Методические рекомендации организация выявления больных туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях

Флаконы (желательно одноразового применения) для сбора качественного диагностического материала должны быть изготовлены из ударостойкого материала, легко утилизироваться. Они должны иметь емкость 20-50 мл, удобные, плотно завинчивающиеся или герметически закрывающиеся крышки, широкое отверстие (не менее 35 мм в диаметре), чтобы пациент мог легко сплевывать мокроту внутрь флакона, не подвергая загрязнению его наружную поверхность. Для возможности оценки количества и качества собранной пробы флаконы должны быть изготовлены из прозрачного материала, легко подвергающегося маркировке и надежно сохраняющего ее на всем протяжении хранения, транспортировки и проведения исследования.

При отсутствии возможности использовать одноразовые флаконы можно применять толстостенные флаконы из стекла (карманные плевательницы многоразового пользования), которые каждый раз перед выдачей пациенту должны быть подвергнуты стерилизации.

Хранение и транспортировка диагностического материала.

Хранение материала. Если в данном медицинском учреждении не проводятся микроскопические исследования на выявление кислотоустойчивых микобактерий, собранный диагностический материал должен как можно быстрее централизованно доставляться в лабораторию. До момента отправки в лабораторию герметично закрытые флаконы с материалом хранятся в холодильнике, который по окончании каждого рабочего дня опечатывается и запирается. Срок сохранения материала в холодильнике не должен превышать 48-72 часа. При более длительном хранении необходимо применить консервирующие средства.

Наиболее приемлемые результаты достигаются при использовании одного из перечисленных ниже консервантов, которые добавляются к собранной мокроте в двукратном объеме:

- 10% водный раствор трехзамещенного фосфорнокислого натрия (Na3PO4) - 3-5 суток;

- 0,05-0,1% раствор хлоргексидина биглюконата (ХГГ) - 3-5 суток;

- 2-3% раствор борной кислоты - до 3 суток.

При использовании перечисленных консервантов материал сохраняется при комнатной температуре. Однако для снижения их токсичности в отношении микобактерий пробы рекомендуется сохранять в холодильнике при температуре от 4 до 8 град. С.

Транспортировка. Доставка может осуществляться немедленно, 1-2 раза в неделю при условии обязательного сохранения материала в промежутках между доставками в холодильнике или с применением консервантов.

Обычно используют один из следующих принципов централизованной доставки диагностического материала: автотранспортом лаборатории "на себя"; автотранспортом обслуживаемого учреждения "от себя". В обоих случаях должен быть составлен и согласован график транспортировки материала. Водитель машины должен быть обучен правилам обращения с инфекционным материалом, иметь флакон с дезинфицирующим средством и ватные тампоны на случай аварийной протечки материала.

Во время транспортировки материал следует предохранять от воздействия прямых солнечных лучей и тепла. Если транспортировка и хранение занимают не более 48-72 часов, материал можно пересылать без консервации. В летний период консервация необходима, если транспортировка занимает более 24 часов. Допускается пересылка материала в замороженном состоянии без консервации. Недопустимо после размораживания повторное замораживание диагностического материала, оно ведет к нарушению структуры и тинкториальных свойств МБТ.

Для транспортировки материала рекомендуется пользоваться биксами или специальными транспортировочными ящиками (контейнерами) с мягкими легко стерилизующимися прокладками на дне и с гнездами или прокладками для флаконов и/или пробирок. Во избежание протечки жидких материалов и нарушения целости флаконов они должны быть закреплены в транспортировочных ящиках в вертикальном положении и снабжены внешними прокладками, предохраняющими их от повреждения. Прокладки должны быть выполнены из материалов, обладающих высокой адсорбционной способностью с тем, чтобы в случае протечки они могли адсорбировать жидкость и ограничить участок загрязнения в пределах транспортировочного контейнера.

Мазки для микроскопического исследования транспортируются в специальных планшетах. Для предохранения от перекрестной контаминации при транспортировке они не должны касаться друг друга.

