Клинические, коммуникативные и Эпидемиологические аспекты терапии артериальной гипертонии с ассоциированными клиническими состояниями 14. 01. 04 внутренние болезни 14. 01. 05 кардиология

14.01.04 – внутренние болезни

14.01.05 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Воронеж – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко Росздрава)

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Минаков Эдуард Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Михин Вадим Петрович

доктор медицинских наук, профессор
Сафонов Михаил Юрьевич

доктор медицинских наук, доцент

Великая Ольга Викторовна

Ведущее учреждение: ФГУ Государственный научный центр профилактической медицины

Минсоцздравразвития РФ

Защита состоится «14» сентября 2010 года в 10:00 часов на заседании

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им. Н. Н. Бурденко Росздрава» по адресу: 394000, Воронеж, ул. Студенческая 10.

Автореферат разослан « » _____________2010 года

Ученый секретарь

диссертационного совета А. В. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Являясь одной из главных причин общей смерти, АГ встречается у 33,6% взрослого населения США, 27,4% - Канады, 37,4%- Италии, 38,4% - Швеции, 41,4% - Англии, 46,8% - Испании, 55,3% - Германии [Wolf-Maier K. et al., 2003; Cutler J.A. et al., 2008]. В Российской Федерации АГ имеют 37,2% мужчин и 40,4% женщин [Шальнова С.А. и соавт., 2006].

Как правило, АГ не существует изолированно и обычно связана с другими ФР и ассоциированными клиническими состояниями (АКС), что неизбежно увеличивает особенно в старших возрастных группах долю лиц высокого сердечно-сосудистого риска [Тимофеева Т.Н. и др. 2005; Шальнова С.А. и др. 2007; Lloyd-Jones D. M. et al., 2005]. Типичными спутниками АГ являются абдоминальное ожирение (АО) с сопутствующими нарушениями углеводного и липидного обмена в виде метаболического синдрома и сахарный диабет (СД) [Чазов Е. И. и др., 2005; Ford E.S. et al., 2002; Despres J.P., 2006]. Учитывая многообразие демографических, социально-экономических и биологических факторов, влияющих на артериальное давление (АД), изучение региональных особенностей распространения АГ, является одной из актуальных научных задач [Шальнова С.А и соавт., 2006; Marmot M., 2006].

Хотя технология лечения АГ одна из самых разработанных, уровень эффективного контроля этого заболевания не превышает 30-50% в Европе и США и 27% в Российской Федерации [Шальнова С.А и соавт., 2006; He J., et al., 2002; Whelton P.K. et al., 2004]. Причиной этого служит частое наличие на фоне АГ различных АКС и СД, затрудняющих подбор терапии и определяющих более жесткие критерии контроля АД [Wang Y. R. et al., 2007; Wong N. D. et al., 2007; Perez-Fernandez R., 2007]. Таким образом, один из проблемных аспектов современной терапии АГ, это лечение, по сути, сочетанной патологии.

Неудовлетворительный контроль АГ связан также и с низкой приверженностью антигипертензивной терапии, неизбежно увеличивающей у больных риск развития осложнений и смерти [Sabate E., 2003; Simpson S.H. et al., 2006]. Одной из причин низкой приверженности является неэффективная коммуникация врачей и пациентов, которая рассматривается и в контексте более общей проблемы профессионального выгорания (ПВ) [Конради А.О., Полуничева Е.В., 2004; Погосова Г.В. и соавт., 2007; Shanafelt T.D. et al., 2002]. Известно, что ПВ снижет качество работы медицинских работников, способствует развитию у них соматических и психических расстройств, однако его влияние на стереотипы работы врачей практически не изучено [Shanafelt T.D. et al., 2002]. Кроме того, все большее внимание исследователи уделяют и феномену клинической инертности (КИ), под которым подразумевают ситуации, когда врачи не начинают или не усиливают терапию, в том числе и антигипертензивную для достижения нужного клинического результата [Phillips L.S., et al., 2001; Okonofua E.C., et al., 2006].

