Доклад Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики»

1






Российское здравоохранение в новых экономических условиях:
вызовы и перспективы

Доклад Национального исследовательского университета
«Высшая школа экономики»

Авторы: С.В.Шишкин, И.М.Шейман, А.А.Абдин, С.Г.Боярский, С.В.Сажина















Москва, 2016

2

РЕФЕРАТ
Главным вызовом новейшего времени для российской системы здравоохранения выступает необходимость решения масштабных задач снижения уровня смертности и повышения зарплаты медицинских работников при сокращении размеров государственного финансирования.
В сложных экономических условиях системе здравоохранения удалось обеспечить требуемую динамику сокращения показателей смертности от отдельных причин и роста оплаты труда медиков. Сохранена доступность бесплатной медицинской помощи для населения.
Прекращение экономического роста и перспектива медленного экономического развития ставят перед здравоохранением императив поиска более эффективных способов организации медицинской помощи и использования имеющегося ресурсного потенциала.
В ответ на этот вызов в последние годы реализован комплекс мероприятий по реструктуризации системы оказания медицинской помощи и повышению ее эффективности, проведена модернизация системы обязательного медицинского страхования (ОМС).
Заметное продвижение в преобразовании системы оказания медицинской помощи обеспечено по следующим направлениям:
– расширение мероприятий по профилактике заболеваний, расширение масштабов и повышение эффективности диспансеризации населения;
– реорганизация сети больниц в сторону их укрупнения и сокращения маломощных и неэффективных подразделений;
– развитие стационарозамещающей медицинской помощи;
– формирование трехуровневой системы оказания медицинской помощи, создание межрайонных центров, в которых концентрируются диагностические и кадровые ресурсы специализированной помощи в муниципальных образованиях;
– развитие сектора высокотехнологичной медицинской помощи, расширение объемов этой помощи, в том числе в региональных медицинских учреждениях;
– совершенствование системы подготовки медицинских кадров.
В Программе поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012–2018 годы, утвержденной
Правительством РФ в 2012 г., была дана целевая установка на привлечение не менее одной трети средств, необходимых для повышения заработной платы, за счет реорганизации неэффективных учреждений и развития приносящей доход деятельности.

3
По нашей оценке, при проведении реструктуризации медицинской помощи (сокращении объемов стационарной помощи при адекватном увеличении объемов амбулаторной помощи) объем средств, которые за счет этого можно было бы привлечь для повышения заработной платы, составляет 10,5% от требуемого прироста средств на повышение оплаты труда в 2013–2018 гг. при сохранении прежней численности медицинских работников. Таким образом, указанная целевая установка предопределяет необходимость проведения упрощенной реструктуризации (то есть не замещения одних видов помощи другими, а сокращения сети учреждений, коечного фонда, кадров и т.д. с ущербом для качества и доступности медицинской помощи) и интенсивного развития платных медицинских услуг.
В целом по стране сокращения сети, коечного фонда и медицинских работников были пока небольшими: в 2013–2014 гг. число больничных учреждений государственной формы собственности уменьшилось на 9,3%, а коечный фонд – на 4,5%. Численность врачей в медицинских организациях государственной формы собственности в 2014–2015 гг. уменьшилась всего лишь на 1%, а среднего медицинского персонала – на 2,8%. Больше были сокращения младшего медицинского персонала – на 12,8%.
Проводимые преобразования пока не привели к преодолению структурных проблем. Объемы стационарной помощи, измеряемые числом койко-дней на 100 жителей, в России на 30–50% выше, чем в западноевропейских странах. Большие объемы стационарной помощи, складывающиеся из высокого уровня госпитализации и затянутых сроков лечения в больницах, обусловливают перекос врачебных ресурсов в сторону стационара. В то же время идет сокращение численности участковых врачей: с 2007 по
2013 г. она уменьшилась на 14%. Дефицит врачей участковой службы оценивается экспертами на уровне 25–30%. Размер участков во многих регионах существенно превосходит рекомендуемые нормативы. Так, в Москве, среднее число взрослого населения на одного участкового терапевта составило в 2014 г. 3290 чел. при нормативе
1700 чел.
Реформирование московского здравоохранения, проводимое в последние четыре года, привлекло особое внимание медицинской общественности и средств массовой информации. Масштабы сокращения коечного фонда (на 18,1% в 2013–2014 гг.) и врачей
(на 3,6%) были в четыре раза больше, чем в среднем по стране. Сокращение коечного фонда стационаров и перемещение лечения части заболеваний в поликлиники не всегда происходило безболезненно для пациентов. Но проведенная реорганизация поликлиник и их информатизация, масштабное оснащение амбулаторного звена диагностическим оборудованием, создание новой модели участковой службы, в которой обеспечивается

