И. П. Павлова Комплексная реабилитация больных пороками сердца в кардиохирургии

Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им.акад. И.П.Павлова

(методическое пособие по элективному курсу)

Санкт-Петербург

Издательство СПбГМУ

2004

Профессора: В.В.Гриценко, И.И.Лихницкая, П.И.Орловский, С.М.Лазарев

Доценты: О.Ю.Мочалов, Д.Н.Дойников, В.В.Давыденко, М.М.Бурмистрова

Ассистенты С.В.Кузнецов, В.М.Мирошкина

Доктор медицинских наук, профессор В.М.Седов

В пособии с современных позиций изложена система комплексной реабилитации больных пороками сердца, требующих оперативного лечения. Особое внимание уделено истории развития кардиохирургии, как первого и основного этапа их медицинской реабилитации, а также методике исследования и количественной оценке функциональных резервов оперированных больных в послеоперационном периоде для их последующего рационального трудоустройства в отдаленные сроки наблюдения.

Представленные материалы предназначены для студентов старших курсов лечебного факультета, интернов, клинических ординаторов и могут быть использованы врачами кардиологических и кардиохирургических отделений медицинских учреждений.

© Издательство СПбГМУ, 2004

Работа посвящается 100-летию со дня рождения и 75-летию хирургической деятельности нашего учителя и наставника, лауреата Ленинской премии, академика РАМН Федора Григорьевича Углов – основоположника и пионера отечественной кардиохирургии, выдающегося ученого и прекрасного педагога.
Коллектив авторов.

В 2003-2004 годах Ф.Г.Углов был удостоен Первой национальной премии лучшим врачам России «Призвание» в номинации «За верность профессии», международной премии Андрея Первозванного в номинации «За Веру и Верность», звания лауреата конкурса «Золотая десятка Петербурга – 2003г.» в номинации «За честное служение Отечеству», премии имени академика А.Н.Бакулева за 2004г. в номинации «За выдающийся личный вклад в становление и развитие грудной и сердечно-сосудистой хирургии», премии Минздрава РФ «За заслуги перед отечественным здравоохранением» и ордена фонда «Меценаты столетия».

Имя Ф.Г.Углова занесено в Книгу рекордов Гиннеса «как старейшего практикующего хирурга России и СНГ», в Книгу национальных рекордов «Диво» и в Книгу «Санкт-Петербург: имена XXI века. Кто есть кто в медицине».

Перечень использованных сокращений.

АКГ – ангиокардиография

ВПС – врожденный порок сердца

ДМПП – дефект межпредсердной перегородки

ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИК – искусственное кровообращение

ИКС – искусственный клапан сердца

ИЭ – инфекционный эндокардит

КА – коарктация аорты

ЛГ – легочная гипертензия

МНО – международное нормализованное отношение

НАК – недостаточность аортального клапана

НМК - недостаточность митрального клапана

НТК - недостаточность трикуспидального клапана

ОАП – открытый артериальный проток

ОГ – общая гипотермия

ППС – приобретенный порок сердца

ПС - порок сердца

САК – стеноз аортального клапана

СМК - стеноз митрального клапана

СТК - стеноз трикуспидального клапана

ТФ – тетрада Фалло

VO2max – максимальное потребление кислорода

ФКГ – фонокардиография

ЭКГ – электрокардиография

ЭхоКГ – эхокардиография

1. 
   Введение
   

Особенно интенсивное развитие реабилитация получила в последние десятилетия в кардиохирургии, то есть в той области медицины, где прерывание течения заболевания единовременным проведением оперативного вмешательства на сердце, как ключевом органе жизнеобеспечения организма, создает у оперированных больных реальные предпосылки к их социальной интеграции в современное общество. И может быть, именно, поэтому реабилитация больных кардиохирургического профиля располагает к настоящему времени наибольшими достижениями в теоретическом осмыслении данной проблемы и наибольшим практическим опытом ее успешного разрешения.

