Бессимптомная форма фибрилляции предсердий: особенности течения, осложнения, выживаемость 14. 01. 04 внутренние болезни 14. 01. 05 кардиология

14.01.04 – внутренние болезни

14.01.05 – кардиология
АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Архангельск

2010

Работа выполнена на кафедре семейной медицины и внутренних болезней и кафедре поликлинической терапии с курсом сестринского дела Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

доктор медицинских наук, профессор Попов Владимир Викторович

доктор медицинских наук, профессор Сердечная Елена Валерьевна
Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мартюшов Сергей Иванович

доктор медицинских наук, профессор Ключников Иван Вячеславович
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Росздрава»
Защита диссертации состоится «__»__________2010 года в __часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций. Д 208.004.02 при Северном государственном медицинском университете по адресу: 163061, г.Архангельск, пр. Троицкий, 51.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (163061, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51)

Автореферат разослан «___»______________2010года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л.В.Титова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Фибрилляция предсердий  одна из самых распространенных аритмий, которая по праву считается эпидемией XXI века (Татарский Б.А., 2006; Friberg J., 2003; Miyasaka Y., 2006). По данным ряда исследований, у каждого третьего – пятого пациента с фибрилляцией предсердий наблюдалось бессимптомное течение (Татарский Б.А., 2001; Kerr C., 1996; Greg C., 2005;), а в недавно завершенном исследовании у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий более 50% всех эпизодов аритмии оказались бессимптомными (Kirchhof P., 2007).

Установлено (Stewart S., 2001; Carlsson J., 2003), что фибрилляция предсердий увеличивает показатель смертности в 2 раза, в значительной степени это обусловлено развитием инсульта и прогрессированием сердечной недостаточности (Benjamin E., 1998; Wang T., 2003). Ежегодно у 5% пациентов с хронической фибрилляцией предсердий развивается инсульт (Levy S., 1999), особенно часто осложняется инсультом бессимптомная форма (Wolf P., 1983). У 43 % больных ишемическим инсультом встречается бессимптомное течение фибрилляции предсердий (Фонякин А., 2002).

Выбор оптимальной тактики ведения пациентов с фибрилляцией предсердий до настоящего времени является сложной проблемой. В исследованиях (AFFIRM, RACE, STAF, HOT CAFÉ, RECORD AF Registry) не было выявлено преимуществ стратегии восстановления и удержания синусового ритма перед контролем частоты сокращений желудочков при сохраняющейся фибрилляции предсердий. Остается открытым вопрос, какова должна быть тактика ведения пациентов при впервые возникшей бессимптомной фибрилляции предсердий.

По оценкам ряда исследований (Abe Y., 1997; Sakamoto H., 1998), частота перехода на постоянную форму фибрилляции предсердий составляет от 20 до 30 % в течение 1–3 лет наблюдений. Возможности прогрессирования фибрилляции предсердий при бессимптомном течении, а также предикторы прогрессирования четко не определены.

Амбулаторное наблюдение за пациентами с фибрилляцией предсердий на терапевтическом участке, не имеющем специализированного отделения, также является сложной проблемой. Тем более, что в настоящее время особенности течения бессимптомной формы фибрилляции предсердий изучены недостаточно, отсутствуют данных о влиянии этой формы аритмии на выживаемость пациентов и не изучены факторы, оказывающие влияние на выживаемость. Нет четких данных о сроках перехода на постоянную форму фибрилляции предсердий, особенно при бессимптомном течении, и не выделены предикторы перехода. Нет данных о предикторах фатальных осложнений и влиянии бессимптомного характера течения аритмии на развитие осложнений. Также актуальными остаются вопросы поиска наиболее оптимальной терапевтической стратегии ведения пациентов при впервые диагностированной бессимптомной фибрилляции предсердий. Знание вышеизложенных положений поможет терапевтам и кардиологам сделать выбор стратегии ведения пациентов с бессимптомной формой фибрилляцией предсердий.