4 специализация врачебного и медсестринского персонала на выполнении отдельных ее функций) позволили улучшить доступность первичной медицинской помощи и диагностических исследований. Вместе с тем проблемой для московского здравоохранения остается кадровое обеспечение участковой службы.
Наиболее значительные институциональные преобразования в сфере здравоохранения в последние годы связаны с модернизацией системы ОМС, проведенной в 2011–2015 гг. Ее главными результатами стали стабилизация финансовых потоков в систему ОМС и выравнивание имевших место различий в размерах государственного финансирования медицинской помощи гражданам в разных регионах. Если в 2010 г. размеры доходов территориальных фондов ОМС в расчете на одного жителя различались в 4,2 раза, то в 2014 г. этот размах был уменьшен до 1,9 раза, а если рассматривать финансовое обеспечение базовой программы ОМС, то территориальных различий здесь больше нет.
Доля государственного финансирования здравоохранения, аккумулируемая в системе ОМС, неуклонно увеличивалась в последние годы и в 2015 г. превысила долю бюджетного финансирования здравоохранения. С 2015 г. финансирование медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь, включенную в базовую программу
ОМС, стало «одноканальным»: оно осуществляется только из одного источника – средств
ОМС, а не двух – средств ОМС и бюджетных субсидий, как это было ранее. Переход к одноканальному финансированию сопровождался ухудшением финансовой ситуации во многих медицинских организациях, но причина этого не реформа, а снижающееся финансирование отрасли и рост цен на медикаменты, медицинское оборудование, расходные материалы, обусловленный ослаблением рубля. Лишь для федеральных учреждений здравоохранения изменения в источниках государственного финансирования действительно сыграли негативную роль, но связано это было с недостатками в организационной работе по переходу к одноканальной системе.
В последние годы предпринимаются попытки реализации нововведений в системе финансирования здравоохранения, которые должны содействовать повышению ее эффективности: внедрение нового метода оплаты стационарной медицинской помощи – за законченные случаи лечения, классифицированные по клинико-статистическим группам, обязательное информирование медицинскими организациями граждан о стоимости оказанных им за счет государственных средств медицинских услугах, дополнительное медицинское страхование «ОМС+» и др. Но эти нововведения не имеют пока ощутимых позитивных эффектов.

5
В условиях экономического кризиса к числу приоритетных направлений политики в области организации оказания медицинской помощи следует отнести развитие профилактики заболеваний и повышение квалификации кадров, прежде всего в участковой службе.
Главными приоритетами политики в сфере обязательного медицинского страхования в этот период должны выступать:
– обеспечение максимально возможной стабильности финансирования медицинских организаций;
– развитие практик планирования объемов оказания медицинской помощи медицинскими организациями, участвующими в ОМС, с учетом ее качества и эффективности работы этих организаций.
Учитывая низкие оценки готовности врачей работать больше и лучше при условии большей увязки размеров оплаты труда с их трудовым вкладом и желание врачей иметь более высокую базовую часть заработной платы, следует изменить приоритеты политики внедрения эффективного контракта в 2016–2017 гг. и переместить акцент на использование стимулирующего потенциала базовой части оплаты труда. Необходимо переключить внимание на проведение изменений в порядке определения базовой части зарплаты, в механизмах институционализации уровня квалификации врачей
(сертификация, аттестация) и увязки базовой зарплаты с этим уровнем.
Главными приоритетами политики в сфере здравоохранения в посткризисный период должны стать укрепление первичной медико-санитарной помощи и повышение квалификации, социального статуса и уровня трудовой мотивации медицинских работников.
Укрепление первичной медико-санитарной помощи является в современных условиях ключевым направлением повышения результативности системы здравоохранения. Это даст возможность повысить эффективность использования ресурсов в значительно большей мере, чем закрытие больниц, сокращение их мощности и прочие оптимизационные мероприятия. Результаты этого почувствует основная часть населения, обращающаяся в медицинские учреждения в связи с наиболее массовыми заболеваниями.
Снижение нагрузки на участковую службу (обеспечение притока врачей в этот сектор и разукрупнение участков), расширение функционала врачей первичного звена, обеспечение более тесных медико-технологических связей между отдельными медицинскими службами, преемственности лечения на разных этапах – вот наиболее важные меры, соответствующие как новой экономической ситуации, так и

