответ	вопрос	ответ
1	3	11	2	21	1
2	5	12	3	22	1
3	3	13	1	23	2, 4
4	2	14	2	24	3, 4
5	1	15	3	25	5
6	1	16	4	26	5
7	3	17	5	27	4
8	5	18	2	28	4
9	3	19	2	29	2
10	4	20	1	30	3

Рекомендуемая литература:

Основная.

1. 
   Н.П.Шабалов «Неонатология», том 2, с. 3-25;
   

Дополнительная.

1. 
   Н.Н.Володин «Неонатология. Национальное руководство».- Москва.- 2007.- с. 683-687;
   
2. 
   Неонатальный сепсис/ учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета.- Казань.- 2011.- 120 с.
   
3. 
   Классификация заболеваний детей периода новорождённости / учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета.- Казань.- с. 97 – 99.
   
4. 
   Руководство по педиатрии. Неонатология. Под ред. Яцык Г.В., Самсыгиной Г.А. М.: «Динамика», 2006.
   
5. 
   Клиническая фармакология. Булатов В.П., Макарова Т.П., Черезова И.Н. Учебное пособие, утвержденное УМО РФ. Казань, 2003.
   
6. 
   Маркова И.В.,Шабалов Н.П. Клиническая фармакология новорожденных.- Руководство.- Санкт-Петербург.-1993.- С.374
   
7. 
   . Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Москва, Полимаг, 2000.
   
8. 
   Козлов В.К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии. – СПб.: Диалект, 2006. –304 с.
   
9. 
   Пауков В.С. Инициальные механизмы сепсиса. Архив патологии. 2007, №2, том 63, с.57-62.
   
10. 
    Самсыгина Г.А. Сепсис и септический шок у новорожденных детей //Педиатрия.-2009.- №1.-С.120-127.
    
11. 
    Самсыгина Г.А. Современные подходы к лечению сепсиса новорожденных //Педиатрия. –2010. –№1. –С.109-115.
    
12. 
    Самсыгина Г.А. Дискуссионные вопросы классификации, диагностики и лечения сепсиса в педиатрии. Педиатрия.- 2003.- №3.-с.35-45.
    
13. 
    Диагностика и лечение неотложных состояний в детском возрасте. Методические рекомендации. Казань, 2001, 84с.
    
14. 
    Классификация заболеваний детей периода новорожденности. Методическое пособие для педиатров-неонатологов, интернов и ординаторов. Казань, 2004г., 95с.
    
15. 
    Пауков В.С. Инициальные механизмы сепсиса. Архив патологии. 2007, №2, том 63, с.57-62.
    
16. 
    Неотложные состояния у детей. Пособие для врачей. Под ред. Вялковой А.А.
    

Каталог: files -> pediatr77 -> samostoyatelnaya%20rabota%20 -> PAT%20NOVOR
samostoyatelnaya%20rabota%20 -> Учебно-методическая разработка для студентов (внеаудиторная работа) Номер и тема занятия: 08 кф препаратов, влияющих на бронхиальную проводимость вид занятия: Внеаудиторное занятие
samostoyatelnaya%20rabota%20 -> 4. 28 Хронические воспалительные заболевания кишечника
samostoyatelnaya%20rabota%20 -> 4. 29 Болезни поджелудочной железы
samostoyatelnaya%20rabota%20 -> Учебно-методическая разработка для студентов (внеаудиторная работа) Номер и тема занятия: 07 кф диуретиков. Особенности применения в педиатрии. Вид занятия: Внеаудиторное занятие
samostoyatelnaya%20rabota%20 -> Программа семинарских занятий 1 Модуль Патология детей старшего возраста Номер и тема занятия: 17. Артериальная гипертензия Вид занятия: Клиническое практическое занятие
samostoyatelnaya%20rabota%20 -> Учебно-методическая разработка для студентов (внеаудиторная работа) Номер и тема занятия: 01
PAT%20NOVOR -> Внутриутробные инфекции (вуи)
PAT%20NOVOR -> Неонатальный сепсис

Скачать 198.5 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями: