Н. Н. Петрова Диагностика и профилактика меланом кожи Методические рекомендации

Методические рекомендации №

Санкт-Петербург

2000
Рецензенты:

В методических рекомендациях рассматриваются вопросы скрининга, формирования групп риска, методов ранней диагностики и профилактики меланом кожи. Приводятся методические приемы хирургического и лазерного профилактического удаления пигментных невусов.

Методические рекомендации рассчитаны на врачей-онкологов, хирургов, дерматологов, специалистов лазерной медицины.

Учреждение-разработчик: Научно-исследовательский институт онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Минздрава РФ

Формула метода

Внедрение в практику здравоохранения системы профилактики первичных меланом кожи будет способствовать снижению заболеваемости населения меланомой кожи.

Несмотря на то, что доля меланомы кожи в структуре всех опухолевых заболеваний кожи составляет только 3 – 5%, именно это новообразование является главной причиной смерти больных с онкопатологией кожи (Трапезников Н.Н. и соавт.,1998; Truchetet F. et al.,1992; Weinstock M.,1997). За последние 20 лет практически всеми исследователями отмечен устойчивый рост заболеваемости населения меланомой кожи во всех регионах мира. Так, в большинстве стран мира стандартизированные показатели заболеваемости удваиваются каждые 10 – 15 лет, ежегодно возрастая на 7% (Buendia F. et al.,1997; Helsing P.,1997; Magennis D. et al.,1999; Weiss J et al.,2000).

Заболеваемость населения во Франции составляет 9, в странах центральной Европы 12, а в Швеции – 15,5 человек на 100 000 населения в год (Ringborg U.,1996; Guibert P. et al.,2000; Weiss J. et al.,2000). В США отмечено значительное увеличение заболеваемости первичной меланомой кожи от 1 случая на 600 человек в 1960 году до 1 на 84 - в 1996 году (Arbesman H.,1996).

Рядом авторов получены сведения о том, что в настоящее время рост заболеваемости меланомой кожи происходит в основном за счёт поражения опухолью лиц молодого возраста, то есть происходит «омолаживание» меланомы кожи (Sober A.,1991; Shafir M.,1992; Green A .et al.,1995).

Онкологическая статистика подтверждает наличие общей тенденции роста заболеваемости населения меланомой кожи и в странах СНГ. Так в Москве за период с 1985 по 1989 годы заболеваемость возросла на 12,5% (Курдина М.И., Денисова Л.Е.,1991). За последние 20 лет в Челябинской, Ленинградской, Свердловской и Семипалатинской областях отмечено увеличение заболеваемости населения меланомой кожи в 1,5 – 3,0 раза (Анищенко И.С. с соавт.,1990; Конопацкова О.М., Жандарова Л.Ф.,1990; Мерабишвили В.М., Леончук А.Д.,1990; Черенков В.Г. и соавт.,1990; Черных Н.Н.,1990).

В Санкт-Петербурге частота заболеваемости населения меланомой кожи составила в 1994 году 3,5 у мужчин и 6,6 у женщин на 100 000 человек. Причём, за последние 15 лет частота заболеваемости среди мужчин увеличилась на 66,7%, а среди женщин – на 109,5% и продолжает расти ежегодно в среднем на 12,6% (Мерабишвили В.М.,1996).

С целью снижения показателей заболеваемости населения меланомой кожи изучаются вопросы профилактики этого заболевания, которые по мнению большинства авторов могут заключаться в уменьшении интенсивности воздействия УФ-радиации на кожу человека, удалении пигментных невусов и создании эффективных программ скрининга (Gallagher R.,1998; Guibert P., et al.,2000; Negrier S. et al.,2000).

Существующий уровень диагностики этой опухоли в странах СНГ сегодня трудно признать удовлетворительным, учитывая наружную локализацию опухоли и возможность её визуального распознавания. До 45,7% больных меланомой кожи поступают в онкологические стационары с далеко зашедшими метастатическими формами заболевания, что, естественно, не позволяет надеяться на успешное их излечение (Яценко К.Д., Яценко С.К.,1989). В Москве всего лишь 73,7% больных было выявлено в I и II стадиях заболевания по Сильвену (Денисова Д.Е., Одинцов С.В.,1990). Среди всех больных меланомой кожи у 83% к началу лечения уже диагностируются распространённые формы меланом с глубокими (III - V) уровнями инвазии в подлежащие ткани по Кларку, а у 27,4% пациентов – уже имеют место метастазы опухоли в регионарные лимфатические узлы (Конопацкова О.М., Жандарова Л.Ф.,1990).

