«Деонтология в неврологии»

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.П. ОГАРЁВА»

КАФЕДРА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ И ЗДРОВООХРАНЕНИЯ

Выполнил: студент 2-го курса, 221 «Б» группы

специальности «Педиатрия»

Нуриллоев К.

Саранск 2017 г

Оглавление

Деонтология в неврологии

Необходимо отметить, что работа с больными детьми неврологического профиля требует большого напряжения физических и эмоциональных сил, и может сопровождаться определёнными трудностями в общении как с ребенком, так и с его родителями, которые ввиду невозможности его самообслуживания и самоконтроля находятся рядом с ним. В некоторых случаях может возникнуть необходимость консультации больных детей и их родителей у психиатра. Следует отметить также действие стрессовых факторов при необходимости быстро принимать решения, переключаясь с одной патологии на другую, и, соответственно, повышение вероятности ошибки.

Создание и развитие новых технологий приводит к ускорению и более точному выявлению и коррекции патологии, возможности мониторинга различных патологических процессов. Безусловно, этот процесс имеет существенное значение в развитии детской неврологии. Однако следует учитывать тот факт, что это может способствовать сокращению психологического контакта между врачом и больным, а в данной специальности, в силу её специфики, этот психологический контакт может быть сокращён или не всегда возможен. В этих условиях вопрос о морально-этической сущности врача и, в частности врача в клинике детской неврологии, приобретает особую остроту. Необходимо подчеркнуть, что утрата психологического контакта между пациентом и врачом является одним из главных отрицательных последствий современной медицины и обусловливает появление большинства этических и юридических конфликтов.

Отсутствие психологического контакта приводит к тому, что пациент начинает восприниматься не как личность, а как «синдром» или их совокупность, которые следует как можно быстрее устранить, а врач превращается в «корректного», но бездушного специалиста. Грань между отношением к человеку как объекту исследования и отношением к человеку как объекту использования очень тонка. Папа Римский Иоанн-Павел II констатировал в этой связи: «Относиться к другому человеку как объекту использования — значит рассматривать его исключительно как средство для достижения своей цели, как предмет, без учета присущего личности предназначения… Никак нельзя согласиться называть человека особью вида Homo sapiens. Слово «личность» обозначает, что человек содержит в себе нечто большее, некую особую полноту и совершенство существования, и, чтобы подчеркнуть это, необходимо употребить слово «личность» (Иоанн-Павел II, Папа, 1993, c. 89).

Следует отметить драматичность, а иногда и трагичность, проявлений различных неврологических симптомов, синдромов и заболеваний. Специфика работы в клинике детской неврологии предъявляет к врачам-неврологам не только профессиональные, но и высокие психологические требования, а также нравственные и этические. Особенно важны такие этические принципы, как принцип уважения достоинства личности, принцип «не навреди», принцип «делай благо», принцип справедливости, принцип уязвимости, принцип целостности с их реализацией через правила информированного согласия (участие в этом процессе в клинике детской неврологии родителей), правдивости, приватности, лояльности и конфиденциальности.

В 60–70-х годах ХХ в. формируется такая форма медицинской этики, как биоэтика, которая начинает рассматривать медицину в контексте прав человека. Основным моральным принципом биоэтики становится принцип уважения прав и достоинства человека. Под влиянием этого принципа меняется решение основного вопроса медицинской этики — вопроса об отношении врача и пациента. С точки зрения биоэтики, жизнь рассматривается не только как биологический процесс, а как некая целостность, поддержание и воспроизводство которой зависит, в первую очередь, от этических принципов, которые исповедует человек в повседневной и профессиональной деятельности.

Необходимо подчеркнуть, что в клинике детской неврологии следование биоэтическим принципам особенно важно. Их нарушение может приводить к ятрогениям (от греч. iatros — врач, genes — порождаемый) — неблагоприятным последствиям для здоровья пациента, вызванных деятельностью врача. Причиной ятрогений может стать неинформирование врачом ребенка и его родителей о предстоящих медицинских вмешательствах, ложное информирование, демонстрация врачом отрицательного отношения к ребенку с набором различных кличек — «неполноценный», «недомерок», «эпилептик», «дебил». Для пациентов и их родителей также неприемлемо выглядят беседы медицинского персонала на посторонние темы в их присутствии, как и другие ситуации, из которых родители и их дети могут сделать вывод о том, что они представляют «помеху», «обузу» для врача.