Каждая проба материала должна быть промаркирована, иметь соответствующее направление, а вся партия - заполненный сопроводительный лист. Во избежание инфицирования бланков направлений и сопроводительных документов желательно помещать их в чистый конверт или полиэтиленовый пакет и передавать непосредственно в руки водителю автотранспорта, не помещая их в транспортировочный контейнер. Категорически запрещается заворачивать флакон с материалом в бланк направления. Это необходимо объяснить больному и работнику, ответственному за сбор и транспортировку материала.

Перед отправлением транспортного средства, перевозящего материал, а также при приеме материала в лаборатории обязательна проверка следующих положений:

1. число доставленных в лабораторию флаконов с материалом должно соответствовать их числу, указанному в сопроводительном листе;

2. идентификационный номер пробы материала должен быть нанесен на этикетку или боковую поверхность контейнера с материалом; не допускается нанесение маркировки на крышку флакона;

3. идентификационный номер маркировки каждого флакона с материалом должен точно соответствовать номеру, указанному в сопроводительном листе;

4. каждая проба материала должна иметь заполненный бланк направления с указанием характера необходимого исследования;

5. каждая партия материала должна иметь сопроводительный лист, в котором должны быть указаны необходимые данные каждого пациента;

6. в сопроводительном листе должна быть указана дата, время отправки материала и подпись сотрудника, ответственного за отправку.

Сопроводительный лист составляется в 2 экземплярах: один заполненный экземпляр передается в лабораторию; другой - с подписью сотрудника, принявшего материал для исследования, возвращается в учреждение, направившее материал в лабораторию.
2. АЛГОРИТМЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
2.1. Алгоритм выявления больных туберкулезом

медицинскими работниками амбулаторно-поликлинических

учреждений при оказании первичной

медико-санитарной помощи

Выявление больных туберкулезом должно проводиться активно с использованием преимущественно клинического метода, а затем подтверждаться достоверными методами (бактериологическим, лучевым) и осуществляется при:

- проведении плановых и внеплановых подворных (поквартирных) обходов населения обслуживаемой территории;

- посещении больных по вызову при амбулаторном лечении или наблюдении (в том числе и его окружение - в показанных случаях);

- амбулаторном приеме (по поводу заболевания или профилактического осмотра);

- оказании медицинской помощи на дому при неотложных состояниях;

- оформлении различной медицинской документации по результатам профилактического осмотра или реабилитационных мероприятий (к примеру, оформление санаторно-курортного лечения и т.д.).

Для эффективного выполнения мероприятий по активному выявлению больных туберкулезом на обслуживаемой территории необходимо:

1. Планирование мероприятий с указанием методов, сроков их проведения.

2. Иметь список всего населения (посемейный журнал) обслуживаемой территории с информацией о принадлежности к определенной группе, кратности профилактических медицинских осмотрах, дате последнего профилактического флюорографического обследования, причем на каждого жителя (на ФАПе, участковой больнице) с 15 лет рекомендовано иметь дубликат Карты профилактических флюорографических обследований ф. 052/у. Отдельно должны быть выделены группы населения, которые по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания) подлежат профилактическим флюорографическим осмотрам 1 и 2 раза в год, т.н. обязательные контингенты и группы риска (см. постановление Правительства Российской Федерации от 25.12.2001 N 892 "О реализации федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации").

Подлежит исполнению, что во внеочередном порядке (независимо от давности предыдущего обследования) профилактические флюорографические медицинские осмотры проходят:

- лица, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;

- лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;

- граждане, призываемые на срочную военную службу или поступающие на военную службу по контракту;

- лица, у которых диагноз "ВИЧ-инфекция" установлен впервые;

- необследованные более 2-х лет.

При наличии дубликата Медицинской карты амбулаторного больного ф. 025/у-87 результат профилактического медицинского осмотра заносится на страницу данных профилактических осмотров, по результатам ежемесячной сверки с флюорографической картотекой территориального поликлинического ЛПУ (ЦРБ, медицинская ведомственная поликлиника) или при предоставлении справки установленного образца, выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного.