Согласно данным зарубежных специалистов, точность клинической диагностики первичных меланом кожи у врачей общего профиля составляет только 37%. В основном преобладает гипердиагностика, причём, наибольшее число ошибочных диагнозов имеет место при «тонких», поверхностно-распространяющихся опухолях (Carli P. et al.,1998; Morton C. et al.,1998). Следует отметить, что в зарубежных странах ранняя клиническая диагностика первичной меланомы кожи преимущественно основывается на так называемом правиле ABCD, предложенным Friedman et al. Данная английская аббревиатура расшифровывается как асимметрия пигментного пятна, неровность (неравномерность) его границ, изменение окраски и диаметр более 6 мм. В последние годы к вышеперечисленным признакам ранней меланомы кожи добавлен ещё символ E - возвышение пигментного пятна (Hazen B. et al.,1999).

Ещё 10 – 15 лет тому назад меланома кожи считалась одной из самых злокачественных опухолей человека с непредсказуемым прогнозом заболевания. Однако, за последние годы мнение о меланоме, как об опухоли с непременным фатальном исходом не подтверждается (Демидов Л.В.,1998).По нашему мнению этот факт объясняется, прежде всего, реализацией возможностей ранней своевременной диагностики первичных меланом кожи, что в свою очередь, приводит к улучшению прогноза заболевания.

К сожалению, результаты 5-летней выживаемости больных меланомой кожи после радикального лечения пока остаются невысокими. Так, при I стадии заболевания по Сильвену, когда имеется только первичная опухоль без клинически определяемых метастазов, 5-летние результаты лечения не превышают 80% (Кудрявцева Г.Т. и соавт.,1999; Rudolf Z., et al.1992; Vrouenraets B. et al.,1993; Ringborg U.,1996). При II стадии заболевания (имеются метастазы первичной опухоли в регионарных лимфатических узлах) 5-летний срок даже после комбинированных методов лечения по данным различных авторов переживают не более 49% больных (Кудрявцева Г.Т. и соавт.,1999; Drepper H. et.al.,1993; Retsas S. et al.,1994; Cascinelli N. et al.,1998). При III стадии (имеются отдалённые метастазы первичной опухоли) – только единичные пациенты переживают 3-летний период после сложных комбинированных методов лечения (Гершанович М.Л. и соавт.,1996; Becker J.,1993; Barth A. et al.,1994; Garcia E. et al.,1999).

К сожалению, в настоящее время отечественными исследователями недостаточное внимание уделяется вопросам этиологии и патогенеза меланом кожи. Вместе с тем, изучение именно этих аспектов проблемы будет способствовать определению групп риска возникновения этой опухоли, разработке адекватных программ скрининга меланомы кожи и созданию рациональной системы профилактики этого заболевания.

Из всего вышеизложенного становится очевидным, что сегодня дальнейшая разработка проблемы меланомы кожи является весьма актуальной, тем более, что по данным большинства авторов пик заболеваемости меланомой кожи приходится на людей в возрасте 40 – 50 лет, находящихся в расцвете своих творческих и физических сил.

Однако, для достижения адекватных результатов необходима не односторонняя, а именно многогранная разработка данной проблемы, включающая в себя изучение этиологии, патогенеза, профилактики, клиники, методов лечения и прогноза заболевания. Именно такой подход к решению поставленной задачи позволит, во-первых, реально снизить уровень заболеваемости населения меланомой кожи и, во-вторых, улучшить результаты лечения пациентов. В свою очередь, возвращение большей части больных к активной трудовой деятельности, несомненно, окажет значимый социальный и экономический эффект.

Адекватная практическая реализация принципов ранней и дифференциальной диагностики первичной опухоли позволит диагностировать меланому кожи на стадии «дометастазирования», что, в свою очередь, улучшит результаты лечения пациентов. Знание практическими врачами наиболее важных клинико-морфологических факторов прогноза заболевания позволит индивидуально планировать и осуществлять адекватную патогенетическую терапию больных меланомой кожи.

Заболеваемость населения Санкт-Петербурга меланомой кожи нами изучалась сплошным методом по первичной медицинской документации за период с 1980 по 1988 годы. Общее число первичных случаев за 9 лет наблюдения составило 1515. Для расчёта показателей был использован мировой стандарт распределения по возрастным группам.

Выявлено, что закономерности распространения меланом кожи в Санкт-Петербурге, в основном, совпадают с общими мировыми тенденциями. Так, стандартизированные показатели заболеваемости меланомой кожи в нашем городе увеличились за период с 1980 по 1988 годы у мужчин с 1,8 до 2,9 на 100 000 населения; у женщин указанные показатели возросли с 2,9 до 3,5.

