Национальный медико-хирургический центр имени н. И. Пирогова

Губанова Марина Николаевна

ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СУБЪЕКТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Специальность:	14.01.21 – гематология и переливание крови

Диссертация

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Е.Б. Жибурт

Москва - 2014 г.

ВВЕДЕНИЕ

Развитие здравоохранения России во многом зависит от совершенствования работы отдельных регионов страны [Стратегия 2020]. В последнее время эти изменения приобретают большое значение в связи с реализацией национального проекта «Здоровье», государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (2014).

Обзор работы службы крови России ежегодно выполняется в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии (Селиванов Е.А., 2001-2012, Чечеткин А.В., 2013). Диссертационные исследования по вопросам клинической и производственной трансфузиологии в последние годы посвящены общим вопросам донорства, производственной и клинической трансфузиологии в национальном масштабе (Вергопуло А.А., 2009; Оприщенко С.А., 2009; Максимов В.А., 2010), работе отдельной организации (Лазаренко М.И., 2008; Исмаилов Х.Г., 2008; Мазова А.В., 2008; Варламова С.В., 2008; Хайлачев Е.Е., 2009; Копченко Т.Г., 2009; Шестаков Е.А., 2013; Караваев А.В., 2013; Пашкова И.А., 2014) или ведомственной службе крови (Сидоркевич С.В., 2002; Гришина О.В., 2008; Кузьмин Н.С., 2008; Рыжкова Т.В., 2008; Данилова А.В., 2009). Ряд работ, посвящены отдельным аспектам работы службы крови субъекта Российской Федерации (Попкова Н.Г., 2008; Спичак И.И., 2009; Лаврова В.А., 2009; Красняков В.К., 2009; Коденев А.Т., 2010; Клюева Е.А., 2012; Филина Н.Г., 2012).

Ежегодно в мире собирается около 108 миллионов донаций крови. Примерно половина из них приходится на страны с высоким уровнем дохода, где проживает 18% населения мира. Это свидетельствует о том, что количество донаций крови возросло примерно на 25 % по сравнению с 80 миллионами донаций в 2004 году.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует следующую комплексную стратегию по обеспечению безопасности и наличия крови:

- создание национальной системы обеспечения крови с хорошо организованными и координированными службами переливания крови, проведение эффективной, основанной на фактических данных и учитывающей этические принципы национальной политики для регулирования деятельности, связанной с кровью, с целью достижения самообеспеченности, и введение законодательства и регулирования, которые могут обеспечить достаточные и своевременные поставки безопасной крови и ее продуктов для удовлетворения потребностей всех пациентов в переливании.

- сбор крови, плазмы и других компонентов крови от регулярных, добровольных и не получающих вознаграждения доноров из группы низкого риска путем укрепления систем донорства, постепенного свертывания семейного/заместительного донорства, ликвидации платного донорства и эффективного обращения с донорами, включая медицинскую помощь и консультирование.

- скрининг гарантированного качества всей донорской крови на передаваемые при переливании инфекции, включая ВИЧ, гепатит В, гепатит С и сифилис, подтверждающее тестирование всех донаций с реакцией на маркеры инфекции, тестирование на группу крови и совместимость и создание систем переработки крови в продукты крови (компоненты крови для переливания и получаемые из плазмы лекарственные средства), в соответствующих случаях, для удовлетворения потребностей здравоохранения.

- рациональное использование крови и ее продуктов для уменьшения числа переливаний, не являющихся необходимыми, и минимизации рисков, связанных с переливанием, использование вариантов, альтернативных переливанию, там, где это возможно, и безопасная и надлежащая клиническая практика переливания, включая правильное обращение с кровью пациентов.

- поэтапное введение эффективных систем обеспечения качества, включая управление качеством, стандарты, надлежащую практику производства, документацию, специальную подготовку всего персонала и оценку качества (Безопасность крови …, 2014).

Вышеизложенное позволило определить цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научное обоснование системы трансфузиологического обеспечения специализированной медицинской помощи в субъекте Российской Федерации (на примере Ставропольского края).

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить эффективность работы службы крови в Ставропольском крае после сокращения 90 % маломощных организаций службы крови, концентрации ресурсов производственной трансфузиологии и реализации национального проекта «Здоровье» в 2001-2012 гг.

2. Определить положения совершенствования нормативно-правовой базы службы крови.

3. На основе выявления причин ошибок в трансфузионной терапии в регионе разработать систему профилактики посттрансфузионных осложнений в субъекте Российской Федерации.

4. Определить распространенность и встречаемость гемотрансмиссивных инфекций у доноров крови России.

5. Сформулировать практические рекомендации органам управления здравоохранением по совершенствованию системы трансфузиологического обеспечения специализированной медицинской помощи в субъекте Российской Федерации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Выявлены индикаторы повышения эффективности трансфузиологического обеспечения специализированной медицинской помощи в субъекте Российской Федерации.

Определены положения совершенствования нормативно-правовой базы службы крови.

На основе впервые выявленного уровня летальности реципиентов компонентов крови определена необходимость развития менеджмента крови пациента.

Остаточные риски трансфузионного инфицирования впервые определены на основе данных о встречаемости гемотрансмиссивных инфекций у доноров крови России.

Корреляционные связей показателей распространенности и встречаемости гемотрансмиссивных инфекций предложены в качестве инструмента выявления механизмов передачи инфекций у доноров крови и ее компонентов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработана и научно обоснована система трансфузиологического обеспечения специализированной медицинской помощи в субъекте Российской Федерации.

Сформулированы рекомендации органам управления здравоохранением и руководителям медицинских организаций по:

- совершенствованию законодательства в части определения безвозмездности донации крови,

- совершенствованию учетно-отчетной документации в части: а) отказа от учета вируальной крови; б) изменения определения трансфузиологической активности; в) учета распространенности и встречаемости гемотрансмиссивных инфекций у доноров крови и ее компонентов; г) раздельного учета положительных результатов скринингового и подтверждающего тестов на маркеры инфекций в информационной системе службы крови АИСТ;

- необходимости внедрения критериев выбраковки крови и отвода донора по результатам скрининга маркеров гемотрансмиссивных инфекций;

- отмене пробы с полиглюкином в клиниках, практикующих современные методы скрининга антиэритроцитарных антител у потенциальных реципиентов крови; ж)

- замене рекомендуемого образец протокола трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов - типовыми образцами трех протоколов: гемотрансфузии; переливания тромбоцитов; переливания плазмы.

- проведению работы по централизации управления службой крови, лабораторного обследования и переработки донорской крови, управления запасами компонентов крови, профилактики посттрансфузионных осложнений.

- выявлению причин избыточного назначения трансфузий плазмы - при аудите гемотрансфузий;

- нормативам резервирования компонентов донорской крови для трансфузионной коррекции геморрагического синдрома в расчете на пациента с геморрагической лихорадкой.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, нормативных документов по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, организована выкопировка данных из медицинской документации.

Математико-статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, проводилась автором. Автором осуществлен анализ, интерпретация собранных материалов, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлена диссертационная работа.

СООТВЕТСТВИЕ ДИССЕРТАЦИИ ПАСПОРТУ НАУЧНОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.21 – «гематология и переливание крови», конкретно пунктам 8-11.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Для оказания специализированной медицинской помощи в субъекте Российской Федерации необходима система трансфузиологического обеспечения.

2. Нормативно-правовая база и учетно-отчетная документация службы крови нуждаются в существенной коррекции.