Следствием неудовлетворительного контроля АГ и других ФР стало появление новой глобальной проблемы - хронической сердечной недостаточности (ХСН) [Redfield M.M., 2002; Cleland J.G.F., 2003]. В силу произошедшего патоморфоза особенностью ХСН на современном этапе является существенное преобладание на фоне АГ, СД и других АКС пациентов с нормальной фракцией выброса (ФВ) [Zile M.R., et al., 2001, 2002; Redfield M.M. et al., 2003]. При этом частота, так называемой сердечной недостаточности с сохраненной ФВ (СНСФВ), колеблется от 1,23% до 4,8% в популяции и от 31% до 55,6% среди стационарных больных [Hogg K. et al., 2004; Bursi F. et al., 2006; Owan T.E. et al., 2006]. В Российской Федерации находящейся в особой фазе эпидемиологического перехода, следует ожидать устойчивого роста ХСН, включая и СНСФВ, однако особенности этого процесса и влияние на него АГ и АКС еще недостаточно изучены [Агеев Ф.Т. и соавт., 2004; Фомин И.В. и соавт.,2006; Yusuf S. et al., 2001].

Несмотря на широкую распространенность и плохой прогноз эффективных способов лечения СНСФВ пока не разработано [Драпкина О. М. и соавт., 2009; Schocken D.D., et al., 2008]. Лишь в нескольких исследованиях с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонистами рецепторов ангиотензина были получены положительные результаты по некоторым вторичным точкам [HOPE 2000; EUROPA 2003; CHARM-preserved 2003, VALUE 2004; PEP-CHF 2006]. А специальные проекты с дигоксином и ирбесартаном закончились неудачей [DIG ancillary trial 2005; I-PRESERVE 2008; Hong Kong Study 2008]. Противоречивые результаты этих исследований, возможно, объяснялись ограниченным применением бета-адреноблокаторов (ББ), хотя известно их положительное влияние на ХСН с низкой ФВ. При этом использование комбинации ингибиторов АПФ и ББ может быть одним из перспективных направлений терапии СНСФВ, учитывая ее тесную связь с АГ, СД и другими АКС [Гиляревский С.Р. и соавт., 2003; Cleland J.G.F. et al., 2003; Bergstrom A. et al., 2004; Bakris G.L. et al., 2004; Remme W.J. et al., 2004].

Цели и задачи исследования

Цель диссертационной работы - изучение влияния эпидемиологических, клинических и коммуникативных факторов на приверженность и эффективность лечения АГ с АКС включая ХСН в общетерапевтической практике.

Задачи исследования:

1) Исследовать в популяции взрослого населения Воронежской области распространенность модифицируемых ФР, а также АГ с АКС на основании анализа одномоментной репрезентативной выборки;

2) Провести анализ информированности населения об АГ, а также приверженности и эффективности ее лечения с учетом АКС;

3) Изучить распространенность и основные причины развития ХСН в популяции взрослого населения;

4) Уточнить особенности формирования ремоделирования сердца и клинические проявления ХСН при АГ и АКС;

5) Изучить в условиях реальной клинической практики эффективность комбинации ингибиторов АПФ и ББ карведилола при лечении АГ и АКС, в том числе СНСФВ;

6) Провести сравнение представлений врачей и пациентов о факторах являющихся барьерами в лечении АГ;

7) Изучить стереотипы работы врачей с пациентами, имеющими АГ и АКС;

8) Оценить распространенность ПВ и субоптимальной клинической практики и их влияние на стереотипы работы врачей первичного звена.

Впервые проведено одномоментное исследование репрезентативной выборки взрослого населения Воронежской области и установлены закономерности распределения модифицируемых ФР, а также АГ с АКС в основных демографических группах.

На большом контингенте больных выполнен комплексный анализ эффективности лечения АГ с учетом широкого спектра биологических, социально-демографических и клинических характеристик, установлены предикторы низкой приверженности и неудовлетворительного контроля АГ, разработана шкала оценки приверженности антигипертензивной терапии и алгоритм ее применения.

Проведено исследование распространенности ХСН, показаны закономерности ее формирования под влиянием АГ, АО, СД и прогрессирования по мере роста значений АД, окружности талии (ОТ), индекса массы тела (ИМТ), предложена модель оценивающая наличие ХСН пропорционально общему бремени ФР и АКС.

Изучены особенности клинической картины и качества жизни у пациентов с ХСН на фоне АГ и АКС, определена их связь с типами ремоделирования и состоянием диастолической и систолической функции левого желудочка.

Показана эффективность и безопасность применения комбинации ингибиторов АПФ и ББ карведилола для лечения АГ и АКС, а также положительное влияние такой терапии на сопутствующую СНСФВ.

В условиях реальной клинической практики выполнен анализ восприятия пациентами и врачами проблемных аспектов жизни с АГ, изучен феномен низкой комплаентности и влияние на него АКС, предложен алгоритм анализа неконтролируемой АГ.

