Лекции №3. Повреждения и заболевания позвоночника, спинного мозга и таза повреждения позвоночника

Повреждения позвоночника

Повреждения позвоночника могут быть закрытыми (ушибы, растяжения связочного аппарата, переломы, вывихи) и открытыми при ранении холодным и огнестрельным оружием. Повреж-дения позвоночника вместе с другими органами называются сочетанными повреждениями позвоночника.

Переломы позвоночника. Типичным механизмом при переломе позвоночника является чрезмерное насильственное сгибание туловища, выходящее за пределы физиологической подвижности позвоночника.

Вторым механизмом перелома бывает чрезмерное сжатие тел позвонков при падении на голову или на ноги. Реже причиной служит прямая травма.

Различают изолированные переломы тел позвонков (компрессионные), переломы дужек и отростков (поперечных, остистых, суставных). Иногда наблюдается комбинация этих переломов или сочетание перелома с вывихом позвонка. Изолированные вывихи встречаются чаще в шейном отделе позвоночника. Перелом может сочетаться с повреждением спинного мозга или его корешков.

Компрессионные переломы. Для таких переломов характерно клиновидное сплющивание спонгиозного вещества позвонка преимущественно в переднем, вентральном отделе. Степень компрессии может быть различной: от еле заметной до резкой клиновидной деформации, вызывающей нарушение оси позвоночника. Наиболее частая локализация — нижнегрудной и верхнепоясничные отделы позвоночника.

Клиническая картина. Наблюдаются резкая болезненность в зоне остистого отростка поврежденного позвонка, деформация в виде отчетливого горба или выстояния остистого отростка, напряжение спинных мышц, отсутствие функции, т. е. движений в этом отделе позвоночника. Для уточнения диагноза необходимо произвести рентгенографию данного отдела позвоночника в двух проекциях.

Первая помощь и транспортировка. Больного укладывают вниз животом на жесткие носилки. Доставку его в лечебное учреждение и перекладывание производят осторожно, чтобы не вызвать дополнительного смещения позвонков и нарушения целостности спинного мозга.

Ле ч е н и е. При выраженных компрессионных переломах тел позвонков основой лечения является расправление сжатого позвонка (реклинация). Ре к ли нация может быть осуществлена одномоментно. Больного при этом укладывают на два столика (рис. 155) для рук и ног; средняя часть туловища провисает. При постепенной реклинации больного в положении на спине укладывают на щит, помещенный на кровать. Под зону перелома подкладывают мешочки с песком или специальную подставку, при помощи которой можно постепенно дози-

рованно увеличивать рекли-нацию. Небольшие компрессионные переломы не требуют реклинации. Послерекли-нации накладывают гипсовый корсет (рис. 156) или применяют функциональный метод лечения. Последний заключается в создании «мышечного корсета» при выполнении специальных упражнений, направленных на укрепление и развитие мышц спины.

Трудоспособность больных, не занимающихся тяжелым физическим трудом, восстанавливается через 6—8 мес, при тяжелой физической нагрузке — через 8—12 мес.

Вывихи позвонков. Наиболее часто вывихи встречаются в шейном отделе позвоночника. В зависимости от смещения cv ставных поверхностей вышележащих позвонков различают вывихи: передние двусторонние, передние правые или левые задние двусторонние, задние правые или левые.

Клиническая картина. При передних двусторонних вывихах голова как бы выдвигается вперед и несколько опускается. При переднем правом вывихе — повернута влево при переднем левом —вправо, при задних двусторонних — несколько запрокинута, при заднем правом —повернута вправо, при заднем левом — влево.

При всех видах вывихов в шейном отделе позвоночника активные движения отсутствуют, пассивные-весьма ограничены Выражена боль в шейном отделе позвоночника Для уточнения диагноза необходима рентгенограмма в двух проекциях

Лечение. Наиболее распространенным методом является вытяжение с помощью петли Глиссона на кровати с приподнятым головным концом (рис. 157). В ряде случаев можно применить одновременное вправление. В основе этого вида вправления лежит постепенная продольная тракция за голову с поворотом головы в сторону, противоположную вывиху.

Переломы отростков и дужек позвонков. Механизм перелома—чаще прямая травма. В большинстве случаев наблюдаются переломы поперечных отростков.