3. Необходимым элементом обеспечения качества медицинской помощи является система профилактики посттрансфузионных осложнений в субъекте Российской Федерации.

4. Инструментом обеспечения инфекционной безопасности донорской крови является остаточный риск трансфузионного инфицирования, рассчитанный на основе встречаемости гемотрансмиссивных инфекций у доноров крови и ее компонентов.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Основные материалы исследования представлены на научно-практических форумах: конгрессах Международного общества переливания крови (Мадрид, 2007; Нагоя, 2009; Берлин, 2010; Сеул, 2014), IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007), научно-практической конференции «Производственная и клиническая трансфузиология: реальность и перспективы» (Воронеж, 2007), научно-практических конференциях «Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2007, 2009, 2014), конференции «Производственная, клиническая и транспортная трансфузиология: этапы реформирования, инфекционная и иммунологическая безопасность, критерии качества» (Воронеж, 2008), 16-й научно-практической конференции Московского общества гемафереза (Москва, 2008), I и II Всероссийских конгрессах «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2008 и 2009), конференции «Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа» (Москва, 2009), Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2009 и 2010), III и V Беломорских симпозиумах (Архангельск, 2009 и 2013), конференции «Гемореология и микроциркуляция (от функциональных механизмов в клинику)» (Ярославль, 2009), научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии» (Ижевск, 2009), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 2009), Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» (Москва, 2009), конференции «Современные вопросы производственной и клинической трансфузиологии» (Екатеринбург, 2010), конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2010), конференции «Новое в трансфузиологии» (Якутск, 2012), конференции «Традиции и модернизация в службе крови: приоритеты – качество и безопасность» (Воронеж, 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Молекулярная диагностика 2014» (Москва, 2014), II конгрессе гематологов России (Москва, 2014), совещаниях руководителей учреждений службы крови России и стран СНГ (Москва, 2004 - 2014).

Результаты исследования использованы при подготовке «Правил назначения компонентов крови Российской ассоциации трансфузиологов», трех стандартов Российской ассоциации трансфузиологов (протоколы переливания компонетов крови).

Результаты исследования опубликованы в 122 печатных работах, в том числе 35 статей – в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Результаты работы внедрены в практику медицинской и образовательной деятельности ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова» Минздрава России, практику службы крови Ставропольского края.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, 2 главы с результатами собственных исследований, выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 153 отечественных и 77 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 66 таблицами.

Работа выполнена на кафедре трансфузиологии и проблем переливания крови института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России. Автор выражает признательность коллегам из службы крови Ставропольского края, Е.А. Шестакову, А.А. Вергопуло и Т.Г. Копченко.
ГЛАВА 1. ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РЕГИОНАЛЬНЫХ КЛИНИКАХ

1.1. ОРГАНИЗАЦИЯ ДОНОРСТВА И СЛУЖБЫ КРОВИ

В производственной трансфузиологии происходит смена приоритетов: если раньше стремились к повышению качества компонентов крови, то теперь фокус сместился в «затраты/эффективность» и обеспечение удовлетворенности потребителей.

В Финляндии кровь заготавливают в 18 стационарных и 1300 мобильных донорских пунктах. Обследование образцов донорской крови и контроль качества компонентов выполняют в одном центре. Производят компоненты крови в двух, а хранят для выдачи – в трех центрах. Затраты на персонал составляют 42 % бюджета службы крови, на материалы и аутсорсинг – 25 %. Расходы на рекрутирование доноров и заготовку крови – 42 %, лабораторное обследование – 25 %, производство – 16 % и логистику – 4 % всех расходов. Спектр выпускаемых компонентов крови сужается. На основании оценки риска в 2008 году прекращен скрининг HTLV. В течение многих лет в фокусе менеджмента службы крови было качество гемокомпонентов. Вследствие сокращения экономических ресурсов фокус смещается в сторону эффективных затрат и улучшения сервиса потребителей [Krusius T., 2012].

Представляет интерес оценка эффективности централизации производственного звена службы крови в условиях реализации национального проекта «Здоровье» в 2008-2012 гг. (см. раздел 2.1.1).

Для развивающихся стран ВОЗ рекомендует достичь частоты донаций крови – 10 на 1000 жителей [Reddy R., 2012].

В Мексике 555 организаций, заготавливающих кровь, и 4342 организации, переливающих кровь. Количество доноров – 14,8 на тысячу жителей, что, по критериям регионального бюро ВОЗ, соответствует уровню самообеспечения страны. Доля безвозмездных доноров – 2,38 % [Rojo J., Arroyo A., 2012].

Весьма актуальна стала тема работы в условиях экономического кризиса. Избранный президент ISBT Цельсо Бьянко сетовал на то, что американские госпитали норовят купить кровь подешевле, вследствие чего средняя цена дозы эритроцитов в США снижается в течение двух лет, после многолетнего роста. Кризис и дефицит бюджета не позволяют внедрить новые технологии, очевидно повышающие безопасность крови [Bianco C., 2012].

Медицинская помощь в Португалии – платная. Первичную помощь донорам крови оказывали бесплатно, в знак уважения к их социальной солидарности. В связи с экономическим кризисом 29 ноября 2011 года правительство приняло решение о бесплатном доступе к первичной медицинской помощи доноров, сдавших кровь не менее 2 раз в течение 36 дней, либо более 30 раз в течение жизни. После этого в одном из госпиталей Лиссабона выявлено 3 ВИЧ-инфицированных донора, тогда как в течение трех предыдущих лет был выявлен лишь один ВИЧ-инфицированный донор [Koch C. et al., 2012].

Альянс операторов крови по обе стороны Атлантики индуцировал проект «Управляемая конвергенция», направленный на взаимодействие учреждений службы крови, поставщиков и регулирующих органов, а при необходимости – клиник. Цель проекта – упростить, ускорить, сократить усилия и затраты на внедрение новых технологий, обеспечив при этом безопасность и эффективность [Folle ́a G. et al., 2012].

В 2007 году в Чили было два небольших центра крови и 57 отделений заготовки крови госпиталей. Заготавливали около 240 000 донаций в год. Распространенность ВИЧ у доноров была 0,04 %. В результате создания (с помощью внешних экспертов из США, Франции и Испании) Национальной политики крови в течение 4 лет:

- кровь стали заготавливать в 3 центрах крови и 16 отделений заготовки крови госпиталей;

- количество донаций в год увеличилось до 275304;

- распространенность ВИЧ у доноров составила 0,02 % в центрах крови в и 0,05 % - в госпиталях [Contreras M. et al., 2012].

При террористических актах в Осло 22 июля 2011 года погибло 77 человек. В крупнейшем банке крови страны должен храниться запас в 1750 доз эритроцитов, в том числе не менее 80 доз каждого фенотипа, в том числе не менее 130 доз резус-отрицательных эритроцитов. В реальности было 55 доз резус-отрицательных эритроцитов. Поэтому через СМИ пригласили лишь резус-отрицательных доноров крови. За два дня заготовили 220 доз и еще 80 доз купили в других банках крови. 22 и 23 июля выдали 60 доз эритроцитов, 14 аферезных концентратов тромбоцитов и 51 дозу плазмы. В последующие пять дней выдача этих продуктов составила 84, 14 и 61 дозу соответственно. Сделан вывод о том, что в реально неотложной ситуации используются готовые к выдаче дозы. Вновь заготовленные дозы готовятся к выдаче в течение нескольких часов. Соответственно, в любое время нужно поддерживать адекватный запас крови [Akkok C.A., 2012].