Исходя из вышеизложенного сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

1. Изучить особенности клинического течения бессимптомной формы фибрилляции предсердий за 25-летний период наблюдения.

2. Изучить частоту перехода пациентов с впервые возникшей фибрилляцией предсердий в группу контроля частоты сердечных сокращений при бессимптомной ее форме и выделить предикторы перехода.

3. Изучить влияние бессимптомной формы фибрилляции предсердий на выживаемость больных за 25-летний период наблюдения и оценить факторы, влияющие на выживаемость.

4. Определить влияние бессимптомной формы фибрилляции предсердий на развитие фатальных осложнений и выделить предикторы острого нарушения мозгового кровообращения и хронической сердечной недостаточности.

5. Оценить выживаемость больных при впервые возникшей бессимптомной фибрилляции предсердий в зависимости от терапевтической стратегии лечения и выделить группы риска.

Установлено, что пациенты с впервые возникшей бессимптомной фибрилляцией предсердий переходят в группу с постоянной аритмией чаще, чем пациенты с впервые возникшей симптомной формой, и 50 % из них – в течении первого месяца наблюдения; независимым предиктором перехода при бессимптомной форме является длительность фибрилляции предсердий 6 и более месяцев.

Показано, что выживаемость пациентов была одинакова как при симптомном, так и при бессимптомном течении фибрилляции предсердий и зависит от возраста, пола, частоты рецидивов, величины фракции выброса левого желудочка, наличия сердечной недостаточности и перенесенных нефатальных тромбоэмболических осложнений. Рецидивирующая бессимптомная фибрилляция предсердий ухудшает выживаемость больных.

Доказано, что бессимптомная форма фибрилляции предсердий является независимым предиктором смерти от ишемического инсульта наряду со стратегией контроля частоты сердечных сокращений, перенесенными острыми нарушениями мозгового кровообращения, частотой рецидивов более одного раза в 3 месяца и возрастом > 65 лет.

Установлено, что бессимптомная форма фибрилляции предсердий не является предиктором смерти пациентов от хронической сердечной недостаточности, независимым предиктором смерти является величина фракции выброса левого желудочка менее 50 %.

Впервые установлено, что при впервые возникшей бессимптомной фибрилляции предсердий стратегия лечения не влияет на выживаемость больных, у этих пациентов возможна как стратегия контроля ритма, так и стратегия контроля частоты сердечных сокращений. Доказано, что независимыми предикторами, ухудшающими выживаемость пациентов, при впервые возникшей бессимптомной фибрилляции предсердий являются: наличие двух и более факторов риска тромбоэмболических осложнений и размер фракции выброса левого желудочка менее 50 %.

Нами проведена стратификация риска смерти пациентов от острого нарушения мозгового кровообращения в зависимости от форм фибрилляции предсердий: бессимптомной, постоянной и рецидивирующей.

Рецидивирующая бессимптомная фибрилляция предсердий является независимым фактором риска смерти больных.

Всем пациентам с бессимптомной формой фибрилляции предсердий необходимо проводить адекватный контроль частоты сокращения желудочков для профилактики ремоделирования левого желудочка.

Наше исследование показало, что у пациентов с впервые возникшей бессимптомной фибрилляцией предсердий возможна как стратегия контроля ритма, так и стратегия контроля частоты сердечных сокращений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Пациенты с бессимптомным течением фибрилляции предсердий – это чаще мужчины, пациенты средний возраст которых – 65 лет, с индексом массы тела более 30 кг/м², злоупотребляющие алкоголем, курящие и имеющие идиопатическую форму аритмии. Пациенты с бессимптомной формой фибрилляции предсердий переходили в группу контроля частоты сердечных сокращений чаще, более 50 % из них – в течение первого месяца наблюдения.

2. Выживаемость пациентов, как при бессимптомной, так и при симптомной форме фибрилляции предсердий одинакова.