Клиническая картина. При переломах отростков отмечаются локальная болезненность по паравертебральной линии, затрудненное сгибание в противоположную сторону от зоны перелома. При переломах остистых отростков выявляются локальная болезненность и видимая гематома. Могут наблюдаться крепитация костных отломков и патологическая подвижность остистого отростка. При переломах дужек болезненность локальная. Для уточнения диагноза необходима рентгенография в двух проекциях.

Лечение. Постельный режим на кровати со щитом в течение 2—3 нед. Дозированные гимнастические упражнения.

Осложненные переломы позвоночника. Переломы позвоночника, осложненные повреждением спинного мозга, его оболочек и корешков, довольно часты. Особенно часто спинной мозг повреждается при переломо-вывихах позвонков.

Клиническая картина зависит от степени и вида повреждения: наблюдаются эпидуральные, субдуральные и суб-арахноидальные гематомы, гематомиелия (кровоизлияние в вещество мозга), частичное или полное разрушение мозгового вещества. Возникают двигательные и чувствительные расстройства, задержка акта мочеиспускания и дефекации, трофические расстройства в виде пролежней и отека конечностей. В первые часы и дни после повреждения у больного может развиться шок.

Лечение. В первые часы после травмы проводят противошоковую терапию. Как и при неосложненных переломах, осуществляют реклинацию, но одномоментная реклинация не рекомендуется. При явлениях нарастания сдавления спинного мозга показано оперативное лечение — ламинэктомия с устранением причин сдавления спинного мозга. При полных разрывах спинного мозга операция неэффективна. Обычно операцию делают в первые дни после травмы.

При частичных повреждениях спинного мозга прогноз, как правило, благоприятный. При полных перерывах спинного мозга в дальнейшем больной, как правило, погибает вследствие присоединившейся инфекции мочевых путей (восходящий уро-сепсис).

Заболевания позвоночника

Сколиоз. Сколиозом называется боковое искривление позвоночника. Он может развиться в любом возрасте. Чаще встречается у девочек. Сколиозы могут быть врожденными и приобретенными. Основой врожденных сколиозов чаще всего является расщепление тел или дужек, образование клиновидных позвонков и т. д. Приобретенные сколиозы по этиологии делятся на рахитические, статические, паралитические, травматические, руб-цовые, школьные и т. д.

Независимо от этиологического момента, сколиоз может локализоваться в одном из отделов позвоночника (частичный) или захватывать весь позвоночник (тотальный). По характеру искривления и его форме принято различать односторонний S-об-разный и тройной сколиоз.

Наблюдаются три степени сколиоза. При I степени больной может самостоятельно выпрямить позвоночник, придав туловищу соответствующее положение. При II степени происходит частичное исправление позвоночника. При III степени позвоночник полностью фиксирован в порочном положении.

Клиническая картина. Отмечаются отклонение позвоночника от средней линии в сторону, слабость мышц, укорочение надплечья на стороне искривления, асимметричное расположение лопаток. Больные жалуются на быструю утомляемость и боли в спине. При изгибе в сагиттальной плоскости (кифоз) и торсии позвоночника образуется реберный горб (рис. 158).

Профилактика направлена на устранение причин сколиоза. Необходимо следить за физическим развитием ребенка, правильной посадкой его за столом и партой, своевременно лечить ожоговые контрактуры и повреждения позвоночника.

Лечение. Обычно применяют комплекс мероприятий, направленных на укрепление мышц спины и живота (лечебная гимнастика, массаж, плавание). Запрещают ношение больших' тяжестей. В течение дня больной несколько раз должен принимать горизонтальное положение. В ряде случаев указанные мероприятия сочетают с ношением корригирующих корсетов. При прогрессировании процесса, а также при более тяжелых формах сколиоза прибегают к оперативному лечению — фиксации позвоночника костными трансплантатами или специальными металлическими фиксаторами и резекции ребер для устранения ребер­ного горба.

Заболевания спинного мозга

Спинномозговые грыжи. Различают три вида грыж — мениго-целе, миелоцистоцеле и миелоцеле. При незаращении дужек позвонков грыжевое выпячивание выходит через образовавшийся костный дефект.

Клиническая картина. Соответственно месту расположения дефекта позвоночника (чаще в пояснично-крестцовом отделе) определяется значительных размеров опухолевидное образование. При его пальпации иногда обнаруживается флюктуация. В ряде случаев наблюдаются изъязвление кожных покровов над выпячиванием и истечение спинномозговой жидкости. При спинномозговых грыжах смертность на первом году жизни составляет 80—90%.

