Гоу впо кубгму росздрава. Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии

6.Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Носовое дыхание не нарушено.

Грудная клетка при пальпации слегка болезненна слева. Резистентность сохранена.

Голосовое дрожание снижено в левом легком.

Перкуссия:

Данные сравнительной перкуссии: перкуторный звук – справа ясный легочный, слева – притупление ясного легочного звука.

Данные топографической перкуссии легких:

Линии	Справа	Слева
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	пятое межреберье 6 ребро 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро остистый отросток Th11	пятое межреберье 6 ребро 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро остистый отросток Th11

Линия Эллиса-Дамуазо-Соколова не определяется.

Экскурсия нижних краев легких:

Движения грудной клетки при дыхании: левая половина несколько отстает. Грудная клетка при пальпации слегка болезненна слева. Голосовое дрожание снижено в левом легком. Данные сравнительной перкуссии: перкуторный звук – справа ясный легочный, слева – притупление ясного легочного звука. Экскурсия нижнего края левого легкого снижена: передняя подмышечная - 1 см, средняя подмышечная - 1,5 см, задняя подмышечная - 1 см.

С учетом жалоб: боль в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, выраженную одышку при небольшой физической нагрузке, слабость, потерю веса. А также данных объективного исследования: цианоз носогубного треугольника, одышка в покое, повышенная температура тела, отставание левой половины грудной клетки при дыхании, болезненность грудной клетки при пальпации слева, снижение голосового дрожание слева, притупление ясного легочного звука слева, снижение экскурсии нижнего края левого легкого.

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) Биохимический анализ крови

4) Электрокардиография

5) Кровь на МОР

6)Кал на яйца глист

2. Специальное обследование:

1)Чувствительность к антибиотикам

2) Рентгенография органов грудной клетки.

3) УЗИ органов брюшной полости.

Эритроциты – 4,3 х 10¹² / л,

Гемоглобин – 80 г/л,

Лейкоциты – 12 х 10⁹ в л,

Сегментоядерные – 65 %,

Эозинофилы – 6 %,

Палочкоядерные – 3%,

Моноциты – 2 %,

Лимфоциты – 24 %,

СОЭ – 51 мм/ч.

Заключение: гемоглобин снижен, лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ резко повышено, эозинофилия.
2. Общий анализ мочи (от 23.02.16.):

Общее количество – 70 мл,

Цвет – соломенно-желтый,

Реакция – щелочная,

Удельная плотность – 1025,

Белок «-»

Сахар «-»

Эпителий – мало.

Лейкоциты – 1-2 в п/з.

Слизь – мало.

Заключение: без патологии.

3. Биохимия крови от 22.02.16.:

Общий белок 70.09 г/л (57.00-82.00)

АЛТ 18.00 ед/л (10.00-49.00)

АСТ 20.00 ед/л (0.00-34.0)

Билирубин общий 21.00 мкмоль/л (5.00-21.00)

Мочевина 5.35 ммоль/л (1.70-8.30)

Креатинин 82.00 мкмоль/л (44.20-97.20)

Глюкоза 4.36 ммоль/л (3.50-6.38)

Холестерин общий 1.95 ммоль/л (0.00-5.18)

Натрий 134.00 ммоль/л (132.00-146.00)

Калий 4.60 ммоль/л (3.50-5.50)

Хлориды 104.00 ммоль/л (9.00-109.00)

Заключение: эмпиема остаточной полости слева.

Заключение: Без патологии.

Печень и желчный пузырь: Левая доля печени передне-задний размер - 8 см, правая - 12 см. Желчный пузырь имеет длину - 7 см, без осадка и камней.

Поджелудочная железа: головка - 25 мм, тело - 20 мм, хвост 25 мм.

Селезенка: длина - 12 см, ширина - 8 см, толщина - 4 см.

Сосуды брюшной полости: толщина аорты - 2 см, нижняя полая вена - 2,5 см, воротная вена - 10 мм, селезеночная артерия - 2 мм, селезеночная вена - 5 мм.

Необходимо проводить с:

1)крупозной пневмонией,

2)острым абсцессом легкого,

3)нагноившейся кистой легкого,

4)туберкулезом.