3. Бессимптомная форма фибрилляции предсердий является независимым предиктором смерти пациентов от ишемического инсульта, его предикторами также являются: возраст, стратегия контроля частоты сердечных сокращений, частота рецидивов более одного раза в 3 месяца и перенесенные нефатальные острые нарушения мозгового кровообращения. Бессимптомная форма фибрилляции предсердий не ухудшает выживаемости пациентов от хронической сердечной недостаточности, независимым предиктором смерти которой является величина фракции выброса левого желудочка менее 50 %.

4. Выживаемость больных при впервые возникшей бессимптомной фибрилляции предсердий не зависит от стратегии терапевтического лечения, а связана с наличием двух и более факторов риска тромбоэмболических осложнений и размером фракции выброса левого желудочка менее 50 %.

Апробация работы и внедрение результатов в практику. Материалы диссертации доложены: на III Архангельской международной медицинской научной конференции молодых ученых и студентов (Архангельск, 15–17 апреля 2010 г.), на 11-м Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМиНЭ) совместно с 4-м Российским конгрессом «Клиническая электрокардиология» (Великий Новгород, 28–29 апреля 2010 г.).

По материалам диссертации опубликованы 8 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендуемых ВАК для публикации материалов диссертаций; 1 – в зарубежной печати.

Результаты исследования используются в работе терапевтического и кардиологического отделений ФГУ «СМКЦ им. Н.А. Семашко» ФМБА России г. Архангельска (акт внедрения, 25.10.2010). Основные положения диссертации применяются в учебном процессе на кафедре поликлинической терапии и кафедре семейной медицины и внутренних болезней ГОУ ВПО СГМУ (акт внедрения, 25.10.2010).

Работа выполнена по плану НИР «Здоровье населения Европейского Севера России (№ государственной регистрации 01201050814).

Согласно задачам исследования на момент включения были выделены две группы пациентов по форме ФП: бессимптомную форму имели 421 (15,9 %) пациент, симптомную – 2 233 (84,1 %). Также на момент включения были выделены пациенты с впервые возникшей ФП – 1 398 (52,7 %), среди них бессимптомную форму имели 327 (23,4 %) пациентов, симптомную – 1 071 (76,6 %). Остальные 1 256 (47,3 %) пациентов были нами определены как пациенты с рецидивирующей ФП, так как при первичном контакте, было тяжело определить, какая форма ФП (пароксизмальная, персистирующая, перманентная) была у больного. Бессимптомную рецидивирующую ФП имели 94 (7,5 %) пациента, симптомную рецидивирующую – 1 162 (92,5 %).

Согласно пятой задаче исследования нами определялась стратегия лечения у пациентов с впервые возникшей бессимптомной ФП, которая была диагностирована у 327 человек. Пациенты были разделены на две группы: в первую – контроля синусового ритма – вошел 191 (58,4 %) человек; во вторую – контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) – 136 (41,6 %).

Общая характеристика больных с ФП. Средний возраст больных составил 68,0 лет (59,0–75,0). Женщин было 1 248, мужчин 1 406. Артериальную гипертензию (АГ) имели 1 840 (69,3 %) пациентов, ишемическую болезнь сердца (ИБС) – 2 086 (78,6 %), инфаркт миокарда (ИМ) – 601 (22,6 %), сочетание ИБС и АГ – 1 531 (57,7 %), сердечную недостаточность (СН) – 2 441 (92,0 %), сахарный диабет (СД) – 262 (9,9 %), гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) – 2 553 (96,2 %). На момент госпитализации острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) имели 187 (7,0 %) пациентов, тромбоэмболические отсложнения (ТЭО) – 117 (4,4 %). Частые рецидивы были у 211 (11,8 %). Идиопатическая форма ФП была у 61 (2,3 %). Индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м² имели 122 (4,6 %). Привычка к курению наблюдалась у 673 (25,4 %) пациентов, употребляли алкоголь 1–2 раз в неделю 642 (24,2 %). При оценке эхокардиографических (ЭХоКГ) параметров средние размеры левого предсердия (ЛП) составили 44,0 мм (40,0–48,0), средняя величина фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) составила 60,0 % (52,0–67,0).