В тот момент, когда происходит адекватная хирургическая коррекция порока сердца (ПС), прерывающая патогенетические механизмы развития болезни, в организме больного создаются предпосылки к повышению или восстановлению его функциональных возможностей. Последнее зависит от тяжести и длительности существования ПС, степени сердечной недостаточности, возможности и скорости обратного развития сформировавшихся компенсаторных механизмов и требует проведения разной продолжительности и различной интенсивности консервативной медикаментозной терапии. Этот период, когда под влиянием успешно проведенного хирургического вмешательства происходит «обретение больным вновь своих стремительно теряющихся до операции функциональных возможностей», рассматривается в настоящее время как первый, основной, медицинский (хирургический) этап реабилитации.

Однако самим оперативным вмешательством процесс реабилитации, безусловно, не исчерпывается. По современным представлениям понятие реабилитации включает в себя второй, промежуточный этап, во время которого в результате правильной количественной оценки скорости восстановления и уровня функциональных резервов организма, а также адекватности гемодинамической и вентиляционной реакции на дозированную физическую нагрузку возрастающей мощности, оперированным больным рекомендуется в каждом конкретном случае определенный повседневный режим двигательной активности с доступной, показанной, в том числе и тренирующей, величиной физического напряжения. Этот этап принято интерпретировать как этап физиологической или психофизиологической реабилитации.

По мере окончания или в процессе промежуточного этапа реабилитации речь должна идти о его последнем, заключительном этапе с точки зрения того, в какой мере оперированные больные могут быть заняты в общественно-полезной производственной деятельности: в труде с преимущественно физическим напряжением или трудовой деятельности со смешанными ее формами, перспектива развития которых, надо полагать, потребует пристального внимания организаций, занятых трудоустройством. При этом особого внимания заслуживает проблема правильной рекомендации больным, перенесшим оперативное вмешательство на сердце, именно такого вида производственного труда, который по величине своих энергозатрат соответствует в каждом конкретном случае доступному им уровню физического напряжения. Немаловажное значение на заключительном этапе реабилитации имеет и социально-психологический тренинг в условиях производственной среды, который оказывает положительное влияние на скорость адаптации к выбранной трудовой деятельности у оперированных больных, а также вопросы оптимизации их образа жизни в целом.

Все это вместе взятое свидетельствует о том, что проблема реабилитации больных ПС не исчерпывается оперативной коррекцией порока и особенностями ведения в послеоперационном периоде, поскольку она включает в себя также задачи, решение которых направлено и на изучение отдаленных последствий хирургических вмешательств не только в медицинском плане, но и в плане оптимизации последующего их образа жизни, трудовой деятельности и социального благополучия.

2. 
   Симптоматика и диагностика пороков сердца (общие сведения).
   

Определенную информацию в уточнении характера и вида ПС дает объективное обследование, которое необходимо начинать с внешнего осмотра и оценки физического развития больного.

Так у большинства больных с ПС, появившимися в детском и юношеском возрасте, наблюдается отставание в физическом развитии. Особенно это касается детей с «цианотическим» типом ВПС, при котором имеет место интенсивный внутрисердечный сброс венозной крови в артериальное русло и развитие хронической системной гипоксии тканей. Этим же объясняется наличие у них характерных изменений формы ногтей («часовые стекла») и деформации пальцев по типу «барабанных палочек» - ценного патогномоничного симптома для диагностики наиболее распространенного в этой группе порока – тетрады Фалло (ТФ). У больных с коарктацией аорты (КА) за счет более интенсивного поступления оксигенированной (артериальной) крови в сонные и подключичные артерии наблюдается непропорциональное развитие верхней и нижней половины тела. У детей наблюдается атлетический тип сложения, характеризующийся более развитой мускулатурой верхнего плечевого пояса. Соответственно за счет уменьшения кровотока по брюшной аорте у больных с КА возникает резкое ослабление или отсутствие пульсации на бедренной, подколенной артериях и артериях стоп с развитием относительной гипотрофии нижних конечностей.

Если у больных ВПС «цианотического» типа, а также у больных ВПС «бледного» типа на поздних стадиях заболевания, когда развивается выраженная легочная гипертензия (ЛГ) и происходит инверсия артерио-венозного сброса крови, имеет место системный цианоз, то для больных ППС, течение которых осложняется сердечной недостаточностью, характерно наличие акроцианоза, проявляющегося «митральным» румянцем на лице, и характерным изменением цвета кожи периферических участков тела. Происхождение этих изменений связано с артериальной гипоксемией и повышенной утилизацией тканями кислорода на периферии.

