Медицинская карта стационарного пациента

среднего профессионального образования

«Гайский медицинский колледж»

Медицинская карта стационарного пациента

(УЧЕБНАЯ)

г. Гай

Наименование лечебного учреждения __________________________________

Дата и время поступления_____________________________________________

Дата и время выписки ________________________________________________

Отделение ______________ Палата ___________________

Переведен в отделение _______________________________________________

Проведено койко-дней _______________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови ___________________Резус - принадлежность ______________

Побочное действие лекарств (непереносимость) ________________________

название препарата, характер побочного действия

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

2. Пол _______

3. Возраст _______ (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)________________________________

вписать адрес, указав для приезжих - область, район, населенный пункт, адрес родственников и № телефона

Место работы, профессия или должность __________________________________

для учащихся - место учебы, для детей - название детского _________________________________________________________________

учреждения, школы, для инвалидов - род и группа инвалидности, ИОВ - да, нет- подчеркнуть

Кем направлен больной __________________________________________________

название лечебного учреждения

Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через __ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

Диагноз направившего учреждения _________________________

______________________________

Диагноз при поступлении _______________________________________________________________

Диагноз клинический___________________________________________________________________

Дата установления________________

При поступлении _______________________________________

На момент курации _____________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ребенок от ____________ беременности ____________ срочных какой по счету каких по счету (преждевременных) родов.

При преждевременных родах указать срок беременности и причину преждевременных родов.

Течение беременности – благоприятное, либо с угрозой выкидыша, токсикозом I – II половины, анемией, кольпитом, гестационным пиелонефритом и другими перенесенными заболеваниями (указать при каком сроке беременности).

Питание беременной.

Прием лекарств (указать при каком сроке беременности и какие). Профессиональные вредности.

С какого срока беременности взята на учет в женской консультации, сколько раз осмотрена врачом.

3.1.2. Интранатальный период.

Роды (по длительности) – нормальные, быстрые, стремительные, затяжные.

Предлежание затылочное, ягодичное.

Роды без осложнений или осложненные ранним отхождением вод (указать характер околоплодных вод), преждевременной отслойкой плаценты, кровотечением, разрывами промежности, многоводием, преэклямпсией, эклямпсией.

Роды без или с акушерскими пособиями и операциями (наложение акушерских щипцов, вакуум экстрактора, бинта Вербова, кесарево сечение).

Стимуляция родовой деятельности (указать средство)

Оценка новорожденного по шкале Апгар при рождении (8-10 баллов, 7-6 баллов, 5 баллов, 4 балла и ниже) и через 5 минут после родов.

Указать методы реанимации новорожденного при асфиксии.

Приложен к груди – в первые 30 минут, 2 часа, через 6, 12, 48, 72 часа и позже.

Причины позднего прикладывания к груди.

Совместное (или раздельное) пребывание родильницы и новорожденного в родильном доме.

_______________________________________________________

Показатель Значение Центильный ряд / интервал

_______________________________________________________

Масса, кг.

_______________________________________________________

Рост, см.

_______________________________________________________

Весоростовой коэффициент:

Масса (граммы)

Рост (см)

_______________________________________________________

Окружность головы, см.

_______________________________________________________

Окружность груди, см.

_______________________________________________________

Заключение по физическому развитию.

Гармоничность.

_______________________________________________________

Уродства у новорожденного ______________________________

пилоростеноз, врожд.пороки сердца и др.

3.2. Поздний неонатальный период (7 – 28 день)

Физиологические состояния новорожденного (интенсивность и длительность желтухи, половой криз, мочекислый инфаркт). Сроки эпителизации пупочной ранки.

Перенесенные заболевания: внутричерепная родовая травма, энцефалопатия, гемолитическая болезнь новорожденного по групповой и резус-несовместимости, заболевания пупка и кожи, органов дыхания, желудочно-кишечные расстройства (срыгивание, рвота, вздутие живота, диарея, запоры).

3.3. Период грудного возраста (до 1 года) и раннего детства (2 – 3-ий год).

3.3.1. Динамика физического развития.
Ежемесячная прибавка в массе и росте, окружности головы на 1-ом году (уточняется по истории развития ребенка). Масса и рост в 1 год. Наличие или отсутствие отклонений физического развития после 1 года.

3.3.2. Динамика нервно-психического развития
(НПР) ребенка по ведущим линиям.

Зрительный анализатор (Аз)

Реакция на яркий свет с __________ мес.

Фиксация взгляда на неподвижном предмете с ________ мес.

Слежение за движущейся игрушкой с _________ мес.

Узнает мать с ___________ мес.

Различает основные цвета с __________ мес.

Реакция на громкий звук с ___________ мес.

Поворачивает головку на звук с ____________ мес.

Обоняние

Реакция на пахучие вещества с _________ мес.

Положительная реакция на сладкое с _______ мес.

Негативная реакция на кислое, соленое, горькое с ________ мес.

Эмоции (Э)

Улыбается с __________ мес.

Комплекс «оживления» с __________ мес.

Громкий смех с ____________ мес.