При впервые возникшей ФП средний возраст больных составил 66,0 лет (57,0–73,0). Мужчин было 827, женщин 571. АГ имели 940 (67,2 %) пациентов, ИБС – 1 009 (72,2 %), ИМ – 335 (24,0 %), сочетание ИБС и АГ – 721 (51,6 %), СН – 1 228 (87,8 %), СД – 138 (9,9 %). На момент госпитализации ОНМК имели 79 (5,7 %) человек, ТЭО – 41 (2,9 %). ЧСС на момент госпитализации составила 98,5 уд./мин (75,0–120,0). Идиопатическая форма ФП была у 54 (3,9 %) пациентов. ИМТ более 30 кг/м² – у 69 (4,9 %). Привычку к курению имели 466 (33,3 %), употребляли алкоголь 1–2 раза в неделю 446 (31,9 %). При оценке ЭХоКГ-параметров средние размеры ЛП составили 43,0 мм (40,0–47,0), средняя величина ФВ ЛЖ – 60,0 % (52,0–67,0).

При рецидивирующей форме ФП средний возраст больных составил 70,0 лет (62,0–76,0). Мужчин было 579, женщин 677. АГ была диагностирована у 900 (71,7 %) пациентов, ИБС – у 1 077 (85,7 %), ИМ имели 266 (21,2 %), сочетание ИБС и АГ – 810 (64,5 %), СН – 1 213 (96,6 %), СД – 124 (9,9 %). На момент госпитализации ОНМК было диагностировано у 108 (8,6 %) пациентов, ТЭО – у 76 (6,1 %). ЧСС на момент госпитализации составила 95,0 уд./мин (75,0–120,0). Идиопатическая форма ФП была у 7 (0,6 %) человек. ИМТ более 30 кг/м² был у 53 (4,2 %). Привычку к курению имели 207 (16,5 %) пациентов, употребляли алкоголь 1–2 раза в неделю 196 (15,6 %). При оценке ЭХоКГ-параметров средние размеры ЛП составили 45,0 мм (42,0–50,0), средняя величина ФВ ЛЖ – 60,0 % (50,0–66,0).

При впервые возникшей бессимптомной ФП средний возраст больных составил 64,0 года (54,0–72,0). Мужчин было 227 (69,4 %), женщин 100 (30,6 %). АГ была у 213 (65,1 %) пациентов, ИБС – у 197 (60,2 %), сочетание ИБС и АГ имели 141 (43,1 %), СН I–II ФК – 203 (62,1 %), СН III–IV ФК – 60 (18,3 %), СД был у 30 (9,2 %), перенесенные ОНМК имели 29 (8,9 %), перенесенные ТЭО – 6 (1,8 %). Идиопатическая форма ФП была у 16 (4,9 %) пациентов. Два и более фактора риска (ФР) ТЭО имели 261 (79,8 %), гипертрофию ЛЖ 2 ст. и выше – 177 (54,1 %) больных. При оценке ЭХоКГ-параметров средние размеры ЛП составили 43,0 мм (40,0–48,0), средняя величина ФВ ЛЖ – 58,0 % (51,0–66,0).

Первичной конечной точкой была смерть от любой причины.

При определении употребления алкоголя использовали классификацию Э.Б.Бехтеля: пьющие умеренно – употребляют спиртное только в торжественных случаях, не чаще одного раза в месяц в небольших дозах; пьющие эпизодически – принимают алкоголь 1–3 раза в месяц; пьющие систематически – принимают алкоголь 1–2 раза в неделю; пьющие привычно – принимают алкоголь > 3 раза в неделю.

Привычку курения оценивали: никогда не курили; курили, но бросили; курили < 10 сигарет/сутки; курили > 10 сигарет в сутки.

ИМТ рассчитывали по формуле I=m/h², где m – масса тела в килограммах, h – рост в метрах, измеряли в кг/м². В соответствии с рекомендациями ВОЗ интерпретировали показатели: 18,50–24,99 кг/м² – норма; 25,00–29,99 кг/м² – избыточная масса тела (предожирение); > 30 кг/м² – ожирение.