При внешнем осмотре больного следует также обратить внимание на возможное наличие «сердечного горба» в проекции сердца, наличие которого обычно свидетельствует о врожденной сердечной патологии, когда увеличенными правыми камерами сердца локально деформируется грудная клетка еще до окостенения составляющих ее основу хрящевых структур в детском возрасте.

Характерными для порока сердца признаками, видимыми при внешнем осмотре больного, являются выраженная пульсация сонных артерий («пляска» каротид – симптом Корригена), ритмичные покачивания головы синхронные с пульсом больного (симптом Мюсси) при недостаточности аортального клапана (НАК), а также расширение и пульсация шейных вен при недостаточности трикуспидального клапана (НТК).

Среди диагностических методов, не требующих специальной, тем более дорогостоящей аппаратуры, первостепенное значение традиционно имеет аускультация сердца, которая позволяет зачастую уже на основании выявленных звуковых феноменов установить характер патологического процесса или даже нередко конкретно нозологический диагноз порока.

Аускультация осуществляется по классической схеме. Поскольку проекция сердца на грудную стенку достаточно четко соответствует неравнобедренной трапеции, аускультация сердца выполняется в пределах этой геометрической фигуры в стандартных точках, соответствующих пространственной ориентации четырех его клапанных структур (рис.1), а также в зонах проведения шумов, формирующихся на клапанах сердца. Кроме того, необходимо выполнение аускультации над проекцией всего сердца для выявления шума трения перикарда.

Для открытого артериального (боталлова) протока (ОАП) характерным является непрерывный систоло-диастолический шум (шум Гибсона) над сердцем с эпицентром во II межреберье слева от грудины (в проекции легочной артерии), связанный с аномальным однонаправленным током крови из аорты в легочную артерию. В связи с различной величиной давления в аорте и легочной артерии в фазу систолы и фазу диастолы, шум носит специфический «машинный» характер, он иррадиирует вдоль левого края грудины и хорошо выслушивается со стороны спины. Интенсивность шума нарастает в положении больного лежа, при надавливании на брюшную аорту, при задержке дыхания на выдохе (проба Мюллера) и ослабевает на высоте глубокого вдоха с задержкой дыхания (проба Вальсальвы). Характерно, что по мере развития ЛГ отмечается ослабление, а затем и полное исчезновение диастолического шума. При этом одновременно ослабевает и систолический шум, появляется резкий акцент II тона на легочной артерии.

Аускультативно вторичные дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП), встречающиеся примерно в 90% от всех ДМПП, проявляются нежным систолическим шумом с эпицентром над легочной артерией во II-III межреберье слева. Шум обусловлен относительным стенозом основания легочного ствола, через который протекает избыточный объем крови. Второй тон над легочной артерией усилен, часто расщеплен, усиление второго тона прогрессивно нарастает с увеличением ЛГ.

Для дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) характерным является грубый выраженный пансистолический шум (шум Роже) с эпицентром в 3-4 межреберье у левого края грудины и в области мечевидного отростка (эффект сжатой струи). С развитием ЛГ систолический шум становится короче, нежнее, может постепенно исчезнуть с появлением диастолического шума пульмональной недостаточности (шум Грехема-Стила). Довольно выраженный интенсивный систолический шум наблюдается при таких ВПС как атрио-вентрикулярная коммуникация, аорто-легочная фистула. При стенозе аортального клапана (САК) грубый систолический шум, который иногда определяется на расстоянии (дистанционный шум), выслушивается во 2-ом межреберье справа от грудины. Систолический шум хорошо проводится по току крови в подключичные и сонные артерии, усиливается при резком подъеме рук вверх (симптом Сиротинина-Куковерова). Возможно систолическое дрожание в области грудины. Систолический шум по левому краю грудины, проводящийся на шею и межлопаточную область характерен и для КА. Грубый систолический шум во 2-3 межреберье слева от грудины имеет место также при изолированном стенозе легочной артерии и ТФ, когда сужение фиброзного кольца и створок клапана легочной артерии является доминирующим признаком этого порока.