Медицинский работник обязан активно проводить санитарно-просветительную работу среди жителей обслуживаемой территории, активно привлекать лиц, не обследованных флюорографически 2 и более лет, контролировать соблюдение кратности обследования другими группами населения. При этом необходимо, исходя из положений Федерального закона от 18.06.2001 N 77-ФЗ, привлекать к организации и проведению осмотров территориальные органы власти и администрацию различных учреждений и предприятий, независимо от форм собственности.

Результаты осмотров (подворных обходов) учитываются и контролируются по данным в форме Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома ф. 039-1/у-88 или Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому ф. 039/у-02. Дополнительно в графах 1 и 2 ф. 039-1/у-88 и графах 2 и 10 ф. 039/у-02 в скобках указывается количество больных (в том числе), обследованных (любым из методов) на туберкулез.

В Журнале регистрации амбулаторных больных ф. 074/у указывается принадлежность лица, осмотренного на туберкулез, к вышеперечисленным группам, метод обследования и его результат.

3. Иметь список нетранспортабельных (немобильных) больных с указанием причины их состояния, методов, результатов обследования на туберкулез.

4. Знать проживающих на обслуживаемой территории больных туберкулезом (в том числе с внелегочными формами), на каждого из них должна быть заведена Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений ф. 030-4/у.

5. Иметь дубликаты Медицинской карты амбулаторного больного ф. 025/у-87 на всех контактных лиц, с результатами их первичного обследования, динамического наблюдения. Контролировать проведение запланированных мероприятий в очагах, при необходимости (по назначению врача-фтизиатра) проводить контролируемую терапию больным туберкулезом, курсы профилактического лечения и т.д.

6. Активно обследовать клиническим методом в сочетании с бактериологическим лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез:

- обратившихся за медицинской помощью с респираторными жалобами;

- с симптомами, характерными для туберкулеза - кашель с мокротой более 2-3 недель, кровохарканье, боли в грудной клетке, субфебрильная и фебрильная температура, ночные поты, потеря массы тела;

- с изменениями, выявленными при профилактическом флюорографическом обследовании методами и нуждающиеся в дообследовании;

- входящих в группы риска по заболеванию туберкулезом.

Методика сбора мокроты, маркировка флаконов, хранение и транспортировка подробно описаны в методических рекомендациях. При этом заполняется Направление на микробиологическое исследование ф. 204/у, при необходимости - сопроводительный лист.

7. Активно выявлять и привлекать к обследованию лиц с подозрением на внелегочные формы туберкулеза. Направлять их на консультации к врачам территориального ЛПУ соответствующих специальностей и дообследование в диспансерное отделение областного противотуберкулезного диспансера, при отсутствии такой возможности - сбор диагностического материала для исследования на МБТ.

8. В целях усиления контроля за мероприятиями по своевременному выявлению туберкулеза в обязанности фельдшеров дополнительно вводится ежемесячное предоставление отчетной документации в организационно-методический кабинет ЦРБ до 5 числа следующего месяца в следующем объеме:

- В Ведомости учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома ф. 039-1/у-88 или Ведомости учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому ф. 039/у-02 дополнительно указывается количество больных, обследованных на туберкулез.

- В Журнале регистрации амбулаторных больных (подворных обходов) ф. 074/у указывается принадлежность лица, осмотренного на туберкулез, к группам, метод обследования и его результат.

- Отчетная документация о выполнении мероприятий по выявлению туберкулеза организационно-методическим кабинетом ЦРБ предоставляется ежемесячно в установленном порядке до 15 числа следующего месяца; в последующем указанные документы направляются для анализа в областной противотуберкулезный диспансер.

условиях стационаров общей лечебной сети

1. Выявление туберкулеза всех локализаций у больных, госпитализированных впервые в текущем году по поводу острого заболевания.

2. Выявление туберкулеза всех локализаций у больных, госпитализированных по поводу впервые в жизни установленного хронического заболевания или обострения хронического заболевания.

Достижение указанных задач осуществляется путем последовательного применения методов выявления туберкулеза и является преимущественно пассивным выявлением (выявлением по обращаемости), т.е. в результате стационарного обследования в соответствии с ведущим симптомокомплексом верифицируется диагноз туберкулеза.