За нормальный уровень артериального давления (АД) принимали – 139/89 мм рт. ст.; 1 степень 140–159/90–99 мм рт.ст.; 2 степень 160–179/100–109 мм рт. ст.; 3 степень >180/>110 мм рт. ст.

ГЛЖ была определена, как: 1 степень – менее 12 мм.; 2 степень – 12–15 мм.; 3 степень – 16–20 мм.; 4 степень – > 20 мм.

Определяли следующие факторы риска ТЭО: возраст > 75 лет; наличие АГ; СД; СН; наличие инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА).

Для определения степеней тяжести хронической сердечной недостаточности (ХСН) использовали классификацию Нью-йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). Было выделено четыре ФК.

ЭКГ проводили на портативном ЭКГ – аппарате в 12 общепринятых отведениях по стандартной методике.

ЭХоКГ проводили в отделении функциональной диагностики ФГУ «СМКЦ им. Н.А. Семашко» ФМБА России г. Архангельск. Изучали следующие показатели: конечно–диастолический размер ЛП (мм), величину ФВ ЛЖ (%) по Teichholts.

Диагноз ишемического инсульта ставили на основании углубленного неврологического обследования с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

К периферическим ТЭО относили – тромбоэмболии легочных артерий, тромбоэмболии сосудов почек, тромбоэмболии мезентеральных сосудов, тромбоэмболии периферических артерий.

Для классификации форм ФП использовали рекомендации Американского колледжа кардиологии, Американской кардиологической ассоциации, Европейского общества кардиологов по лечению больных с фибрилляцией предсердий от 2006 г.

Частоту рецидивов ФП оценивали как: частые рецидивы – более 1 рецидива ФП в 3 месяца; редкие рецидивы – 1 рецидив в 3 месяца.

Статистический анализ. База данных по исследованию составлялась с использованием электронных таблиц Microsoft Office EXEL 2003. Статистический анализ проводился с использованием пакета прикладных статистических программ SPSS for Windows 15.0.

Качественные признаки представлены как абсолютные частоты (процентные доли), количественные признаки – как медиана (первый и третий квартили). Нормальность распределения определялась по критерию Холмогорова – Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Одномерный анализ количественных признаков проводился с использованием двустороннего t-теста для несвязанных совокупностей и U-теста Манна – Уитни. Для анализа качественных признаков использовались тест χ² Пирсона и точный двусторонний критерий Фишера.

Для оценки частоты встречаемости события рассчитывалась абсолютная частота события и кумулятивный показатель инцидентности. Для анализа использовался тест χ² Пирсона и точный критерий Фишера.

Для расчета выживаемости использовались таблицы выживаемости и кривые Каплана – Майера. Для сравнения выживаемости в группах применялся логарифмический ранговый критерий. Относительный риск (Hazard Ratio) развития события (смерти) для каждого потенциального предиктора оценивался по результатам однофакторного регрессионного анализа пропорционального риска Кокса методом форсированного ввода. Относительный риск, скорректированный с учетом влияния потенциально вмешивающихся факторов (Adjusted Hazard Ratio), оценивался по результатам многофакторного регрессионного анализа пропорционального риска Кокса методом форсированного ввода. Критерием включения переменных в многомерный анализ служило наличие статистически значимой связи с прогнозируемым признаком, определенной при одномерном анализе.

