Бюллетень сибирской медицины, ‹ 2, 2002 Сонография и маммография в диагностике рака молочной

92
Бюллетень сибирской медицины, ‹ 2, 2002

Сонография и маммография в диагностике рака молочной
железы, развившегося на фоне доброкачественных проли-
феративных изменений
Цесарский МА, Фролова И.Г., Бухарин Д.Г., Фомина НЮ, Слоним-
ская ЕМ, Величко С.А.
Sonography and mammogram in the diagnosis of mammary
cancer
developed because of the non-malignant proliferative changes
Tsesarsky M.A., Frolova I.G., Bukharin D.G., Fomina N.Yu., Slonimskaya
E.M., Velichko S.A.
НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск
 Цесарский МА, Фролова И.Г., Бухарин Д.Г. и др.
По данным специальной литературы, почти 30% женщин с диагностированным раком молочной железы — моложе
40 лета это как раз тот возраст, на который приходится пик доброкачественных пролиферативных заболеваний молочной железы, и имеет место неблагоприятный для маммографии рентгеноплотный фон. Целью работы явилось определение диагностической эффективности ультразвукового метода исследования в раннем выявлении рака молочной железы, развившегося в фиброаденоме или кисте на фоне диффузных доброкачественных пролиферативных заболеваний. В исследование включено 260 женщин с различными доброкачественными пролиферативными заболеваниями молочной железы, на фоне которых определялись кисты и фиброаденомы. Ультразвуковое исследование явилось высокоэффективным методом диагностики кисти фиброаденом на фоне выраженной диффузной патологии молочных желез, чувствительность которого составляет 100 и 90,0 ± 2,6% соответственно. Определен дифференциальный ряд диагностических критериев при малигнизированной фиброаденоме и внутрикистозной карциноме и разработан диагностический алгоритм. Обоснована целесообразность расширения возрастного ценза для обязательного применения сонографии как первичного метода обследования женщин при диагностике заболеваний молочной железы, а именно до 50 лет.
Ключевые слова рак молочной железы, фиброаденома, киста, ультразвуковое исследование, маммография danger of this disease is the highest. The aim of the work is the identify the diagnostic effectiveness of ultrasound re- search method in the first level of mammary cancer developed in fibro adenoma or in cyst, together with the non- malignant proliferative diseases of mammary. Ultrasound research appeared to be a very effective method of diagnos- tics of cysts and fibroadenoma together with the expressed diffuse pathology of mammary. The differentiation line of di- agnostic criteries at fibroadenoma and carcinoma if defined and the diagnostic algorithm is worked out. The necessity to use sonography as the main method of examining women (younger than 50 years old) at mammary disease is dis- cussed.
Key words: cancer of mammary, fibroadenoma, mammogram, cyst, ultra sound research.
УДК 618.19-006.6-073.4
Актуальность
В последнее время многие авторы отмечают омоложение контингента женщин, больных раком

От науки к практике


Бюллетень сибирской медицины, ¹ 2, 2002
93
молочной железы. Поданным женщин с выявленными опухолями были моложе 40 лета это как раз тот возраст, на который приходится пик доброкачественных пролиферативных заболеваний молочной железы и имеет место неблагоприятный для маммографии рентгеноплотный фон.
По мнению Kessler M. [7], при наличии у женщины изменений, характерных для фиброзно- кистозной мастопатии, происходит маскировка объемных патологических образований множеством разнокалиберных затемнений. Рентгеновская маммография у данного контингента женщин не позволяет визуализировать до опухолей, поскольку при ней выявляются лишь соединительнотканные и
жировые образования,
а эпителиальная ткань остается невидимой.
По данным
Заболотской Н.В.
[1],
специфичность маммографии в подобных ситуациях составляет всего
37,8% (рис. 1). Рак молочной железы (больная С, 61 г) Киста молочной железы (больная Х, 65 лет) Рис. Кроме того, общность клинической симптоматики кисти рака (неожиданное обнаружение опухоли,
нередкая связь ее с кожей и
подкожной клетчаткой за счет перифокального воспаления, быстрый роста также трудности при получении цитологического материала (плотные стенки, нередко ведут к ошибочной тактике лечения таких больных. С представленных позиций становится очевидным, что необходим поиск более информативных диагностических методов, позволяющих визуализировать объемные опухолевые образования на фоне выраженных диффузных проли- феративных изменений тканей молочной железы.
Цель исследования
Определить диагностическую эффективность ультразвукового метода исследования в раннем выявлении рака молочной железы, развившегося в фиброаденоме или кисте на фоне диффузных доброкачественных пролиферативных заболеваний.
Материал и методы исследования
В исследование включено 260 женщин с различными доброкачественными пролифератив- ными заболеваниями молочной железы, на фоне которых определялись кисты и фиброаденомы. Всем пациенткам в плане комплексного обследования выполнялись клинический осмотр, маммография, сонография, а также морфологическое исследование. Среди этих пациенток убыли выявлены кисты и у 15 из них диагностирован рак молочной железы, развившийся в кисте. Фиброаденомы определялись у 135 пациенток, у 18 из них была верифицирована малигнизация доброкачественной опухоли. У женщин с фиброаденомами и злокачественными опухолями диагноз был верифицирован при гистологическом исследовании послеоперационного материала. При кистах проводилось цитологическое исследование аспирационного материала. Были обследованы женщины в возрасте от 30 до 62 лет. Средний возраст составил 43 г. Среди больных с диагностированным раком молочной железы преимущественно наблюдались женщины в возрасте до 50 лет, 60% женщин с выявленным раком в кисте были моложе 50 лети с малигнизированной фиброаденомой. Средний

