Лекция №8 стандарты медицинской помощи при катастрофах вопросы общие организационные мероприятия при катастрофах

1. 
   Общие организационные мероприятия при катастрофах
   
2. 
   Врачебная тактика при ожоговых катастрофах
   
3. 
   Врачебная тактика при массовой компрессионной травме
   
4. 
   Врачебная тактика при химических катастрофах
   
5. 
   Врачебная тактика при массовых радиационных поражениях
   
6. 
   Особенности работы врача в эпидемическом очаге
   
7. 
   Особенности оказания помощи детям при катастрофах
   
8. 
   Врачебная тактика при некоторых экстремальных состояниях, возникающих при катастрофах
   
9. 
   Приложения
   

В медицине катастроф необходима стандартизация действий врача, учитывая экстремальность ситуаций, массовый характер и однотипность поражений. Врач скорой помощи, первым прибывший на место катастрофы принимает руководство на себя.

Основоположник сортировки Н.Н. Пирогов говорил, что при наличии большого количества пострадавших всегда есть недостаток во врачах, но есть и другое важное обстоятельство: “... без распорядительности и правильной администрации нет пользы и от большого числа врачей”.

Стандарт действий врача:

• 
  Зафиксировать время возникновения катастрофы и время прибытия бригады на место катастрофы.
  
• 
  Устранить панику, организовать само- и взаимопомощь среди населения.
  
• 
  Установить и поддерживать связь с диспетчерской станции скорой помощи.
  
• 
  Определить приблизительное число пострадавших и основной характер поражения.
  
• 
  Начать проведение сортировки одновременно с оказанием помощи, при непосредственно угрожающих жизни состояниях.
  
• 
  Определить порядок работы бригад скорой помощи, прибывающих на место катастрофы.
  
• 
  Организовать взаимодействие со спасательными службами, МВД, ГАИ, пожарными и воинскими подразделениями.
  
• 
  Оформить и заполнить медицинскую документацию.
  
• 
  В зонах химических и радиационных катастроф врачи должны работать в средствах индивидуальной защиты.
  

При дорожно-транспортных катастрофах пострадавшие получают тяжелые травмы. Летальность при дорожно-транспортных происшествиях в стране составила 16,7%.

В соответствии с анализом летальности при крупных катастрофах в течение двух последних десятилетий из-за позднего оказания медицинской помощи в первые минуты после травмы погибают все, находящиеся в терминальном состоянии, т.е. 25,3% тяжелых пострадавших; в течении первого часа погибают 30%, в течении 6 часов - все пострадавшие второй сортировочной группы по мере перехода их в первую, из третьей - во вторую, а затем - в первую.

Основная причина смерти при травмах - острая кровопотеря и травматический шок. Летальность при травматическом шоке составляет 37-40%, причем в 12-20% смерть наступает на месте происшествия. При критической гипотонии не более 1 часа летальность составляет 19%, 3 часа - 35,4%, более 3 часов - 88,9%. Травматический шок чаще всего развивается при политравме.

В результате активации цитокининов в эндотелии образуется оксид азота, который вызывает патологическое расширение сосудов, децентрализацию кровообращения, что и обуславливает необратимость шока.

• 
  Афферентная (болевая, ноцицептивная) импульсация.
  
• 
  Гиповолемия вследствии острой кровопотери.
  
• 
  Эндогенная токсемия.
  
• 
  Полиорганная недостаточность.
  

Диагностика шока по уровню артериального давления (АД) запаздывает, поскольку многие процессы, лежащие в его патофизиологической основе, закладываются раньше, а компенсаторные механизмы способны долгое время удерживать системное АД на уровне, близком к нормальному. При кровопотере более 30% (20 мл/кг) объем циркулирующей крови (ОЦК) компенсаторные механизмы несостоятельны, наступает декомпенсация со снижением АД до 70 мм рт. ст. и ниже.

• 
  Ревизия полости рта и верхних дыхательных путей.
  
• 
  Определение частоты и характера дыхания, определение показаний перевода на ИВЛ.
  
• 
  Оценка гемодинамики (пульс, АД, индекс шока).
  
• 
  Оценка неврологического статуса.
  
• 
  Осмотр наружных повреждений (квалиметрия травм).
  

2. Оценка гемодинамики. При наличии большого количества пострадавших ориентировочно об уровне АДс(сист.) можно судить по величине пульса. Если пульс определяется на лучевой артерии, АДс выше 80 мм рт. ст., если пульс определяется только на сонной артерии, АДс выше 60 мм рт. ст.

Величину кровопотери на догоспитальном этапе можно определить по индексу шока (Алговера). Индекс шока - это отношение частоты пульса к величине систолического АД. В норме он равен 0,5. Каждое последующее его увеличение на 0,1 соответствует потере крови в объёме 0,2 л или 4% ОЦК. Ошибка в сторону занижения кровопотери на 15%, но при медленном кровотечении его использовать не следует.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ ПО ИНДЕКСУ ШОКА

Объём кровопотери можно определить по локализации повреждения:

• 
  тяжелая травма груди -1500 мл,
  
• 
  травма живота - до 2000 мл,
  
• 
  перелом бедра - 300-750 мл,
  
• 
  черепа - 300-750 мл,
  
• 
  бедра - 500-1500 мл,
  
• 
  костей таза - 1500-3000 мл,
  
• 
  плеча - 600 мл,
  
• 
  предплечья - 500 мл.
  