В качестве критерия статистической значимости была выбрана вероятность случайной ошибки менее 5 % (p<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение. Пациентов с бессимптомным течением ФП отличало от больных с симптомной формой следующее: более молодой возраст – 65,0 лет (55,0–73,0) против 69,0 лет (60,0-75,0) (р<0,001); принадлежность к мужскому полу – 68,4 % против 50,1 % (р<0,001); большая частота вредных привычек: они чаще употребляли алкоголь 1–2 раза в неделю – 35,6 % против 22,0% (р<0,001), привычка к курению также была отмечена чаще – 37,7 % против 23,1% (р<0,001); наличие ожирения: ИМТ более 30 кг/м² – 6,9 % против 4,2 % (р=0,014); большая частота впервые возникшей формы ФП – 77,7 % против 48,0 % (р<0,001) и идиопатической формы ФП – 3,8 % против 2,0 % (р=0,025). У пациентов с бессимптомной формой ФП, ОНМК на момент госпитализации также регистрировалось чаще – 9,7 % против 6,5 % (р=0,019). В то же время реже диагностировали АГ – 64,4 % против 70,3 % (р=0,016), ИБС – 65,6 % против 81,1 % (р<0,001), ИМ – 18,8 % против 23,4 % (р=0,038), сочетание ИБС и АГ – 46,1 % против 59,9 % (р<0,001) и СН – 83,4 % против 93,6 % (р<0,001).

За весь период наблюдения 46,1% пациентов с впервые возникшей ФП перешли из группы контроля ритма в группу контроля ЧСС. Частота перехода составила 35,5 % на 1-м месяце наблюдения, 15,1 % на 1-м году наблюдения, 44,1 % – на 5-м году, 45 % – на протяжении 10 и более лет. В течение 1-го месяца наблюдения 35,5 % пациентов перешли в группу контроля ЧСС, при этом пациентов с бессимптомной формой ФП было значимо больше, чем с симптомной – 50,0 и 30,8 % соответственно (р<0,001). В последующие годы исследования пациенты с бессимптомным течением ФП переходили в группу контроля ЧСС чаще, чем пациенты с симптомным течением (Wilcoxon statistic (1)=29,86, p<0,001).

Принимая во внимание имеющиеся статистически значимые различия между группами пациентов по ряду показателей, данные характеристики включали в многофакторный регрессионный анализ в качестве потенциально вмешивающихся факторов, способных повлиять на выживаемость больных.

При определении предикторов перехода в группу контроля ЧСС была использована модель пропорционального риска Кокса. Многофакторный анализ показал, что значимым независимым предиктором перехода в группу с постоянной формой при впервые возникшей бессимптомной ФП оказалась длительность эпизода аритмии 6 и более месяцев (ОР=1,87; р=0,012).

Мы впервые показали, что пациенты с бессимптомной впервые возникшей ФП чаще формируют группу с постоянной аритмией. По нашему мнению, это можно объяснить следующим: во-первых, пациенты сами отказываются от восстановления ритма ввиду его бессимптомного течения, так, в нашем исследовании 45,6 % пациентов на момент постановки диагноза отказались от восстановления ритма; во-вторых, на момент постановки диагноза эпизод ФП может быть не первым, аритмия имеет анамнез; в-третьих, у пациентов с симптомным течением ФП чаще используют стратегию контроля ритма.

Выживаемость пациентов. При анализе причин смерти у пациентов общей группы смерть от любой причины была зарегистрирована у 32,1 % человек. Ведущей причиной смерти были сердечно-сосудистые заболевания – 28,6 %. Смерть пациентов с бессимптомной формой ФП, по сравнению с симптомной формой, от ОНМК – 12,4 % против 9,2 % (р=0,047), так и от всех ТЭО – 16,6 % против 11,6 % (р=0,004) регистрировалась чаще.

Анализ выживаемости по методу Каплана-Майера (рис. 1) показал: смертность пациентов с бессимптомной формой ФП – 36,1 % была выше, чем у пациентов с симптомной формой – 31,4 % (р=0,001).

Рис. 1. Выживаемость больных при симптомном и бессимптомном течении ФП

В многофакторной модели Кокса не было выявлено влияния бессимптомного течения ФП на выживаемость пациентов (ОР=1,28, р=0,292). Выживаемость пациентов была связана с возрастом > 65 лет (ОР=2,63; р<0,001), принадлежностью к мужскому полу (ОР=1,51; р=0,037), частотой рецидивов более одного раза в 3 месяца (ОР=13,15; р<0,001), перенесенными нефатальными ТЭО (ОР=1,83; р=0,011), величиной ФВ ЛЖ менее 50 % (ОР=1,76; р=0,07) и наличием СН (ОР=3,78; р=0,016).

