Иммунологические и инфекционные проблемы переливания крови на современном этапе С. И. Емельянов, И. Г. Бобринская, Г. Н. Писаревский, В. В. Константинов, С. В. Ларин, Ю. К. Соболев

Кафедра общей хирургии, ММСИ, Москва.

Осложнения и побочные эффекты переливания крови и её компонентов можно разделить на следующие группы:

* -Иммунологические и аллергические.
* -Перенос инфекционных агентов.
* -Синдром массивных гемотрансфузий.
* -Нарушения системы гемостаза.
* -Иммуносупрессия.
* -Ошибки подготовки и проведения трансфузий.

Часть из них выявляется во время или вскоре после переливания, другие - в период от нескольких часов до нескольких недель и месяцев. Инфицирование реципиента в большинстве случаев остаётся вообще без внимания.

Природа иммунологических осложнений была установлена в 1901 г. с открытием первых антигенов групповой системы АВО. В настоящее время известно около 300 групповых антигенов крови, объединяемых в 25 групповых систем - MN, Келл, Даффи, Кидд, Лютеран, Сид, Картрайт, Йорк и другие [3;5;8;9;18]. В клинической практике кровь тестируется только по трём групповым антигенам (А, В, RhO(D)) двух групповых систем (АВ0 и резус). Иммунологические реакции немедленного типа встречаются при каждой сотой трансфузии [21]. Около половины из них не связаны с системами АВ0 и резус [21]. Тяжелые реакции несовместимости развиваются с частотой в 1 на 6000-29000 трансфузий [51]. Значительно чаще отмечаются реакции замедленного типа, при которых перелитые эритроциты через несколько суток начинают разрушаться в ретикуло-эндотелиальной системе [5].

Помимо иммунных реакций, обусловленных групповыми антигенами эритроцитов, посттрансфузионные осложнения могут быть обусловлены несовместимостью по специфическим антигенам тромбоцитов, лейкоцитов, компонентов плазмы. Одним из самых тяжёлых подобных осложнений является IgA анафилактическая реакция, встречающаяся с частотой 1 на 20000-47000 переливаний [46].

Неспецифическое иммуностимулирующее влияние донорской крови на организм реципиента также нельзя считать вполне обоснованным. Оказываемое воздействие может приводить как к снижению, так и к извращению иммунного ответа (реакция трансплантат против хозяина) [15]. Предполагается, что переливание крови увеличивает производство интерлейкина-4, интерлейкина-10. Данные цитокины могут снижать производство T-хелперов и провоспалительных цитокинов, дезактивировать цитотоксические клетки [30]. После трансфузий отмечается снижение уровней интерлейкина-2 и гамма-интерферона [50].

При протезировании бедренного сустава у пожилых пациентов, при переливании эритроцитов в 2 раза чаще наблюдались инфекционные осложнения со стороны мочевыделительной системы по сравнению с больными, которым трансфузии не выполнялись [36]. У больных раком прямой кишки, которым переливалось больше 800 мл гомологичной крови 5 летняя выживаемость была ниже по сравнению с теми, которым переливание крови не проводилось [32].

Кроме иммунологических проблем трансфузионной терапии, нельзя недооценивать инфекционную опасность донорской крови. В соответствие с последней инструкцией МЗ РФ [56], тестирование донорской крови производится только на 5 инфекционных агентов:

* -серологические реакции на сифилис;

Помимо тестируемых инфекций существует реальная угроза инфицирования реципиента ещё более чем 20 возбудителями. Среди них малярия, бруцеллёз, туляремия, иерсиниоз, туберкулёз, сыпной тиф, лепра, вирусы цитомегалии, Т-клеточной лимфомы человека типа 1 и 2, гепатита D и G, различных форм герпеса, Эпштейна-Барра, Крейтцфельда-Якоба, парвовирусом В-19 [14;24;29;33;34]. При переливании крови могут быть переданы такие паразитарные болезни, как висцеральный лейшманиоз, токсоплазмоз, эхинококкоз, филяриатоз, трипаносомоз, ришта, babesiosis [27;29;34]. Практически любое инфекционное заболевание, в патогенезе которого есть период наличия возбудителя в крови, может быть передано через донорскую кровь.