3. Оценка неврологического статуса. Оценку органов чувств можно провести по шкале мозговой комы Глазго

4. Осмотр наружных повреждений и количественная оценка тяжести (шокогенности) локальных травм - квалиметрия травм. В НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе г.Санкт-Петербурга Ю.Н. Цибиным с соавт. разработана шкала шокогенности травм на большом количестве пострадавших методом математического моделирования (см. Приложение 2).

После осмотра пострадавших проводится прогностическая сортировка, которая предусматривает:

• 
  Прогноз на выживаемость.
  
• 
  Приоритетность в оказании помощи и объём лечебных мероприятий.
  

“жив - мертв” (по Э.В. Пашковскому с соавт.) Модель № 1 (достоверность прогнозирования 80%)

Несмотря на актуальность оценки тяжести состояния и прогнозирования исходов механической травмы, многочисленные отечественные и зарубежные методики не получили широкого распространения на догоспитальном этапе. Тем не менее, они могут быть применены на втором этапе оказания помощи и в учебных целях для приобретения практических навыков в комплексной оценке тяжести состояния пострадавших для прогноза вероятных исходов.

1. Обеспечить проходимость дыхательных путей, оценить степень дыхательной недостаточности.

1. 
   При сохраненном дыхании и защитных рефлексах с дыхательных путей ввести воздуховод;
   
2. 
   При отсутствии защитных рефлексов с дыхательных путей и апноэ интубировать трахею и начать ИВЛ мешком АМБУ или автоматическим респиратором;
   
3. 
   При челюстно-лицевой травме шейного отдела позвоночника или невозможности интубировать трахею - кониотомия.
   

3. Провести временную остановку кровотечения: наложить давящую повязку при венозном кровотечении, жгут или зажим на сосуд при артериальном кровотечении.

4. Наложить окклюзионную повязку при открытом пневмотораксе, провести плевральную пункцию при напряженном пневмотораксе.

5. Обеспечить доступ к вене. Катетеризировать периферическую вену (при наличии навыка - центральную) с надежной фиксацией.

6. Провести обезболивание. Следует помнить, что коматозное состояние не препятствует прохождению болевых импульсов, поэтому обезболивание обязательно.

При большом количестве пострадавших предпочтение отдается неингаляционным методам общей анестезии. С этой целью применяются наркотические и ненаркотические анальгетики, седативные препараты, кетамин. Из наркотических анальгетиков применяют промедол 1% - 2% раствор 1,0 мл, морфин 1% раствор 1,0 мл, фентанил 0,005% раствор 2,0 мл. При их использовании надо помнить, что они угнетают дыхание, вызывают тошноту и рвоту. Кроме того, их применение нежелательно при закрытой травме живота с подозрением на повреждение внутренних органов. Из ненаркотических препаратов используют анальгин 50% раствор 2,0 мл, баралгин - раствор 5,0 мл, трамал - 100 мг. Применяется нейролептанальгезия, которая предусматривает сочетанное введение фентанила и дроперидола, но введение дроперидола возможно только при остановленном кровотечении и восполненном ОЦК.

Метод выбора - атаралгезия, который предусматривает сочетание анальгетических препаратов и седативных. При черепно-мозговой травме предпочтение отдается оксибутирату натрия, благодаря его выраженному антигипоксическому действию. Кроме того, он повышает ударный объём, ОЦК на фоне снижения общего периферического сопротивления (ОПС). Вводится внутривенно медленно 20% раствор 20,0 мл со скоростью 2,0 мл в минуту во избежание двигательного возбуждения и нарушения дыхания. Продолжительность наркоза - 30-60 минут - ограничивает его применение на догоспитальном этапе, особенно при подозрении на повреждение внутренних органов.

Препаратом выбора при массовом поступлении пострадавших с травматическим шоком и кровопотерей является кетамин (кеталар, калипсол). Он обладает мощным анальгетическим действием, стимулирующим влиянием на гемодинамику, что обусловлено симпатомиметическим эффектом. Вводится внутривенно медленно 2,0 мг/кг массы тела. Анестезия развивается через 30-60 секунд, длится 5-10 минут. При внутримышечном введении доза - 5-6 мг/кг массы тела. Эффект достигается через 2-4 минуты, длится 15-30 минут. Побочные действия кетамина: галлюциноз, гиперсаливация, спазм жевательной мускулатуры, кратковременное апноэ - устраняются предварительным введением атропина (0,5 мг) и седуксена (10 мг). Для достижения анальгетического эффекта достаточно введение 0,5-1,0 мг/кг.

Хорошо зарекомендовало себя сочетание кетамина с амтизолом. При этом кетамин вводится в дозе 1 мг/кг внутривенно и амтизол в дозе 3-4 мг/кг на фоне предварительного введения атропина. Противопоказан кетамин при изолированной черепно-мозговой травме. Кетамин можно вводить интраназально.

Из ингаляционных анестетиков во время транспортировки для аутоанальгезии может применяться трилен с помощью аналгизеров типа “Трилан” в концентрации до 1% по объёму.

Отсутствие идеальных средств для общего обезболивания, наличие противопоказаний для отдельных анестетиков при сочетанной травме делает местное обезболивание методом выбора, особенно при травме живота и черепно-мозговой травме. С этой целью используются новокаиновые блокады мест перелома и проводниковые блокады.