Следует отметить и вероятность возникновения такой этической проблемы, как амбициозный конфликт, когда одного и того же пациента ведут несколько специалистов. Это связано не столько с организацией и стилем работы, сколько с культурой медицинского персонала. Даже в пределах одной специальности (а тем более, в разных областях медицины), у врачей существуют различные взгляды на тот или иной вопрос, свои собственные авторитеты, которые могут не совпадать и противоречить. Поэтому врачи могут дискутировать, но только в такой форме, которая имеет конечной целью достижение согласия между профессионалами и без оскорбительных выпадов по отношению друг к другу, поскольку, в конечном итоге, от этого страдает больной. Это особенно важно для врачей-неврологов. Если врач-невролог не стремится к моральной рефлексии и следованию определенным этическим нормам, он не сможет принять правильного решения в трудной ситуации. С другой стороны, пациент, к которому уважительно относится врач, начинает активно и эффективно взаимодействовать с ним, более внимательно относиться к своему здоровью. Это необходимо не только для установления контакта между врачами и пациентами, но и для эффективного лечения последних.

Следует указать на такую серьёзную современную медико-этическую проблему в детской неврологии, как «имитируемые расстройства» или «синдром Мюнхгаузена», и «синдром Мюнхгаузена by proxy» (Thomas K., 2003; Fisher J.A., 2006). Впервые это состояние было описано английским исследователем Ричардом Ашером в 1951 г. при изучении мнимого больного, одержимого страстью к лечению, и названо в честь реально существовавшего «самого правдивого рассказчика» барона Мюнхгаузена (Asher R., 1951). Согласно классификации МКБ-10 этот синдром отнесен в рубрику «Умышленное вызывание или симулирование симптомов или инвалидности физического или психологического характера — так называемые поддельные нарушения». Психиатрами этот синдром чаще всего рассматривается в рамках истерических расстройств. До сих пор нет достоверных эпидемиологических исследований в отношении этой проблемы. Это связано со сложностью диагностики таких состояний.

В последнее время в практической деятельности врача-невролога все чаще возникают ситуации, когда опытный клиницист сталкивается с детьми, у которых есть множество жалоб (часто артикулируемых самими родителями) при отсутствии картины классического заболевания, и приходит к выводу, что он впервые в жизни встречается с подобным «патологическим процессом». В таких случаях, по-видимому, мы имеем дело с синдромом Мюнхгаузена.

Чаще всего подобная тяга к медицинской помощи свойственна истерическим лицам с повышенной эмоциональностью, театральностью, неустойчивыми и поверхностными чувствами. Для того чтобы как-то противостоять любому конфликту, они считают за лучшее уйти в болезнь и спрятаться в ней от реальной проблемы с получением в ответ сочувствия и внимания. В этом состоянии люди либо притворяются больными, либо наносят себе увечья, чтобы привлечь внимание врачей. И если обычный ипохондрик уверен, что болен, то человек с синдромом Мюнхгаузена точно знает, что он не болен.

При этом выполняется ряд их требований, и другие люди берут на себя их обязанности, что вполне устраивает мнимых больных. Главный мотив, двигающий такими людьми — это не желание получить страховку или определенные лекарства, отлынивание от работы, а внимание. Сложность проблемы заключается ещё и в том, что при попадании такого пациента в больницу, он может копировать симптомы заболеваний других больных, находящихся вместе с ним в палате.

В литературе описан интересный случай синдрома Мюнхгаузена, который приводится во многих руководствах по неврологии и психиатрии, и стал в настоящее время уже классическим (Rothenhäusler H.В., Kapfhammer H.Р., 2002). Женщина по имени Венди Скотт (Великобритания) к пятидесяти годам перенесла 42 операции и успела пролежать в сотнях больниц. И только после этого она заболела по-настоящему. А до этого момента Венди Скотт старательно и успешно притворялась больной. С какой целью?