6 долговременным задачам развития отрасли. Они не требуют серьезных вложений, но могут дать быстрый и ощутимый эффект.
Приоритетными направлениями изменений в системе финансирования здравоохранения в послекризисный период должны выступать:
– развитие системы стандартов оказания медицинской помощи при заболеваниях и обеспечение балансировки размеров финансирования с затратами, необходимыми для выполнения этих стандартов;
– развитие страховых принципов финансирования здравоохранения;
– введение новых механизмов легального софинансирования оказания медицинской помощи государством и небедными группами населения (например, соплатежей для части пациентов за виды медицинской помощи, основанные на принципиально новых медицинских технологиях, не входящих в существующие гарантии);
– развитие системы лекарственного обеспечения пациентов при амбулаторном лечении при софинансировании государства и населения;
– активное содействие развитию конкуренции в оказании медицинской помощи.

7
Содержание
Введение ........................................................................................................................................ 8
1.
Особенности современной ситуации в сфере здравоохранения ................................ 11
1.1.
Изменения в результирующих показателях системы охраны здоровья .................. 11 1.2.
Повышение заработной платы медицинских работников и внедрение эффективного контракта ......................................................................................................... 12 1.3.
Доступность бесплатной медицинской помощи ....................................................... 15 1.4.
Мероприятия по повышению эффективности системы оказания медицинской помощи ...................................................................................................................................... 17 1.5.
Реформа московского здравоохранения ..................................................................... 24 1.6.
Структурные проблемы российского здравоохранения ........................................... 28 1.7.
Изменения в системе финансирования здравоохранения ......................................... 33 1.8.
Расширение участия негосударственных медицинских организаций в ОМС ........ 42
2.
Приоритеты необходимой государственной политики в сфере здравоохранения 45
2.1.
Актуальные приоритеты политики в условиях экономического кризиса ............... 45 2.2.
Приоритеты политики в посткризисный период ....................................................... 46 2.3.
Повышение доступности и качества первичной медико-санитарной помощи на основе укрепления участковой службы ............................................................................ 48 2.4.
Расширение лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях .................... 53 2.5.
Нужно ли менять действующую модель финансирования здравоохранения? ....... 55 2.6.
Перспективы развития страховых принципов финансирования здравоохранения ...................................................................................................................... 60
Заключение ................................................................................................................................. 66
Список использованных сокращений:
ВМП – высокотехнологичная медицинская помощь
КСГ – клинико-статистические группы
НИИ – научно-исследовательский институт
ОМС – обязательное медицинское страхование
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
СКС – стандартизированный коэффициент смертности
СМО – страховые медицинские организации
ЦВЕ – Центральная и Восточная Европа

8
Введение
В период экономического роста благодаря значительному увеличению государственного финансирования здравоохранения (в 2,5 раза в реальном выражении в
1999–
2012 гг. – рис. 1) в этой сфере был реализован ряд масштабных государственных программ: дополнительного лекарственного обеспечения льготных категорий населения
(с 2005 г.), Национальный проект «Здоровье» (2006–2013 гг.), региональные программы модернизации здравоохранения (2011–2013 гг.), которые позволили обеспечить медицинские учреждения современным оборудованием, увеличить объемы лекарственной, профилактической и высокотехнологичной медицинской помощи населению. В этот же период происходили позитивные изменения в состоянии здоровья населения: с 2006 г. началось снижение показателей смертности (рис. 2), с 2009 г. – стабилизация показателей заболеваемости (рис. 3).
Корреляция динамики показателей государственного финансирования здравоохранения и состояния здоровья населения в рассматриваемый период времени очевидна, но говорить о наличии прямой причинно-следственной связи между ними было бы некорректно: влияние размеров финансирования на уровень заболеваемости и смертности, очевидно, опосредуется многими другими факторами.
Рисунок 1. Государственные расходы на здравоохранение* в 1991–2015 гг., %
к общим расходам на здравоохранение в 1991 г. в реальном выражении