Использование больших доз новокаина при гиповолемии и нестабильной гемодинамике может привести к резкому снижению АД, поэтому дозы уменьшаются в два раза. Применение только одного местного обезболивания бывает недостаточным при сочетанных повреждениях, что требует применения местного и общего обезболивания.

7. Транспортная иммобилизация. Транспортная иммобилизация осуществляется после обезболивания путем наложения транспортных шин.

8. Проведение инфузионной терапии. Принципиальная схема инфузионной терапии (ИТ):

Объём и скорость введения растворов зависит от объёма кровопотери и времени транспортировки. “Стартовый” раствор: физиологический раствор, т.к. его можно вводить в больших объемах струйно, что необходимо при массивной кровопотере, потом вводят полиглюкин или гидрооксиэтилкрахмал с целью достижения волемического эффекта. / В мире существует два подхода к ИТ: американская и европейская. Американская доктрина рекомендует начинать ИТ с введения кристаллоидных растворов в объеме, превышающем объем кровопотери, что обеспечивает кратковременное поддержание системной гемодинамики; европейская рекомендует начинать ИТ с введения коллоидных растворов, чем достигается волемический эффект. И та и другая имеют свои преимущества и недостатки.

Гидрооксиэтилкрахмал- коллоидный раствор, синтезированный из амилопектина, производного крахмала. Раствор, приготовленный для клинического применения, содержит 6 г гидрооксиэтилкрахмала на 100 мл физиологического раствора. Осмолярность раствора 310 мОсм/л, рН - 3,5-7,0.

При компенсированной кровопотере темп введения 40-60 кап/мин. При декомпенсированной кровопотере - 200-500 мл/мин. до повышения уровня АД до 80-90 мм рт. ст. Для достижения такого темпа растворы вводят струйно под давлением. Диаметр иглы или катетера должен быть не меньше 2 мм, лучше использовать пластиковые пакеты типа “Флекспак”. ИТ считается адекватной, если не позднее 10 минут удается повысить АД выше критического (70 мм рт. ст.). Общий объём коллоидных растворов не должен превышать 1-1,5 л из-за нарушения свертывания крови, поэтому при необходимости введения жидкости в большем объёме, в состав ИТ вводятся кристаллоидные препараты: раствор Рингера, лактасол и др. Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:2; 1:1. Повышение объёма кристаллоидов в 2 раза выше объёма кровопотери вызывает отечный синдром, нарушение регенерации и иммуногенеза.

Количество вводимых плазмозаменителей на догоспитальном этапе зависит от величины кровопотери и времени транспортировки. Ориентировочный расчет: при кровопотере до 1000 мл (20% ОЦК) и времени транспортировки до 30 минут общий объем экспандеров составит 1200 мл. При кровопотере 1000 - 2000 мл (20-40% ОЦК) -2200 мл. При кровопотере свыше 2000 мл (более 40% ОЦК) - 3000 мл. При кровопотере до 1000 мл и сроке транспортировки от 30 до 60 минут объем вводимых экспандеров составит 1400 мл. При кровопотере от 1000 мл до 2000 мл -2700 мл. При кровопотере свыше 2000 мл -4000 мл.

Полноценное восполнение количественного и качественного состава кровопотери возможно только в условиях стационара с применением гемотрансфузий, коррекцией метаболизма, кислотно-основного состояния, свертывающей системы крови.

В начальной стадии шока при нарушениях периферического кровообращения эффективны реологически активные кровезаменители: реополиглюкин, реоглюман. Введение вазопрессоров противопоказанно. В последнее время появились сведения об успешном применении при травме и острой кровопотере гипертонических растворов хлорида натрия. 7,5% раствор хлорида натрия в дозе 4 мл/кг повышает АД, восстанавливает сердечный выброс и уменьшает летальность. Наиболее важным механизмом его действия является быстрая мобилизация эндогенной жидкости с увеличением внутрисосудистого объёма. Он стимулирует осморецепторы сосудистого русла, опосредованно действует на вазопептидную противошоковую систему, вызывает рефлекторную стимуляцию секреции вазопрессина и образование лейкокефалинов в кровеносном русле.

Для более длительного и стойкого действия его сочетают с декстранами с целью увеличения осмолярности плазмы и обеспечения высокого онкотического давления. Дозы: 4 мл/кг 7,5% раствора хлорида натрия (2400 мосм/л) и 250 мл полиглюкина в объеме 10% кровопотери.

Есть данные о применении нового препарата - гелофузина. Это 4% раствор сукцинированного желатина с молекулярной массой 30000 Д, осмолярностью 274 мОсм/л, КОД - 453 мм вод.ст.(33,3 мм рт ст.). Его целесообразно применять при исходной гипокоагуляции и тромбоцитопении с риском развития ДВС синдрома.

Перспектива в медицине катастроф за использованием в инфузионной терапии фторуглеродов (перфторан, перфукол).

Если введение 800-1000 мл кровезаменителей с большой объёмной скоростью не ведет к повышению АД, значит имеется децентрализация кровообращения со снижением ОПСС (общее периферическое сосудистое сопротивление), необходимо вводить глюкокортикоиды: преднизолон 30 мг/кг в течении первых 30 минут (удобнее пользоваться солу-медролом во флаконах) и постоянно капельно допамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин. Ориентировочный расчет дозы и темпа введения допамина: 200 мг допамина разводят в 400 мл физиологического раствора и вводят увеличивая скорость вливания с 5 мкг/кг/мин до 10 мкг/кг/мин под контролем АД. Для такого темпа введения необходимы шприцы-дозаторы.