Цесарский МА, Фролова И.Г., Бухарин Д.Г. и др.Сонография и маммография в диагностике рака молочной железы

94
Бюллетень сибирской медицины, ¹ 2, 2002
возраст больных в этих группах составили лет соответственно. Все выявленные фиброаденомы не превышали мм в диаметре. Кисты имели размеры от 10 до 35 мм, и только водном наблюдении киста достигала 120 мм. Ультразвуковое исследование проводили в реальном масштабе времени линейным датчиком с частотой 7,5 МГц. При проведении исследования оценивались кожа, подкожная клетчатка, тело железы, мышцы. Все образования пунктировались под ультразвуковым контролем. В случаях визуализации эхографических признаков, характерных для кисты, размеры которой превышали 10 мм в диаметре, выполнялась аспирация содержимого с последующим введением в полость воздуха в объеме, равном количеству удаленной жидкости. Далее осуществлялась пневмокистография в двух проекциях (рис. 2, 3). Всем пациенткам обязательно выполнялись цитологическое исследование аспирационного материала и контрольный осмотр. При верификации рака молочной железы больные направлялись на специализированное лечение.
Рентгеноплотная железа (больная Влет)
Пневмокистография (та же больная) объемные образования не визуализируются) Рис. 2 Нагноившаяся киста (больная Т, 49 лет)
Пневмокистография Рис. 3 Первичное обследование женщин проводилось при сохранности менструальной функции на й — й день от начала цикла. Оценивались чувствительность и специфичность лучевых методов диагностики, проводился их сравнительный анализ. Достоверность различий частоты встречаемости отдельных ультразвуковых симптомов определялась по методу Х. Различия считались достоверными при уровне значимости, не превышающем 5% (Р < 0,05).
Результаты исследования

От науки к практике


Бюллетень сибирской медицины, ¹ 2, 2002
95
На первом этапе исследования в сравнительном аспекте нами изучена чувствительность маммографии и сонографии в выявлении фиб- роаденом. Из 135 женщин, при выполнении маммографии, фиброаденомы были диагностированы у 98, что составило 73,0 ± 3,8%, а при выполнении ультразвукового исследования доброкачественные опухоли были обнаружены у 121 женщины
(90,0 ± 2,6%), те. чувствительность сонографии была выше на 17%. Необходимо отметить, что, помимо типичных признаков, в 19% наблюдений фиброаденомы имели нечеткость контуров, в 9,0 ± 2,6% контур образования был неровный. За счет анэхогенных зон наблюдалась неоднородность внутренней структуры в 4,0 ± 1,8% случаев (рис. 4), ослабление акустического сигнала позади образования в
1,7 ± 1,1%. Подобное разнообразие ультразвуковой картины фиброаденом было обусловлено не малигнизацией процесса, а особенностями акустических свойств окружающих тканей. Традиционно считается, что ультразвуковое исследование информативно только у женщин до
35 лета в более старшем возрасте обычно рекомендуется проведение рентгеновской маммографии. Анализ чувствительности перечисленных выше методов в выявлении доброкачественных опухолей в различных возрастных группах показал, что у женщин в возрастной группе 30—40 лет чувствительность ультразвукового метода и маммографии достоверно отличаются друг от друга и составляют соответственно 91,0 ± 2,8 и
69,0 ± 4,6%. В группе пациенток в возрасте лет данный Рак молочной железы (больная Кг) Ультразвуковая картина Рис. 4 показатель существенно не различался, он составили. В связи с этим в данной группе пациенток в одинаковой мере для диагностики патологических изменений в тканях молочной железы оправдано применение как маммографии, таки ультразвукового исследования. Из 135 больных убыл диагностирован рак молочной железы, выявленный на фоне фиброаденомы пациенток имели IA стадию заболевания стадию (T2N0M0) ив одном наблюдении был установлен рак in situ. При ультразвуковом исследовании в 20 наблюдениях имелись признаки, характерные для злокачественного процесса, а именно неровные контуры образований, неоднородная внутренняя структура с наличием анэхогенных зон, ослабление акустического сигнала позади опухоли рис. 5) [5].