* – сумма затрат федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ на здравоохранение, включая взносы на
ОМС неработающего населения, и взносов на ОМС работающих граждан.
Источник: расчет по данным Минфина России с использованием индексов-дефляторов ВВП.

9
Рисунок 2. Уровень смертности в Российской Федерации в 1990–2015 гг., умерших на
1 тыс. населения

Источники: данные Росстата
1
Рисунок 3. Впервые зарегистрированная и общая заболеваемость в Российской Федерации в
1990–
2014 гг., случаев на 100 человек населения
65,1 61,6 65,3 64,9 67,0 73,1 74,0 74,5 76,2 77,2 78,0 79,4 79,0 117,9 131,4 151,7 156,2 158,3 66,8 65,4 67,9 67,4 70,6 72,0 74,9 74,6 77,1 80,2 79,7 80,0 107,0 115,7 114,1 119,9 132,7 137,4 140,2 143,1 146,4 154,4 160,7 160,3 160,4 161,2 160,9 50,0 70,0 90,0 110,0 130,0 150,0 170,0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Впервые зарегистрированная заболеваемость
Общая заболеваемость
Источники: данные Росстата и Минздрава России
2
1
Российский статистический ежегодник: стат. сб. Госкомстат России. М., 1997; Здравоохранение в России: стат. сб.
Госкомстат
России.
М.,
2001; https://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/demography/#; www.gks.ru.

10
В 2012 г. политическим руководством страны были поставлены задачи значительного уменьшения смертности населения от основных причин и масштабного повышения оплаты труда медицинских работников к 2018 г.
В Указе Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» определены целевые показатели государственной политики в сфере здравоохранения по снижению в 2018 г. смертности от болезней системы кровообращения, дорожно-транспортных происшествий, новообразований, туберкулеза, младенческой смертности и увеличению ожидаемой продолжительности жизни. В Государственной программе «Развитие здравоохранения» целевые значения этих показателей были установлены для каждого года планового периода 2013–2020 гг. (табл. 1).
Согласно Указу Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» заработная плата врачей должна быть повышена к 2018 г. до 200% от средней заработной платы в соответствующих регионах, а заработная плата среднего и младшего медицинского персонала – до 100%.
Но уже через несколько месяцев после принятия этих указов при утверждении федерального бюджета на 2013–2015 гг. произошло изменение приоритетов бюджетной политики. Рост государственных расходов на здравоохранение в 2003–2012 гг. (в 1,9 раз в реальном выражении) был приостановлен в 2013 г. В последующие годы в связи с развертыванием экономического кризиса и сокращением бюджетных доходов ситуация ухудшилась. Расходы государства на здравоохранение в 2014 г. уменьшились в реальном выражении на 1,0%, а в 2015 г. – на 2,9%.
Таким образом, здравоохранение столкнулось с необходимостью решения масштабных задач снижения уровня смертности и повышения зарплаты медицинских работников при сокращении размеров государственного финансирования. Никогда до этого отечественному здравоохранению не удавалось обеспечивать существенное улучшение показателей здоровья населения без дополнительных государственных средств. Повышение эффективности деятельности системы здравоохранения без денег – это главный вызов новейшего времени. Каким же образом отрасль ответила на этот вызов?
2
Здравоохранение в России: стат. сб. Госкомстат России. М., 2001; Здравоохранение в России: стат. сб.
Росстат. М., 2005; Здравоохранение в России: стат. сб. Росстат. М., 2007; Здравоохранение в России: стат. сб. Росстат. М., 2009; Здравоохранение в России: стат. сб. Росстат. М., 2011; Министерство здравоохранения
Российской Федерации. Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2014 год. М., 2015.