Тем не менее, существует т.н. выявление при выполнении клинического минимума (активное выявление), заключающееся в диагностике туберкулеза у пациента, обратившегося по поводу другого имеющегося заболевания с симптомами не характерными для туберкулеза. Следует помнить, что окончательный диагноз туберкулеза устанавливает ЦВКК противотуберкулезного диспансера или соответствующего ведомственного ЛПУ.

Таким образом, элементарное выполнение диагностического клинического минимума обследования позволяет на этапе стационарного лечения выявлять даже ограниченные, малые формы туберкулеза (прежде всего - легких). Необходимо обратить внимание на следующие особенности:

1. Правильно определить группу населения, к которой относится больной, и соответственно кратность профилактического флюорографического осмотра (см. лучевые методы диагностики туберкулеза). Во внеочередном порядке (независимо от давности предыдущего обследования) флюорографическое (рентгенографическое) обследование органов грудной клетки показано больным:

- госпитализированным в ЛПУ с подозрением на заболевание туберкулезом;

- проживающим совместно с беременными женщинами и новорожденными;

- призываемым на срочную военную службу или поступающим на военную службу по контракту;

- у которых диагноз "ВИЧ-инфекция" установлен впервые;

- необследованным более 2-х лет.

2. Обязательно исследовать мокроту на МБТ 3-х кратно методом простой бактериоскопии при каждой госпитализации больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, а так же исследовать патологический диагностический материал в целях выявления внелегочных форм туберкулеза (см. раздел 3.3.).

3. Тактически грамотно проводить обследование и лечение больных, у которых возникает необходимость верифицировать диагноз туберкулеза:

- не использовать антибиотики, применяемые для лечения туберкулеза (рифампицин и его аналоги и т.д.);

- избегать полипрагмазии;

- выдерживать (если возможно) рекомендованные сроки лечения, с обязательным полным лабораторным и рентгенологическим обследованием в динамике, в т.ч. повторной бактериоскопией диагностического материала на МБТ 2-х кратно;

- своевременно, при необходимости неоднократно, консультировать больного врачом-фтизиатром;

- использовать доступные иммунологические методы: индивидуальную туберкулинодиагностику, ИФА крови на определение антител к МБТ.

4. В необходимых случаях направлять больного на консультацию (после осмотра больного районным фтизиатром) в диспансерное отделение противотуберкулезного диспансера со следующей медицинской документацией:

- направление на консультацию установленного образца, с указанием анамнеза болезни; результатов обследования (в т.ч. в динамике): обязательный клинический диагностический минимум; описание результатов дополнительных методов обследования; проведенное лечение - названия препаратов, суточные дозы, длительность курса, эффективность лечения; заключения врачей узких специальностей; сведения о подаче ф. 058/у в территориальный ЦГСЭН (при обнаружении МБТ);

- полный рентгенологический материал - флюорограммы (в т.ч. архивные прошлых лет), рентгенограммы, томограммы (если имеются);

- результат пробы Манту с 2ТЕ, ИФА крови на антитела к МБТ;

- ЭКГ (пленка);

- результаты цитологического, гистологического исследования диагностического материала (если имеются);

- при подозрении на внелегочную форму туберкулеза - минимальный объем обследования указан в разделе 3.3.

5. Соблюдать сроки направления больных для лечения в противотуберкулезный диспансер - в течение 3-х дней с момента получения результатов обследования, подтверждающих туберкулез. Следует помнить, что практически всегда (за редким исключением) верифицировать этиологию патологических изменений позволяет обнаружение МБТ в диагностическом материале.
2.3. Алгоритм выявления больных внелегочными

формами туберкулеза в амбулаторно-поликлинических

учреждениях и специализированных стационарах

общей лечебной сети

С целью применения прежде всего клинического метода выявления больных с ВЛФТ необходимо знать наиболее информативные клинические признаки течения ВЛФТ, объем диагностического минимума, методы и тактику выявления лиц с ВЛФТ и группы риска, у которых высока вероятность развития ВЛФТ.

Рекомендуемые методы выявления ВЛФТ показаны впервые обратившимся больным с острой или подострой клиникой (с жалобами и симптомами ВЛФТ), прежде всего из групп риска, и лицам, ранее состоявшим или состоящим на учете в противотуберкулезных учреждениях (как с легочной, так и внелегочной локализацией туберкулеза).