Впервые проведено комплексное изучение стереотипов работы врачей первичного звена с учетом распространенности ПВ, показаны закономерности формирования среди них субоптимальной медицинской практики и КИ.

На основании анализа одномоментной репрезентативной выборки установлены приоритетные для проведения профилактических мероприятий фокус-группы в популяции взрослого населения Воронежской области.

Предложен дифференцированный подход к анализу комплаентности и достижения целевого АД при лечении АГ с АКС, учитывающий разнонаправленное влияние ряда факторов на эти параметры, а также шкала оценки приверженности антигипертензивной терапии.

При проведении профилактических и лечебных мероприятий показана целесообразность включения в общую систему риск-стратификации сердечно-сосудистого риска фактора, характеризующего место жительства обследуемого.

Установлено, что существенный вклад в развитие ХСН вносят АГ и АО, при этом коррекция этих модифицируемых ФР должна являться основным методом профилактики и лечения ХСН на индивидуальном и популяционном уровне.

Для лечения АГ и широкого спектра АКС в общей врачебной практике предложена комбинация ингибиторов АПФ и карведилола, обеспечивающая при метаболической нейтральности оптимальный антигипертензивный эффект и положительное воздействие на СНСФВ в среднесрочной перспективе.

С целью улучшения коммуникации и повышения эффективности антигипертензивной терапии предложены алгоритм анализа неконтролируемой АГ, учитывающий представления пациентов о наиболее трудных аспектах их жизни с этим заболеванием, а также комплексная оценка ПВ и субоптимальной медицинской практики врачей первичного звена.

Положения, выносимые на защиту

1. Для населения Воронежской области установлена закономерность распределения модифицируемых ФР, отличительными особенностями которой являются сопоставимая с АГ распространенность АО, а также более высокая частота АГ и АО у женщин в сравнении с мужчинами. В 43,7% случаев АГ сопутствуют АКС, при этом доля таких пациентов высокого риска составляет 20,2% и имеет достоверную корреляцию с возрастом.

2. Несмотря на разную приверженность, уровень контроля АГ в основных демографических группах имеет сопоставимые значения и не превышает в целом 12,2% от числа получающих антигипертензивные средства. При этом на примере Воронежской области выявлен парадокс лечения АГ в популяции, заключающийся в том, что с возрастом приверженность антигипертензивной терапии, особенно при наличии АКС и высокого сердечно-сосудистого риска увеличивается, а ее эффективность, наоборот, снижается.

3. Сельские жители в отличие от городских имеют более высокую распространенность АГ и АО, они хуже информированы и привержены лечению, и, как следствие, имеют более высокую частоту АКС и уровень сердечно-сосудистой смерти, что свидетельствует о наличии социального градиента.

4. Основными причинами возникновения ХСН в популяции являются не только ишемическая болезнь сердца (ИБС), но и АГ, АО и СД, на долю которых может приходиться соответственно 90,0%, 53,3% и 15,4% случаев развития этого синдрома. Подтверждением этого служит феномен смещения кривых распределения АД, ИМТ, ОТ в сторону больших значений по мере прогрессирования ХСН.

5. Для лечения АГ с АКС и СД может использоваться комбинация ингибиторов АПФ и карведилола, обеспечивающая при метаболической нейтральности оптимальный антигипертензивный эффект и положительное воздействие на СНСФВ в среднесрочной перспективе.

6. Причиной неадекватной коммуникации при проведении антигипертензивной терапии, может быть не совпадающее восприятие пациентами и врачами проблемных аспектов жизни с АГ, а также высокая распространенность среди специалистов первичного звена ПВ, способствующего формированию у них в 24,2% субоптимальной медицинской практики.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы представлены на V Межрегиональной научно-практической конференции кардиологов центрального федерального округа России «Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача» (Воронеж, 2005), Съезде кардиологов и терапевтов центрального федерального округа России «Актуальные вопросы современной аритмологии» (Рязань, 2006), Всероссийском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология без границ» (Москва, 2007), Съезде кардиологов и терапевтов центра России «От научных достижений до внедрения в практику» (Москва-Рязань, 2008), III и IV Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2008, 2009), Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009» (Москва, 2009).

Результаты диссертации внедрены в практическую работу муниципальных учреждений здравоохранения города Воронежа (МУЗ ГП №1, № 17), профильных отделений ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», в клинический и научно-педагогический процесс кафедр госпитальной терапии, общей врачебной практики (семейной медицины), поликлинической терапии ГОУ ВПО «ВГМА им. Н. Н. Бурденко Росздрава».