У женщины было тяжелое детство: она подверглась сексуальному насилию, мать ею не интересовалась, дома для неё практически не существовало, а единственным светлым воспоминанием детства стала операция по удалению аппендикса.

«Каждое утро ко мне приходила санитарка, — рассказывала В. Скотт.— Она поправляла мне постель, гладила по голове и спрашивала о моем самочувствии. Ко мне никто и никогда до этого не обращался с такой сердечностью». В 16 лет В. Скотт ушла из дома работать: сначала в молочной лавке, затем в бакалейной, на ферме и, наконец, горничной в гостинице. Из-за тяжелой работы женщина впала в депрессию. Однажды она сделала вид, что у нее болит живот и пошла в ближайшую больницу. Ей необходимо было ощутить чью-то заботу.

В следующий раз, когда Венди захотелось тепла и внимания, она уже не сомневалась куда ей идти их искать, — в другую больницу. И так, пока не заканчивались все больницы города, где она жила. После этого она переезжала в другой город. Сначала она боялась предложений оперироваться, но потом желание лежать в больнице пересилило, и Венди согласилась. После первой операции она соглашалась, уже не раздумывая. Несколько раз ее разоблачали и выгоняли из клиник. Дважды она сидела в тюрьме за пользование больничной едой и местом без необходимости. Но гораздо чаще она получала то, что хотела — уход и внимание.

Излечение от синдрома Мюнхгаузена наступило по двум причинам. Первой — стала неудачная операция с осложнениями и послеоперационной инфекцией, когда пациентка оказалась на грани смерти. А второй причиной — любовь к своему коту, который мог остаться без внимания, если бы Венди умерла в больнице.

Особенную актуальность и остроту эта проблема приобретает в том случае, когда такие реакции инициируются, запускаются родителями, а в качестве пациента выступает ребенок. В этом случае ребенок или его родители (чаще всего, мать) обращаются к врачу на основании мнимых, сфальсифицированных неврологических и соматических симптомов, заявляя при этом, что они являются признаками реального патологического процесса (van der Feltz-Cornelis C.M., 2002).

Необходимо отметить, что в 1977 г. английский педиатр Р. Медоу выделил отдельный вариант «синдрома Мюнхгаузена by proxy (со слов свидетеля)», представляющий собой тяжёлую форму плохого обращения с ребёнком, когда родители искусственно фабрикуют факты и индуцируют у ребёнка то или иное заболевание, а ребёнок становится жертвой этой фальсификации (Meadow R., 1977).

Многие исследователи отмечают, что фальсифицированные или вызванные болезни у детей являются формой жестокого обращения родителей с детьми, при которой опекающий ребенка человек фальсифицирует у него болезнь, фабрикуя или вызывая симптомы, а затем обращается в лечебные учреждения для оказания ребенку медицинской помощи, отказываясь при этом признать истинные причины проблемы.

Имитируемые расстройства представляют собой одну из форм расстройств личности и её поведения. Один из наиболее проблемных аспектов этого поведения — это то, что врачи общей практики, персонал скорой и неотложной помощи, педиатры могут быть невольно вовлечены в процесс, приводящий к потенциально опасным ятрогенным осложнениям. Более того, эти дети привыкают к роли «больного» и со временем могут самостоятельно продолжать симулировать заболевание.

Важно отметить, что четкая связь между каким-либо психическим расстройством и жестоким поведением родителей по отношению к детям отсутствует (Bass C., Adshead G., 2007).

Основной целью таких родителей, как правило, является госпитализация их ребенка, причём процесс его лечения и факт нахождения его в больнице для них важнее, чем результат. Дети часто без особого сопротивления (и даже с удовольствием) соглашаются на госпитализацию в лечебные стационары, так как в это время они освобождаются от школы. В далеко зашедших случаях родители с детьми неоднократно проходят обследование и лечение в медучреждениях как соматического, так и неврологического профиля, выписываются с разнообразными диагнозами без видимого улучшения, а часто, к уже «имеющимся симптомам» присоединяются еще и другие (при отсутствии реальных органических патологических изменений).