Лечение оперативное. Операция заключается в иссечении измененного участка кожи, вскрытии грыжевого мешка, освобождении заключенных в нем нервных элементов от сращений и погружении их в нормальное ложе. Костный дефект закрывают близлежащими мышцами или костным трансплантатом.

Опухоли спинного мозга и его оболочек. Чаще встречаются менингиомы, невриномы и глиомы. В зависимости от отношения опухоли к веществу мозга или оболочкам следует различать: 1) экстрадуральные опухоли, расположенные между костным позвоночным каналом и твердой мозговой оболочкой; 2) субду-ральные — между твердой мозговой оболочкой и тканью мозга; 3) интрамедуллярные — в толще вещества спинного мозга.

Клиническая картина. Первым признаком являются боли, которые носят опоясывающий характер. В дальнейшем соответственно месту сдавления возникает зона гиперестезии, сменяющейся гипостезией. Развиваются гиперкинезы, контрактуры, затем двигательные параличи и позже потеря чувствительности. При полном поперечном сдавлении спинного мозга происходят глубокие трофические расстройства и нарушение функции тазовых органов.

Ценным диагностическим приемом является миелогра-фия — рентгенография после введения в спинномозговой канал воздуха или контрастного вещества. Полная непроходимость (блокада) субарахноидального пространства вследствие сдавления опухолью может быть определена при пробе Кви-кенштеда. Больному в сидячем положении производят люм-бальную пункцию. Давление ликвора измеряют при помощи манометра. Производят сдавление яремных вен на шее. При свободном подпаутинном пространстве давление ликвора значительно увеличивается, при блокаде—не меняется. При опухолях спин­ного мозга в ликворе обнаруживаются ксантохромия (желтоватая окраска), повышение содержания белка, особенно глобулина (положительные реакции Нонне — Апельта и Панди), плеоцитоз отсутствует (нормальное количество форменных элементов).

Лечение оперативное. Сущность операции — удаление опухоли. В ряде случаев помогает лучевая и химиотерапия.

Переломы костей таза

Переломы костей таза возникают при сдавлении костей таза, а также от ударов при катастрофах. Их делят на следующие виды.

I. Переломы, не нарушающие целостность тазового кольца: 1) поперечный перелом крестца; 2) перелом копчика; 3) перелом вертлужной впадины; 4) поперечный перелом крыла подвздошной кости; 5) перелом одной из ветвей лобковой или седалищной кости; 6) перелом гребня подвздошной кости; 7) перелом (отрыв) остей; 8) перелом бугра седалищной кости (рис. 159).

II. Переломы, нарушающие целостность тазового кольца:

1) вертикальный перелом переднего полукольца: а) перелом обеих ветвей лобковой кости, б) перелом лобковой и седалищной кости (одно- и двусторонний); 2) вертикальные переломы заднего полукольца: а) перелом крыла подвздошной кости; б) косой и вертикальный перелом крестца; 3) двойной вертикальный перелом заднего и переднего полукольца типа Мальгеня (рис. 160); 4) множественные переломы тазового кольца; 5) пе-реломо-вывихи и вывихи костей таза.

Клиническая картина. При диагностике, помимо клинической картины, большую роль играет правильное обследование больного. При детальной и осторожной пальпации можно судить о состоянии гребня и передних остей подвздошных костей, симфиза, седалищных и лобковых костей, седалищного бугра, крестцово-подвздошного сочленения, крестца и копчика. При этом определяют локализацию наибольшей болезненности, смещение костных отломков, крепитацию. Производят встречное сжатие путем давления на крылья подвздошных костей и больших вертелов, а также разворот тазового кольца путем растяжки за гребни подвздошных костей. Эти методы исследования позволяют выявить переломы более глубокой локализации, под мощным слоем мышц. Необходимо сравнительное измерение с той и другой стороны расстояний между передне-верхней остью и пупком, между передне-верхней остью и надколенником. Допол­нительно производят внутреннее (ректальное) исследование, при котором можно прощупать дно вертлужной впадины, крестец, копчик и область лонного сочленения.

У больных с тяжелыми повреждениями костей таза на первое место выступает клиническая картина травматического шока. Обязательна рентгенография костей таза.