Для лечебно-профилактических учреждений Воронежской области подготовлен и внедрен «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность».

Публикация результатов

По теме диссертационной работе опубликовано 36 печатных работ из них 14 в изданиях рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации для докторских диссертаций и одна монография.

Диссертация изложена на 324 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендация и библиографического списка, включающего 145 наименований отечественных и 233 иностранных авторов.

Диагноз АГ устанавливался при уровне АД более 140 и/или 90 мм.рт.ст., либо при более низких значениях, если принимались антигипертензивные средства. Прием любого антигипертензивного препарата означал, что АГ контролируется. Если на фоне терапии систолическое АД (САД) и диастолическое (ДАД) достигали значений менее 140 и 90 мм.рт.ст., то АГ считалась эффективно контролируемой. Доли информированных о заболевании, принимающих антигипертензивные препараты и эффективно контролирующих АД рассчитывались относительно общего числа респондентов с АГ [Шальнова С.А. и соавт., 2006]. У взрослых АО определялось в соответствии с критериями ATP III, а ОО устанавливалось, если ИМТ превышал 30 кг/м² [NCEP 2001].

Для оценки распространенности ХСН были отобраны лица с ССЗ и одышкой любой степени выраженности. Также были выделены респонденты без ССЗ, но с жесткими критериями (одышка и слабость любой степени в сочетании с ЧСС более 80 в минуту в покое) ХСН III-IV функционального класса (ФК) [Мареев В.Ю. и соавт, 2003; Фомин И.В. и соавт, 2006]. Для АГ и АКС рассчитывались отношение шансов (ОШ), а также добавочный, относительный риски развития ХСН [Флетчер Р. и соавт., 1998; Реброва О.Ю., 2002].

Оценка эффективности лекарственной терапии СНСФВ. В исследование было отобрано 69 (63%) мужчин и 40 (37%) женщин, старше 30 лет, давших свое согласие на динамическое наблюдение и получавших до этого в условиях реальной практики лечение по поводу АГ и АКС с клиникой легкой и умеренной ХСН. Всем пациентам к стандартной терапии ингибиторами АПФ добавлялся карведилол, который титровался в зависимости от переносимости, при этом прием других ББ исключался.

Помимо физикального обследования и лабораторного контроля каждые 3 месяца у пациентов оценивалось качество жизни с помощью вопросников DASI (The Duke Activity Status Index), MLHFQ (Minnesota Living With Heart Failure Questionaire), ШОКС (шкала оценки клинического состояния) [Гендлин Г.Е. и соавт., 2000; Hlatky M.A., 1989; Ni H., 2000; ВНОК 2007].

Исходно и через 6 месяцев выполнялась эхокардиография с помощью аппарата Voluson 730 Expert в соответствии c рекомендациями Американской и Европейской ассоциаций эхокардиографии с расчетом стандартных параметров [Lang R.M. et al., 2006]. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) определялась, если индекс ММЛЖ у женщин превышал 110 г/м², а у мужчин 125 г/м² [ESC Guidelines 2003]. На основании расчета индекса относительной толщины (ИОТ) и массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) устанавливалось наличие основных типов ремоделирования [Васюк Ю.А., 2003; Lang R.M. et al., 2006]. При анализе трансмитрального потока определялись типы диастолической дисфункции. В целом оценка функции левого желудочка основывалась на рекомендациях Европейского общества кардиологов и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) [Swedberg K. et al., 2005; ВНОК 2007].

Для оценки безопасности и влияния комбинированной терапии ингибиторами АПФ и карведилолом на структуру аритмий исходно и через 6 месяцев проводилось суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) непрерывным методом с помощью системы Philips Zymed DigiTrak.

Врачами заполнялся вопросник, позволявший оценить их мнение о препятствиях к повышению качества медицинской помощи пациентам с АГ. В него было включено 18 факторов оценивавшихся по 4 балльной шкале. Препятствием считались факторы, набравшие более 2 баллов. Мнения врачей изучалось также с помощью вопросника «Представления врачей о наиболее сложных проблемах жизни пациентов с АГ», у которого был аналог, предназначавшийся для пациентов [Кобалава Ж.Д. и соавт., 2007]. Приверженность терапии анализировалась с помощью вопросника Мориски-Грина, при этом сумма менее 3 баллов означала низкую комплаентность [Кобалава Ж. Д. и соавт., 2007; Morisky D.E. et al., 1986].