При длительной гипотензии, когда, объём кровезаменителей значительно превышает объём кровопотери, требуется комплексная терапия с включением антигипоксантов (амтизол, гутимин), антиоксидантов, витаминов.

Контроль за проведением ИТ осуществляется по клиническим признакам/аускультация легких/, динамике АД, ЦВД, ЭКГ, диурезу. Превышение объёмной нагрузки может привести к отеку легких и мозга. Объём ИТ при острой почечной недостаточности (ОПН) должен быть строго ограничен, не более 600 мл в сутки.

Следует помнить, что при выраженной гиповолемии ЦВД может быть нормальным или сниженным. В то же время и при гиповолемии может наблюдаться артериальная гипертензия как результат централизации кровообращения или развития острой почечной недостаточности на фоне гиповолемии, что ведет к ошибочному прекращению инфузионной терапии.

Поэтому грамотное проведение инфузионной терапии невозможно без измерения ЦВД, что не всегда возможно на догоспитальном этапе.

Значения ЦВД от 0 до 5 см вод. ст. свидетельствуют о гиповолемии, от 6 до 13 - о нормоволемии, свыше 14- о сердечной недостаточности.

СОВМЕСТИМОСТЬ РАСТВОРОВ.

Несовместимы:

• 
  Растворы глюкозы и эуфиллин, гидрокортизон, барбитураты.
  
• 
  Растворы, содержащие лактат и глюконат или хлорид кальция.
  
• 
  Маннитол и барбитураты.
  
• 
  Раствор гидрокарбоната натрия и наркотические анальгетики, новокаин, норадреналин, хлорид и глюконат кальция, барбитураты, инсулин, гидрокортизон.
  
• 
  0,9% раствор хлорида натрия и норадреналин, алкоголь.
  
• 
  Допамин со щелочными растворами.
  
• 
  Жировые эмульсии несовместимы со всеми препаратами, кроме гепарина.
  
• 
  Растворы аминокислот несовместимы со всеми препаратами.
  

Объём помощи, осуществляемый реанимационными, хирургическими и бригадами интенсивной терапии может быть расширен до включения элементов квалифицированной помощи при наличии оснащения:

• 
  катетеризация центральных вен,
  
• 
  венесекция,
  
• 
  вагосимпатическая , паравертебральная, паранефральная блокады,
  
• 
  пункция перикарда,
  
• 
  высокочастотная ИВЛ при множественных двусторонних переломах ребер
  

Массовая ожоговая травма возникает при пожарах, взрывах и других техногенных катастрофах и стихийных бедствиях. По данным ВОЗ, термическая травма занимает 3 место среди прочих травм.

Ожоги при пожарах характеризуются глубокими обширными поражениями кожного покрова и часто сопровождаются ингаляционными поражениями и механической травмой.

Для врачебной тактики имеет значение характер термического агента, площадь и глубина ожога, локализация ожога, возраст пострадавших и наличие дополнительных повреждений.

Для ориентировочного определения площади ожога на догоспитальном этапе используют простые критерии: “Правило девятки” и “Правило ладони”.

Согласно “Правилу девятки”,

• 
  плошадь поверхности головы и шеи составляет 9%,
  
• 
  груди - 9%,
  
• 
  спины - 9%,
  
• 
  живота - 9%,
  
• 
  поясничной и ягодичной областей - 9%,
  
• 
  одна верхняя конечность - 9%,
  
• 
  бедро - 9%,
  
• 
  голень и стопа - 9%,
  
• 
  промежность - 1%.
  

По глубине поражения ожог подразделяют на 4 степени. Ожоги I, II, III А степеней относят к поверхностным, т.к. при них возможна самостоятельная эпителизация кожи за счет сохранившихся эпителиальных клеток. Ожоги III Б и IV степеней относят к глубоким, при них необходима кожная пластика.

При площади поверхностного ожога больше 20% и глубокого больше 10% развивается ожоговый шок. У детей ожоговый шок развивается при площади поверхностного ожога больше 10%, у детей до 3-х лет - больше 5%, у детей до года - больше 3%. У людей пожилого и старческого возраста - при площади поверхностного ожога свыше 10% и глубокого - 5%. Поражения дыхательных путей приравниваются к глубокому ожогу площадью 10%.

С патофизиологической точки зрения ожоговый шок относится к гиповолемическому. При ожоговом шоке возникают расстройства гемодинамики с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных процессов, отмечается выраженная плазмопотеря и гемоконцентрация, снижается диурез, в дальнейшем возникает полиорганная недостаточность. При ожоге дыхательных путей развивается синдром острого легочного повреждения.

Прогноз ожоговой болезни определяется по индексу Франка или по “Правилу сотни”. Индекс Франка - интегральная составляющая площадей поверхностного и глубокого ожога. Он выражается в условных единицах, при этом каждый % поверхностного ожога соответствует 1 единице индекса, а глубокий - 3 единицам. Поражение дыхательных путей соответствует 10-15 %, в зависимости от тяжести ожога.

хх - у лиц старше 45 лет прогноз неблагоприятный,

ххх - у лиц старше 45 лет прогноз безнадежный.

Диагностика глубины поражения сразу после ожога практически невозможна, поэтому на месте катастрофы лучше пользоваться “ Правилом сотни”, при этом суммируется общая площадь ожога и возраст пострадавшего.

