Критерии доношенности и недоношенности. Определение. Понятие морфологической и функциональной зрелости шкала

99. 
    Критерии доношенности и недоношенности. Определение. Понятие морфологической и функциональной зрелости (шкала Petruss,Dubovich).
    

Среди детей, имеющих массу при рождении менее 2500 г, до 1/3 – доношенные, а средняя масса тела ребенка на 37 неделе может составить около 3000 г.

Исходя из гестационного возраста выделяют 4 степени недоношенности:

I – 35-37 недель;

II – 32-34 недели;

III – 29-31 недели;

IV – 28 и менее

Зрелый новорожденный – ребенок по морфофункциональному состоянию готовый к внеутробной жизни при рациональной организации ухода и вскармливания. Зрелый ребенок хорошо удерживает температуру тела, у него есть сосательный, глотательный и другие рефлексы периода новорожденности, устойчивый ритм сердечных сокращений и дыхания, нормальная двигательная активность.

ВНЕШНИЕ морфологические признаки недоношенного ребенка:

1. 
   Непропорциональное телосложение (длина головы колеблется от 1/4 до 1/3 роста). Преобладание мозгового черепа над лицевым. Швы и роднички открыты. Кости черепа тонкие, может быть конфигурация черепа (кости заходят одна на другую). Ядра окостенения в эпифизах обычно отсутствуют.
   
2. 
   Яркая, темно-красная кожа, тонкая и глянцевая, как бы просвечивающаяся, слабая выраженность кожных складок на подошвах.
   
3. 
   Лянуго – густой пушок, может быть на спине, лице, конечностях (только на разгибательных поверхностях).
   
4. 
   Снижение подкожно-жирового слоя вплоть до полного отсутствия, склонность к отеку подкожно-жировой клетчатки.
   
5. 
   Низко расположенный пупок.
   
6. 
   Недоразвитие молочных желез (околососкового кружка и ткани), отсутствие гормонального криза.
   
7. 
   Ногти тонкие, не всегда доходят до краев ногтевого ложа.
   
8. 
   Мягкие хрящи ушных раковин.
   
9. 
   Недоразвитие наружных гениталий.
   
10. 
    Экзофтальм.
    
11. 
    Мягкие кости черепа, открыты швы и малый родничок.
    

Наиболее употребима шкала Petrussa (1971)

Шкала Дубовича – учитывает не только внешние, но и функциональные признаки незрелости, а именно нейромышечную зрелость

НЕЗРЕЛОСТЬ ОРГАНИЗМА НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА ЗАТРАГИВАЕТ ТАКЖЕ ФУНКЦИИ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ: ЦНС, ССС , ДЫХАТЕЛЬНОЙ И ДР.

Нервная система: Особенности неврологического статуса недоношенных по сравнению с доношенными:

1. 
   Меньшая двигательная активность, слабый крик.
   
2. 
   Преобладание тонуса сгибателей над разгибателями без физиологического гипертонуса мышц. Флексорный гипертонус обычно появляется у них в 1-2 месяца жизни.
   
3. 
   Снижение физиологических рефлексов, в том числе сосательного. У здоровых недоношенный с массой до 1500 г способность к сосанию появляется в течение 1-2 недель жизни, с массой от 1500 до 1000 г – на 2-3 неделе жизни, менее 1000 г – к месяцу жизни.
   
4. 
   Несовершенство терморегуляции.
   

99. 
    Основные группы риска в развитии патологических состояний при рождении. Организация наблюдения за ними в родильном доме.
    

99. 
    Группы здоровья для новорожденных. Особенности диспансерного наблюдения за новорожденными в поликлинических условиях в зависимости от групп здоровья.
    

Группа здоровья IIA - практически здоровые новорожденные, не болевшие в роддоме, с минимальной степенью риска возникновения патологических процессов в позднем неонатальном периоде, это:

· дети, родившиеся от матерей с отягощенным биологическим и клиническим анамнезом;

· недоношенные I степени, при удовлетворительном течении раннего периода адаптации.

Группа здоровья IIБ - практически здоровые младенцы, но имеющие несколько групп риска, а также перенесшие заболевания в раннем неонатальном периоде, завершившиеся к моменту выписки из роддома.

III группу здоровья составляют больные дети с хроническими врожденными заболеваниями, тяжелыми пороками развития в фазе компенсации.

Новорожденные I группы здоровья наблюдаются участковым педиатром и осматриваются специалистами в обычные сроки.