Среди врачей возвративших анкету было 13 (18%) мужчин и 58 (82%) женщин. Медиана их возраста составила 42 (35-50) года, а врачебного стажа 14 (8-22) лет. Из ответивших 27 (38%) являлись кардиологами, 39 (55%) терапевтами и 5 (7%) врачами других специальностей (эндокринолог, нефролог). Основным местом работы у 56 (79%) была поликлиника, а у 15 (21%) стационарные учреждения. Среди пациентов прошедших анкетирование было 84 (71%) женщины и 34 (29%) мужчины. Медиана их возраста составила 56 (50-63) лет. У 45 (38%) пациентов имелось высшее и у 73 (62%) среднее образование. Из них 68 (59%) работали, 65 (56%) являлись пенсионерами и 45 (39%) инвалидами. Средний уровень САД и ДАД составил 168,119,0 и 97,810,7 мм.рт.ст. Из сопутствующих заболеваний у 22 (19%) был СД и у 7 (6%) хроническая почечная недостаточность. Количество принимаемых лекарственных средств колебалось от 1 до 5 с медианой равной 2 (1-2).

Анализ профессионального выгорания и стереотипов работы врачей. В рамках образовательной программы ВНОК «Ведение пациентов высокого риска» было проведено анонимное анкетирование 184 врачей первичного звена, отклик которых составил 169 (91,9%). Для окончательного анализа было отобрано 163 анкеты содержащих информацию об условиях труда и профессиональной подготовки, сложившихся стереотипах их работы, уровне знаний основных положений национальных рекомендаций. Проводилось сравнение ответов между подгруппами врачей с обычными и активными стереотипами клинической практики. В последнюю подгруппу были включены 43 (26,4%) респондента, которые демонстрировали меньшую степень КИ и регулярно читали медицинскую литературу, принимали участие в конференциях и семинарах, консультировали своих пациентов по вопросам изменения образа жизни, проводили риск-стратификацию, объясняли действие лекарственных средств, а также являлись инициаторами повторных визитов.

Для оценки субоптимальной медицинской практики был использован перечень вопросов, описывавших наиболее типичные ситуации, в которых могли проявляться ненадлежащие действия или отношения врачей к своим пациентам с частотой раз в месяц или чаще [Shanafelt T.D., et al., 2002; Gopal R., et al., 2005].

Распространенность ПВ оценивалась с помощью вопросника Н. Е. Водопьяновой «Профессиональное выгорание», являющегося аналогом методики Maslach Burnout Inventory [Водопьянова Н.Е., Старченкова Е.С. 2005]. Синдром эмоционального выгорания (СЭВ) определялся, если имелся высокий уровень эмоционального истощения и деперсонализации, и низкий уровень профессиональных достижений. Верхние значения по шкале эмоционального истощения или деперсонализации свидетельствовали о высокой степени ПВ и риске развития СЭВ. Оценивалось влияние СЭВ на КИ и субоптимальную медицинскую практику.

Методы статистического анализа и информационного поиска. Статистические расчеты выполнялись с помощью программы STATISTICA 6.0 и SPSS Statistics 17.0. Количественные переменные представлялись как среднее арифметическое и стандартное отклонение или же, как медиана и квартили. Для номинальных переменных указывались абсолютное значение признака и его доля. Доверительные интервалы (ДИ) относительных рисков и ОШ вычислялись по методу Katz и Woolf. При сравнении несвязанных групп использовался критерий Манна-Уитни, а связанных Вилкоксона. Три и более несвязанных группы анализировались с помощью критерия Краскела-Уоллиса, а связанные с помощью непараметрического метода Фридмена. Качественные независимые переменные сравнивались с помощью критерия ², а связанные критерия МакНемара. Для анализа зависимости рассчитывался коэффициент ранговой корреляции по Спирмэну. При многофакторном анализе откликов использовалась логистическая и категориальная регрессия. Нулевая гипотеза отвергалась при уровне значимости менее 0,05. При множественных сравнениях учитывалась поправка Бонферрони.

Глубина поиска по основным источникам составила не менее 10 лет. Использовались ресурсы Государственной центральной научной медицинской библиотеки и Internet. Приоритет отдавался систематическим обзорам, рандомизированным клиническим исследованиям, обзорам Кокрановской базы данных и мета-анализам.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