11
1.

Особенности современной ситуации в сфере здравоохранения
В сложных экономических условиях системе здравоохранения удалось обеспечить требуемую динамику сокращения показателей смертности от отдельных причин и увеличения заработной платы медицинским работникам; сохранена доступность бесплатной медицинской помощи для населения; реализован комплекс мероприятий по реструктуризации системы оказания медицинской помощи и повышению ее эффективности; проведена модернизация системы обязательного медицинского страхования. Но многие важные вопросы совершенствования организации, управления и финансового обеспечения системы оказания медицинской помощи остались нерешенными.
1.1.
Изменения в результирующих показателях системы охраны здоровья
В 2013–2015 гг. фактические значения показателей смертности от отдельных причин и младенческой смертности оказались заметно лучше целевых значений (табл. 1).
Но показатели смертности от всех причин и ожидаемой продолжительности жизни при рождении в 2014 г. не достигли целевых значений. Снижение смертности населения от всех причин, происходившее в течение 8 лет – с 2006 по 2013 г., приостановилось в 2014 г. (рис. 2).
Таблица 1. Показатели уровня смертности на 100 тыс. человек населения в
Российской Федерации
2012 г.
2013 г.
2014 г.
2
015 г.
2018 г.
Факт
Целевое
значение*
Факт
Целевое
значение*
Факт
Целевое
значение*
Факт,
Целевое
значение**
Смертность от болезней системы кровообращения на 100 тыс. населения
737,1
706,6


698,1
721,7
680,3
691,7
631,8
649,4
Смертность от новообразовани й (в том числе от злокачественны х) на 100 тыс. населения
203,1
201,2
203,3
199,4
202,2
197,8
203,2
192,8
Смертность от туберкулеза на
100 тыс. населения
12,5
12,00
11,3
11,9
10,1
11,9
9,0
11,8
Смертность от дорожно- транспортных происшествий на 100 тыс.
14,4
14,1
14,3
13,5
14,0
12,9
12,1
10,6

12 населения
Младенческая смертность на 1 тыс. родившихся живыми
10,0
8,2
8,2
8,1
7,4
8,0
6,5
7,5
Смертность от всех причин на
100 тыс. населения
13,3
13,0
13,0
12,8
13,1
12,5
13,1
11,4***
Ожидаемая продолжительно сти жизни при рождении, лет
70,2
70,8
70,8
71,4
70,9
72,0
71,2
74,3*
Примечания:
* – целевые показатели, установленные в Государственной программе «Развитие здравоохранения», утвержденной Распоряжением Правительства РФ от 24 декабря 2012 г. № 2511-p.
** – целевые показатели, установленные в Указе Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения».
*** – целевой показатель, установленный в Указе Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 606 «О мерах по реализации демографической политике Российской Федерации».
Источник фактических значений: данные Росстата (www.gks.ru).
Рассматривая эти показатели, следует принять во внимание, что регистрация причин смертности может являться объектом манипулирования. Это сложнее сделать с показателем смертности от всех причин и ожидаемой продолжительности жизни.
Учитывая это обстоятельство, правомерно предположить, что данные о выполнении целевых показателей снижения смертности от отдельных причин могут содержать имитационную составляющую. Что же касается общей смертности, то очевидно, что обеспечить дальнейшее ее снижение без дополнительных государственных ресурсов отечественной системе здравоохранения пока не удается.

Каталог: data -> 2016
2016 -> 1. Область применения и нормативные ссылки
2016 -> Рабочая программа дисциплины Физическая культура для направления 39. 03. 01 "Социология" подготовки бакалавра 3 и 4 курсы
2016 -> Доклад Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики»
2016 -> Программа учебной дисциплины устанавливает минимальные требования
2016 -> Руководство Москва 2014 г. Изучение затухающих колебаний в колебательном контуре
2016 -> 1. Область применения и нормативные ссылки
2016 -> Тема информационно-исследовательская база
2016 -> Методические рекомендации по организации образовательной деятельности с использованием сетевых форм реализации образовательных программ
2016 -> Программа страхования для студентов ниу вшэ