Больные, подлежащие периодическому обследованию для выявления ВЛФТ, должны быть обследованы в объеме обязательного клинического диагностического минимума (в т.ч. флюорограмма или рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ). Кроме того, необходимо исследование диагностического материала (если имеется) на МБТ 3-х кратно, цитологически, гистологически, проба Манту с 2 ТЕ. Специальные методы обследования - в соответствии с локализацией процесса (см. далее).

В амбулаторных картах нижеперечисленных категорий больных (групп риска) должны быть запланированы ежегодные консультации (или по показаниям - чаще) соответствующего специалиста по внелегочному туберкулезу (остеолога, фтизиогинеколога, фтизиоуролога и т.д.) и зарегистрированы их результаты.
2.3.1. Выявление туберкулеза костей и суставов
- Группы риска:

1. Хронические (рецидивирующие) артриты, полиартриты, синовиты.

2. Деформирующий артроз.

3. Остеомиелит метафизарной локализации, в т.ч. осложненный свищами.

4. Остеохондроз, спондилит, спондилез, деформации позвоночника.

5. Больные с болями и нарушениями функции позвоночника неуточненной этиологии, межреберные невралгии, миозиты и т.д.

6. Больные с синдромами нарушений функции внутренних органов неясной этиологии - парезы кишечника, холецистопатии, панкреатопатии, нефропатии и др.

- Характерные симптомы и синдромы при клиническом методе выявления:

1. Туберкулеза позвоночника:

- интоксикационный синдром;

- локальная болезненность в позвоночнике, вынужденная осанка, ригидность мышц спины;

- ограничение движений в позвоночнике, выстояние остистых отростков;

- иррадиирущая боль по ходу спинальных нервов, которая может имитировать заболевания внутренних органов;

- наличие или появление абсцессов (заглоточных, внутригрудных или забрюшинных).

Обязательный объем специальных методов исследования: рентгенография пораженного отдела позвоночника в 2-х проекциях, туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях и использование провокационных проб (Коха) с оценкой их параметров по принятой методике).

2. Туберкулеза суставов:

- интоксикационный синдром;

- постепенно усиливающиеся боли в суставе, ограничение подвижности (как активных, так и пассивных движений);

- вынужденное положение конечности;

- возможная имитация острого начала заболевания: при наличии бессимптомного костного очага, связанная с его прорывом в полость сустава;

- сглаженность контуров сустава, повышение локально температуры над ним без гиперемии кожи;

- болезненность при пальпации, ограничение подвижности вплоть до контрактуры;

- параартикулярные абсцессы, свищи.

- Обязательный объем специальных методов исследования: рентгенография пораженного сустава в 2-х проекциях, пункция сустава с исследованием полученного материала на МБТ 3-х кратно, гистологическое, цитологическое исследование, туберкулинодиагностика.

(почек, мочеточников, мочевого пузыря)

1. Хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь.

2. Хронический цистит.

3. Приступы почечной колики, гематурия и артериальная гипертензия неясной этиологии.

4. Аномалии развития почек и мочевых путей.

5. Хронический орхоэпидидимит и эпидидимит, особенно свищевые формы.

6. Хронический простатит.

7. Атипичные формы пояснично-крестцового радикулита.

- Характерные симптомы и синдромы при клиническом методе выявления:

- интоксикационный синдром;

- артериальная гипертензия;

- боли в поясничной области, почечная колика, увеличение размеров и болезненность при пальпации почки, по ходу мочеточников, мочевого пузыря;

- положительный симптом Пастернацкого;

- дизурические расстройства;

- кислая реакция мочи, умеренная протеинурия (не более 1 г/л), лейкоцитурия, макро- и микрогематурия.

- Обязательный объем специальных методов исследования: обзорная рентгенография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование, экскреторная урография и ее модификации, посев мочи на МБТ 3-х кратно (если проводился), результаты анализов мочи (по Нечипоренко, Зимницкому), биохимические анализы крови (мочевина, креатинин), туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях применение провокационных проб (Коха) с оценкой результатов по принятой методике).