Важной задачей полагают не только высокую чувствительность скрининга донорской крови на инфекции, но и высокую специфичность – с тем, чтобы избежать неоправданной выбраковки продукции и отвода здоровых людей от донорства на основе ложноположительных результатов лабораторного исследования. Все больше стран в качестве подтверждаюего теста используют методы NAT, отказываясь от иммуноблотинга [Seed R.G., 2013].

Вектором развития производственного звена службы крови является централизация и возрастание сложности технологий афереза, приготовления, обследования, хранения и управления запасами компонентов крови.

Развитие производственной трансфузиологии стимулирует потребность в селективных компонентах крови (эритроцитная взвесь, плазма и тромбоциты, полученные методом аппаратного афереза) и увеличение стоимости продукции, полученной от одной донации крови и ее компонентов.

Содержание и качество работы службы крови субъектов Российской Федерации весьма неоднородно: величина показателей качества в производственной трансфузиологии различается в различных регионах в 10 и более раз.

Производительность труда российских центров крови в 3-4 раза ниже аналогичного показателя центров крови США вследствие увеличенного штата сотрудников децентрализованных лабораторий и избытка персонала, выполняющего медицинское обследование донора и скрининг концентрации гемоглобина.

В целях обеспечения доступности современного трансфузиологического пособия на всей территории страны признано целесообразным:

- изучать, поощрять и тиражировать опыт регионов с высокой эффективностью службы крови;

- выявлять и устранять причины недостаточной эффективности рекрутирования доноров, производства и менеджмента компонентов крови в отдельных регионах;

- принимать меры по стандартизации работы службы крови субъекта Российской Федерации.

В качестве показателей мониторинга эффективности работы службы крови рекомендовали:

- среднее количество донаций в год в одной организации;

- количество донаций крови, плазмы, тромбоцитов на 1000 жителей региона;

- количество донаций на одного сотрудника службы крови региона;

- доля списанных по истечению срока годности эритроцитов;

- доля плазмы полученной методом аппаратного афереза;

- доля брака крови.

В качестве индикаторов качества работы центра крови наряду со стоимостью продукции, полученной от одной донации, и долей брака крови и ее компонентов также рекомендовано использование относительных показатели в расчете на 1 млн. населения:

- количество доноров тромбоцитов;

- объем заготовки клеток методом цитафереза (предпочтительнее – количество доз аферезных тромбоцитов);

- объем заготовки свежезамороженной плазмы (СЗП) аппаратным аферезом;

- количество выданных отмытых эритроцитов;

- количество выданной эритроцитной взвеси;

- количество выданных тромбоцитов;

- объем выданной СЗП [Жибурт Е.Б. и др., 2008-2009].

Представляет интерес:

- оценка адекватности индикаторов эффективности службы крови (см. раздел 2.1.2);

- поиск путей безвозмездного донорства крови крови (см. раздел 2.1.3).

Рабочие группы ISBT по управлению качеством и по гемонадзору предложили для обсуждения индикаторы качества организаций службы крови (таблица 1.2/1).

Таблица 1.2/1

Проект предложения показателей качества организаций службы крови [Vuk T. et al., 2012].

Качество продуктов крови – в фокусе заботы мирового трансфузиологического сообщества. Европейский подход к приемлемой доле компонентов, выходящих за рамки параметров качества основан на статистическом контроле процесса. В Северной Америке количество тромбоцитов в концентратах тромбоцитов, полученных из цельной крови должно соответствовать норме или превышать ее не менее, чем в 75 % контейнеров. На практике это означает, что до 25 % выданных в госпитали концентратов тромбоцитов, содержат клеток меньше, чем ожидает потребитель. Канадские коллеги стремятся к созданию «утопической» системы контроля качества компонентов, при которой контролируется в режиме реального времени качество компонента, выдаваемого в клинику. Для этой задачи предлагают использовать современные научные достижения протеомики и метаболомики [Devine D., 2013].

Трансфузионная коррекция анемии предполагает использование донорских эритроцитов [Жибурт Е.Б. и др., 2009; Губанова М.Н. и др., 2011; Шестаков Е.А. и др., 2012]. Наиболее часто в России используется эритроцитная масса – взвесь эритроцитов в донорской плазме [Селиванов Е.А. и др., 2011]. В других развитых странах чаще используют эритроцитную взвесь в специальном добавочном растворе, более селективный и хорошо хранящийся компонент. Пациентам с трансфузионными реакциями на плазму переливают отмытые эритроциты [Филина Н.Г. и др., 2011].

В Дании для получения обедненной лейкоцитами эритроцитной взвеси используют фильтры LCRD и LCRD2 (Макофарма). Обычно переработка крови выполняется при комнатной температуре. Иногда (большая заготовка, дефицит персонала и т.д.) не получается переработать все дозы цельной крови в течение 24 часов. В результате специального исследования установлена высокая эффективность вышеуказанных фильтров при фильтрации при температуре 4 ^оС доз, хранившихся до 48 часов при температуре 4 ^оС [Seremet M.B. et al., 2012].

Высокое качество обедненной лейкоцитами эритроцитной взвеси, ограничительная стратегия трансфузий и менеджмент крови пациента ведут к сокращению потребности в эритроцитах в развитых странах [Жибурт Е.Б. и др., 2008, 2012]. Так в 2011 году в Нидерландах количество донаций цельной крови сократилось на 6,4 % по сравнению с 2009 годом [Sanquin …, 2013)]. В Дании заготовка эритроцитов с 2007 по 2011 год сократилась на 17 % [Гильмутдинова И.Р. и др., 2013]. В США в 2011 году, по сравнению с 2008 годом, количество заготовленных доз цельной крови и эритроцитов уменьшилось на 9,1% [US Department …, 2013].

Представляет интерес оценить эволюцию структуры донорских эритроцитсодержащих трансфузионных сред в Ставропольском крае на современном этапе (см. раздел 2.1.4).

Свежезамороженная плазма (СЗП) определяется как плазма, замороженная в течении 8 часов с момента сбора. Хотя этот продукт поддерживает высокую функциональную активность и факторов свертывания и антикоагулянтов, в мире клинической трансфузиологии началось движение в сторону от исключительности СЗП. Во многих службах крови возрастает роль плазмы, замороженной в течение 24 ч после заготовки (по-русски – ЗП, а по-американски - FP24). Такая плазма показывает небольшое различие функциональных уровней белка по сравнению с СЗП, за исключением уровней фактора VIII, коагуляционная активность которого при хранении снижается. Но доля потерь фактора VIII может быть последовательно сведена к минимуму, если цельная кровь хранится на контролируемых охлаждающих пластинах до подготовки FP24. Кроме того, активность коагулирующих белков в FP24, полученной в обычной СПК, аналогична коммерческим пулированным продуктам плазмы. Обобщенные результаты этих наблюдений привели многие службы крови к переходу отти от исключительного использования СЗП на смесь СЗП и ЗП, если не к полному удалению СЗП из предлагаемого ассортимента продуктов крови. Основной движущей силой для получения СЗП для клинического применения (не для фракционирования) была необходимость приготовления криопреципитата. Сейчас криопреципитат перестал быть средством лечения гемофилии А и используется лишь для коррекции гипофибриногенемии. Наряду с данными об эффективности ЗП накапливаются данные о эффективности размороженной плазмы, хранящейся до 5 дней при +4 °С [Devine D., 2013].