По “Правилу сотни” прогноз благоприятный при показателе до 80 единиц, сомнительный - 80-100 единиц, неблагоприятный - выше 100.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАБЛИЦА ПРОГНОЗА ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ.

Признак	характеристика
Возраст – старше 60 лет Причина ожога – пламя; Общая площадь ожога – свыше 60%	Ожог дыхательных путей – имеется; Сознание – отсутствует; Пульс – более 100 уд/мин; Количество мочи – анурия; Сопутствующие заболевания – имеются

При наличии 4 из 8 признаков, прогноз неблагоприятный.

При массовой ожоговой травме в Уфе (железнодорожная катастрофа) у 5% пострадавших была легкая степень ожога, у 15% - средняя, у 60% - тяжелая, у 20% - крайне тяжелая, у 25% - сопутствовала ингаляционная травма, у 12% - механическая травма.

Тактика лечения пострадавших зависит от сложности обстановки, масштабности и времени прибытия в очаг бригад скорой помощи. Чаще всего первая врачебная помощь оказывается на границе очага катастрофы.

1. Обезболивание. Ненаркотические и наркотические анальгетики в сочетании с транквилизаторами, кетамин с седуксеном и атропином, клофелин, трилен.

2. Борьба с острой дыхательной недостаточностью при ожоге дыхательных путей. Ингаляция смеси № 1: эуфиллина 2,4% - 5,0 мл; нафтизина или санорина 5,0 мл; новокаина 0,5% - 5,0 мл; потом смеси № 2: преднизолона 60 мг или гидрокортизона 125 мг; 1% раствора гидрокарбоната натрия; увлажненного кислорода. Внутривенно 2,4 % раствора эуфиллина 10,0 мл; преднизолона 60-180 мг. При отсутствии эффекта - интубация трахеи иликониотомия.

3. Применение противоожоговых аэрозолей типа “Ливиан”, шампуня с йодопироном, наложение асептических повязок с 2% раствором новокаина, на ожоговую поверхность.

4. Оральная регидратация: щелочно-содовое питьё (на 1 л воды 1 чайная ложка поваренной соли и 1 чайная ложка питьевой соды).

5. Катетеризация периферической или центральной вены.

6. Инфузионная терапия. Наибольшее распространение получила схема противошоковой ИТ, предусматривающей сочетанное введение кристаллоидных и коллоидных растворов в соотношении 2:1 при I и II степенях шока; 1:1 при III степени шока. Растворы кристаллоидов/ ацесоль, дисоль, лактасол, раствор Рингера и 5% раствор глюкозы вводят в дозе 5-7,5 мл/кг. Растворы коллоидов: полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман также вводят в дозе 5-7,5 мл/кг.

Объём инфузий: 2 мл кристаллоидных препаратов и 1 мл коллоидных растворов на 1% ожога и 1 кг массы тела при ожоговом шоке I и II степени; 1,5 мл коллоидов и 1,5 мл кристаллоидов на 1% ожога и 1 кг массы тела при III степени ожогового шока. В одну вену вводят раствор Рингера (лактасол, ацесоль) 5 мг/кг, потом полиглюкин 5 мл/кг (реополиглюкин) капельно. Во вторую вену вводят 5% раствор глюкозы 5 мл/кг с 0,25% раствором новокаина 3 мл/кг, потом 4% раствор гидрокарбоната натрия капельно.

7. Медикаментозная коррекция. При ожоге дыхательных путей с развитием острой дыхательной недостаточности и ожоге III степени вводят преднизолон 60 мг, гепарин 100 Ед/кг, трентал 1,5 мг/кг, контрикал (гордокс) 2500 Ед/кг, даларгин (нейропептид) 1-2 мг/кг - синтетический энкефалин с целью антигипоксического, иммунокоррегирующего и антистрес- сорного действия, адаптоген - актовегин 7 мг/кг, клофелин 0,4мкг/кг/ч с целью анальгетического, седативного и антистрессового эффекта, допамин 3-5 мкг/кг/мин, эуфиллин 0,3 мг/кг, димедрол 0,2 мг/кг. При транспортировке объём инфузий не должен превышать1/3 суточной дозы. Контроль за ИТ осуществляется по АД, ЧСС, ЦВД, аускультации легких.

После оказания помощи в первую очередь эвакуируются пострадавшие II сортировочной группы, пострадавшие I сортировочной группы с тяжелыми ожогами эвакуируются после стабилизации гемодинамики и устранения острой дыхательной недостаточности.

Пациенты от 16 до 60 лет с поверхностными ожогами менее 10% поверхности тела могут быть отправлены на амбулаторное лечение. Госпитализации подлежат обожженные с поверхностными ожогами более 10%, а также менее 10%, если ожоги локализуются на лице, стопах, промежности; с глубокими ожогами до 10%; с многофакторными поражениями; электроожогами; дети и пострадавшие старше 60 лет, независимо от площади и глубины ожога.

Врачебные бригады располагаются на незараженной территории или на территории с мощностью экспозиционной дозы не более 0,5 Р/час.

Медицинские бригады проводят первичную медицинскую сортировку, купируют первичную лучевую реакцию, проводят йодную профилактику и назначают радиопротекторы, проводят лечение лучевых ожогов. Бригады должны быть обеспечены индивидуальными дозиметрами и средствами защиты.

Прогностическая медицинская сортровка. Проведение первичной сортировки.