Цесарский МА, Фролова И.Г., Бухарин Д.Г. и др.Сонография и маммография в диагностике рака молочной железы

96
Бюллетень сибирской медицины, ¹ 2, 2002
Рис. 5. Малигнизированная фиброаденома. Ультразвуковая картина Совпадение ультразвукового заключения о наличии злокачественного процесса сданными гистологии было отмечено в 11 наблюдениях. В 5 случаях при диагностике фиброаденом нами небыли отмечены признаки, характерные для малигнизации, две опухоли при сонографии не визуализировались вовсе, ив двух случаях наличие малигнизации не было подтверждено гисто- логически. Мы провели ретроспективную оценку ультразвуковых признаков, указывающих на злокачественный рост опухоли, в группе женщин с малиг- низированными фиброаденомами и пришли к выводу, что наибольшие различия ультразвуковых признаков, встречающихся при доброкачественных опухолях и фиброаденомах с признаками малигнизации, определялись при характеристике контуров образования. Так, в 28,0
±
± 11% случаев малигнизированной фиброаденомы мы встретили плохо определяемый контур образований, в то время как в группе с доброкачественными признаками данная черта отмечена в 9,0 ± 2,6%. Другим характерным признаком была неоднородная внутренняя структура опухоли. Этот симптом был отмечен в 89,0 ± 7,6% при установленном диагнозе рака молочной железы. По всей видимости, этот факт был обусловлен наличием гипоэхогенных участков в опухолевом узле, которые наблюдались более чему половины
(56,0 ± 12%) пациенток. Из вторичных феноменов при малигнизированных фиброаденомах наиболее часто встречалось центральное акустическое ослабление. Оно наблюдалось в 17,0 ± 9,1% случаев, тогда как при доброкачественных опухолях частота встречаемости была на порядок ниже
(1,7
± 1,1%). По остальным ультразвуковым критериям, таким как акустическое усиление сигнала и отсутствие вторичных феноменов, мы не получили достоверных отличий по частоте встречае- мости в изучаемых группах больных. Следует особо отметить, что у 2 женщин
(11,0 ±
± 7,5%) с установленным гистологическим диагнозом малигнизированной фиброаденомы мы не получили ни рентгенологического, ни ультразвукового отображения имеющихся патологических образований. Проведя анализ этих двух наблюдений, мы отметили, что опухолевые узлы располагались ретроареолярно, размер их не превышал мм, но имелась инфильтрация окружающих тканей, благодаря которой узлы пальпи- ровались и определялся положительный симптом площадки. Эти области характеризовались наличием рентгеноплотных и гипоэхо- генных структур, что, возможно, и явилось причиной отсутствия их диагностических проявлений при проведении как маммографии, таки ультразвукового исследования. На основе полученных данных мы вычислили основные диагностические показатели, характеризующие уровень возможностей маммографии и ультразвукового исследования при выявлении злокачественных фиброаденом. Анализ наших данных свидетельствует о том, что чувствительность ультразвукового метода в диагностике фиброаденом достоверно выше, чему маммографии, особенно в возрастной группе
30—40 лет. А поскольку у женщин 40—50 лет диагностические возможности методов равны, то, по нашему мнению, следует считать целесообразным применение ультразвукового исследования напер- вичных этапах диагностики у женщин до 50 лет табл. 1). Таблица
Диагностические возможности ультразвукового и рентге-
новского методов исследования для малигнизированных
фиброаденом
у женщин 40—50 лет
Маммография
n
Чувствительность, % Специфичность,
% Ультразвуковая Рентгеновская 61,0
± 11,8 84,6 ± 3,1 Для выявления ультразвуковых критериев рака в
кисте нами были ретроспективно изучены результаты обследования 125 женщин с различными типами кист молочной железы. У 15 из 125 женщин с кистами был диагностирован рак молочной железы 13 больных в стадии T1-2N0-
1M0, 1 – в стадии T4N2M0 и 1 — рак in situ.