Донорская плазма – лечебное средство и сырье для производства препаратов крови [Жибурт Е.Б., 2004; Жибурт Е.Б. и др., 2008; Губанова М.Н. и др., 2011; Petrini C., 2013]. Раннее переливание плазмы увеличивает выживаемость раненых [Rentas F. et al., 2012]. В российских региональных клиниках потребность в альбумине удовлетворена на 8,3 %, внутривенном иммуноглобулине – на 11,1 %, а во внутримышечном имуноглобулине – на 35,3 %. При этом «Россия – огромная страна и каждый ее регион имеет свою специфику, которой в том числе определяется и необходимое количество заготавливаемой плазмы» [Уйба В.В., 2012].

Представляет интерес оценить эволюцию объема и структуры донорской плазмы в Ставропольском крае на современном этапе (см. раздел 2.1.4).

Накопленные данные клинических исследований позволили сделать заключение о том, что концентраты тромбоцитов, полученные методом афереза или из цельной крови, имеют сопоставимые качественные характеристики при лабораторном обследовании (табл. 1.2/2). Оценка клинической эффективности затруднена из-за отсутствия крупных клинических испытаний, но в целом нет убедительных доказательств того, что один метод лучше, чем другие. Таким образом, при необходимости выбрать способ для практики службы крови, нужно учитывать другие факторы: риск вирусных и бактериальных инфекций, количество побочных реакций у доноров и пациентов, наличие различных категорий доноров, экономические соображения, а также этические соображения о «выбрасывании дара донора». В конце концов, многие службы крови используют более чем один метод получения концентратов тромбоцитов [van der Meer P.F., 2012].

Таблица 1.2/2

Сравнение разных методов получения концентратов тромбоцитов

Обновляются наши представления о физиологии тромбоцитов. Показано, что тромбоцит способен к удвоению митохондриальной ДНК, синтезу белка и формированию новых клеток в культуре крови, плазмы или питательной среды [Weyrich S., Schwertz H., 2012].

Нормы расхода донорской крови устарели [Жибурт Е.Б. и др., 2008], правила назначения компонентов крови неконкретны [Жибурт Е.Б. и др., 2013], а практика гемотрансфузий в различных клиниках весьма вариабельна [Шевченко Ю.Л. и др., 2008].

При этом с трансфузиями сопряжен неблагоприятный клинический прогноз [Жибурт Е.Б. и др., 2013].

Целесообразно сопоставить практику применения компонентов донорской крови в клиниках Ставропольского края, оценить летальность пациентов, получавших и не получавших трансфузии (подробнее см. Раздел 2.2.1).

Национальные системы гемонадзора разных стран объединились в Международную сеть гемонадзора (International Hemovigilance Network, IHN) и создают информационную базу 1STARE для обмена данными и бенчмаркинга [Wood E. et al., 2013].

Система уведомлений о серьезных побочных реакциях и происшествиях при переливании крови, их изучение и широкое информирование профессионалов – краеугольный камень современной трансфузиологии.

Этому вопросу посвящена специальная Директива Еврокомиссии 2005/61/EC от 30 сентября 2005 г. [Commission Directive 2005/61/EC …, 2005].

Директивой предусмотрено создание на национальном и европейском уровнях системы уведомления о серьезных побочных реакциях. Активно работает Европейская сеть гемобезопасности (European Haemovigilance Network, www.ehn-org.net), в которую входят члены – государства Евросоюза и ассоциированные члены: Австралия, Исландия, Канада, Новая Зеландия, Сингапур, Швейцария, ЮАР, Япония.

Открытая (несекретная) работа по профилактике посттрансфузионных осложнений (ПТО) в нашей стране началась в середине 1980-х гг., когда была создана Центральная комиссия по рассмотрению случаев посттрансфузионных осложнений при ЦНИИ гематологии и переливании крови Минздрава СССР, а также было предписано создавать локальную комиссию при каждом случае посттрансфузионного осложнения [Приказ Минздрава СССР от 23.05.1985 г. № 700].

Систематизированные материалы работы Центральной комиссии по рассмотрению случаев посттрансфузионных осложнений при ЦНИИ гематологии и переливании крови Минздрава СССР недоступны современному врачу.

В современной России были утверждены положения о центральной и территориальных комиссиях по профилактике посттрансфузионных осложнений с задачей - разработка мероприятий по профилактике посттрансфузионных осложнений и совершенствованию трансфузиологической помощи на основе анализа конкретных случаев осложнений [Приказ Минздрава России от 16.02.2004 г. № 82].

В национальном масштабе эта работа находится в процессе организации. За исключением учитываемых Роспотребнадзором социально резонансных случаев гемотрансмиссивной ВИЧ-инфекции, систематизированные данные о частоте и структуре посттрансфузионных осложнений в России – отсутствуют.

В Ставропольском крае результаты работы по рассмотрению случаев посттрансфузионных осложнений учитываются с 1984 года.

В 2004 году работа по профилактике была модернизирована: была создана и начала регулярную работу краевая комиссия по профилактике ПТО.

Представляет интерес оценить частоту и структуру посттрансфузионных осложнений, а также эффективность мероприятий по их профилактике в субъекте Российской Федерации (на примере Ставропольского края – см. раздел 2.2.2).

В голландском полевом госпитале используют обедненные лейкоцитами компоненты крови универсального донора, замороженные при -80 ^оС в Нидерландах и доставленные на войну. После размораживания эритроциты хранят 14 дней, а плазму – 7 дней. В течение 4,7 лет 1002 пациента (83 % - афганцы) получили 6164 компонентов крови (2168 доз эритроцитов, 2953 доз плазмы и 1043 доз тромбоцитов), а также 876 доз жидких тромбоцитов. После внедрения протокола массивных трансфузий 1:1:1 выживаемость реципиетов, получивших более 10 доз эритроцитов в течение 24 часов, увеличилась с 44% до 84 % [Badloe J.F., Noorman F., 2012].

Геморрагические лихорадки – важный предмет заботы трансфузиологов южных регионов, в том числе и Ставропольского края. Ареал геморрагических лихорадок расширяется [Patel A.K. et al., 2011; Lahariya C. et al., 2012; Barr D.A. et al., 2013] и трансфузионная терапия остается важнейшим элементов лечения таких пациентов [Губанова М.Н. и др., 2011; Kurnaz F. et al., 2011].

Неблагоприятный клинический прогноз при геморрагической лихорадке связан с тромбоцитопенией менее 50×10⁹/л [Sharifi-Mood B. et al., 2013].

С развитием проекта здравоохранение служба крови получила линейку оборудования для производства эффективных и безопасных компонентов крови [Коденев А.Т. и др., 2010].

В 2010 году Ставропольская КСПК внедрила получение концентратов тромбоцитов методом аппаратного афереза.

Целесообразно сопоставить трансфузионную терапию пациентов с геморрагическими лихорадками с использованием тромбоцитов, выделенных из цельной крови и полученных методом афереза (см. раздел 2.2.3)

При сравнении технологий магнитизированных эритроцитов (Диагаст), колоночной агглютинации (Орто) и Capture-R (Иммукор) установлено, что в отношении слабого и частичного антигена D автоматическая регистрация результатов исследования более точна и дискриминатна при использовании технологии магнитизации эритроцитов [No ̈cker C., Hafner G., 2012].