Дети, группы здоровья IIА, осматриваются участковым педиатром не менее 4-х раз, а II Б 5 и более раз с обязательным осмотром зав. отделением. При необходимости проводятся лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи, бактериологическое исследование, УЗИ.

Новорожденные III группы здоровья находятся на диспансерном наблюдении участкового педиатра и профильного специалиста.

99. 
    Перинатальная и неонатальная смертность Определение. Показатели. Нозологическая структура Пути снижения.
    

За 2009 год младенческая смертность в нашей Республике составила 4,7 случаев на 1000 детей, родившихся живыми

Ее структура:

1 место - врожденные аномалии развития,

2 место - состояния возникающие в перинатальном периоде,

3 место - грипп, ОРВИ, пневмонии,

4 место - прочие заболевания.

В свою очередь младенческая смертность включает в себя НЕОНАТАЛЬНУЮ СМЕРТНОСТЬ от 0 до 28-и дней, которая рассчитывается по формуле:

Структура ранней неонатальной смертности выглядит следующим образом:

1 место - врожденные пороки развития;

2 место - СДР;

3 место - врожденные пневмонии;

4 место - внутриматочная гипоксия;

5 место - ВЖК;

6 место - инфекции и сепсис.

Необходимо анализировать еще один показатель - ПЕРИНАТАЛЬНОЙСМЕРТНОСТИ, который рассчитывается по формуле:

В 2009 году – 4,5 случаев на 1000 живо- и мертворожденных

Для снижения перинатальной, неонатальной и младенческой смертности необходимы:

1. 
   интеграция служб акушеров-гинекологов, педиаторов, генетиков и реаниматологов. Т.е. преемственность в педиатрической, терапевтической и акушерско-гинекологической помощи.
   

• 
  антенатальную охрану плода своевременное выявление и лечение заболеваний, особенно хронических, у девочек-подростков – будущих матерей. Задача: к детородному возрасту максимально смягчить течение болезни. Особое внимание женщинам из групп риска.
  
• 
  динамическое наблюдение за детьми Своевременное квалифицированное наблюдение за детьми первого. При каждом посещении ребёнка оценивать его изическое и нервно-психическое развитие и при выявлени отклонений проводить мероприятия по их устранению
  
• 
  организацию рационального вскармливания всемерно пропагандировать естественное вскармливание, при необходимости своевременно переводить на искусственное, назначать фруктовые и овощные соки, витамины,
  
• 
  профилактику и лечение болезней и последующую реабилитацию
  
• 
  организацию осмотров детей врачами-специалистами, лабораторно-диагностических исследований, проведение профилактических прививок
  
• 
  подготовку детей к поступлению в дошкольные учреждения и школу
  

2. 
   Иммунопрофилактика инфекционных заболеваний детально на стр 25-27. Если ребёнок всё же остался непривитым (противопоказания приведены там же), то врач и родители должны оберегать его от контактов с инфекционными болезнями.
   
3. 
   Важную роль в решении вопросов играет перинатальный центр с хорошей материальной оснащенностью (в РБ – РНПЦ «Мать и дитя», 2 ГРД г.Минска).
   

99. 
    Первичный и вторичный туалет новорожденного. Уход за кожей, остатком пуповины и пупочной ранкой в детской палате и в домашних условиях.
    

1. 
   Первичный и вторичнй туалет новорожденного
   

2. Уход за новорожденными в палатах новорожденных.

Ежедневный туалет новорожденного проводится утром, перед первым кормлением. Ребенка взвешивают, измеряют температуру тела, затем проводят обработку глаз от наружного угла глаза к внутреннему стерильными ватными шариками, смоченными физиологическим раствором. Для туалета носовых ходов используют жгутики, смоченные стерильным растительным маслом (жгутики вводят в носовые ходы на глубину 1-1,5 см). Затем протирают лицо ватными шариками (растворы как для глаз). После этого тампонами, смоченными в стерильном вазелиновом или растительном масле, обрабатывают естественные складки (сначала подмышечные, затем паховые).

При пеленании (перед каждым кормлением) детей подмывают под проточной водой в направлении спереди назад. Обработка остатка пуповины проводится ежедневно 3%-ным раствором перекиси водорода, затем сухой палочкой культю просушивают, после чего пуповинный остаток смазывают 5%-ным пермангонатом калия. После отпадения пуповинного остатка необходимо проводить обработку пупочной ранки этими же растворами до ее заживления.

3.Основные требования по уходу за новорожденными на дому.