Доля посттрансфузионного гепатита В и С среди всех гепатитов в России составляет 10-20%, а среди детей до года достигает 70-80% [20]. В США и Европе риск переноса вируса гепатита В - 1:200000 переливаний, гепатита С - 1:3300, ВИЧ - 1:225000 [21]. Для развивающихся стран этот риск значительно выше [21;28;42]. Среди больных гемофилией, получающих трансфузионную гемостатическую терапию препаратами плазмы, заражены вирусными гепатитами до 80% [19]. Существует связь между длительностью трансфузионного анамнеза и заболеваемостью вирусным гепатитом С у больных острым лейкозом: через 0,5 года трансфузионной терапии анти-HCV антитела обнаруживаются у 50% больных, через 2 года у всех [13]

Несмотря на обязательный контроль крови на ВИЧ, в России и других странах отмечены случаи трансфузионного заражения ВИЧ [48; 55] . Учитывая рост заьолеваемости ВИЧ-инфекцией (в России в 1997 году зарегестрировано около 8000 инфицированных), можно прогнозировать дальнейшее увеличение трансфузионной ВИЧ-инфекции [6].

Несмотря на проводимые исследования, инфекционная безопасноть донорской крови по указанным инфекциям не может быть обеспечена. Возможность ложноотрицательных результатов тестирования обусловлена следующими причинами:

* -недостаточная чувствительность применяемых методик;

С переливанием крови могут передаваться различные инфекционно-обусловленные заболевания и синдромы. Развитие цитомегаловирусного мононуклеоза приводит к многомесячной инфекционной астении. У лиц с ослабленным иммунитетом вирус вызывает пневмонию, поражение желудочно-кишечного тракта, менинго-энцефалит, миокардит [4]. Вирус простого герпеса может вызывать пневмонию, поражение центральной и периферической нервной системы, печени, снижение иммунитета. Среди доноров лишь у 1-2% отсутствуют антитела к герпесу, цитомегаловирусу, токсоплазме [11].

Парвовирус В-19, особенно у больных с ослабленной иммунной системой, вызывает парциальную красно-клеточную аплазию, т.е. угнетает эритрон, что особенно неблагоприятно в условиях кровопотери [22]. Заражение иерсинией может привести к смерти пациента в ближайшие несколько суток [47]. Бактериальная загрязненность крови наблюдается в нескольких процентах наблюдений, чаще в препаратах тромбоцитов. Донорская кровь, инфицируемая во время технической обработки и хранения, может привести к развитию экзотоксического шока, тяжелых септических состояний [5;37].

Даже самое тщательное медицинское обследование потенциальных доноров, строгое отстранение их по более чем 30-ти противопоказаниям [56] и тестирование на антигенные и инфекционные агенты не может обеспечить полной иммунологической и инфекционной безопасности реципиента. Материальное обеспечение практически всех звеньев службы крови (взятие, тестирование, консервирование, маркировка, разделение на компоненты, переработка и хранение крови, лечение осложнений) у нас в стране во многом зависят от импорта дорогостоящего оборудования, реактивов, расходных материалов, лекарственных препаратов и требует немалых финансовых затрат. Учитывая трудное экономическое положение страны в целом и отечественного здравоохранения в частности, надеяться в обозримом будущем на разрешение всех проблем донорства не представляется возможным, а отдалённые последствия массивного инфицирования населения трансфузионным путем представляются все более реальными.

Учитывая вышеизложенное, можно сделать несколько выводов:

• 
  С эпидемиологической точки зрения переливание донорской крови является путём массового распространения многих инфекций среди населения. В клинической практике переливание донорской крови несет реальную угрозу для жизни и здоровья любого потенциального реципиента.
  
• 
  Сделать переливание крови полностью безопасным для реципиента практически невозможно.
  
• 
  Переливание компонентов крови должно проводиться только по жизненным показаниям, когда врач абсолютно уверен, что у него нет другого способа спасти жизнь больного.
  
• 
  Во всех остальных случаях больной должен быть предупреждён об опасности переливания донорской крови и дать письменное согласие на эту процедуру (т.н. информированное согласие).
  

1. Аграненко В.А, Скачилова Н.Н. Гемотрансфузионные реакции и осложнения. М.: Медицина, 1979. -191 с.