Весьма характерная аускультативная картина наблюдается при стенозе митрального клапана (СМК) и недостаточности митрального клапана (НМК). Соответственно в первом случае в V межреберье слева по переднеподмышечной линии выслушивается хлопающий I тон, диастолический шум с пресистолическим усилением, акцент II тона на легочной артерии. Мелодия СМК особенно хорошо слышна при положении больного на левом боку и при задержке дыхания во время выдоха. Во втором случае, в связи с отсутствием периода полного закрытия створок митрального клапана, в проекции верхушки сердца выслушивается ослабление I тона и убывающий систолический шум. Характерен также акцент II тона на легочной артерии.

Мягкий (льющийся) убывающий диастолический шум во II межреберье справа от грудины, усиливающийся на вдохе при наклоне вперед туловища больного типичен для НАК. При хлопающей створке аортального клапана или ее перфорации нередко имеет место грубый музыкальный шум (шум «воркующего голубя»). Вследствие резкого увеличения объема выбрасываемой в аорту левым желудочком крови в проекции аортального клапана может выслушиваться и систолический шум при отсутствии аортального стеноза.

Достаточно ценной для диагностики ПС из физикальных методов обследования может оказаться пальпация. Пальпаторно у больного заболеванием сердца важно оценить такие признаки, как расположение и характер верхушечного толчка, свидетельствующего о размерах и функциональном состоянии левого желудочка, наличие сердечного толчка, как следствие гипертрофии и дилатации правого желудочка, присутствие эпигастральной и ретростернальной пульсации сердца. При СМК у больных на грудной стенке в проекции верхушки сердца нередко определяется диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»).

Информативным моментом пальпации является исследование пульса. Он быстрый, высокий (celer et altus) при ОАП, при НАК, очень часто полностью отсутствует на артериальных сосудах нижних конечностей при КА, нередко весьма различается по своему наполнению на левой и правой верхней конечности у больных ОАП.

Обязательной также является перкуссия сердца для выявления его границ и размеров отдельных камер. С широким внедрением в клиническую практику инструментальных методов высокоинформативной диагностики заболеваний сердца, данные, полученные при перкуссии сердца, стали носить предварительный и ориентировочный характер.

Среди инструментальных методов исследования больных ПС достойное место сохранила электрокардиография (ЭКГ) – неинвазивный метод графической регистрации изменения электрического потенциала миокарда в различные фазы сердечного цикла с целью диагностики характера ритма сердца, нарушений проводимости, возбудимости миокарда, наличия очаговых или диффузных изменений миокарда и, в меньшей степени, функционального состояния последнего. Прочно вошел в клиническую практику также мониторинг по Холтеру, предусматривающий суточную регистрацию ЭКГ с обработкой данных с помощью электронно-вычислительной техники. Благодаря данному методу появилась возможность выявлять изменения характера сердечной деятельности в различные периоды суток, в том числе, что особенно важно, наличие транзиторных бради- и тахиаритмий. Практически уходит в прошлое предложенная в 1942г. K.Blumberger методика поликардиографии (синхронная регистрация ЭКГ, фонокардиограммы (ФКГ) и каротидной сфигмограммы), все больше, с внедрением более информативных методик диагностики ПС, теряет свое значение и ФКГ.

Ценным методом диагностики ПС остается полипозиционная рентгенография, позволяющая определить размеры сердца и его отдельных камер, рассчитать объем сердца, проследить динамику изменения последнего в раннем послеоперационном периоде и на последующих этапах реабилитации больных после хирургического вмешательства. При рентгенографии грудной клетки у больных КА патогномоничным симптомом является наличие узур по нижнему краю 3-4-ой пар ребер, происхождение которых связано с выраженным компенсаторным расширением и патологической извитостью межреберных артерий.

Основное значение в топической, и функциональной диагностике ПС в настоящее время имеет эхокардиография (ЭхоКГ), которая, являясь неинвазивным ультразвуковым методом, позволяет достоверно выявлять самые сложные заболевания и врожденные аномалии сердца.

При проведении ЭхоКГ - исследования обычно используются 3 стандартных режима работы:

• 
  М-режим (одномерная эхокардиография, m-mode, motion time mote);
  
• 
  В-режим (двухмерная эхокардиография, секторальное сканирование, two dimensional echocardography);
  
• 
  Допплеровский режим ( допплерэхокардиография).
  