При собственно неврологическом типе мнимыми больными имитируются или вызываются различные неврологические симптомы: параличи, обмороки, судорожные припадки, сильная головная боль, необычная шаткость походки. Иногда такие «мюнхгаузены» настаивают на проведении операции на мозге.

Анализируя данный случай, необходимо подчеркнуть важность построения диалогичной модели взаимоотношений врача и родителей. Это связано с тем, что у врача в подобных ситуациях может возникать чувство фрустрации и бессилия из-за невозможности остановить деструктивное поведение пациентов и, в некоторых случаях, их родителей, не желающих признавать, что они наносят вред здоровью своего ребенка. Вследствие этого может возникнуть сильное желание разоблачить их во лжи. Преодолеть эти чувства можно только при условии установления контакта с родителями с обязательным привлечением к процессу «лечения» психолога и психиатра.

Лучше всего разговаривать с родителями без участия ребёнка. В разговоре необходимо стараться напрямую не критиковать их поведение, поскольку это может вызвать враждебность, и родители откажутся сотрудничать. В результате семья и ребёнок не получат необходимой помощи. Если родителей двое и есть возможность, то целесообразно поговорить с каждым из них в отдельности. Также очень важными моментами при ведении пациентов в случае синдрома Мюнхгаузена, является выявление факторов, давших толчок к возникновению имитирующего расстройства, анализ семейной и социальной ситуации, ее тщательное исследование и документирование, повышение самооценки у родителей и детей, устранение деструктивных и саморазрушительных тенденций.

Одним из важнейших условий и механизмов решения данной проблемы, на наш взгляд, может служить биоэтика. Следование ее принципам позволяет врачу реализовывать диалогичную модель взаимоотношений врач-пациент, модель доверия и взаимопонимания, и таким образом, выходить на качественно новый уровень взаимоотношений с ребенком и его родителями.

Сегодня основным требованием биоэтики является соблюдение основных биоэтических принципов — уважения автономии и достоинства личности ребенка, его целостности и уязвимости, принципа справедливости, принципа ответственности и т.д. При этом модели взаимоотношений врача и пациента могут быть различными — автономная, патерналистская, интерпретационная, технологическая. Эти принципы подразумевают, прежде всего, не только соответствующее поведение врача, но и активную позицию самих родителей: установление честных, открытых, отношений с медицинским персоналом. Желательно также, чтобы врач обладал навыками психоаналитической и педагогической работы с пациентом, имел достаточный богатый жизненный и профессиональный опыт.

В частности, автономная модель базируется на том, что благополучие пациента возрастает по мере усиления его автономии в процессе принятия окончательного решения. Патерналистская модель (от лат. paternus — отцовский), предусматривает реализацию «патернализма», суть которого заключается в заботе о благе ближнего, опеке, покровительстве, когда врач выступает в качестве «падре», отца, который указывает больному как поступать. При этом врач должен быть твёрдо уверен в правильности своих действий и своих знаниях и являться авторитетом для больного. В интерпретационной модели взаимоотношений врача и больного (от лат. interpretatio — разъяснение, толкование, посредничество) врач беседует с пациентом, сообщает ему, какое у него заболевание, какие существуют методы его лечения. При этом стимулируется активное участие больного в процессе лечения. В случае технологической модели, в большей степени возникает ориентация на показания аппаратуры и различных приборов для последующей реализации лечебных технологий. Также следует отметить, что во всех моделях взаимоотношений врач-пациент возникает необходимость со стороны пациента сообщать истинные, правдивые сведения о себе и своей болезни. Это необходимо для установления правильного диагноза и правильных последующих действий со стороны врача. К сожалению, данный аспект отсутствует у «баронов Мюнхгаузенов» при синдроме Мюнхгаузена. В результате, у врача формируется ложное, искажённое представление о характере заболевания у пациента, что может стать источником ошибочных действий по отношению к нему и возникновением конфликтных ситуаций.

На сегодняшний день в Украине отсутствует соответствующая законодательная база по рассмотрению подобных ситуаций, и сами врачи могут подвергаться стрессовому воздействию при лечении подобных больных. В случае синдрома Мюнхгаузена врач сталкивается с ложью и саморазрушительным поведением больного (в некоторых случаях и его близких), которые пытаются втянуть в этот процесс и врача. Поэтому всё вышеперечисленное в очередной раз подчёркивает серьёзность данного вопроса при ведении таких пациентов и целесообразность создания юридической базы по рассмотрению подобных ситуаций.