При переломах крестца и копчика отмечается локальная болезненность соответствующей локализации. Путем ректального исследования можно установить зону перелома и характер смещения костных отломков.

При переломе вертлужиой впадины во время ходьбы возникает значительная болезненность в зоне тазобедренного сустава. В ряде случаев ходьба невозможна. При надавливании по оси конечности появляется боль в тазобедренном суставе.

При переломе крыла подвздошной кости последнее смещается вверх. В связи с этим, помимо болевой реакции, обнаруживается укорочение расстояния между пупком и передней верхней остью с больной стороны.

В случае перелома ветви лобковой кости специфичным симптомом является снижение пульсации бедренной артерии по сравнению со здоровой стороной вследствие гематомы.

При переломе седалищной кости больной не может сидеть. При пальпации иногда выявляется уступообразная деформация.

Перелом гребня подвздошной кости характеризуется отечностью, гематомой и локальной болезненностью в этой зоне.

При отрыве передне-верхней ости с больной стороны увеличивается расстояние между пупком и остью, а также уменьшается расстояние между остью и надколенником по сравнению со здоровой стороной (ость смещается вниз).

При переломе обеих ветвей лобковой кости в отличие от перелома одной из ее ветвей нижняя аппертура таза расширяется, возникает выраженная гематома в области промежности. При переломе лобковой и седалищной костей клиническая картина мало отличается от предыдущей, гематома распространяется на ягодичную область.

У больных с задними вертикальными переломами заднего полукольца (подвздошная кость и крестец) задняя часть таза расширяется, таз суживается кпереди, в зоне перелома имеется большая гематома. При сдавливании и растягивании тазового кольца в зоне перелома выражена болевая реакция.

При переломах типа Мальгеня тазовое кольцо расходится в стороны и подвздошные кости поднимаются кверху. Больные, как правило, находятся в состоянии шока.

Лечение. Первая помощь при переломах костей таза — это профилактика болевого шока. Больного укладывают на спину, под ноги, согнутые в коленях, подкладывают валик и вводят обезболивающие средства. В основе лечебной тактики лежит принцип правильного восстановления анатомической целостности тазового кольца. Недостаточное восстановление приводит к тяжелой инвалидности. У женщин деформация таза может создать препятствия для нормального течения беременности и родов.

При переломах первой группы, когда не нарушена целостность тазового кольца, больного укладывают на кровать со щитом, под колени помещают валик («положение лягушки»). Продолжительность постельного режима — 3—4 нед. При больших смещениях костных отломков показано оперативное лечение — фиксация оторванных фрагментов. При переломах крестца и копчика, если костные фрагменты смещены, производят одномоментное вправление, после чего назначают покой на 3—4 нед (рис. 161).

При переломах второй группы, т. е. с нарушением целостности тазового кольца, костные фрагменты под влиянием тяги мышц смещаются кверху или в боковые стороны, что обусловливает асимметрию правой или левой половины таза и относительное укорочение нижней конечности на стороне смещения. В этих случаях больного укладывают в гамачок, подвешенный к балканской раме (кости таза сводятся) и на 2 мес накладывают скелетное вытяжение за метафиз бедренной кости на стороне повреждения (низведение соответствующей половины таза) (рис. 162).

Осложненные переломы костей таза. Переломы костей таза могут осложняться повреждением мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. При внутрибрюшном разрыве мочевого пузыря моча попадает в брюшную полость, что клинически проявляется болью в животе. Мышцы живота напряжены. Перку-торно в отлогих местах брюшной полости отмечается притупление перкуторного звука. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря моча распространяется в околопузырной клетчатке. Больной жалуется на выраженную боль внизу живота. Перку-торно над симфизом и по направлению к передне-верхним остям определяется притупление перкуторного звука («симптом бабочки»). При катетеризации в том и другом случае, мочи выделяется мало. Она задерживается в брюшной полости или околопузырной клетчатке.

Разрывы уретры бывают частичными и полными. Отмечаются резкая боль в области промежности и перкуторная тупость над лобком в связи с растяжением мочевого пузыря. Из наружного отверстия мочеиспускательного канала каплями выделяется кровь. В промежности и области мошонки образуется гематома. При катетеризации (делается только перед операцией) катетер не проходит в мочевой пузырь.