Однако, с широким внедрением в клиническую практику ЭхоКГ безусловно не потерял своего значения и метод селективной ангиокардиографии (АКГ), и катетеризации полостей сердца, который заслуженно остается признанным «золотым» стандартом в диагностике ПС. Тем не менее, учитывая инвазивный характер этого метода, возможность развития связанных с его использованием различных осложнений, показания к нему в настоящее время претерпевают существенныеизменения. Необходимость в катетеризации полостей сердца и проведении АКГ возникает, в основном, в случае, когда ЭхоКГ - исследование не дает однозначного и достоверного результата. Противопоказанием к его выполнению являются заболевания периферических сосудов, острая патология со стороны печени и почек, тяжелые поражения миокарда, ИЭ, повышенная чувствительность к йодсодержащим препаратам. Катетеризация полостей сердца осуществляется через периферические вены и артерии с помощью специальных рентгеноконтрастных катетеров. Доступ к правым отделам сердца осуществляется через бедренную вену, к левым – через бедренную артерию. В процессе катетеризации измеряется давление в полостях сердца, берутся пробы крови для определения содержания газов, проводятся исследования размеров полостей сердца и потоков в них крови селективным введением контрастных препаратов. В последнее время катетеризация полостей сердца все чаще используется с лечебной целью, как эндоваскулярный метод коррекции ряда врожденных и приобретенных ПС, который является состоявшейся альтернативой их устранения путем проведения больным традиционных хирургических вмешательств.

Используя динамично весь комплекс имеющихся диагностических возможностей в настоящее время почти полностью устранены ошибки в морфофункциональной диагностике ПС. Правильная дооперационная топическая диагностика, хорошее анестезиологическое, перфузионное и реанимационное обеспечение кардиохирургических вмешательств, глубоко продуманное отношение хирурга к оперативным действиям, основанным на знании нормальной анатомии сердца и ее изменении при различных пороках, высокая хирургическая техника, четкое понимание патофизиологических нарушений внутрисердечной, центральной и периферической гемодинамики при отдельных заболеваниях сердца и механизмов компенсации конкретной патологии и, наконец, грамотное ведение послеоперационного периода обеспечили уже на сегодняшний день получение в большинстве случаев отличных и хороших результатов оперативной коррекции основных видов врожденных и приобретенных ПС. Однако для этого потребовалось несколько десятилетий, в течение которых энтузиастами и первопроходцами, талантливыми хирургами, выдающимися учеными и блестящими исследователями был пройден далеко не простой путь появления, становления, развития и совершенствования мировой и отечественной кардиохирургии.

III. Ф.Г.Углов – пионер отечественной кардиохирургии
«Хирург, который попытался бы сделать операцию на сердце, потерял бы всякое уважение своих коллег»

Teodore Billroth, 1883

Walton Lillehei, 1996

(История сердечно-сосудистой хирургии. Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва, 1997)
Кардиохирургия – это одно из наиболее сложных, увлекательных и перспективных направлений в медицине. Это сплав с одной стороны высокого оперативного мастерства, глубоких знаний и профессиональной интуиции, а с другой стороны современных достижений науки и техники, о чем свидетельствует представленный в аллегорической форме рис.2., заимствованный из монографии В.И.Бураковского «Первые шаги (записки кардиохирурга, очерки и размышления)».

Одним из тех немногих отечественных хирургов, которые стояли у истоков мировой и отечественной кардиохирургии и внесли весомый вклад в ее становление, развитие и совершенствование в нашей стране, остается академик РАМН Ф.Г.Углов.

Понимая всю ответственность даже за краткое изложение истории мировой и отечественной кардиохирургии, мы, основывались на сведениях представленных все в той же монографии В.И.Бураковского «Первые шаги», в монографии «История сердечно-сосудистой хирургии», вышедшей в 1997г. под редакцией Л.А.Бокерия, в многочисленных журнальных статьях, а также в архивных материалах кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова.