В Японии проводят ежегодный опрос госпиталей о количестве АВО-несовместимых трансфузий. В 2009 году опросник направлен в 7762 госпиталя, ответы получены из 2332 госпиталя. В этих госпиталях трансфузии получил 533001 пациент. Перелито 1540563 доз эритроцитов, 413282 доз СЗП и 456093 доз тромбоцитов, что составляет около 50 % перелитых компонентов крови в Японии. Зарегистрировано 13, 9, 7, 10 и 10 АВО-несовместимых трансфузий в 2005, 2006, 2007, 2008 и 2009 годах, соответственно [Yonemura Y. et al., 2012].

Трансфузиологи по-разному определяют «клиническое значение» антиэритроцитарных антител. Например, о клиническом значении судят по:

- укороченному выживанию эритроцитов,

- лабораторным признакам гемолиза (например, увеличение билирубина, ЛДГ и др.),

- и / или клиническим признакам (например, желтуха) трансфузионной гемолитической реакции переливание.

Необходимы ли один, два или все три этих критерия для верификации значимости антител? Например, является ли клинически значимым сокращенное выживание эритроцитов без очевидных нарушений лабораторных и / или клинических признаков? Ответ может быть разным для гематологического пациента, требующего регулярного переливания крови и хирургического пациента с нормальным эритропоэзом. Важно ответить на эти вопросы в своей организации, поскольку они являются основой для нашего выбора тестов на совместимость и необходимы для интерпретации исследований, предсказывающих клиническое значение госпиталях [Garratty G., 2012].

В Нидерландах создан регистр нерегулярных антител и проблем проб на совместимость. Использование наполненной базы данных позволит предотвратить 6 – 15 % случаев переливания некорректных компонентов крови госпиталях [Wiersum-Osselton J.C. et al., 2012].

Дефицит гаптоглобина у реципиента может быть причиной негемолитических трансфузионных реакций, включая анафилаксию [Shimada E., 2013].

Общепризнано, что, несмотря на все меры безопасности, остаточный риск передачи инфекции с донорской кровью сохраняется из-за серонегативного окна и других особенностей течения инфекционного процесса [Жибурт Е.Б. и др., 1995, 2010; Жибурт Е.Б. 2004, 2005; Зубкова Н.В. и др., 2010].

Инфекциозность компонента крови зависит от вирусной нагрузки. Плазма более инфекциозна, чем концентраты эритроцитов и тромбоцитов [Tadokoro K., Satake M., 2013].

Политика допуска или приема доноров должна базироваться на освещающейся информации о местной эпидемиологической ситуации, исследуемых маркерах инфекций, доступности подходящих методов скрининга и подтверждения, других технологиях, в первую очередь – инактивации патогенов.

Для соблюдения национальных требований обследования доноров нужны адекватные ресурсы, в первую очередь – квалифицированный персонал.

В службе крови должны быть механизмы мониторинга и оценки эффективности критериев селекции доноров [Lin C.K., 2013].

В США остаточный риск гемотрансмиссивной ВИЧ-инфекции составляет 1 на 1,5 миллиона доз гемокомпонентов из-за 9-дневного окна между инфицированием и детекцией РНК ВИЧ в минипуле [Dorsey K.A. et al., 2012].


В Китае распространенность ВИЧ-инфекции у доноров – 57 на 100000, а встречаемость – 1 на 1 млн. Наиболее опасная категория доноров – лица с образованием ниже среднего [Wang J. et al., 2012].

В одном из регионов Китая частота серологически негативных NAT ДНК ВГВ-положительных доноров составила 1:1883 
 [Yang Z. et al., 2012].

В Нью Дели этот показатель составил 1:1990, а в отношении ВИЧ – 1: 17915 [Agarwal S., 2012].

В Шеньжене этот показатель составил 1 : 2131, в том числе за счет периода окна – 1 : 12147, а за счет скрытой ВГВ-инфекции – 1 : 3681 [Zhu W.G., 2012].

Многие из этих скрытых гепатитов связаны с мутациями в пре-С/С регионе генома [Lu L., 2012].

После 8 месяцев внедрения NAT в бразильском донорском центре частота серологически негативных NAT ДНК ВГВ и РНК ВИЧ-положительных доноров составила 1 : 10271 [Da Silva S.G.C. et al., 2012].

В Швейцарии принято решение об изменении порога чувствительности индивидуального скрининга донорской крови на ДНК ВГВ с 25 МЕ/мл до уровня менее 10 МЕ/мл [Niederhauser C. et al., 2012].

В целом, благодаря политике универсальной вакцинации новорожденных, распространенность ВГВ у первичных доноров в США снижается, однако выявлено неожиданное повышение этого показателя у молодых черных мужчин и жителей юго-востока США [Murphy E.L. et al., 2012].

Провели исследование эффективности NAT-скрининга в Латинской Америке. Найдено 79 серологически отрицательных, NAT-позитивных доз: 37 – ВГС, 20 – ВИЧ и 22 – ВГВ. Остаточный риск инфицирования превысил аналогичный показатель мирового исследования: в 6,6 раз - для ВГС, в 8,9 раз – для ВИЧ и в 1,2 раза – для ВГВ [Wendel S. et al., 2012].

Распространенность, превалентность – количество случаев определенной болезни в популяции в определенный момент. В трансфузиологии – количество заболеваний у первичных доноров (чаще – в год).

Встречаемость, инцидентность – количество случаев заболевания, возникших в течение определенного времени в определенной популяции. В трансфузиологии – выявление заболеваний у регулярных доноров [Enticott J.C., Kandane-Rathnayake R.K., 2012].

Остаточный риск передачи гемотрансмиссивных инфекций рассчитывают как произведение продолжительности серонегативного периода инфекции и встречаемости [Schreiber G.B. et al., 1996]. По состоянию на 26.06.2014 указанная статья Schreiber G.B. и соавт. процитирована в 830 публикациях.

В соответствии с нормативами Евросоюза ежегодный отчет о деятельности учреждений службы крови должен включать показатели встречаемости и распространенности маркеров гемотрансмиссивных инфекций у доноров крови и ее компонентов [Directive 2002/98/EC].

В первой российской публикации о распространенности и встречаемости у доноров крови встречаемость определили как частное количества выявленных инфекций и количества кадровых доноров [Жибурт Е.Б. и др., 2013].

В Астане расчетный остаточный риск трансфузионного инфицирования составил: для ВИЧ – 12; ВГС – 1377; ВГВ – 1254 на 1 млн донаций [Скорикова С.В. и др., 2013].

Представляет интерес определить распространенность и встречаемость инфекций у российских доноров, а также остаточный риск трансфузионного инфицирования (см. раздел 2.2.4).

В центре крови Инсбрука выявили, что частота побочных эффектов при переливании карантинизированной СЗП (1:476) в выше, чем при переливании СЗП, вирусинактивированной метиленовым синим (1:1487) [Nussbaumer W. et al., 2013].

Качество свежезамороженной плазмы (СЗП) зависит от многих факторов, таких как: источник плазмы (цельная кровь / аферез), время приготовления, а также технология инактивации патогенов. Инактивация патогенов осуществляется для уменьшения остаточного риска после лабораторного обследования. Технология инактивации патогенов метиленовым синим и видимым светом достаточно хорошо известна и широко применяется.

Рапалль А. и соавт. (Бельгия) исследовали влияние процедуры донации плазмы и времени обработки на качество плазмы, метиленовым синим и видимым светом. Оценили динамику активности фактора VIII (FVIII) и концентрации фибриногена.