При первом посещении ребенка врач должен тщательно собрать анамнез, проанализировать течение беременности и родов, наличие пограничных состояний или заболеваний в раннем неонатальном периоде. При осмотре ребенка оценивается состояние кожи и слизистых оболочек, его поведение, наличие и выраженность физиологических рефлексов, вид вскармливания, активность сосания, прибавка в массе, характер стула. Особое внимание следует обратить на состояние пупочной ранки, обязательно обучить мать ребенка технике ее обработки. Обычно заживление пупочной ранки происходит на 3-й неделе жизни (на 15-18 дни жизни). Длительно незаживающая пупочная ранка должна насторожить в отношении инфекций (омфалиты) или хирургической патологии (пупочный свищ).

• Ежедневный туалет. Туалет кожи, слизистых, пупочной ранки, подмывание ребенка осуществляются по тем же правилам, что и в палате новорожденных родильного дома. Полость рта обрабатывается только в случае молочницы. Ногти обрезаются маленькими ножницами с тупыми концами, которые предварительно обработаны 96-градусным спиртом.

• Пеленание. По желанию родителей можно с первых дней жизни использовать кофточки и ползунки. Но в случае, если ребенка решили пеленать, применяют метод свободного и широкого пеленания. Суть свободного пеленания заключается в одевании ребенку с первых дней жизни тонкой распашонки, а поверх нее - кофточки с зашитыми рукавами. При этом ручки ребенка остаются свободными, объем их движений увеличивается, что благотворно сказывается на нервно-психическом развитии, а также функции дыхания. Широкое пеленание необходимо для правильного формирования тазобедренных суставов. При этом способе бедра разведены в стороны и создаются условия для правильного формирования тазобедренных суставов. Для этого на подгузник кладут 2 фланелевые пеленки, сложенные прямоугольником 15х35 см, которые заворачиваются между ножек к животику ребенка так, чтобы бедра находились в разведенном состоянии.

• Купание. До 6 месяцев - ежедневно, затем можно купать через день. Температура воды должна быть 37-37,50С, продолжительность ванны 5-7 мин. Мыло для мытья тела используется 1-2 раза в неделю, область промежности моют с мылом ежедневно.

• Прогулки на свежем воздухе. Летом начинают сразу после выписки из стационара. Продолжительность первой прогулки - 15-20 мин, затем пребывание на улице увеличивают на 10-20 мин ежедневно. Весной и осенью продолжительность прогулки сокращается до 10-15 мин и длительность пребывания на свежем воздухе увеличивают на более короткий срок. В зимний период режим пребывания на свежем воздухе устанавливается индивидуально с учетом климата, состояния здоровья и особенностей ребенка.

99. 
    Организация вскармливания доношенных и недоношенных новорожденных. Расчет питания Преимущества грудного вскармливания.
    

Суть программы изложена в 10принципах успешного грудного вскармливания:

1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц.

2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания.

3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.

4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.

5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей.

6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате.

8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.

9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.).

10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.

Для выполнения данных принципов работа родильных домов должна быть организована так, чтобы обеспечить контакт матери и ребенка сразу после родов, совместное пребывание матери и ребенка, круглосуточный «свободный» режим кормления новорожденного. Первое прикладывание здоровых новорожденных к груди необходимо проводить в родзале в первые полчаса после родов. Для этого ребенка после перевязки пуповины выкладывают на живот матери и он сам «приползает» к груди и начинает сосать.

Преимущества раннего прикладывания к груди:

• происходит более раннее заселение кожи и кишечника ребенка нормальной микрофлорой;

• 
  повышается устойчивость новорожденного к инфекциям;
  
• 
  активнее стимулируется лактация у матери;
  
• 
  улучшается течение III-го периода родов и послеродового периода;
  

• возможность постоянного контакта и доступа матери к новорожденному (круглые сутки);

• 
  возможность осуществлять кормление «по требованию»;
  
• 
  возможность наблюдать каждую реакцию ребенка;
  
• 
  легче проводить подготовку и обучение матери правилам ухода за ребенком;
  
• 
  укрепляется связь между матерью и новорожденным;
  
• 
  уменьшается риск больничных инфекций.
  

1. Качество и соотношение белков, жиров и углеводов материнского молока идеально для усвоения организмом ребенка (оптимальная и сбалансированная пищевая ценность).

2. Женское молоко содержит биологически активные вещества и факторы иммунитета (ферменты, гормоны, иммуноглобулины, лизоцим), способствующие противоинфекционной устойчивости детей (защитная роль грудного молока).