Началом отсчета кардиохирургии, по-видимому, следует считать 1896г., когда немецкий хирург Людвиг Рен (Ludwig Rehn), которого по его собственному выражению «никогда не привлекали хоженные тропы», впервые ушил рану сердца. Тем не менее, в том же году другой известный немецкий хирург Стефан Пагет (Stefan Paget) продолжал высказывать устоявшееся тогда мнение, что «Хирургия сердца достигла, вероятно, пределов, установленных природой для кардиохирургии вообще: ни новые методы, ни новые открытия не в состоянии побороть те природные изъяны, которые несет в себе пораженное сердце». И, действительно, прошло немало времени до тех пор, когда внешняя стенка живого человеческого сердца перестала быть непреодолимым барьером для скальпеля хирурга. Однако, если обратиться к Р. Мейду (R. Maid) (цитировано по «Сердечно-сосудистая хирургия». Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева, Москва, 1997г., с.103, под ред. Л.А.Бокерия), написавшему историю грудной хирургии, то начало сердечно-сосудистой хирургии следует отнести к 1877 г, когда русский исследователь Н. Экк наложил фистулу между воротной и нижней полой венами. Эта операция, называемая фистулой Экка, вошла во все учебники хирургии. Наши отечественные хирурги А.Г. Подрез, П.А. Герцен, Н.И. Шаховский, Г.Ф. Цейдлер, И.И. Греков, И.И. Джанелидзе также с успехом зашивали раны сердца в конце 19 века.

Безусловно, отдавая должное первопроходцам в кардиохирургии, следует подчеркнуть, что серьезным революционным прорывом в дальнейшем развитии клинической хирургии явились: предпринятая Таффером (Tuffer) в 1914 г первая попытка расширения стенозированного клапана аорты через ее инвагинированную стенку, выполненная в 1923 г. Э. Кутлером (E. Cuttler) первая успешная митральная комиссуротомия и осуществленная В. Форссманом (W. Forssman) в 1931 г впервые в мире катетеризация полостей сердца. Особого внимания заслуживает также впервые произведенная в 1932 г А.Н. Бакулевым перикардэктомия у больного слипчивым перекардитом и первая успешная перевязка ОАП, сделанная Р. Гроссом (R. Gross) в 1938 г. Одними из первых отечественных хирургов перевязку ОАП выполнили А. Н. Бакулев (1948 г), И.И. Джанелидзе (1948 г), Б.А. Королев (1955 г) и др.. Однако, прошло еще не одно десятилетие пока кардиохирургия не только обрела широкое внедрение в клиническую практику, но и стала одним из самых передовых направлений в научной и практической медицине. Это особенно стало заметно после окончания второй мировой войны, которая не могла не оказать своего негативного влияния на темпы развития сердечно-сосудистой хирургии во многих странах мира.

С тех пор прошло уже более полувека, в течение которого, чтобы подняться на современный довольно безопасный и высокий уровень кардиохирургии, целому ряду выдающихся хирургов во многих странах мира потребовалось идти непроторенными путями.

Одним из таких путей был путь проведения ряда закрытых хирургических операций на работающем сердце, которые и до настоящего времени сохранили хотя и ограниченное, но достойное применение. Хирургами, которые обосновали возможность использования закрытых операций, таких как наложение системно-легочных анастомозов при ТФ, чрезпредсердная или чрезжелудочковая митральная, реже аортальная комиссуротомия при митральном или аортальном стенозе, закрытие стягивающей лигатурой вторичных ДМПП, были в 1945-1953 годах А. Блелок (A. Blalock), Д’Аллен (D’Allen), Дубост (Dubost), А. Бейли (A. Bailey), Зондергард (Zondergart), Вильсон (Wilson). Среди отечественных хирургов, прежде всего, следует отметить А.Н. Бакулева (1952 г), Б.А. Королева (1955 г), Ф.Г. Углова (1956-1959 г.г.). При использовании этого пути, безусловно, подкупала относительная простота и безопасность выполнения таких операций. В то же время отсутствие визуального контроля за их качественным выполнением не позволяло гарантировать ожидаемый результат даже в тех случаях, когда к закрытым оперативным вмешательствам на работающем сердце были все абсолютные показания.