В исследование было включено в общей сложности шесть групп по 30 образцов плазмы в каждой:

Группа А – полученная из цельной крови, отделенная и обработанная в течение 6 часов (день 0);

Группа B – полученная после хранения цельной крови на эвтектической подложке в течение 18 часов (день 1);

Группа C – полученная из цельной крови, обработанная после замораживания и размораживания;

Группа D – плазма, заготовленная аферезом, обработанная в течение 6 часов;

Группа E – плазма, заготовленная аферезом, обработанная в течение 18 часов (день 1);

Группа F – плазма, заготовленная аферезом, обработанная после замораживания и размораживания.

Вирусинактивацию проводили технологией THERAFLEX MB-Plasma (Макофарма). До и после обработки исследовали активность FVIII и концентрацию, рассчитывали их восстановление в %.

Хорошо известно, что FVIII наиболее чувствителен к условиям хранения и вирусинактивации компонентов крови. Снижение коагуляционной активности FVIII было минимальным в группах А и В – значимо (p<0,01) меньше, чем в остальных четырех группах. Во всех группах средняя активности FVIII после вирусинактивации была выше 0,50 МЕ/мл (табл. 1.3/1).

Средняя концентрация фибриногена во всех группах - выше 200 мг/дл. В большей степени сохранность фибриногена выражена в группах А и В.

Таким образом, снижение исследуемых факторов выявлено во всех группах. Если вирусинактивация проведена до замораживания плазмы, полученной из цельной крови, то сохранность FVIII и фибриногена выше в плазме, полученной из цельной крови по сравнению с аферезной плазмой. Возможно, это связано с составом антикоагулянта или его долей в конечном продукте. Во всех случаях качество плазмы соответствует европейским стандартам [Rapaille A., 2012].

Таблица 1.3/1

Динамика активности FVIII и концентрацию фибриногена при различных режимах получения МС-СЗП

Известно, что обработка плазмы ТЕРАФЛЕКС (метиленовый синий / свет) очень эффективна для ослабления вирусной нагрузки ВИЧ. Ранее было показано быстрое снижение количества инфекциозных частиц до предела обнаружения метода. Однако этот предел обнаружения находится в диапазоне около 1000 МЕ/мл. Соответственно, теоретически, остаточная инфекциозность вируса может присутствовать ниже этого порога.

С. Рейхенберг и соавт. (Германия) поставили себе цель оценить динамику инфекционных частиц ВИЧ в ходе процедуры вирусинактивации Терафлекс МС-Плазма с помощью высокочувствительного метода детекции. Предел обнаружения метода был установлен очень низкий: в диапазоне менее чем 100 МЕ в контейнере.

Контейнер для облучения THERAFLEX MB-Plasma контаминировали раствором ВИЧ (конечный объем - 315 мл, конечная концентрация метиленового синего - около 0.8 мкмоль/л, титр вируса – 4,7 – 5,2 log10 TCID50/мл¹).

В этих контейнерах процедуру инактивации проводили двумя различными устройствами для иллюминации (Макотроник V4 - конечная доза 180 Дж/см² и Макотроник B2 - конечная доза 120 Дж/см²). Конечная доза зависит от отношения длины волны к максимуму абсорбции метиленового синего. Образцы удаляли при различных световых дозах и отслеживали концентрацию вируса, с расчетом фактора редукции (табл. 1.3/2) [Reichenberg S. et al., 2012].

Таблица 1.3/2

Во всех постановках количество вируса снижалось до предела детекции уже после иллюминации в одной десятой окончательной дозы света, вне зависимости от используемого аппарата. Вирусная нагрузка после полной дозы иллюминации была ниже10^-0,56 МЕ/мл, то есть менее чем 90 вирусных частиц в контейнере с плазмой.

Таким образом, проведенное исследование показало, что процедура THERAFLEX MB-Plasma является надежной, воспроизводимой и имеет высокий запас прочности. Кроме того, впервые в рамках GLP (надлежащей лабораторной практики) было показано, что этот метод инактивации патогенов способен снизить высокую начальную нагрузку инфекционных частиц ВИЧ до очень низких уровней, которые, вероятно, являются недостаточными, чтобы вызвать инфекцию.

В клинике Инсбрука с января 2009 по декабрь 2011 года перелили 11060 доз СЗП, вирусинактивированной метиленовым синим (МС-СЗП), и 21539 доз карантинизированной СЗП. Наблюдали 41 побочную реакцию: 7 – при переливании МС-СЗП и 34 – при переливании карантинизированной СЗП (р = 0,018). Эти цифры соответствуют 1 побочной реакции на 1580 перелитых доз МС-СЗП и 1 побочной реакции на 633 перелитых доз карантинизированной СЗП. Все семь пациентов с побочными реакциями на МС-СЗП получали этот вид плазмы и при последующем лечении (от 3 до 70 доз) – все без побочных реакций. Промежуток времени между побочной реакцией на МС-СЗП и последней перелитой дозой варьировал от 1 до 11 дней. Все побочные реакции на МС-СЗП были аллергическими (2 - зуд, 4 - крапивница гиперемия – 4, гипотония - 1, гипертония – 1, свистящее дыхание - 1) и не носили серьезного характера [Nussbaumer W. et al., 2012].

Инактивация патогенов в концентратах тромбоцитов ультрафиолетом С также приводит к профилактике посттрансфузионной БТПХ и уменьшению побочных трансфузионных реакций, обусловленных лейкоцитами [Seltsam A. et al., 2012].

Канадский национальный консультативный комитет по крови и продуктам крови в июне 2011 года проводил согласительную конференцию по переливанию крови пациентам с травмой. Основные выводы:

- отсутствие доказательств в поддержку протокола использования компонентов крови в отношении 1 : 1 : 1 в качестве стандартной терапии;

- важность раннего использования транексамовой кислоты;

- важность организационного плана реагирования на травму.

Практические планы работы с массивными кровотечениями должны быть разработаны локально. Также вновь подтверждена важность связи, образования и роль аудита и мониторинга случаев. Обобщение результатов травм в других ситуаций больших кровотечений ограничивается отсутствием соответствующих клинических исследований.

Наиболее важными элементами трансфузионной поддержки пациентов с травмой полагают разработку практики, согласованной на региональном уровне; план регулярного аудита и мониторинга, образование ключевых сотрудников, коммуникацию госпиталей [Stanworth S., 2012].

Госпитальная программа менеджмента крови пациента в университете Питтсбурга состоит из следующих элементов:

1. 
   Показания к трансфузии, основанные на доказательствах.
   
2. 
   Отказ от дооперационных донаций крови.
   
3. 
   Интраоперационная реинфузия.
   
4. 
   Ограничение ятрогенной кровопотери.
   
5. 
   Оптимизация дооперационной анемии.
   

Тенденции современной клинической трансфузиологии взаимообусловлены:

- формулировка рекомендаций на основе доказательных исследований;

- менеджмент крови пациента;

- сбережение донорской крови, назначение ее компонентов по строгим правилам;

- клинический аудит и обучение персонала.

Тем не менее, значимость субъективных факторов и традиций весьма велика, а различия практик разных клиник – весьма существенны.

Представляет интерес сопоставить развитие трансфузиологической практики филиалов Пироговского центра (см. раздел 2.2.5).