При впервые возникшей ФП смерть от любой причины была зарегистрирована у 29,8 % пациентов. Ведущей причиной смерти были сердечно-сосудистые заболевания – 27,5 %. Смерть пациентов с бессимптомной формой ФП, по сравнению с симптомной, от ОНМК – 12,5 % против 8,3 % (р=0,021), так и от всех ТЭО – 14,4 % против 9,8 % (р=0,020) регистрировалась чаще.

Анализ выживаемости по методу Каплана-Майера показал (рис. 2.), что при впервые возникшей ФП смертность пациентов с бессимптомной формой ФП – 32,7 % была выше, чем у пациентов с симптомной формой 28,9 % (р=0,022).

Рис. 2. Выживаемость больных при симптомном и бессимптомном течении впервые возникшей ФП

При впервые возникшей ФП в многофакторной модели Кокса не было выявлено влияния бессимптомного течения ФП на выживаемость (ОР=1,19, р=0,497). Выживаемость больных была связана с возрастом > 65 лет (ОР=2,38; р<0,001), величиной ФВ ЛЖ менее 50 % (ОР=1,93; р=0,007) и наличием СН (ОР=4,24; р=0,026).

При рецидивирующей ФП смерть от любой причины была зарегистрирована у 34,8 % пациентов. Ведущей причиной смерти были сердечно-сосудистые заболевания – 29,9 %. Смерть пациентов с бессимптомной формой ФП, по сравнению с симптомной, от периферических ТЭО – 12,8 % против 3,8 % (р=0,001), так и от всех ТЭО – 24,5 % против 13,3 % (р=0,003) регистрировалась чаще.

Анализ выживаемости по методу Каплана-Майера показал (рис. 3), что при рецидивирующей ФП смертность пациентов с бессимптомной формой ФП – 47,9 % была выше, чем у пациентов с симптомной формой – 33,7 % (р<0,001).

Рис. 3. Выживаемость больных при симптомном и бессимптомном течении рецидивирующей формы ФП

При рецидивирующей ФП в многофакторной модели Кокса выживаемость ухудшалась при наличии бессимптомного варианта течения аритмии (ОР=4,98; р=0,045). Выживаемость больных была связана с возрастом > 65 лет (ОР=3,82; р=0,005), перенесенными нефатальными ТЭО (ОР=3,92; р=0,004) и величиной ФВ ЛЖ менее 50 % (ОР=3,89; р=0,003).

Наше исследование впервые показало, что наличие рецидивирующей бессимптомной ФП ухудшает выживаемость больных. Это может быть связано с тем, что пациенты с данной формой аритмии реже обращаются за медицинской помощью и им не назначают антикоагулянтную терапию, и тем, что пациенты с бессимптомным течением ФП чаще умирают от ТЭО.

В соответствии с задачей исследования пациенты были разделены на две группы: первую составили 9,7 % больных, умерших от ОНМК, вторую – 90,3 % пациентов без фатального ОНМК.

Бессимптомную форму ФП чаще диагностировали у пациентов умерших от ОНМК – 20,2 %, чем у пациентов без фатального ОНМК – 15,4 % (р=0,047).

В многофакторной модели Кокса независимыми предикторами смерти больных от ОНМК были: наличие бессимптомной формы (ОР=1,46; р=0,020), возраст > 65 лет (ОР=1,89; р<0,001), стратегия контроля ЧСС (ОР=2,90; р=0,022), частые рецидивы, более одного раза в 3 месяца (ОР=2,58; р<0,001) и перенесенные нефатальные ОНМК (ОР=6,24; р<0,001).

Для выявления прогностических факторов смерти от ХСН был проведен сравнительный анализ сопутствующей кардиальной патологии, структурных изменений сердца, данных ультразвуковых исследований у пациентов, умерших от ХСН на фоне ФП, и пациентов без фатальной ХСН на фоне ФП.