Более перспективным оказался со временем второй путь. Это был путь проведения операций на открытом «сухом» сердце. Первоначально внедрение его в клиническую практику было связано почти с непреодолимыми трудностями из-за крайне малого возможного лимита времени полной остановки кровообращения (максимально 3-4 минуты), в течение которого должен быть выполнен внутрисердечный этап хирургического вмешательства. Резко ограниченный лимит времени, отпущенный на проведение оперативных вмешательств на сердце под визуальным контролем, поставил перед кардиохирургами конкретную задачу, а именно поиск условий, которые обеспечили бы безопасное для жизненно важных органов, но достаточное, для осуществления коррекции врожденных и приобретенных ПС, время внутрисердечного этапа операции.

Так настоятельно продиктованные практической необходимостью стали сравнительно быстро развиваться две новые в то время оригинальные технологии, направленные на эффективное решение поставленной задачи, предусматривающей защиту организма от гипоксии. Это общая бесперфузионная гипотермия или просто общая гипотермия (ОГ), обеспечивающая резкое снижение обменных процессов в организме и соответственно его потребность в кислороде и искусственное кровообращение (ИК), как экстракорпоральный источник кислорода. Каждая из этих новых технологий имела не только позитивные, но и негативные стороны, нивелирование последних, как показали в дальнейшем проведенные исследования, могло быть удачно осуществлено их комплексным сочетанным использованием.

Внедрение ОГ в клиническую практику стало возможным благодаря экспериментальным работам отечественных исследователей А.П. Вальтера (1863 г) и П.И. Бахметьева (1902 г), а, затем, экспериментальным исследованием по гипотермии, проводимым во Франции Гюгенаром (Gugenard), которые доказали возможность ее применения для защиты организма от гипоксии при проведении оперативных вмешательств на открытом сердце. Впервые же ОГ была осуществлена в клинике канадским исследователем У. Бигелоу (W. Bigelow) в 1950 г. В США 2 сентября 1952 г Ф. Джоном Льюисом (F. John Lewis) впервые в истории медицины под визуальным контролем при остановленном кровообращении была выполнена с использованием ОГ (26°С) операция ушивания ДМПП диаметром 2 см у девочки 5 лет. Первую операцию на открытом сердце в условиях ОГ (закрытие ДМПП) в Европе выполнил в Германии Э. Дерра (E. Derra) в 1955г. В нашей стране первые операции на открытом сердце в условиях ОГ были выполнены в Москве Е.Н. Мешалкиным (1956г.), в Санкт-Петербурге Ф.Г. Угловым (1959г.), в Нижнем Новгороде Б.А. Королевым (1960г.), в Киеве Н.А. Амосовым (1961г.). С тех пор как В.И. Бураковский подвел первые итоги применения в медицинской практике ОГ, она стала активно внедряться в ряде отечественных кардиохирургических центров. Особенно широкое применение ОГ получила в Новосибирском научно-исследовательском институте патологии кровообращения, где, казалось бы, предложенная вначале фантастическая идея была реально доведена до высокой медицинской технологии, обеспечивающей выключение сердца из кровообращения, на срок до 60 минут и более. Практическим опытом применения ОГ при операциях по поводу врожденных и приобретенных ПС поделился Ф.Г. Углов на III Всероссийском съезде хирургов в 1967 году.

Однако еще более эффективным при проведении кардиохирургических операций оказалось, развивающееся параллельно с ОГ, искусственное кровообращение. Возможности, открывающиеся перед хирургами, выполняющими операцию в условиях ИК, было трудно переоценить. Впервые появилась реальная возможность прогнозирования результатов кардиохирургических вмешательств. Именно благодаря ИК мы имеем современный уровень кардиохирургии.