В университете Оксфорда внедрено электронное управление трансфузиологической помощью по принципу «от конца до конца». Это позволило исключить АВО-несовместимые трансфузии в течение 5 лет. Частота трансфузий ошибочных компонентов сократилась с 1 на 27523 до 1 на 67935. Утилизация крови сократилась с 1,8 до 1,3 %. Сократилось количество задействованных медсестер и лаборантов. Время выдачи эритроцитов в неотложных ситуациях сократилось с 18 минут до 45 секунд. Примечательно, что, при персональном обсуждении проблемы АВО-несовместимых трансфузий в западных клиниках, профессор Мерфи вспомнил о возможности прикроватной проверки АВО-совместимости, практикуемой в России. Он счел нереальным распространение этого опыта в Великобритании в силу сложности операторских процедур [Murphy M.F., 2012]. Об особенности проб на совместимость см. раздел 2.2.6.

Летальность реципиентов мужчин в возрасте 10-45 лет возрастает, если они получают компоненты крови доноров женщин, а не мужчин [Caram C. et al., 2012].

В Стокгольме в 2011 году заготовлено 87145 доз цельной крови от 45438 доноров, из которых было 23272 женщин. В 2008 году внедряли принцип переливания плазмы мужчин. Однако для достаточного количества плазмы АВ все равно потребовались женщины.

У кадровых доноров-женщин группы АВ провели скрининг антилейкоцитарных антител.

Сравнили количество трансфузионных реакций в 2006-2007 и 2010-2011 годах. При переливании эритроцитов эти показатели составили, соответственно, 428 реакций на 170564 доз и 393 реакции на 178429 доз (р=0,06). При переливании плазмы эти показатели составили, соответственно, 106 реакций на 50631 доз и 80 реакций на 43459 доз (р=0,38). При переливании тромбоцитов эти показатели составили, соответственно, 73 реакций на 14268 доз и 65 реакций на 19338 доз (р=0,01). При скрининге антилейкоцитарных антител начально положительные результаты получены у 168 из 826 доноров. Наличие антител подтверждено у 126 доноров (15,2 %) [Diedrich B.C. et al., 2012].

Активно обсуждается проблема возможного негативного эффекта эритроцитов с длительным сроком хранения по сравнению со «свежими» эритроцитами. Однако современные данные весьма противоречивы. Причем проявляется и «континентальная разница»: В Северной Америке «старые» эритроциты чаще лечат хуже «свежих», а в Европе такой разницы чаще не выявляется [van de Watering L.M.G., 2012].

В мире используется три вида плазмы для переливания – 1) классическая СЗП, замороженная в течение 8 часов после заготовки; 2) ЗП24 – плазма, замороженная в течение суток после заготовки и 3) РП – размороженная плазма, которую хранят при температуре 1–6 °C до 5 суток. На основании концентраций факторов свертывания все эти три продукта полагают равноценными продуктами для коррекции коагулопатии. Новые данные свидетельствуют о том, что многие пациенты с периоперационным слегка повышенным МНО не страдают от кровотечений чаще, чем пациенты без коагулопатии, хотя необходимы дальнейшие исследования, чтобы очертить, когда коррекция МНО не требуется. Обычно используется порог для переливания плазмы - МНО ≥ 1,6 - 2,0, так как при более высоких значениях концентрации факторов свертывания крови начинают подходить к критическим уровням, которые могут оказать негативное влияние на гемостаз. Назначение небольшого количества плазмы в периоперационном периоде пациентов с незначительными коагулопатиями, вероятно, дает очень мало пользы гемостазу, но несет существенный потенциал для многочисленных побочных реакций, включая перегрузку объемом, аллергические реакции, и ТРАЛИ. Следует поощрять электронные и ручные усилия по сокращению переливаний плазмы, не основанных на фактических данных [Yazer H., 2012].

В США запросы на плазму группы АВ составляют 10 % (распространенность этого фенотипа – 3 %). Пока часть плазмы АВ получают от доноров – женщин. Соответственно плазма группы АВ в 2012 году стала компонентом с максимальным риском ТРАЛИ. Центрам крови рекомендуют наращивать усилия заготовки плазмы от мужчин, женщин без беременностей в анамнезе и доноров без антилейкоцитарных антител. Госпиталям рекомендуют использовать плазму по строгим показаниям, принимая во внимание высокий относительный риск плазмы АВ [Eder F. et al., 2012].

Об особенностях российского протокола переливания крови и ее компонентов см. раздел 2.2.7.

Актуальность трансфузиологического обеспечения специализированной медицинской помощи в субъекте Российской Федерации подчеркивает цитата из программы "Развитие здравоохранения в Ставропольском крае":

«Высокий уровень заболеваемости ВИЧ, гепатитами B и C, вирусоносительство, рост числа лиц, переболевших сифилисом, и наркомания обострили проблему обеспечения инфекционной безопасности крови, что требует применения современных технологий заготовки, переработки и тестирования крови, обеспечивающих вирусологическую, иммунологическую и бактериологическую безопасность компонентов и препаратов крови.

В крае оказывается высокотехнологичная медицинская помощь больным с заболеваниями, которые до недавнего времени не поддавались лечению, производятся оперативные вмешательства, сохраняющие не только жизнь пациента, но и способствующие в дальнейшем полной социальной адаптации пациента, снижению инвалидизации, созданию качественно нового уровня жизни и увеличению продолжительности его жизни» [Постановление правительства Ставропольского края от 29 декабря 2012 г. № 565-П].

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. ИССЛЕДОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ЗАГОТОВКИ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ

2.1.1. ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУЖБЫ И ЗАГОТОВКИ КРОВИ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ

В начале XXI века в службе крови Ставропольского края централизовали материалоемкие и высокотехнологичные процессы: была прекращена производственная деятельность 27 отделений переливания крови. Заготовка крови сохранена лишь на Ставропольской и Пятигорской станциях переливания крови (ГУМП "Сангвис"), а также в отделении переливания крови Буденновского центра специализированных видов медицинской помощи №1. Зоны ответственности организаций службы крови за обеспечение компонентами крови клиник края были распределены так, чтобы расстояние между производителями и потребителями крови не превышало 160 км:

- Ставропольская КСПК – центральные, западные и северные районы, страховочно – все районы края;

- ГУМП «Сангвис» (Пятигорск) - южные районы края и район кавказских Минеральных Вод;

- ОПК Буденновского центра специализированных видов медицинской помощи №1 - восточные районы края [Губанова М.Н. и др., 2008].

Для исследования эффективности централизации производственного звена службы крови в условиях реализации национального проекта «Здоровье» в 2008-2012 гг. оценили структуру службы крови Ставропольского края, количество и структуру донаций и объема заготовленной крови в 2001-20012 гг.

Результаты исследования представлены в разделе 3.1.

2.1.2. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ ПО ЗАГОТОВКЕ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

В РНИИ гематологии и трансфузиологии на основе данных официальных отчетов предложили показатели интенсивности работы персонала службы крови – в расчете на одного сотрудника организации:

Число доноров, чел.;

Число кроводач;

Число плазмодач;

Заготовлено консервированной крови, л;

Эритроцитная масса, л;

Эритроцитная взвесь, л;

Тромбоцитный концентрат, доз;

Свежезамороженная плазма, л [Чечеткин А.В. и др., 2013].

В 2001-2006 году в Ставропольском крае завершился процесс централизации производственного звена службы крови [Губанова М.Н. и др., 2008]. Представляет интерес оценить предложенные показатели интенсивности работы персонала в Ставропольском крае, сопоставить их с национальным уровнем и оценить их практическую значимость.