Важным этическим моментом в деятельности врачей-неврологов является требование «информировать» о диагнозе неизлечимых и умирающих больных со злокачественными образованиями нервной системы (но при этом находящихся «в сознании» и способных анализировать ситуацию). Сегодня уже не стоит вопрос о том, можно ли открыть больному или его родным страшный диагноз или следует его сохранить в тайне, поскольку требование «информированного согласия» больного на лечение стало неотъемлемой частью законодательства в области здравоохранения большинства цивилизованных стран.

Однако известны случаи, когда «святая ложь» приносила больше вреда, чем пользы. Объективные сомнения в благополучии исхода болезни вызывают у пациента тревогу, недоверие к врачу, что является отрицательным психологическим фактором. Отношение к болезни и реакция на нее у больных детей и их родителей различны, и зависят от их эмоционально-психологического состояния. Поэтому врач-невролог должен быть ещё и психологом. Необходимо учитывать возможность отрицательного воздействия информации на больного, что позволяет отнести таких больных к особенно уязвимой группе, требующей особо внимательного подхода и корректного информирования.

Необходимо отметить драматичность, а иногда и трагичность проявлений различных неврологических симптомов, синдромов и заболеваний. Особенности и специфика работы в клинике детской неврологии предъявляют к врачам-неврологам не только профессиональные, но и высокие психологические и этические требования. Это предполагает наличие определённых моральных ценностей, являющихся базисом профессиональной этики. В этих условиях вопрос о морально-этических установках врача и, в частности врача в клинике детской неврологии, приобретает особую остроту.

Данное положение является очень важным при выборе специальности, и, в частности, в детской неврологии. Необходимо отметить, что часто невозможно предусмотреть все возможные сочетания основной и сопутствующей патологии, а принимать решение приходится достаточно быстро. Значит, требуются не только определённый информационный запас, но и способности к размышлению, анализу, сопоставлению фактов, и на этой основе — способность к быстрому принятию правильных, этически и психологически грамотных решений.

К непреходящим этическим ценностям относятся сочувствие, забота, милосердие, право на жизнь. Следует заметить, что именно эти ценности являются определяющими для профессиональной врачебной морали. Однако назначение этики (как общей, так и профессиональной) состоит не только в том, чтобы обозначить основные ценности, но и связать их в определённое практическое руководство. Одной из важнейших задач этики является также объяснение и обоснование того, почему именно эти ценности получают статус основных, какова природа и причина их обязательности, в каком отношении к другим формам регулирования врачебной деятельности, в частности к медицинскому праву, они находятся. Независимо от того, где и когда работает врач, несмотря на существующие временные и пространственные границы между людьми и их культурно-национальные различия, основополагающие ценности милосердия и сохранения жизни больного принимаются всеми врачами.

Альберт Швейцер в своей «Этике сострадания» указывает на то, что чувство сопереживания, сострадания другому человеку — это глубокое экзистенциально окрашенное чувство, требующее особых духовных усилий от индивида: «Тот, кто пережил в себе боль мира, уже не будет счастлив простым человеческим счастьем. В часы досуга, отдыхая от забот, он не сможет до конца предаться безмятежной радости, ибо та боль, которую он пережил, всегда с ним. Страдания, свидетелем которых он некогда был, не покидают его. Он видит перед собой скорбные лица, он слышит стоны больных и они эхом отдаются в его душе, а тьма поглощает свет его радости». Однако, продолжает А. Швейцер: «Сопереживая чужой скорби, я развиваю в себе способность сопереживать и чужим радостям. Когда вы становитесь равнодушным к бедам ваших близких, вы теряете возможность разделить с ними их счастье. В мире мало счастья, но, сопереживая его вместе с другими и присовокупляя к нему добро, которое мы творим, мы обретаем то единственное счастье, делающее жизнь достойной того, чтобы жить» (Швейцер А., 1990).

