Лекции Тема: Оперативные вмешательства на артериях и венах. Сосудистый шов. Микрохирургическая техника при операциях на сосудах. Оперативные вмешательства при лимфатических отеках конечностей

Тема: Оперативные вмешательства на артериях и венах. Сосудистый шов. Микрохирургическая техника при операциях на сосудах. Оперативные вмешательства при лимфатических отеках конечностей.

1.СПОСОБЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

ВРЕМЕННЫЕ:

1. Пальцевое прижатие к кости выше места повреждения

-применим лишь в течение короткого времени;

-невозможна транспортировка пострадавших

2. Использование жгута

-ограниченное время применения (не более 2 часов);

-возможны серьезные осложнения:

-гангрена дистальной части конечности;

-паралич нервов в результате их сдавления;

-турникетный шок

3. Наложение кровоостанавливающего зажима на поврежденный сосуд

4. Наложение тугой марлевой повязки

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЕ:

1. Механические в ране или

наложение лигатур - перевязка сосуда

2. Физические на протяжении

- электро – и термокоагуляция

3. Биологические

-гемостатические губки;

-тампонада биологическими тканями и др.

4. Химические

- перекись водорода; раствор полуторахлористого железа и др.

5. Восстановление целостности поврежденной магистральной артерии с помощью сосудистого шва

2.ПЕРЕВЯЗКА КРОВЕНОСНОГО СОСУДА (АРТЕРИИ) В РАНЕ

1. Оптимальный оперативный доступ

2. Наложение кровоостанавливающих зажимов на концы поврежденной артерии

3. Тщательное выделение концов артерии из окружающих тканей (1-2 см)

4. Наложение лигатур на центральный и периферический концы артерии (даже если периферический конец артерии не кровоточит)

5. Иммобилизация конечности

Перевязка кровеносного сосуда (артерии) в ране невозможна

-При локализации в областях со сложными взаимоотношениями анатомических образований ( ягодичная область,лопаточная область, глубокая область лица)

-При кровотечении в гнойной ране

-При кровотечении из размозженной раны

В этих случаях целесообразна перевязка артерии на протяжении

-способ остановки кровотечения

-метод предупреждения кровотечения перед выполнением сложных операций (ампутация конечности, резекция верхней челюсти и др.)

Оперативные доступы для обнажения артерии:

• прямой (проекционный)

• непрямой (окольный, внепроекционный)

Недостатки перевязки артерии

-Возможность развития некроза (гангрены) дистальной части конечности в ближайшем периоде после операции;

-Развитие в отдаленные сроки при сохранении жизнеспособености конечности «болезни перевязанного сосуда» (быстрая утомляемость конечности, периодические

3.Коллатеральное кровообращение -

система анастомозов кровеносных сосудов (боковых ветвей арте- рий), обеспечивающих кровообращение в конечности (области,органе,его части) совместно с основными сосудами, и обеспечивающая восстановление кровотока в периферическом отделе конечности после закрытия просвета (окклюзии) основного (магистрального) сосуда.

Виды коллатералей

Предсуществующие (анатомические):

- внутрисистемные (короткие) - соединяют сосуды бассейна одной крупной артерии (коллатеральная сеть,кровоснабжающая кровью желудок, щитовидную железу и др.)

- межсистемные (длинные) - соединяют бассейны разных крупных артерий (подключично-подвздошные, бедренно-подвздошные и др.)

- внутриорганные и внеорганные

По месту расположения - мышечные, фасциальные, кожные, сосуды кости, надкостницы и

Предсуществующие коллатерали сразу после перевязки (или закупорки тромбом) основного магистрального артериального ствола принимают на себя функцию проведения крови в периферические отделы конечности.

Возможности восстановления кровообращения в зависимости от анатомического развития и функциональной достаточности предсуществующих (анатомических) коллатералей:

1. Анастомозы существуют и достаточно широки, чтобы полностью обеспечить кровоснабжение тканей, несмотря на выключение магистральной артерии - анатомическая и функциональная достаточность коллатералей;

2. Анастомозы слабо развиты или имеются только капиллярные анастомозы (окольное кровообращение не обеспечивает питания периферических отделов, возникает ишемия, а затем некроз) - анатомическая и функциональная недостаточность коллатералей;

3. Анастомозы существуют, но объем поступающей по ним крови мал для полноценного кровоснабжения - функциональная недостаточность коллатералей.

Вновь образующиеся коллатерали - преобразование мелких в нормальных условиях не функционирующих мышечных сосудистых артериальных ветвей (vasa vasorum, vasa nervorum) - оптимальное развитие к концу второго месяца после повреждения (окклюзии) основного сосуда.

Интенсивность коллатерального кровообращения зависит от ряда факторов:

Анатомические особенности предсуществующих коллатералей (учитываются при наложении лигатуры):

- диаметр артериальных ветвей;

- угол их отхождения от основного ствола (лучшие условия при остром угле);

- количество боковых ветвей и тип ветвления;

- степень выраженности анастомозов и условия для развития вновь образующихся коллатералей.