Для уточнения диагноза в мочеиспускательный канал вводят от 10 до 150 мл 20% раствора сергозина, кардиотраста или дио-дона, и делают рентгеновский снимок. При разрыве уретры контрастное вещество выходит за ее пределы, при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря — распространяется в околопузырной клетчатке, при внутрибрюшинном — в брюшной полости.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря показаны лапаротомия (вскрытие брюшной полости), ушивание раны мочевого пузыря и введение постоянного катетера через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь.

При внебрюшинном разрыве мочевой пузырь обнажают из надлобкового доступа, не вскрывая брюшной полости, ушивают и накладывают надлобковый свищ.

В случае разрыва уретры при общем хорошем состоянии больного мочеиспускательный канал в зоне разрыва ушивают. В уретру вводят постоянный катетер. При тяжелом состоянии больного ограничиваются наложением надлобкового свища. Восстановление уретры производят через l'/г—2 мес.

При разрыве влагалища наблюдается кровотечение из последнего. Диагноз уточняют при осмотре влагалища. Разорванный участок ушивают.

При разрыве прямой кишки выражена боль в промежности, в кале обнаруживается кровь, при ректороманоскопии — разорванный участок прямой кишки. Накладывают противоестественный задний проход на сигмовидную кишку и дренируют околопрямокишечную клетчатку из разреза около заднего про­хода.

При осложненных переломах костей таза наряду с осложне-ниями лечат переломы костей таза по указанной выше схеме.

Особенности ухода за больными с повреждениями и заболеваниями позвоночника, спинного мозга и таза

При неосложненных переломах позвоночника в тех случаях, когда проводят лечение при помощи гипсового корсета, большое внимание уделяют сохранению его на длительное время— 2—2!/г мес. Необходимо следить, чтобы корсет не вызвал пролежней. С этой целью кожу под корсетом ежедневно протирают камфарным спиртом. Больные активно выполняют гимнастические упражнения для верхних и нижних конечностей.

Особенно важную роль лечебная гимнастика играет при использовании метода функционального лечения путем вытяжения на наклонной плоскости, рассчитанного на создание «мышечного корсета», который фиксирует поврежденный отдел позвоночника. В первые дни рекомендуются небольшие движения головой, верхними и нижними конечностями, дыхательная гимнастика. Через 7—10 дней больные производят движения более активно, со значительным мышечным напряжением. На 18—20-е сутки больной осторожно переворачивается на живот, затем поднимает голову и конечности вверх («положение ласточки»), напрягая спинные мышцы. К концу второго месяца он должен так выполнять это упражнение, чтобы упор был только на животе при поднятых голове, руках и ногах. Занятия проводятся 5—6 раз в день, вначале по 5—10, а в дальнейшем по 20—30 мин. Вставать разрешается через 2 мес, но больной не должен нагибаться вперед. Садиться можно через 4 мес.

При осложненных переломах позвоночника больного также укладывают на кровать с подложенным под матрац деревянным щитом. Ввиду большой склонности этих больных к трофическим нарушениям (пролежни) целесообразно пользоваться надувными резиновыми матрацами или резиновыми кругами (обязательно в чехле). Простыни и подстилки расправляют, фиксируют к кровати за тесемки, чтобы не было складок. Под пятки и лопатки подкладывают ватно-марлевые подушечки в форме бублика. Постель перестилают ежедневно, а мокрые подстилки сменяют по мере надобности.

Перемена положения больного заключается в перекладывании его с живота на спину. Тщательный уход за кожей, массаж, ванны, физиотерапевтические процедуры направлены на профилактику пролежней.

.Учитывая, что у этой группы больных наблюдается расстройство мочеиспускания, необходимо регулярно опорожнять мочевой пузырь, строго придерживаясь правил асептики, при недержании мочи — установить постоянный катетер. При больших повреждениях спинного мозга следует наложить цистостому. Регулярно производят промывание мочевого пузыря. При опорожнении кишечника пользуются резиновым судном, подкладывая при этом под поясницу валик, препятствующий провисанию позвоночника. Каловые завалы удаляют пальцевым способом.

Больные с поражением спинного мозга весьма подвержены легочным осложнениям, в связи с чем необходимы дыхательная гимнастика, ингаляция кислорода, тщательный туалет носоглотки.

Для профилактики отвисания стоп, их устанавливают под углом 90° при помощи упора.

Для предупреждения контрактур и порочного положения конечностей применяют съемные гипсовые лонгеты, проводят пассивные движения в суставах. Больному необходимо полноценное питание.