Способность сопереживать, сострадать в профессиональной врачебной этике превращаются в моральную основу врачевания — в принцип «делай благо», справедливости, целостности, уязвимости, объединяющие такие нравственные начала личности, как самоотверженность, независимость, сострадание, милосердие, и потому максимально соответствующие и способствующие реализации исходной и конечной цели врачевания — исцелению человека. Этот аспект присутствует достаточно часто в клинике детской неврологии, когда врачу приходится иметь дело с тяжёлобольными детьми (врождённые аномалии развития мозга, детский церебральный паралич, различные формы эпилепсий и эпилептических синдромов, опухоли и т.д.).

Альберт Швейцер в своих работах пришёл к концепции благоговения перед жизнью: «В то же время человек, отныне ставший мыслящим, испытывает потребность относиться к любой воле к жизни с тем же благоговением, что и к своей собственной. Он ощущает другую жизнь как часть своей. Благом считает он сохранять жизнь, помогать ей; поднимать до высшего уровня жизнь, способную к развитию; злом — уничтожать жизнь, вредить ей, подавлять жизнь, способную к развитию. Это и есть главный принцип этики» (Швейцер А., 1990).

Благоговение перед жизнью, ее сохранение и защита является центром медицинской этики и практики. Благодаря своим успехам медицина перестаёт выполнять роль посредника между общей моралью и конкретными решениями человека и сама начинает выступать источником качественно новых отношений между людьми. А медицинская этика и врачебная мораль приобретают универсальный и наднациональный характер. По мнению американского философа Стефена Тулмина медицина «спасает жизнь этики», ибо врачебная деятельность сама по себе является нравственно ценной деятельностью. Врачебная этика направлена на то, чтобы правду и таинство общечеловеческой морали, заключенный в ней высший смысл перенести на врачебную деятельность и, возможно, на всю сферу взаимоотношений медицины и общества. Врачебная деятельность возвышается до уровня миссии, служения всему человечеству, а профессиональной деятельности врача придается новое измерение и новый статус «священного искусства», «священнодействия».

Врачебную мораль можно определить как систему обязательств, которую принимает и исполняет врач, оказывая помощь больному. Но каково отличие системы обязательств в профессиональной врачебной этике от других профессиональных этик?

Возникновение той или иной формы профессиональной морали определяется влиянием реальной практической деятельности. А различие форм практической деятельности определяет различие форм прикладного этического знания, в частности, и в медицине (этика в хирургии, этика в педиатрии, этика в детской неврологии). В настоящее время медицинская деятельность регламентируется двумя формами социального регулирования — профессиональной этикой и правом.

Принципиальное отличие правового регулирования от этического в профессиональной этике заключается в том, что правовое реализуется через «внешние» принудительные механизмы: законы, правительственные постановления и судебные решения. Человек поступает именно так, а не иначе, потому, что этого требуют инструкции и закон. В то время как этическое регулирование осуществляется на уровне индивидуального нравственного сознания, сознания профессиональной группы и общественного мнения.

В этическом регулировании выделяются императивные и рефлексивные составляющие. Первые представляют собой обязательные, деонтологические требования, отражающиеся в кодексовой культуре. Вторая составляющая связана с рефлексией, творчеством индивида, с процессом сопоставления, переоценки, переакцентирования в системе существующих ценностей и идеалов личности, профессиональной деятельности и общества в целом. Следует отметить, что профессиональная этика в наше время перестаёт быть уделом только корпорации профессионалов, разрабатывающих нормы и принципы этики, исходя из потребностей и интересов той или иной профессиональной корпорации. Само общество в лице своих новых институтов и общественных организаций становится регулятором, монитором, «экспертом» при оценке этических аспектов и оснований той или иной профессиональной деятельности.

Этика, также как и право, ограничивает поступки человека, но он действует так, а не иначе не потому, что опасается наказания, а потому, что не может поступить иначе в силу своих внутренних убеждений или в силу поддерживаемых тем или иным профессиональным обществом моральных ценностей. Русский философ В.Соловьёв писал, что «интерес собственно нравственный относится непосредственно не к внешней реализации добра, а к его внутреннему существованию в сердце человеческом» (Соловьев В., 1988).