Функциональное состояние стенок сосудов, тонус их стенок (спазмированное или расслабленное состояние сосудов)

4.Сосудистый шов – операция, восстанавливающая целостность сосуда, следовательно нормальную циркуляцию крови и питание конечности – с физиологической точки зрения, идеальна.

Показания к применению сосудистого шва в экстренной (военно-полевой) хирургии

- Повреждения крупных магистральных артерий (бедренной, подколенной, подключичной, подмышечной)

- Некомпенсированная ишемия конечности (отсутствие адекватных движений, потеря чувствительности) при повреждении более мелких артерий на плече, предплечье, голени

- Отрывы конечности с возможностью реплантации

Противопоказания:

- Нагноение в ране

- Обширные дефекты поврежденной артерии

- Ранение одной из парных артерий конечности (голени, предплечья) при относительной достаточности коллатералей

5.ВИДЫ СОСУДИСТОГО ШВА

I Ручной шов сосуда

Механический шов сосуда

II Циркулярный – при полном разрыве сосуда или нарушении окружности более, чем на 2/3 ее длины.

Боковой – при ране сосуда, не превышающей 1/3 длины окружности.

III В зависимости от способа проведения шовной нити:

- Узловой шов

- П-образный шов

- Матрацный шов

- Непрерывный шов

IV В зависимости от диаметра сосуда:

Кровеносные сосуды малого диаметра

- узловой шов Cabbott, Морозовой

Кровеносные сосуды среднего диаметра

- непрерывный шов Carrel

Кровеносные сосуды большого диаметра

- матрацный шов

6.ТРЕБОВАНИЯ К СОСУДИСТОМУ ШВУ

1. Предупреждение тромбообразования в области шва:

минимальная травматизация интимы;

соприкосновение интимы с интимой обоих концов сосуда;

отсутствие шовных нитей в просвете сосуда;

иссечение адвентиции с концов сосуда.

2. Предупреждение сужения просвета сосуда в месте наложения шва

3. Герметичность по линии соприкосновения краев стенки сосуда и в местах прохождения шовного материала

4. Прочность шва

7.МЕХАНИЧЕСКИЙ СОСУДИСТЫЙ ШОВ

ПРЕИМУЩЕСТВА:

-хорошее прилегание интимы к интиме;

-герметизация линии швов;

-предупреждение сужения просвета сосуда;

-быстрота сшивания

НЕДОСТАТКИ:

-применение только на эластичных сосудах;

-большой оперативный доступ и выделение сосуда на значительном протяжении

8.ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ (АРТЕРИЙ)

Боковой сосудистый шов

Циркулярный сосудистый шов – наиболее распространенный метод (дефект сосуда не > 3 см)

Ангиопластика аутовенозным или синтетическим трансплантатом (плетеные и тканые протезы)

9.ОПЕРАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИИ АРТЕРИЙ

1. ЧРЕСКОЖНАЯ АНГИОПЛАСТИКА (ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ДИЛЯТАЦИЯ)

2. ТРОМБЭНДАРТЕРИОЭКТОМИЯ (в крупных сосудах с хорошим кровотоком)

3. ОБХОДНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ (БАЙПАС)

4. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ СОСУДА ИЛИ АНГИОПЛАСТИКА

10.ОПЕРАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ТРАДИЦИОННЫЕ ОПЕРАЦИИ

1. Устранение венозного рефлюкса:

- вертикального (операция Троянова- Тренделенбурга)

- горизонтального (операция по Коккету, Линтону)

2. Флэбэктомия (удаление варикозно расширенных подкожных вен):

- операция по Бэбкоку

- операция по Маделунгу

- минифлебэктомия ( операция по Нарату)

СОВРЕМЕННЫЕ (НЕСТАНДАРТНЫЕ) МЕТОДЫ

1. Эндохирургия – эндоскопическое устранение горизонтального рефлюкса (диссекция перфорантных вен).

2. Склерохирургия (склеротерапия или инъекционная терапия) - “бескровная флебэктомия”.

3. Комбинированные вмешательства:

- Операция Троянова-Тренделенбурга + интраоперационная склерооблитерация.

- Операция Троянова-Тренделенбурга + операция Бэбкока + эндоскопическая диссекция перфорантных вен.

11.МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ОТЕКОВ КОНЕЧНОСТИ

1. Операции иссечения мягких тканей, способствующие уменьшению толщины и объема конечности:

- частичное иссечение кожи;

- частичное клиновидное иссечение кожи и подкожной клетчатки;

- иссечение подкожной клетчатки и фасции с последующим закрыванием раны отпрепарированным кожным лоскутом (De Cretano, 1924);

- иссечение кожи, подкожной клетчатки и фасции (дермолипофасциэктомия) с последующим закрытием раны

свободным кожным аутолоскутом (Charles, 1912).

2. Создание новых путей оттока лимфы:

- формирование лимфо-лимфатических анастомозов (лимфовазо- и лимфонодулоанастомозы);

- формирование лимфо-венозных анастомозов:

• лимфонодуло-венозные анастомозы (ЛНВА);

• лимфовазо-венозные анастомозы (ЛВВА).

12.Методы хирургического восстановления путей оттока лимфы

Лимфовазовенозный анастомоз

Лимфонодуловенозный анастомоз

Лимфонодуло-нодулярный анастомоз