Кровотечение и острая кровопотеря. Тактика лечения и трансфузионная терапия

В результате повреждения сосудов непосредственно в момент ранения или вскоре после него возникают первичные кровотечения. В ряде случаев наблюдаются вторичные кровотечения, причинами которых могут быть возобновившиеся истечения крови после их самопроизвольной остановки или после различных хирургических вмешательств на сосудах. Наружные кровотечения не представляют сложности для диагностики, т.к. это кровотечения из раны. Значительные диагностические трудности возникают при внутренних кровотечениях, имеющих скрытый характер, а потому весьма опасных. Диагностика их основывается на признаках нарастающей анемии, бледности кожных покровов и слизистых оболочек, прогрессирующей общей слабости, холодного пота, повышенной жажды, головокружения, сонливости, учащении пульса и снижении артериального давления. Следует подчеркнуть, что указанные клинические признаки характерны для любых видов интенсивной острой кровопотери.

Кровотечение представляет не только непосредственную угрозу для жизни поражённого, но может рассматриваться как один из пусковых механизмов развития травматического шока вследствие резкого падения артериального давления, нарушения транскапиллярного и межтканевого обмена. Отсюда возникает необходимость проведения мероприятий экстренной медицинской помощи, направленных как на остановку кровотечения, так и на устранение последствий острой кровопотери.

Основным методом устранения острой кровопотери является трансфузионная терапия. Программа её проведения должна осуществляться с учётом количества утраченной массы крови. Определение же объёма кровопотери по неотложным показаниям в очагах массовых поражений представляет из себя достаточно сложную задачу.

Известно, что величина объёма циркулирующей крови (ОЦК) в организме взрослого человека равна 5-6 литрам или 7% массы тела. Потеря 25% ОЦК считается умеренной, при этом компенсация ее, как правило осуществляется организмом за счёт саморегуляции. Кровопотеря в размере 25 - 40% ОЦК является тяжелой и требует интенсивного возмещения. При утрате более 40% ОЦК развивается массивная кровопотеря, ведущая к развитию геморрагического шока, лечение которого представляет сложную задачу даже в условиях специализированного лечебного учреждения.

Некоторый ориентир в определении величины кровопотери при травмах могут дать следующие показатели: при переломе плеча — 300 - 500 мл; при переломе костей голени — 300 – 750 мл; при переломе бедра — 500 - 1000 мл; при переломе костей таза с одной стороны — до 1500 мл, с двух сторон — до 3000 мл; при открытой травме черепа, груди, живота — от 1200 до 1800 мл. При травматическом шоке I степени кровопотеря может составлять 500 мл, при II степени — 1000 мл, при III степени — 2000 мл и более. Ориентировочно объём кровопотери может быть установлен путем вычисления индекса Альговера (соотношение между частотой пульса и уровнем систолического артериального давления). В норме индекс Альговера меньше единицы. При индексе 0,9 — 1,2 кровопотеря может составлять 20% ОЦК, при 1,3 — 1,4 — 30% ОЦК и при 1,5 и более — 40% ОЦК. В лечебных учреждениях измерение дефицита ОЦК может осуществляться расчётным ("гематокритным") или радиоизотопным методами, хотя и они не всегда достаточно достоверны

Наиболее распространенным методом для проведения инфузионно-трансфузионной терапии является внутривенное введение лекарственных средств с использованием периферических и магистральных вен. При этом следует стремиться к максимально раннему началу инфузий с момента получения травмы и возникновения кровотечения, т.к. в данном случае фактор времени играет основную роль в предотвращении неблагоприятного исхода. Продолжительность геморрагического шока в течение 1 часа может обусловить необратимые изменения в организме поражённого. Опыт работы по оказанию экстренной медицинской помощи в очагах массовых поражений свидетельствует в пользу проведения инфузий при массивной кровопотере сразу через две пунктированные или катетеризированные вены. Цель трансфузионной терапии острой кровопотери заключается в восстановлении основных показателей гомеостаза, оказавшихся внезапно нарушенными в результате быстро возникшего дефицита ОЦК.

Выбор средств для инфузий должен осуществляться с учётом возможностей лечения острой кровопотери на том или ином этапе медицинской эвакуации и механизмов действия избираемых средств, которые могут использоваться в комбинациях, взаимно усиливая эффективность друг друга. В наибольшей степени задача нормализации гемодинамики, реологических свойств крови и восстановления микроциркуляции отвечают коллоидные кровезаменители — полиглюкин, реополиглюкин и их аналоги, являющиеся основными средствами лечения острой кровопотери на первом этапе медицинской эвакуации. Для восстановления транскапиллярного обмена и нормализации водно-электролитного баланса рекомендуется применять кристаллоидные кровезаменители (раствор Рингер-Локка, раствор Гартмана, лактасол). Гемотрансфузии и введения препаратов крови (альбумин, протеин, нативная и замороженная плазма) осуществимы на втором этапе медицинской помощи, т.е. в лечебных учреждениях, предназначенных для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

Эффективность лечения острой кровопотери зависит как от средств её возмещения, так и от объёма трансфузионной терапии. Возмещение утраченной крови адекватным количеством донорской крови в настоящее время считается патогенетически и патофизиологически необоснованным. Показаниями к гемотрансфузии при острой кровопотере являются лишь угрожающие жизни анемия и гипопротеанемия. Во всех остальных случаях предпочтение отдается кровезаменителям, компонентам и препаратам крови. При умеренной (до 20 % ОЦК) кровопотере рекомендуется сочетанное введение коллоидных (до 0,6 литра) и кристаллоидных (до 1 литра) растворов. Тяжелая кровопотеря (от 25 до 40% ОЦК) является показанием к введению 1,0-1,5 литров коллоидных растворов, 1,5-2 литров кристаллоидных растворов и 0,8-1,2 литра консервированной крови. При массированной кровопотере (более 40 % ОЦК) показано введение 1,5-2 литров коллоидных растворов, не менее 2,5 литра кристаллоидных растворов и не менее 1,2 литра консервированной крови. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов должно быть не менее, чем 1:1, при массовой кровопотере, это соотношение может возрастать до 1:2 и более. Приведённые данные носят ориентировочный характер и рассчитаны только на составление программы трансфузионной терапии при неотложных состояниях. Объём медицинской помощи при кровотечении и острой кровопотере на этапах эвакуации должен включать в себя следующие мероприятия:

а) первая медицинская помощь (на месте получения травмы):

— временная остановка наружного кровотечения путем наложения давящих повязок или тугой тампонады раны, фиксированного сгибания конечностей, использования кровоостанавливающих жгутов и закруток. Следует предостеречь от неоправданного использования кровоостанавливающих жгутов, наблюдающегося в 40% случаев, и при отсутствии контроля за ними в процессе эвакуации, приводящего к необратимым ишемическим расстройствам;

— транспортная иммобилизация повреждённых конечностей;

— эвакуация в первую очередь.

— окончательная остановка наружного кровотечения путем прошивания кровоточащего сосуда в ране;

— максимально раннее начало трансфузионной терапии кровезаменителями, желательно в две пунктированные или катетеризированные вены;

— по стабилизации эвакуация в лечебное учреждение в первую очередь щадящим видом транспорта под прикрытием продолжающегося введения кровезаменителей и медикаментозных средств.

— окончательная остановка любого (наружного и внутреннего) кровотечения, в том числе с использованием неотложных полостных оперативных вмешательств;

— восполнение кровопотери и объёма циркулирующей крови кровезаменителями, компонентами и препаратами крови, консервированной кровью и реинфузией крови из полостей по показаниям;

— оксигенотерапия, включающая гипербарическую оксигенацию;