От науки к практике


Бюллетень сибирской медицины, ¹ 2, 2002
97
При выполнении маммографии кисты были выявлены у 102 из 125 пациенток, что составило
81,6 ± 3,5%, а при выполнении ультразвукового исследования имелась 100% визуализация кистозных образований. Были определены ультразвуковые критерии, характерные для доброкачественных кист при сопутствующей мастопатии, и определены особенности сонографической картины. Встретившиеся нам кисты имели округлую, овальную или неправильную форму, множественное и солитарное строение. У 95 (76%) пациенток кисты были множественными, ау женщин определялись солитарные кисты. В ряде случаев мы наблюдали образования с наличием перегородок, которые были расценены нами, как многокамерные кисты, и встретились в 28 наблюдениях (22,4%). У 18 больных при ультразвуковом исследовании на основании так называемого синдрома внутреннего эха [6], был установлен рак молочной железы (рис. 6). Трем женщинам была проведена полноценная аспирация содержимого кисты, пневмокистография и цитологическое исследование аспирата. Эти диагностические мероприятия позволили нам исключить наличие внутрикистозной карциномы, а синдром внутреннего эха считать обусловленным наслоением окружающих тканей на просвет кисты. У 15 женщин нам не удалось провести полноценную аспирацию и пневмокистографию. Это было обусловлено, в первую очередь, наличием солидного компонента, исходящего из эпителия выстилки кисты, а также множеством мелких кист, окружающих интересующее нас образование, выраженным фиброзом, глубоким расположением опухоли, ригидностью и утолщением стенок кисты. В 14 наблюдениях по результатам цитологического исследования был верифицирован рак молочной железы. Водном наблюдении, несмотря наги- гантские размеры кисты и стадию заболевания
T4N2M0, морфологическую верификацию диагноза на этапе дооперационной диагностики получить не удалось, что было обусловлено наличием множественных участков распада и геморрагий в солидном компоненте опухоли (рис. 7). Таким образом, неспособность проведения полноценной аспирации кисты при визуальном контроле входе ультразвукового исследования может являться дифференциально- диагностическим признаком, свидетельствующим о малигнизации. Для того чтобы сформулировать диагностические критерии, характеризующие развитие рака в кисте, мы провели сравнительный анализ симптомов, которые Рис. 6. Рак в кисте (больная Шлет
Цесарский МА, Фролова И.Г., Бухарин Д.Г. и др.Сонография и маммография в диагностике рака молочной железы

98
Бюллетень сибирской медицины, ¹ 2, 2002
Рис. 7. Рак в кисте (больная К, 36 лет) наблюдались при обычных, не осложненных кис- тах и при злокачественных новообразованиях. Достоверные отличия в частоте встречаемости ультразвуковых признаков, в первую очередь, были получены при характеристике внутренней структуры образования. Так, ее неоднородность имела место в 87,0 ± 8,9% наблюдений при раке в кисте, в то время как в группе обычных кист этот признак встретился в 26,4 ± 4,2%, те. в 3 раза реже. Другим характерным признаком рака в кисте явилось центральное акустическое ослабление сигнала позади образования. Этот симптом был выявлен в 66,7 ± 12,6% случаев при раке молочной железы. В группе женщину которых имелся рак в кисте, нами было выявлено наличие солидного компонента, связанного со стенкой кисты, в 87,0 ± 8,9% наблюдений, в сравниваемой группе данный признак встретился враз реже (в 16,3 ± 3,5% случаев. Остальные ультразвуковые симптомы по частоте встречаемости были примерно одинаковы в изучаемых группах больных. После анализа всех случаев визуализации синдрома внутреннего эха стало возможным высказаться о предполагаемых причинах, которые его обусловливали. Маскировать злокачественный процесс может мастит сформированием нагноившейся кисты. При осмотре таких больных отмечается покраснение кожи с развитием отека. При ультразвуковом исследовании определяется киста с неоднородным содержимыми, возможно, с ослаблением акустического сигнала позади образования, отек окружающих тканей, утолщение кожи. Немаловажное значение в постановке правильного диагноза нагноившейся кисты сост- рым воспалительным процессом играет анамнез заболевания, а также эффектна консервативную противовоспалительную терапию. В случае неполной эвакуации содержимого кисты без визуального контроля часто в просвете остается некоторое количество содержимого и, кроме того, в полость попадают пузырьки воздуха, которые при ультразвуковом исследовании создают вторичное акустическое затемнение, контур кисты деформируется, внутренняя структура выглядит неоднородной, и данное образование может быть ошибочно принято за злокачественное. Суммируя все сложности, которые мы наблюдали при новообразованиях в кисте, мы считаем, что для получения наибольшей информации и эффекта от проводимых диагностических мероприятий целесообразно выполнять пункцию только под контролем ультразвукового исследования. Большие трудности возникали в дифференциальной диагностике рака и абсцесса или гематомы. При постановке диагноза нами учитывался анамнез заболевания. В пользу гематомы могут свидетельствовать предшествующие травмы, а также пункционные мероприятия, проводимые перед сонографией. При воспалительном процессе в молочной железе отмечается положи-