Держит головку лежа на животе с _______ мес.

В вертикальном положении с ____________ мес.

Упор ног с _________ мес.

Поворачивается со спины на живот с ________ мес.

Сидит с __________ мес.

Ползает с ________ мес.

Ходит при поддержке с _________ мес.

Самостоятельно с _________ мес.

Захватывает игрушку с ____________ мес.

Гулит с _____ мес., лепечет первые слоги с _______ мес.

Запас слов к 1 году __________, к 2 годам ___________ .

Первые предложения с ____________ мес.

Ест с ложки с ____________ мес.

Пьет из чашки с помощью взрослых с __________ мес.

самостоятельно с ____________ мес.

Одевается самостоятельно с _____________ лет.

Навыки опрятности (высаживание на горшок) с _______ мес.

Для детей старше 3-х лет указать развитие интеллекта (мышление и речь, внимание и память, моторика, социальные контакты).

3.3.3. ВСКАРМЛИВАНИЕ

Когда приложен к груди матери после рождения (в первые 30 минут или позже, указать через сколько часов и причины позднего прикладывания).

Совместное (или раздельное) пребывание родильницы и новорожденного в родильном доме.

Продолжительность естественного вскармливания ___________, (возраст)

в т.ч. исключительно грудного вскармливания (кормление только грудным молоком) _______________________________ .

(возраст)

Режим кормления _______________________________________

(по часам или по требованию ребенка,

_______________________________________________________.

кратность кормления)

Кормление в ночное время.

Возраст и причины перевода на смешанное (искусственное вскармливание)_________________________________________.

Название смеси _________________________________________

(для докорма

_______________________________________________________

при смешанном вскармливании

_______________________________________________________

или кормления при искусственном)

Сроки введения соков и фруктового пюре ___________________

_______________________________________________________

(позже 6-7- месяцев или раньше этого срока,

_______________________________________________________

причины необоснованно раннего их введения)

Переносимость __________________________________________

(диспепсия, атопический дерматит и др.)

Прикормы:

1-ый прикорм ___________________________________________

(овощное пюре, каша; возраст –5- 6 мес.)*

2-ой прикорм ___________________________________________

(овощное пюре, каша; возраст –6 - 7 мес.)

3-ий прикорм ___________________________________________

(кефир, творог, печенье; возраст – 8 мес.)

Получает мясной фарш ___________________________________

(возраст 7-8 месяцев)

Фрикадельки ___________________________________________

(9-10 месяцев)

Мясное суфле, паровые котлеты ___________________________

(11-12 месяцев)

Сроки отнятия от груди __________________________________

(возраст 1 – 1,5 – 2 года)

Витамин Д получает с _________ мес., в дозе ________________

(400-500 МЕ/сут)

на протяжении _________________________________________.

(сколько месяцев)

Назначение препаратов железа и меди ______________________

_______________________________________________________

(указать лекарственную форму, продолжит. дачи, возраст)

детям группы риска по анемии ____________________________

_______________________________________________________

(из двойни, крупновесным, недоношенным)

Питание в последующие годы жизни:

аппетит ________________________________________________

предпочитает блюда ____________________________________ ,

не любит ______________________________________________.

_______________________________________________________

Примечание: * - рекомендуемые сроки введения прикормов.

Питание ребенка в настоящее время: _______________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(примерное меню)

Заключение по вскармливанию: ___________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Начало с ___________ мес., последовательность _____________

_______________________________________________________

окончание в __________ мес.

Наличие кариеса ________________________________________.

Прорезывание постоянных зубов:

начало с _____________ мес.

Наличие кариеса, отклонений прикуса и др. _________________

_______________________________________________________

Навыки ухода за полостью рта ____________________________.

Проведена ли вакцинация против туберкулеза (БЦЖ), коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС, АДС-М), полиомиелита, кори, паротита.

Реакция на прививки.

При отсутствии профилактических прививок указать причины (медотвод по поводу заболевания, отказ родителей и т.д.)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(пользуясь «Историей развития ребенка» - уч. Ф. № 112, указать в хронологическом порядке перенесенные заболевания)

Состоит на диспансерном учете по поводу __________________

________________________ с ______ лет.

Обследовался и лечился в специализированном отделении _____

_____________________________________________________________________________________________________________ .

Реабилитационные мероприятия ___________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(объем, эффективность)

Аллергические заболевания у родственников и у ребенка (бронхиальная астма, атопический дерматит, отек Квинке, анафилактический шок, аллергический ринит).

Переносимость вакцин, лекарств, пищевых аллергенов:

солений, маринадов, специй;

яиц, меда, шоколада, кофе, какао;

цитрусовых, рыбы, птицы, пресного молока.

ковров, мягких игрушек, мягкой мебели (желательно покрытие мебели из кожи);

тяжелых штор (рекомендуются хлопчатобумажные занавески, часто стирающиеся);

книг в открытом виде (книги должны храниться под стеклом);

вещей под кроватью (влажная уборка – затруднения);

недостаточное проветривание, редкая влажная уборка способствует накоплению пыли, содержащей микроскопических клещей.