Наши данные пока не подтверждают появившихся в литературе сведений об «омоложении» таких больных. Значительный рост заболеваемости, независимо от пола отмечался преимущественно у лиц старше 50 – 69 лет.

Среди наблюдаемых нами больных меланомой кожи было 32,8% мужчин и 67,2% женщин, что соотносится как 1:2,05.

1.1. Клиническая диагностика меланом кожи

Несмотря на определённые успехи, достигнутые за последние годы в лечении меланом кожи, общие результаты 5-летней выживаемости больных остаются невысокими и прямо зависят от степени распространения опухолевого процесса у пациентов на момент регистрации заболевания.

На сегодняшний день результаты лечения больных меланомой кожи даже I стадии заболевания трудно признать удовлетворительными, учитывая наружную локализацию опухоли и возможность её визуального наблюдения. Однако, в ближайшие годы маловероятно ожидать значительного улучшения результатов лечения таких больных только за счёт оптимизации самих методов лечения. Так, в настоящий момент резервы хирургического метода лечения первичной меланомы кожи, по-видимому, исчерпаны. Использование адъювантной полихимио-, лучевой и иммунотерапии далеко не всегда улучшает результаты лечения больных. Наконец, применение сложных комбинированных методов лечения у пациентов с распространёнными формами опухоли оказывает объективный эффект только в 20 – 50% наблюдений.

Таким образом, сегодня основные надежды на существенное улучшение результатов лечения больных меланомой кожи могут быть связаны с разработкой и совершенствованием методов ранней клинической диагностики первичной опухоли.

Под клинической диагностикой первичной меланомы кожи нами подразумевается максимально точное установление клинического диагноза меланомы без использования инструментальных и морфологических методов исследования.

Согласно нашим исследованиям, сегодня большинство больных с первичной меланомой кожи впервые обращаются к дерматологам, косметологам, хирургам общего профиля, а не к онкологам. К сожалению, длительное обследование больного первичной меланомой кожи на догоспитальном этапе в результате прохождения пациентом нескольких «промежуточных» инстанций до обращения к квалифицированному клиницисту-онкологу является одной из главных причин поздней диагностики заболевания, а значит прогрессирования опухолевого процесса.

Отсюда вытекает актуальность ранней клинической диагностики первичной меланомы кожи. Установление истинного клинического диагноза позволяет без промедления направить пациента к хирургу-онкологу, а также избежать неадекватного лечения - мазевых аппликаций на опухоль, физиотерапии, электрокоагуляции, экономного под местной инфильтрационной анестезией иссечения первичной меланомы кожи.

Кроме того, в настоящее время далеко не во всех лечебных учреждениях страны имеется штат квалифицированных онкоморфологов (цитологов и гистологов). Поэтому правильно установленный именно клинический диагноз часто решает судьбу больного с первичной меланомой кожи.

Своевременная клиническая диагностика меланомы кожи не требует дорогостоящих методик исследования, ввиду доступности визуального наблюдения, изученности фоновых состояний первичной опухоли и знания биологии её роста. В настоящее время общепризнанным является положение о том, что при неуклонном совершенствовании ранней диагностики меланома кожи является потенциально полностью излечимым заболеванием.

Несомненно, такая диагностика будет способствовать улучшению результатов лечения пациентов и в конечном итоге окажет значимый экономический эффект. Как показывает наш собственный опыт, для этого необходимы:

1. 
   Идентификация групп риска возникновения первичной меланомы кожи.
   
2. 
   Знание фоновых состояний первичной меланомы кожи.
   
3. 
   Адекватные представления о причинах и симптомах злокачественной трансформации пигментных невусов кожи.
   
4. 
   Тщательный анализ субъективных ощущений (жалоб) пациента, а также сведений об анамнезе заболевания и жизни.
   
5. 
   Визуальные данные обследования первичной опухоли и кожных покровов пациента в зоне предполагаемого лимфатического оттока от меланомы.
   
6. 
   Тщательное физикальное обследование (пальпация) первичной опухоли, мягких тканей, особенно в зоне предполагаемого лимфатического оттока от меланомы, а также регионарных лимфатических узлов.
   

1. 
   Группы риска возникновения первичной меланомы
   

На основании собственных наблюдений, а также данных литературы, нами составлена таблица групп риска возникновения первичной меланомы кожи. В ней перечислены те контингенты людей, у которых возникновение меланомы кожи наиболее вероятно (табл.1).

Табл. 1