Первичную сортировку и оценку возможной степени тяжести ОЛБ проводят по данным клинической дозиметрии. По возможности используют и данные физической дозиметрии, но реально, такие данные отсутствуют или значительно опаздывают.

Первичную сортировку проводят для разделения пострадавших на два потока. Первый - лица, подвергшиеся облучению в дозах, не вызывающих ОЛБ или у которых будет легкая форма болезни. Они могут быть отправлены любым видом транспорта на амбулаторное наблюдение.

При первичном контакте с пострадавшими наибольшую информацию может дать время возникновение рвоты. В первые часы – это единственный критерий отбора. Другими существенными в диагностике степени тяжести предстоящей ОЛБ могут служить снижение уровня АД и повышение температуры тела.

Важным симптомом для проведения отсроченной сортировки являются эритема кожи и лучевой мукозит. Эритема кожи появляется через 6-12 часов после гамма-нейтронного и через 12-20 часов после гамма- и гамма-бета облучения. Пороговые дозы для век - 2 Гр, лица и шеи - 5-6 Гр, груди - 6-8 Гр, живота и спины - 10-12 Гр, конечностей - 12 Гр. Через 4-6 часов после гамма-нейтронного и через 8-10 часов после гамма- и гамма-бета облучения появляется лучевой мукозит. Пороговые дозы для слизистой мягкого неба, десен, глотки, носа - 7-8 Гр; для языка - около 10 Гр. Появление отеков на конечностях свидетельствует о крайней степени тяжести ОЛБ (доза больше 15 Гр). Более точная прогностическая оценка проводится по уровню абсолютной лимфопении к исходу первых суток.

Экстренную профилактику препаратами йода начинают уже при угрозе радиационного поражения. Применяют препараты стабильного йода-127, который конкурирует с радиоизотопами йода-131 при накоплении в щитовидной железе. Используют таблетки йодида калия в дозах: 0,125 г взрослым и детям старше 2 лет, младше 2 лет - 0,04 г внутрь после еды с молоком 1 раз в сутки в течении 7 дней. Можно применять 5% водно-спиртовой раствор йода по 3-5 капель 3 раза в день с молоком взрослым и детям старше 2 лет, детям младше 2 лет - 1-2 капли на 100 мл молока 7 дней.

Следует учесть, что максимальный защитный эффект (снижение дозы облучения железы в 100 раз) достигается при предварительном или одновременном приеме с поступлением радиоактивного йода. При более позднем приеме (через 2 часа) эффективность снижается в 2 раза, достигая 10-15% к концу суток. Однократный прием полной дозы обеспечивает защитный эффект на сутки. Следует помнить о возможности аллергической реакции на йод.

КУПИРОВАНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ЛУЧЕВОЙ РЕАКЦИИ.

Назначение противорвотных препаратов: церукал (0,5% раствор 2,0 мг внутривенно). Наиболее эффективны: навобан 5 мг, и зофран 8 мг в 100 мл физиологического раствора внутривенно капельно.

Кристаллоидные растворы (раствор Рингера, лактасол, ацесоль, дисоль), коллоидные препараты (полиглюкин, реополиглюкин), желатиноль, гемодез.

При лучевых ожогах кожи её обрабатывают растворами антисептиков, противоожоговыми спреями, накладывают повязки с метилурациловой мазью. При попадании радионуклидов на раневую поверхность проводят деконтаминацию большими объёмами комплексообразователей.

При инкорпорации радионуклидов промывают желудок с последующей дачей адсорбентов.

Назначение радиопротекторов. При выявлении крайне тяжелой степени ОЛБ необходимо назначение радиопротектора типа РС-11. Препарат токсичен и должен быть применен через 15 минут после облучения у лиц с дозовыми нагрузками больше 6 Гр. Для ликвидаторов с целью уменьшения действия предстоящего облучения применяют препарат “Б”.

Защитное действие радиопротекторов проявляется при применении их перед облучением. Но при поступлении радионуклидов внутрь радиопротекторы должны использоваться в течении всего периода пребывания источника излучения в тканях.

Радиопротекторы: серосодержащие (цистамин, глютатион, тиомочевина и др.), спирты (этанол), аминокислоты (аланин, валин, лейцин и др.), В-каротин, адаптогены, пектины.

Механизм защитного действия радиопротекторов:

1. Конкуренция за сильные окислители и свободные радикалы, образующиеся в результате радиолиза воды.

2. Увеличение содержания в тканях эндогенных тиоловых соединений.

3. Образование смешанных дисульфидов.

4. Образование временных обратимых связей с радиочувствительными ферментами, гормонами и др. белковыми молекулами, защита их от повреждающего действия в момент облучения.

5. Образование прочных соединений с тяжелыми металлами.

6. Миграция избытка энергии с макромолекулы на радиопротектор.

7. Торможение цепных реакций окисления.

8. Угнетение обмена веществ.

9. Детоксикация и ускорение выведения токсических веществ.

10. Повышение иммунного статуса организма.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ТРАВМЫ.

При комбинированных радиационно-механических, радиационно-химических, радиационно-термических поражениях развивается синдром взаимного отягощения. Он характеризуется частым возникновением и более тяжелым течением травматического шока, усугубляет симптомы отравлений, увеличивает склонность к кровотечениям, снижает иммунитет и репаративные способности организма. Наличие синдрома взаимного отягощения осложняет диагностику, лечение и увеличивает летальность. По степени выраженности каждого фактора следует выделять ведущий компонент.

