Методические рекомендации организация выявления больных туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях

(эпидидимит, орхит, орхоэпидидимит, туберкулез

предстательной железы, изолированный

туберкулез семенных пузырьков)

1. Хронические рецидивирующие эпидидимиты, орхоэпидидимиты (особенно - свищевые формы).

2. Хронический простатит.

3. Опухоли (без гистологической верификации).

4. Дизурические расстройства неясной этиологии.

Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:

- первично хроническое течение эпидидимита, с локализацией очага воспаления в хвостовом отделе придатка;

- при пальпации - плотный, бугристый придаток, спаянный с яичком, умеренно болезненный;

- наличие свища в области мошонки при эпидидимите или орхоэпидидимите практически в 100% является признаком туберкулезной этиологии процесса;

- при пальцевом исследовании простаты через прямую кишку - наличие в железе узлов, переходящих в виде плотных образований на семенные пузырьки, участков размягчения или западения в предстательной железе.

- Обязательный объем специальных методов исследования: обзорная рентгенограмма малого таза, исследование диагностического материала (эякулят, секрет предстательной железы, отделяемое из свищей) на МБТ 3-х кратно, ультразвуковое исследование органов мошонки, туберкулинодиагностика.
2.3.4. Выявление туберкулеза женских половых органов
- Группы риска:

1. Все женщины, в первую очередь, репродуктивного возраста с туберкулезом любой локализации.

2. Девочки, инфицированные в раннем детстве и наблюдавшиеся фтизиатром по поводу раннего периода первичной туберкулезной инфекции или гиперчувствительности к туберкулину при достижении ими периода менархе.

3. Первичное и вторичное бесплодие, неподдающееся медикаментозной терапии.

4. Больные, страдающие хроническими заболеваниями матки и придатков матки с частыми обострениями.

5. Женщины с половым инфантилизмом.

6. Женщины с нарушениями менструальной функции, не поддающиеся гормональной терапии.

7. Женщины с первым или привычными выкидышами неясного генеза.

8. Женщины, перенесшие внематочную беременность.

9. Женщины с подозрением на аденомиоз.

10. Больные с миомами матки больших размеров, малоподвижными впервые выявленные при профилактическом осмотре, особенно молодого возраста.

11. Больные с опухолевидными образованиями в области придатков матки (особенно малоподвижными).

12. Беременные, имеющие в анамнезе туберкулез любой локализации.

13. Женщины, мужья которых болеют туберкулезом мочеполовой сферы.

- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:

- интоксикационный синдром;

- поздние менархе, опсоолигоменорея, альгодисменорея, первичная и вторичная аменорея;

- первичное и вторичное бесплодие.

- Обязательный объем специальных методов исследования <*>:

ультразвуковое исследование малого таза и гениталий, бактериологическое и цитологическое исследование отделяемого цервикального канала, обзорная рентгенограмма малого таза, гистеросальпингография (если проводилась), результаты гистологического исследования операционного или другого диагностического материала (если проводились), туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях провокационные пробы (Коха) с оценкой результатов по принятой методике).

--------------------------------

<*> Направление на консультацию должно осуществляться во второй половине цикла, оптимально - за 1 неделю до прихода менархе.
2.3.5. Выявление туберкулеза периферических

лимфатических узлов

Хронические рецидивирующие воспалительные лимфадениты неясной этиологии - шейной, подмышечной, паховой и других локализаций, особенно с наличием свищей, язв над местом их локализации.

- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:

- интоксикационный синдром;

- увеличение лимфатических узлов (чаще поражаются шейные (60%), подмышечные (20%), паховые (6%), несколько (2 и более) групп (11%);

- при пальпации определяются увеличенные в размерах лимфатические узлы, иногда умеренно болезненные, с течением времени появляется размягчение в центре;

- при обострении - образование свищей, локально повышается местная температура.

- Обязательный объем специальных методов исследования: результаты цитологического, гистологического исследований материала, полученного при диагностической пункции, туберкулинодиагностика.

(туберкулез органов желудочно-кишечного тракта,

лимфатических узлов брыжейки, забрюшинного

пространства, брюшины)

1. Хронические холециститы, аппендицит, колиты, энтероколиты, болезнь Крона.

2. Хронические гинекологические заболевания.

3. Хронический мезаденит.

4. Частичная кишечная непроходимость.

5. Опухолевидные образования в брюшной полости и малом тазу.

6. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:

- при острых формах абдоминального туберкулеза - клиника острого холецистита, панкреатита, аппендицита и т.д., острой кишечной непроходимости, перфорации полого органа, острого аднексита;

- при хронических формах - клиника соответствующих хронических заболеваний в сочетании с интоксикационным синдромом, желудочной и кишечной диспепсией и т.д.