Технология метода ИК рождалась в мрачных и неблагоприятных условиях. Мощным толчком к развитию хирургии сердца в условиях экстракорпорального кровообращения послужили создание автожектора (аппарата искусственного кровообращения - АИК) С.С. Брюхоненко (1928г.) и работы Н.Н. Теребинского (1938г.), доказавшего в эксперименте возможность коррекции пороков митрального клапана при использовании АИК. Однако, первые попытки использования его в клинической практике, выполненные Джоном Гиббоном (John Gibbon) в 1951 г. оказались в целом неудачными. Из 5 больных выжил лишь один пациент, оперированный по поводу ДМПП. Летальными исходами закончились и семь операций, проведенных в то же время В. Мастардом (W. Mustard). Тем не менее, несмотря на высокую летальность, суровую критику, негативизм и даже цензуру в адрес ИК, два других выдающихся кардиохирурга – Лиллехей (Lillehei) и Кирклин (Kirklin) продолжили начатое дело. Первый из них использовал перекрестное кровообращение, когда донорское кровообращение осуществляется здоровым человеком, а второй пошел по пути усовершенствования предложенного Джоном Гиббоном АИК. В 1956г. в США Лиллехей впервые выполнил в условиях ИК открытую аортальную комиссуротомию, Никольс (Nichols) в 1956г. открытую митральную комиссуротомию. 21 сентября 1960г. А. Старр (A. Starr) впервые имплантировал пациенту шаровой искусственный клапан в митральную позицию, а в 1962г. произвел протезирование аортального клапана шаровым протезом.

Первые операции на сердце в условиях ИК в нашей стране стали выполняться в Москве с начала 1958 г. Это были несложные оперативные вмешательства, предпринятые А.Н. Бакулевым, А.А. Вишневским, В.И. Бураковским по поводу ВПС. И только в 1960-1963 г.г., в организованном в Москве Институте сердечно-сосудистой хирургии, были выполнены в условиях ИК не только сложные операции при сочетанных ВПС, но и открытые реконструктивные оперативные вмешательства на клапанах сердца, а также их протезирование. При этом первой операцией протезирования сердечного клапана в СССР оказалось протезирование клапана легочной артерии, которое одновременно было первым и в мировой клинической практике. Параллельно с успехами столичных хирургов, оперативная коррекция ВПС в условиях ИК не менее успешно осваивалась А.Е. Куприяновым и Ф.Г. Угловым в Ленинграде, Н.А. Амосовым в Киеве, Б.А. Королевым в Нижнем Новгороде. Так Ф.Г. Угловым в 1961г. были выполнены в условиях ИК радикальные операции при ДМПП и ДМЖП, при атрио-вентрикулярной коммуникации, при ТФ, в 1962г. открытая митральная и аортальная комиссуротомия, аннулопластика митрального клапана, в 1964г. после получения из г. Кирово-Чепецка первых отечественных искусственных клапанов сердца (ИКС) - протезирование митрального клапана. К 01.06.1967г. в Ленинграде, в клинике госпитальной хирургии, руководимой Ф.Г. Угловым, было выполнено более 160 кардиохирургических операций на открытом сердце, а М.И. Бурмистровым в Военно-медицинской академии к 1969г. более 90 только одних открытых митральных комиссуротомий.

Анализируя хирургическую деятельность Ф.Г.Углова по освоению им первых операций при врожденных и приобретенных ПС в конце 50-х и начале 60-х годов прошедшего столетия, следует подчеркнуть, что он вошел в эту сложную и ответственную область хирургии именно на рубеже ее бурного становления и развития. В дальнейшем им было разработано не только несколько актуальных направлений в сердечно-сосудистой хирургии, среди которых наиболее перспективным оказалось хирургическое лечение больных со СМК в поздних стадиях развития заболевания, но и создана, руководимая им все эти годы большая и перспективная школа кардиохирургов.

4. 
   
   Каталог: images -> home -> universitet -> Struktura -> Kafedry -> Gospitalnoy hirurgii 2 -> Metodicheskie posobiya
   Metodicheskie posobiya -> И. П. Павлова Комплексная реабилитация больных пороками сердца в кардиохирургии
   Metodicheskie posobiya -> Интраоперационная защита миокарда у пациентов с приобретенными и врожденными пороками сердца
   Metodicheskie posobiya -> Трофические язвы (ulcus tropcum) – дефект кожи и подлежащих тканей нейрогенно-трофического происхождения, отличающихся торпидн
   Gospitalnoy hirurgii 2 -> План лекции «острая кишечная непроходимость»
   Metodicheskie posobiya -> Современные высокотехнологичные лучевые методы исследования состояния миокарда в кардиохирургии
   Metodicheskie posobiya -> И. П. Павлова Комплексная реабилитация больных пороками сердца в кардиохирургии
   
   
   
   Скачать 478 Kb.
   
   Поделитесь с Вашими друзьями: