Настоящие Методические рекомендации разработаны в целях организации деятельности страховых представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по информационному сопровождению застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, а также по защите прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
Перечень используемых терминов и сокращений:
ТФОМС – территориальный фонд обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации;
СМО – страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;
МО - медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;
ЗЛ – застрахованное лицо;
СП, страховой представитель - сотрудник страховой медицинской организации, оказывающий застрахованным лицам в целях реализации прав и защиты законных интересов, застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, содействие в оперативном решении вопросов обеспечения доступности медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также осуществляющий информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивающий информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе согласно пункту 199 Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС) о:
видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ в данной медицинской организации, а также в других медицинских организациях субъекта РФ;
прохождении диспансеризации в соответствии с Порядком проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации 03.02.2015 № 36ан (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27.02.2015, регистрационный № 36268);
прохождении профилактического медицинского осмотра в соответствии с Порядком проведения профилактического медицинского осмотра взрослого населения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации 6 декабря 2012 г. № 1011н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29.12.2012 г., регистрационный № 26511);
порядке предоставления перечня оказанных медицинских услуг и их стоимости (на основании поданных медицинскими организациями в страховую медицинскую организацию реестров счетов за оказанную медицинскую помощь);
порядке предоставления информации о выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц);
медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, режиме их работы;
праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) медицинской организации и врача;
иных вопросах в сфере обязательного медицинского страхования.