1. Лучевые поражения до 2 Гр и легкая механическая или термическая травма - синдром взаимного отягощения практически не возникает.

2. Лучевые поражения до 2 Гр и тяжелая травма - тяжелое состояние, шок, замедленная регенерация.

3. Лучевые поражения 2-4 Гр и травма - сидром взаимного отягощения возникает постоянно. Неотложная хирургия должна быть дополнена терапией лучевых поражений.

4. Лучевые поражения более 5 Гр и травма - определяют, как правило, неблагоприятный прогноз. Проводится, в основном, симптоматическая терапия.

В течении комбинированной радиационной травмы выделяют 4 периода:

1. Первичная реакция на облучение и не лучевые травмы.

2. Преобладает не лучевой компонент комбинированной травмы.

3. Преобладает лучевой компонент комбинированной травмы.

4. Период восстановления.

Второй период комбинированной лучевой травмы соответствует латентному периоду ОЛБ. В это время преобладают симптомы механических повреждений и ожога. Третий период соответствует разгару лучевой болезни. Ожоги ускоряют развитие лучевой болезни.

Учитывая развитие синдрома взаимного отягощения, необходимо проводить хирургические вмешательства в скрытый период лучевой болезни.

В ранние сроки (часы и сутки) лучевой компонент не оказывает влияния на анестезиологическое обеспечение и технику оперативных вмешательств. Необходимо тщательно осуществлять гемостаз. В случае заражения раневой и ожоговой поверхностей радиоактивными веществами, необходимо их удалять путем промывания ран, хирургической обработки и наложения гигроскопической повязки, в которую всасывается 50-75% радиоактивных веществ.
ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ ВРАЧА В ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ОЧАГЕ.

Основная тяжесть на организацию и оказание помощи инфекционным больным будет возложена на сохранившиеся в зоне катастрофы амбулаторно-поликлинические учреждения, бригады скорой помощи, прибывшие врачебно-сестринские бригады. При определенных условиях к этой работе привлекаются инфекционные бригады , созданные на базе инфекционных больниц.

На всех этапах медицинской эвакуации до установления диагноза заболевания соблюдается строгий противоэпидемический режим работы. В дальнейшем режим работы определяется в зависимости от формы заболевания и степени контагиозности заболевших.

В организации противоэпидемических мероприятий особое место занимает активное выявление инфекционных больных, своевременная диагностика, оказание неотложной медицинской помощи и эвакуация в инфекционный стационар. Активное выявление инфекционных больных проводится путем опроса населения и осмотра больных одновременно с забором материала для бактериологического исследования. При этом надо помнить, что диагностика инфекционного заболевания в очаге катастрофы может быть трудной. Это связано с необычными клиническими проявлениями, обусловленными применением нескольких возбудителей -”микробных рецептур” или необычным путем заражения (аэрозольный). На клинические проявления заболевания могут оказать влияние предварительно проведенные профилактические прививки или экстренная профилактика антибиотиками широкого спектра действия.

1. 
   Опрос и обследование больных и здоровых людей.
   
2. 
   Осмотр санитарного состояния населенных пунктов, источников воды, коммунальных и пищевых объектов.
   
3. 
   Определение объектов народного хозяйства, ухудшающих санитарно-гигиеническую и эпидемическую обстановку в очаге.
   
4. 
   Визуальное и лабораторное обследование внешней среды, экспертиза воды и продуктов питания.
   
5. 
   Обработка материалов, анализ динамики и структуры заболеваемости по эпидемиологическим признакам.
   

• 
  экстренная изоляция инфекционных больных,
  
• 
  ограничение контакта людей друг с другом,
  
• 
  экстренная неспецифическая профилактика,
  
• 
  дезинфекционные, дезинсекционные и дератизационные мероприятия.
  

В районах катастроф при массовом поступлении инфекционных больных должна проводиться медицинская сортировка. При этом все больные делятся на две группы, в зависимости от эпидемиологической опасности:

По клиническим признакам целесообразно распределить инфекционных больных на 5 групп:

1. Больные с преимущественным поражением дыхательных путей и легких.

2. Больные с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта.

3. Больные с признаками очагового поражения нервной системы.

4. Больные с поражением кожи и слизистых.

5. Больные с выраженным синдромом общей интоксикации без локальных органных поражений.

Наиболее опасны для окружающих больные с поражением органов дыхания. Менее опасны больные с поражением жедудочно-кишечного тракта, Мало опасны больные с поражением нервной системы. В отношении больных с поражением кожи и слизистых оболочек, а также с выраженным синдромом общей интоксикации о степени эпидемической опасности надо решать индивидуально.

После осмотра всем больным начинается комплексное этиотропное лечение.

При установлении диагноза лечение проводится по общепринятой схеме.

Одним из наиболее надежных средств предотвращения заболеваний в очаге является экстренная профилактика. Экстренная профилактика подразделяется на общую и специальную.

В качестве средств общей экстренной профилактики используют антибиотики широкого спектра действия. Для проведения общей экстренной профилактики может быть использован один из 3 утвержденных антибиотиков широкого спектра действия:

Доксициклин по 0,2 г 1 раз в сутки 5 дней.

Рифампицин по 0,6 г 1 раз в сутки 5 дней.

Тетрациклин 0,5 г 3 раза в сутки 5 дней.

Специальная экстренная профилактика, проводимая после определения вида возбудителя и антибиотикочувствительности, предусматривает несколько вариантов схем. В общей системе предупредительных и противоэпидемических мероприятий большое место занимают прививки. Прививки осуществляются в любые сроки, когда в них возникает необходимость.