домашних животных (кошек, собак, попугаев);

шерстяных, пуховых одеял и подушек (желательны постельные принадлежности из ваты, синтепона с частым просушиванием на солнце, морозе);

плесени, особенно в ванной комнате (ванная должна быть сухой, с постоянно открытой дверью, не рекомендуется хранение запасов воды в ванной в открытом виде);

домашних цветов в период цветения (контакт с пыльцой);

пыльцевых аллергенов деревьев, злаковых трав, амброзии, полыни, лебеды (в период их цветения нежелательны поездки за город, должна быть достаточная защита форточек от проникновения пыли с использованием 2-х слойной марлевой сетки);

табачного дыма и

парфюмерии –

раздражителей слизистой оболочки дыхательных путей, облегчающих проникновение аллергенов;

тараканов в жилых комнатах.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Семья полная (неполная) _________________________________

Возраст, образование, профессия родителей:

матери ________________________________________________

отца ___________________________________________________

Микроклимат в семье, школе ______________________________

Профессиональные вредности и вредные привычки:

матери _________________________________________________

отца ___________________________________________________

Жилищные условия ______________________________________

Материальная обеспеченность _____________________________

_______________________________________________________

Чистота помещения, белья.

Личная гигиена ребенка (купание, уход за кожей).

Вредные привычки у ребенка (сосание пальцев, губ, языка, игрушек и др.).

Медико-биологический анамнез ___________________________

_______________________________________________________

Ранний возраст __________________________________________

_______________________________________________________.

Старший возраст ________________________________________

_______________________________________________________.

Аллергологический анамнез ______________________________

_______________________________________________________.

Социальный анамнез _____________________________________

_______________________________________________________.

Генетический анамнез ____________________________________

_______________________________________________________.

По каждому пункту дается оценка – благоприятный, неблагоприятный (с указанием факторов риска развития заболевания).

Поражение какой системы можно предположить на основании жалоб и анамнеза жизни ребенка.
4. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Ребенок болен в течение __________________________________

Отразить первые симптомы заболевания, их динамику по дням (месяцам и годам – при хроническом процессе) с указанием проявлений со стороны различных органов и систем.

Указать факторы, с которыми связывается начало заболевания и его обострения.

Лечение по поводу заболевания в амбулаторных условиях.

тяжелое, крайне-тяжелое).

2.1. Засыпание (быстрое, медленное, спокойное, неспокойное, с укачиванием).

2.3. Длительность сна (укороченный, чрезмерно длинный, соответствует возрасту).

Группа НПР ____________________________________________

Степень задержки (при 2, 3, 4 группе НПР)__________________

Показатели нервно-психического (интеллектуального) развития детей старше 3 лет

1. Мышление и речь: сообразительность, общий кругозор, запас знаний, способность их сохранять в долговременной памяти, успешность освоения школьной программы.

2. Внимание и память: внимателен (рассеян), быстрое (медленное) запоминание стихов, учебного материала.

3. Социальные контакты: игра с детьми без ссоры с соблюдением правил игры.

5. Нервно-психическое здоровье:

а) вегетативный статус (сон, аппетит, повышенная потливость, обмороки, плохая переносимость транспорта, боли в сердце, животе, не связанные с определенными заболеваниями, энурез, навязчивые движения (тики), патологические привычки (кусание ногтей и др.);

б) эмоциональное состояние (настроение, плаксивость, раздражительность, страхи);

в) особенности личности (поведение, груб, жесток, некритичен к своим поступкам и др.).

Заключение: нервно-психическое (интеллектуальное) развитие нормальное, с отклонениями (характер отклонений).

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского (верхний, средний, нижний), у грудных детей – выбухание большого родничка.

Органы чувств (у детей старше 3 лет): состояние органов зрения, обоняния, осязания, вкуса.
5.3. КОЖА И ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ

Состояние кожи: цвет, влажность, эластичность, наличие элементов сыпи (пятно, папула, пузырьки, гнойнички, лихенификация, пигментации и др.), локализация сыпи; кровоизлияния*, опрелости, себорея, молочный струп, рубцы.

Гиперрастяжимость кожи.

Состояние слизистых оболочек (коньюктива, полость рта, зев, вульва): цвет, кровоизлияния, изъязвления, налеты, высыпания и др.

Состояние волос и ногтей.

Определение вида дермографизма (красны, белый, смешанный), скорость появления и исчезновения. Примечание: * - характеристика кровоизлияний подробно излагается при описании системы кроветворения.

5.4. ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА

Толщина на животе (уровень пупка), в подключичной и подлопаточной областях, на внутренней поверхности плеча и бедра, комочки Биша.

Равномерность распределения подкожной клетчатки.

Наличие отеков и их характеристика:

а) локальные (веки, лицо, нижние конечности);

б) распространенные (анасарка).

Анасарка требует исключение наличия жидкости в животе (асцит), грудной полости (гидроторакс), сердечной сорочке (гидроперикард).

Уплотнение клетчатки.