Сравнение количества полученных концентратов тромбоцитов не представляется корректным, поскольку в Ставропольском крае тромбоциты из цельной крови в 2012 году не выделяли, а готовили методом афереза. Технический регламент, определивший стандарт качества аферезных тромбоцитов, не предполагает механизма статистического сравнения аферезных, пулированных и единичных доз тромбоцитов [Постановление Правительства РФ от 26 января 2010 г. № 29 «Об утверждении технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии»].

Результаты исследования представлены в разделе 3.2.

2.1.3. ПОИСК ВОЗМОЖНОСТЕЙ РАЗВИТИЯ БЕЗВОЗМЕЗДНОГО ДОНОРСТВА КРОВИ

Общественная палата Российской Федерации (далее - Общественная палата) обеспечивает взаимодействие граждан Российской Федерации, общественных объединений с федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления в целях учета потребностей и интересов граждан Российской Федерации, защиты прав и свобод граждан Российской Федерации и прав общественных объединений при формировании и реализации государственной политики в целях осуществления общественного контроля за деятельностью федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления [Федеральный закон от 4 апреля 2005 года № 32-ФЗ].

С целью консолидации усилий государство и некоммерческих организаций (НКО), работающих в сфере донорства на территории Российской Федерации Общественная палата создала Координационный совет по развитию донорства.

Российскую ассоциацию трансфузиологов пригласили дать предложения в проект резолюции Круглого стола по созданию вышеуказанного совета.

С целью формулировки предложений по совершенствованию нормативно-правовой базы службы крови в интересах развития безвозмездного донорства в Российской Федерации изучены нормативные документы, регламентирующие деятельность службы крови России, Совета Европы, Евросоюза.

Результаты исследования представлены в разделе 3.3.

2.1.4. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭВОЛЮЦИИ ЗАГОТОВКИ КОМПОНЕНТОВ ДОНОРСКОЙ КРОВИ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ

Изучили количество и структуру донорских эритроцитов, плазмы и тромбоцитов, полученных в Ставропольском крае в 2007-2012 гг. Заготовку крови вели краевая станция переливания крови (КСПК), Пятигорское ГУМП «Сангвис» (Сангвис) и отделение переливания крови краевого центра специализированных видов медицинской помощи №1 (ОПК).

Результаты исследования представлены в разделах 3.4 и 3.5.

2.2. ИССЛЕДОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ

2.2.1. ИССЛЕДОВАНИЕ ПРАКТИКИ ПРИМЕНЕНИЯ КОМПОНЕНТОВ ДОНОРСКОЙ КРОВИ В КЛИНИКАХ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

Для оценки практики применения компонентов донорской крови в клиниках Ставропольского края, а также летальности пациентов, получавших и не получавших трансфузии, в 2012 г. провели опрос клиник об объемах оказанной помощи и трансфузионной терапии, исходах лечения пациентов.

Для анализа отобрали 29 клиник, в которых в течение года перелито не менее 10 доз эритроцитов.

Оценили долю реципиентов крови пациентов, количество перелитых эритроцитов, плазмы и тромбоцитов.

Результаты исследования представлены в разделе 4.1.

2.2.2. ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСТТРАНСФУЗИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В СУБЪЕКТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Для оценки частоты и структуры посттрансфузионных осложнений, а также эффективность мероприятий по их профилактике в субъекте Российской Федерации (на примере Ставропольского края) изучены акты расследований и другие материалы (отчеты, протоколы) о посттрансфузионных осложнениях, зарегистрированных в Ставропольском крае с 1984 по 2013 год.

Результаты исследования представлены в разделе 4.2.

2.2.3. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭВОЛЮЦИИ ТРАНСФУЗИЙ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКЕ

Цель исследования - сопоставить эффективность трансфузионной терапии пациентов с геморрагическими лихорадками с использованием тромбоцитов, выделенных из цельной крови и полученных методом афереза.

В 2001-2010 гг. (этап применения тромбоцитов, выделенных из цельной крови) наблюдали 233 пациента, а в 2011-2012 гг. (этап применения тромбоцитов, полученных методом афереза) наблюдали 57 пациентов с геморрагической лихорадкой.

Оценили пол, возраст пациентов, количество перелитых эритроцитов, плазмы и тромбоцитов.

Результаты исследования представлены в разделе 4.3.

2.2.4. ИССЛЕДОВАНИЕ ОСТАТОЧНОГО РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ

Цель исследования - определить распространенность и встречаемость инфекций у российских доноров, а также остаточный риск трансфузионного инфицирования.

В службе крови России создана информационная система, основанная на программе АИСТ. Разработчик программы А.И. Болотов специально для настоящего исследования создал приложение к программе, позволяющее подсчитать количество выявленных случаев инфекций у первичных и повторных доноров. За что авторы статьи приносят Андрею Исааковичу глубокую благодарность.

В исследовании приняли участие 48 организаций службы крови, представившие результаты обследования 773185 доноров крови и ее компонентов в 2010-2012 гг.

Образец крови от каждой донации обследовали на маркеры 4 гемотрансмиссивных инфекций: вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) (антиген р24 ВИЧ-1 и антитела к ВИЧ-1/2), вирус гепатита В (ВГВ) (поверхностный антиген ВГВ, HBsAg), вирус гепатита C (ВГC) (антитела к ВГС) и сифилис (антитела к бледной трепонеме).

Доля доноров включенных в исследование, составила 9 – 18 % аналогичной категории доноров всей страны [Селиванов Е.А. и др., 2011, 2012; Чечеткин А.В. и др., 2013].

При расчете встречаемости инфекций учли, что средняя частота донаций повторных доноров в России составляет 2,4 раза в год [Чечеткин А.В. и др., 2013].

Распространенность рассчитывали на 100000 доноров.

Встречаемость рассчитывали на 100000 человеко-лет с учетом средней частоты донаций.

Результаты исследования представлены в разделе 4.4.

2.2.5. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭВОЛЮЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ В ФИЛИАЛАХ ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА

Для сравнительного анализа развития трансфузиологической практики филиалов Пироговского центра изучены отчеты о переливании крови в стационарах (Москва, Санкт-Петербург, Мурманск, Туапсе, Калининград) в 2012 и 2013 годах.

Результаты исследования представлены в разделе 4.5.

2.2.6. ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОБЛЕМ ПРИМЕНЕНИЯ ПРАВОВОЙ НОРМЫ О ПРОВЕДЕНИИ ПРОБЫ НА СОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ С ПОЛИГЛЮКИНОМ

Для оценки целесообразности постановки пробы на совместимост с полиглюкином врачами клинических отделений изучены российские, зарубежные и международные нормативные документы, проведены консультации с Минздравом России и ФМБА России ответы

Результаты исследования представлены в разделе 4.6.

2.2.7. ИССЛЕДОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОТОКОЛА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

С целью поиска оптимального способа регистрации переливания компонентов крови в медицинскую карту больного сопоставлены:

- протокол трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов по рекомендуемому образцу [Приказ Минздрава России от 02.04.2013 N 183н];

- требования нормативных документов к предериванию донорских эритроцитов, тромбоцитов и плазмы.
Полученные данные анализировали с использованием дескриптивных статистик и корреляционного анализа при уровне значимости 0,05.

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ЗАГОТОВКИ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ

3.1. СЛУЖБА И ЗАГОТОВКА КРОВИ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ

Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.1.1.

Оценили структуру службы крови Ставропольского края, количество и структуру донаций и объема заготовленной крови в 2001-20012 гг.