Для исключения туберкулеза необходимо тщательно исследовать анализ мокроты, взять серологические пробы, провести пункционную биопсию плевры.

На основании предварительного диагноза, дифференциального диагноза с крупозной пневмонией, туберкулезом и данных дополнительного исследования:

- Анализ плевральной жидкости на флору: выделена Гр(-) палочка из семейства кишечных.

- В анализе крови – изменения, характерные для острого воспалительного процесса.

Основной: острая гнойная пристеночная левосторонняя эмпиема плевры, колибацилярной этиологии.

Сопутствующий: нет.

Лечение:

1. Хирургическое лечение.

Протокол операции: После обработки операционного поля местной анестезией S. Novocaini 0,5 – 20,0 удален предыдущий дренаж микроирригатор в 5 межреберье по левой переднеподмышечной линии. Произведена пункция в 6 межреберье позади левой подмышечной линии. Получен гной. В месте пункции через разрез кожи с афлегмонозными швами в плевральную полость введена синтетическая трубка через которую поступает гной. Фиксирована к коже. Наложена асептическая повязка.

1)Для опорожнения полости от гнойного содержимого:

Rp.: Sol. Furacilini 0,02 % 200,0 ml

D.S.: капельно вводить в плевральную полость.

Rp: Pulv. Trypsini 0,005

D.t.d. № 10 in amp.

S.: вводить по 2 ампулы 1 раз в сутки, предварительно растворив в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

2)Антибактериальная терапия:

Rp: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2 ml

D.t.d. № 10 in amp.

S: в/в капельно в сочетании с метронидазолом 1 ампулу в течение 7 дней.

Rp.: Sol. Metronidazoli 0,5 % 100,0 ml

D.S.: внутривенно капельно со скоростью 5 мл/мин.

Rp: Sulfadimezini 1,0 №20

D.S.: по 1 таб. 4 р/д.

3)Дезинтоксикационная терапия:

Rp.: Sol. Glucosae 5%-200 ml

D.S.: в/в капельно

4)Витаминотерапия:

Rp.: Pyroxidini 0,005 № 50

D.S.: по 2 таб. 2 раза в день

Rp.: Dr. Ac. Ascorbinici 0,05 № 10

D.S.: по 2 др. 3 раза в день после еды.

3. Режим общий. Диета № 15.

Дневник:

Дата	Состояние больного	Назначения
24.02.16	Состояние средней тяжести. Кожа бледная, суховата, цианоз носогубного треугольника. Дыхание везикулярное над правым легким. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧДД – 24 в минуту. ЧСС – 96 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Проведена лечебная санация плевральной полости – по дренажу эвакуировано около 50 мл гнойного экссудата, взамен введено 160 мг гентамицина (после промывания хлоргекси-дином). Физиологические отправления в норме.	Стол № 15 Режим постельный. Ингаляции с эуфилином. Сульфадимезин – по 1 таб. 4 р/д. Р-р глюкозы 5% 500,0 + Р-р коргликона 0,06% 1,0 + Р-р вит. С 5% 5,0 - капельно 1 р/д. Ампиокс – по 1 таб. 4 р/д.
25.02.16	Состояние средней тяжести. Кожа бледная, суховата, цианоз носогубного треугольника. Дыхание везикулярное над правым легким. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧДД – 22 в минуту. ЧСС – 94 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Проведена лечебная санация плевральной полости – эвакуировано 60 мл гноя, введено 160 мг гентамицина (после промывания хлоргекси-дином). После санации самочувствие значительно улучшилось. Физиологические отправления в норме.	Назначения те же.

Этапный эпикриз.

Больной Сухенко Евгений Юрьевич, 35 лет поступил 22.02.16 г. в БСМП в отделение экстренной хирургии №3 с жалобами на боль в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, выраженную одышку при небольшой физической нагрузке, слабость, потерю веса. На основании данных осмотра и лабораторных исследований был выставлен диагноз: острая гнойная пристеночная левосторонняя эмпиема плевры, колибацилярной этиологии. Было назначено соответствующее состоянию больного лечение.На данный момент отмечается положительная динамика. Рекомендовано продолжить лечение.