- Обязательный объем специальных методов исследования: обзорная рентгенограмма и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ректороманоскопия, фиброгастродуоденоскопия, лапароскопия, гистологическое, цитологическое исследование операционного материала, туберкулинодиагностика.

- Абдоминальный туберкулез выявляют, как правило, во время оперативного вмешательства (планового или экстренного - по поводу осложнений: перитонита, непроходимости, перфорации полого органа). Диагноз ставится макроскопически - при наличии характерных изменений в пораженном органе и подтверждается последующим гистологическим исследованием операционного материала.

1. Хронические вялотекущие или рецидивирующие увеиты - передние, задние, периферические.

2. Кератоувеиты, склероувеиты и т.д.

3. Хориоретиниты.

4. Ириты, иридоциклиты.

- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:

- жалобы не носят специфического характера и соответствуют локализации воспалительных изменений;

- преобладает постепенное начало, длительное, торпидное течение;

- отсутствие эффекта от проводимой неспецифической терапии;

- для туберкулезного процесса характерны слабовыраженные субъективные ощущения с грубыми изменениями пораженных тканей глаза.

Обязательный объем специальных методов исследования: офтальмологический осмотр, исследование зрительных функций (острота и поле зрения), внутриглазное давление и туберкулинодиагностика.
2.3.8. Выявление туберкулеза кожи
- Группы риска:

1. Инфекционные и паразитарные болезни кожи: туберкулоидная форма кожного лейшманиоза, хромомикоз, актиномикоз, споротрихоз.

2. Хроническая неспецифическая язвенная или вегетирующая пиодермия, хронические вульгарные, конглобатные и розовые угри.

3. Инфекционно-аллергические васкулиты кожи с папулонекротическими или нодозными высыпаниями.

4. Хроническая дискоидная красная волчанка, мелко- и крупноузелковые формы саркоидоза кожи, другие коллагенозы.

5. Инфильтративные поражения рта и носоглотки.

6. Мигрирующие одонтогенные гранулемы лица.

7. Флебиты и трофические язвы у женщин молодого и среднего возраста.

Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:

- Длительно текущие кожные заболевания при отсутствии эффекта от неспецифической терапии;

- первичное поражение кожи сопровождается регионарным лимфаденитом;

- при осмотре - локализованные или диссеминированные образования на различных участках, чаще коже лица, открытых частей тела типа мелких, желеподобных узелков в коже, без перифокального воспаления, иногда сливающиеся в инфильтраты или бляшки;

- при прогрессировании - образуются безболезненные язвы.

Обязательный объем специальных методов исследования: диагностическая биопсия кожи или края язвы с последующим гистологическим исследованием и туберкулинодиагностика.

1. Серозный вирусный менингит.

2. Гнойный бактериальный менингит.

3. Опухоль мозга.

Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:

- на 1 неделе заболевания - постепенное развитие менингеального синдрома при этом субъективное общее состояние не соответствует тяжести процесса;

- на 2 неделе - присоединяется базальная неврологическая симптоматика;

- на 3 неделе - параличи, супор сменяется стопором, затем комой;

- к началу 4 недели возможно наступление летального исхода.

Обязательный объем специальных методов исследования: рентгенография черепа в 2-х проекциях, исследование глазного дна; пункция с исследованием ликвора, при этом определяется:

- повышение давления (до 300-400 мм водного столба);

- выпадение характерной "пленки";

- лимфоцитарный клеточный состав;

- повышенное содержание белка (от 0,66 до 3,3 г/л, при спинальных формах - до 100 г/л и более);

- положительные осадочные реакции Ноне-Аппельта и Панди;

- снижение сахара.

- наиболее информативна компьютерная томография, а при спинальных формах - магнитно-резонансная томография.
2.4. Алгоритмы выявления туберкулеза среди

социально-дезадаптированных лиц (СДЛ)

Помимо экономических, к факторам социальной дезадаптации, присоединяются или сочетаются состояния, определяемые в рубриках Z55-99 класса XXI МКБ-10 (опасность для здоровья, связанная с социально-экономическими и психосоциальными обстоятельствами, связанная с личным или семейным анамнезом и определенными обстоятельствами), которые могут приводить к снижению иммунологической резистентности с развитием различных патогенетических вариантов первичного и вторичного туберкулеза. Отдельные контингенты населения с наличием таких факторов отнесены к группам риска (постановление Правительства Российской Федерации от 25.12.2001 N 892). В целом же к группе риска СДЛ относятся:

1. Лица, находящиеся под следствием и пребывающие в местах лишения свободы (СИЗО, ИВС).

2. Осужденные к лишению или ограничению свободы и находящиеся в различных учреждениях системы ФСИН России.

3. Беженцы и мигранты из различных субъектов Российской Федерации, а также стран дальнего и ближнего зарубежья.

4. Лица без определенного места жительства (БОМЖ), беспризорные дети и подростки.

5. Длительно безработные и лица со средним доходом ниже прожиточного минимума.

6. Лица, освободившиеся из мест лишения свободы не более 2-х лет тому назад.

7. Одинокие граждане, лица, проживающие отдельно от семьи, в том числе находящиеся в учреждениях социальной защиты.

8. Потребители наркотических средств, больные хроническим алкоголизмом.

Выявление СДЛ с последующим формированием группы должно осуществляться, в том числе, с учетом:

- при плановых (подворных) обходах с целью активного выявления больных, а также при наблюдении в медицинских учреждениях указанных групп лиц при их обращении за медицинской помощью;

- при наблюдении контингентов СДЛ в условиях учреждений системы ФСИН России (следственные изоляторы, колонии, поселения и прочие).

На основании полученных данных медицинским работникам первичного звена здравоохранения целесообразно составлять территориальные списки СДЛ, в системе ФСИН России эти данные постоянно корректируются медицинскими работниками по мере изменения численности и состава наблюдаемых контингентов.

Частично СДЛ, страдающие сопутствующими заболеваниями с высоким риском реактивации, а так же наблюдаемые врачами-фтизиатрами как клинически излеченные или в IV группе диспансерного учета, входят в традиционные группы риска и должны интенсивно наблюдаться в медицинских учреждениях общелечебной сети и в противотуберкулезных учреждениях. Остальные СДЛ, выявляемые по месту жительства, должны быть учтены территориальным медицинским работникам (списочный состав, отметка результатов во флюорографических картотеках) и приоритетно планироваться и привлекаться к профилактическим осмотрам, а так же к дообследованию при обращении за медицинской помощью.

Приоритетным является активное выявление (профилактический осмотр) реактивации у СДЛ, которые относятся одновременно к нескольким дифференцированным группам риска, страдающих сопутствующими заболеваниями (медико-социальная группа риска), а также СДЛ, в анамнезе которых в прошлом отмечалось спонтанное или клиническое излечение от различных форм туберкулеза, с наличием остаточных туберкулезных изменений в легких (ОТИ) и в других органах.

При невозможности проведения после клинического обследования лучевой диагностики необходимо продолжить дообследование с использованием других методов: детям и подросткам - проведение туберкулиновых проб, взрослым - анализ мокроты по Цилю-Нильсену.

При наблюдении контингентов СДЛ в учреждениях ФСИН России в активном выявлении больных туберкулезом должны участвовать все заинтересованные специалисты указанных учреждений, которые должны при работе с СДЛ выявлять больных и направлять их в принудительном порядке в медико-санитарные части для дальнейшего дообследования с целью исключения туберкулеза. С целью дальнейшего формирования групп риска и объективного решения вопросов об инфицированности и заболевании СДЛ в условиях ФСИН России рекомендовано и обосновано проводить туберкулинодиагностику всем лицам, поступающим в указанные учреждения, за исключением ранее болевших туберкулезом, имеющих в легких остаточные изменения первичного и вторичного периода инфекции и старше 60 лет.

Внедрение подобной системы в учреждениях ФСИН России одной из областей Черноземья позволило стабилизировать эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу на уровне заболеваемости и пораженности в 1,5 раза ниже федеральных показателей по ФСИН России. Не выявляются случаи запущенных форм туберкулеза, вследствие чего достигается эффективность лечения на уровне 80% прекращения бактериовыделения и рубцевания деструктивных изменений.

Преимущественное использование клинического метода выявления туберкулеза при подворных обходах населения, в двух районах с преобладанием сельского населения той же области, позволило выявить до 60% всех больных, в то время как при массовых флюорографических и методом туберкулинодиагностики выявляемость составляет не более 2%.

Внедрение системы рекомендуемых алгоритмов требует постоянной методической работы и контроля качества противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление источника инфекции, проводимых всеми лечебно-профилактическими учреждениями по территориальному принципу. Контроль должен осуществляться администрацией региона (района) через межведомственные комиссии по борьбе с туберкулезом и органы государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

2. Тематическая рабочая группа по диагностике и лечению туберкулеза. Диагностика и химиотерапия туберкулеза органов дыхания (Пособие для врачей). - М., 2003. - 45 с.

3. Хоменко А.Г. Туберкулез органов дыхания., М., 1998 г. - 150 с.

4. Крофтон Д., Хорн Н., Миллер Ф. Клиника туберкулеза. - Бишкек, 2001.- 186 с.