Эвакуация инфекционных больных из района катастрофы организуется в зависимости от эпидемической опасности для окружающих специальным транспортом.

При катастрофах дети составляют около 25% пострадавших. Дети являются приоритетной группой при оказании помощи.

При этом необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности детского организма. Вследствие функциональной незрелости центральной нервной системы у детей на все виды раздражителей возникает генерализованная ответная реакция, проявляющаяся гипертермией, судорогами, рвотой, нарушениями дыхания.

В связи с относительно небольшим объёмом циркулирующей крови дети чувствительны к кровопотере. Характерным для детского организма является способность длительно поддерживать нормальный уровень артериального давления, даже в условиях выраженной гиповолемии до 30-40% ОЦК. Срыв компенсаторных механизмов манифестируется резким падением сердечно-сосудистой деятельности.

Костная система детей отличается высокой эластичностью и гибкостью, что связано с меньшим количеством минеральных солей в костях и хорошо развитой надкостницей. Эпифизы трубчатых костей соединены с метафизами широким эластичным ростковым хрящем. Это обуславливает типичные для детского возраста переломы по типу “зеленой веточки”, поднадкостничные переломы, апофизеолизы. У детей при закрытой травме груди без перелома ребер могут возникнуть повреждения легких, при травме позвоночника без его перелома может быть повреждение спинного мозга. Слизистые оболочки дыхательных путей склонны к отекам. Вследствие ограничения буферных резервов крови у детей младшего возраста быстро развиваются нарушения кислотно-щелочного состояния и электролитного балланса.

Кроме того, надо учитывать особенности психоэмоционального состояния детей. В условиях дефицита времени на догоспитальном этапе исключен общепринятый в клинической практике метод динамического наблюдения.

Наиболее сложную проблему представляет оценка тяжести состояния ребенка и диагностика шока. Ориентация на традиционные признаки шока - артериальную гипотензию, тахикардию приводит к несвоевременной диагностике и, соответственно, неадекватной терапии.

Результаты исследований последних лет позволяют предложить в качестве метода выявления шока (до развития классических клинических признаков) квалиметрию повреждений, представляющий по сути количественную характеристику шокогенности травмы.

ПАРАМЕТРИЧЕСКАЯ ШКАЛА ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ У ДЕТЕЙ

(В.М. РОЗИНОВ)

№ п/п	Характер и локализация повреждений	Балльная оценка
1.	Черепно-мозговая травма Легкая Средней тяжести Тяжелая	0,5 2,5 5,0
2.	Переломы позвоночника: Неосложненные Осложненные	0,4 1,6
3.	Ушиб сердца	1,1
4.	Ушиб легкого	3,0
5.	Разрыв легкого	4,0
6.	Разрыв легкого с напряженным гемопневмотораксом	6,0
7.	Множественные переломы ребер: Односторонние Двусторонние	1,5 3,7
8.	Разрыв трахеи или главного бронха	8,0
9.	Травматическая асфиксия	2,0
10.	Разрыв диафрагмы	1,2
11.	Разрыв печени	6,0
12.	Разрыв селезенки	3,2
13.	Ушиб почки	2,1
14.	Разрыв почки	3,5
15.	Разрыв брыжейки	3,0
16.	Разрыв желудка и кишечника	2,4
17.	Разрыв прямой кишки	1,9
18.	Разрыв мочевого пузыря	2,0
19.	Разрыв уретры	1,0
20.	Разрыв влагалища	0,1
21.	Перелом лопатки	0,2
22.	Перелом плечевой кости	2,1
23.	Травматическая ампутация плеча	2,6
24.	Перелом костей предплечья	1,3
25.	Травматическая ампутация предплечья, кисти	1,8
26.	Перелом костей кисти, стопы, лицевого скелета	0,6
27.	Переломы бедренной кости: Закрытые Открытые	2,7 3,4
28.	Травматическая ампутация бедра	4,0
29.	Переломы костей голени	1,9
30.	Травматическая ампутация голени, стопы	2,8
31.	Переломы костей переднего полукольца таза	1,6
32.	Переломы костей заднего полукольца таза	2,9
33.	Вывихи в крупных суставах	1,0
34.	Обширные скальпированные раны	3,6

Балльная оценка тяжести политравмы определяется как сумма баллов частных повреждений. Реальная угроза развития травматического шока возникает при тяжести повреждений, превышающей 6 баллов.

Диагностика ожогового шока осуществляется с учетом площади термического поражения и возраста ребенка. Определение тяжести ожогового шока возможно с применением скрининг-программы.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ СКРИНИНГ-ПРОГРАММА

№ п/п	Клинические признаки	Превышает возрастную норму при степени тяжести шока
		I (легкий)	II(средний)	III(тяжелый)
1.	ЧСС	на 10%	на 20%	на 30%
2.	АД	норма	норма или повышено	снижено
3.	ЦВД	норма или снижено	от 20 до 0	ниже 0
4.	Гемоглобин в г/л	120-140	140-160	более 160
5.	Гематокрит в ед.	до 0,45	0,45-0,50	более 0,50
6.	Почасовой диурез снижен по сравнению с возрастной нормой	до 1/3	от 1/3 до 1/2	более 1/2

Оценка тяжести шока будет достоверна, если одновременно учитывается не менее 3 признаков.