3. Минеральные вещества (кальций, фосфор, микроэлементы) оптимально соответствуют потребностям ребенка, всасываются в 2 раза лучше, чем из коровьего молока (высокая усвояемость как микро- и макроэлементов, так и белков, жиров и углеводов).

4. Грудное молоко обеспечивает активное размножение в кишечнике новорожденных бифидо-флоры, т. е. благоприятно влияет на формирование биоценоза кишечника.

5. Для грудного молока характерны оптимальная температура и низкая осмолярность.

6. Грудное вскармливание адекватно регулирует формирование зубочелюстной системы.

7. При кормлении грудью устанавливается лучший психоэмоциональный контакт между матерью и ребенком, сильнее взаимная привязанность.

8. Грудное молоко - самая дешевая пища (экономический эффект грудного вскармливания).

9. у детей, находящихся на грудном вскармливании ниже риск развития язвенно-некротического энтероколита, синдрома внезапной смерти, аллергических заболеваний.

10. Исследованиями зарубежных авторов установлено, что у детей, которые находились на грудном вскармливании, реже наблюдаются гипертония, атеросклероз, сахарный диабет, лимфомы. Кроме того, для них характерны более высокие показатели умственного развития.

Принципы успешного грудного вскармливания касаются только здоровых новорожденных, родившихся от здоровых матерей. В случае болезни матери и/или ребенка, невозможности вскармливать грудью вопросы кормления решаются индивидуально.

По терминологии ВОЗ выделяют следующие виды грудного вскармливания:

• 
  Полное грудное вскармливание (по отечественной терминологии - естественное вскармливание). При нем ребенок не получает ничего, кроме грудного молока или наряду с грудью матери получает соки или воду в объеме не более 1-2 глотков не чаще 1-2 раз в день.
  
• 
  Частичное грудное вскармливание (по отечественной терминологии приближается к термину «смешанное вскармливание»).
  

1. «Высокий уровень» - грудное молоко составляет более 80 % суточного объема.

II. «Средний уровень» - грудное молоко составляет 20-79 % суточного объема.

III. «Низкий уровень» - грудное молоко составляет до 20 % суточного объема.

• 
  Знаковое или символическое грудное вскармливание - такое прикладывание к груди, при котором ребенок практически не получает пищи и которое проводится только как форма психологической защиты.
  

1. Формула Финкельштейна (применяется до 7-8 дня жизни): суточное количество молока составляет 70 мл х п (при массе до 3200 г), 80 мл х п (при массе более 3200 г), где п - день жизни.

2. Формула Зайцевой: суточное количество молока в миллилитрах составляет 2 % массы тела (в граммах) х п, где п - день жизни.

3. Количество молока на одно кормление: 3 мл х день жизни х массу тела в кг.

4. 
   Количество молока на одно кормление: 10 мл х п, где п ~ день жизни.
   
5. 
   5. С 10 дня до 2 месяцев жизни. Суточное количество молока (в мл) составляет 1/5 массы тела (в граммах).
   
6. 
   Энергетический метод: Суточная калорийность пищи составляет в первые сутки - 30-35 ккал/кг массы тела ребенка, в последующие дни увеличивается ежедневно на 5 ккал в сутки. С 10-го дня жизни ребенок получает 100 ккал/кг в сутки, на 14 день жизни - 110-120 ккал/кг в сутки, в 1 месяц - 130140 ккал/кг в сутки.
   

1. 
   Сосательный и глотательный рефлексы и их координация до 32–34 недель гестации не развиты.
   
2. 
   Объем желудка мал, тонус пилорического отдела преобладает над малоразвитым сфинктером кардиальной части желудка.
   
3. 
   Секреция желудочного сока, способность кислотообразования и продукции пепсиногена снижены.
   
4. 
   Активность перистальтики кишечника низкая, что приводит к вздутию живота, перерастяжению кишечника.
   
5. 
   Расщепление белков неполное.
   
6. 
   Активность лактазы снижена.
   
7. 
   Функция поджелудочной железы даже у глубоконедоношенных детей находится на достаточном уровне.
   
8. 
   Ферменты кишечника, участвующие в углеводном и белковом обмене, формируются на более ранних этапах, чем липолитические ферменты, в связи с чем у недоношенных часто отмечается повышенная экскреция фекального жира.
   

Должны быть строго индивидуальными. Вопрос о первом кормлении ребенка решается с учетом его гестационного возраста и клинического состояния. Следует стараться начать энтеральное кормление как можно раньше. Слишком позднее первое кормление увеличивает первоначальную потерю массы тела, приводит к электролитным и метаболическим нарушениям, ацидозу.

• 
  Недоношенным детям, родившимся в большом сроке гестации (35–36 недель) в относительно удовлетворительном состоянии, целесообразно начинать первое кормление не позднее 2–3 часов после рождения.
  
• 
  У детей с гестационным возрастом менее 34 недель и массой менее 2000 г основные принципы вскармливания — осторожность и постепенность. Вместе с тем в ведущих центрах у стабильных детей с массой тела 1000–1500 г удается начинать энтеральное кормление в конце первых суток, менее 1000 г — со 2-го дня.
  

1) оценить клиническое состояние:

а) если ребенок перенес асфиксию с оценкой по шкале Апгар 1–5 баллов и ацидоз, то кормление необходимо отсрочить и назначить ребенку парентеральное питание и принять меры для коррекции нарушений;

б) частота дыханий должна быть не более 60 дыханий в минуту для кормления из соски и не более 60–80 дыханий в минуту — для зондового. Тахипноэ повышает риск аспирации;

2) убедиться в наличии перистальтики кишечника:

а) живот должен быть мягким, не вздутым, выслушиваться перистальтика;

б) должен отойти меконий;

3) провести пробу на толерантность к пище (если риск срыгиваний высок):

а) проводится физиологическим раствором (предпочтительнее), дистиллированной водой, 5 % раствором глюкозы;

б) количество раствора на одно кормление зависит от массы тела:

менее 1000 г — 1–2 мл;

1000–1500 г — 2–4 мл;

1500–2000 г — 4–5 мл;

в) проба может повторяться несколько раз (каждые 3 часа), пока не подтвердится, что функции ЖКТ не нарушены и кормление не вызывает аспирации и респираторных расстройств.

Определяется энергетическим (калорийным) методом:

– с 1 по 10 день жизни назначается по 10 ккал × m × n, где m — масса тела в кг, n — возраст ребенка в днях;

– с 11 по 20 день жизни калорийность увеличивается со 100 до 130 ккал/кг;

– с 21 дня до 1 месяца — со 130 ккал/кг до 140–150 ккал/кг.

Другие методы расчета питания недоношенным новорожденным:

• 
  формула Малышевой: 14 × m × n;
  
• 
  формула Зайцевой: 2 % от массы (в граммах) × n;
  
• 
  формула Ромеля: (n 10)  масса в г/ 100;
  
• 
  на одно кормление 3 × m × n, где m — масса тела в кг, n — возраст ребенка в днях.
  

Затем используется формула Хазанова:

• 
  с 2 до 4 недель суточный объем пищи составляет 1/6 массы тела в граммах;
  
• 
  с 4 недель — 1/5 массы тела.
  

• 
  срок гестации менее 32–33 недель;
  
• 
  отсутствие сосательного и глотательного рефлексов;
  
• 
  ИВЛ;
  
• 
  РДС 5 баллов;
  
• 
  подозрение на родовую травму;
  
• 
  появление стойкого цианоза при сосании;
  
• 
  дефекты твердого и мягкого неба.
  

а) болюсное (прерывистое). Зонд используют для разовой порции молока, после чего сразу же удаляют. Молоко подается без усилий, медленно, под действием силы тяжести. Способ более физиологичный, чем капельное введение,

б) пролонгированное (капельное, микроструйное). Зонд вводится на срок до 3–7 дней. Применяется обычно у детей с массой тела менее 1500 г, а также у более крупных в случае их тяжелого общего состояния с тенденцией к застою в желудке. Адаптированная смесь подается в желудок при помощи инфузионного насоса. В этом случае она предпочтительнее, чем материнское молоко, т. к. легче сохранить ее стерильность в течение всего времени введения.

При вскармливании через зонд перед каждым кормлением необходимо проверять остаточный объем желудка. Если он составляет более 10 % от объема предыдущего кормления, то порцию молока уменьшают на 50 % с последующим постепенным увеличением объема.

Показания для пересмотра схемы вскармливания:

• 
  срыгивания;
  
• 
  рвота;
  
• 
  вздутие живота.
  

99. 
    Пограничные состояния периода новорожденности; простая и токсическая эритема, физиологическая убыль массы, транзиторная лихорадка, половой криз, мочекислый диатез. Тактика врача
    

I - первые 30 мин жизни (острая респираторно-гемодинамическая адаптация);

II - 1-6 ч (стабилизация и синхронизация основных функциональных систем);