В соответствии с задачей пациенты были разделены на 2 группы: первую составили 8,5 % человек, умершие от ХСН, вторую – 91,5 % пациентов без фатальной ХСН.

Бессимптомная форма ФП одинаково часто встречалась как у пациентов, умерших от ХСН – 16,0 %, так и у пациентов без фатальной ХСН – 15,9 % (р=0,953).

В многофакторной модели Кокса независимым предиктором смерти больных от ХСН была величина ФВ ЛЖ менее 50 % (ОР=3,17; р=0,001).

Нам впервые удалось показать, что частота фатального ишемического инсульта была выше у пациентов с бессимптомным течением аритмии (ОР=1,46), хотя предположения о том, что при бессимптомном течении ФП риск фатального инсульта будет выше, чем при симптомном ее течении, были высказаны давно (Татарский Б.А., 2001; Greg C., 2005). Также нами было определено, что и другие формы аритмии – постоянная и рецидивирующая – являются независимыми предикторами риска смерти от ОНМК.

Нами предложена схема стратификации риска смерти от ОНМК пациентов с ФП (рис. 4). Пациентов с бессимптомной формой ФП, постоянной формой ФП и частотой рецидивов ФП более одного раза в 3 месяца следует отнести к группе высокого риска смерти от ОНМК. При сочетании бессимптомной и постоянной формы ФП риск следует оценивать как крайне высокий. При сочетании бессимптомной формы и наличия рецидивов ФП более одного раза в 3 месяца риск также следует оценивать как крайне высокий.

Рис. 4. Схема стратификации риска смерти от ОНМК

При впервые возникшей бессимптомной ФП смерть от любой причины была зарегистрирована у 32,7 % пациентов, доля умерших больных в группе контроля ЧСС была больше – 41,2 % по сравнению с группой контроля ритма – 26,7 % (р=0,006). Ведущей причиной смерти были сердечно-сосудистые заболевания – 30,3 %, доля умерших больных в группе контроля ЧСС – 37,5 % была больше по сравнению с группой контроля ритма – 25,1 % (р=0,016). Смерть как от периферических ТЭО – 5,1 % против 0,5 % (р=0,010), так и от всех ТЭО – 19,9 % против 10,5 % (р=0,017) регистрировалась чаще в группе контроля ЧСС.

Наибольшая инцидентность первичной конечной точки была в группе контроля ЧСС – 41,2 % (ОР=1,51; р=0,035). При впервые возникшей бессимптомной ФП в многофакторной модели Кокса выживаемость больных была связана с наличием ФР ТЭО два и более (ОР=12,7; р=0,039) и величиной ФВ ЛЖ менее 50 % (ОР=3,04; р=0,024).

Смертность пациентов при впервые возникшей бессимптомной ФП составила 32,7 %, что гораздо выше, чем в других исследованиях по стратегии лечения, где общая смертность составляла от 2,9 до 4,2 % (Cердечная Е.В., 2008; Carlsson J., 2003; Opolski G., 2004). Такая разница в выживаемости пациентов с ФП могла быть связана с общей длительностью наблюдения за пациентами и критериями включения их в исследование. Стратегия контроля ритма не улучшает выживаемости больных при впервые возникшей бессимптомной ФП, это может быть связано с тем, что средний возраст этой группы больных 64 года (возможно, уже в этой возрастной группе можно использовать и ту и другую стратегию терапевтического лечения). Независимыми предикторами, ухудшающими выживаемость при впервые возникшей ФП, были: наличие только двух и более факторов риска ТЭО и величина ФВ ЛЖ менее 50%.

На основании проведенного исследования можно заключить, что поставленные задачи решены, цель достигнута, что позволило сформулировать выводы.

Выводы:

1. Бессимптомная форма фибрилляции предсердий чаще встречается у пациентов средний возраст которых – 65 лет, мужчин, злоупотребляющих алкоголем, курящих, имеющих ожирение и идиопатическую форму фибрилляции предсердий (р<0,001 – 0,025).

2. Пациенты с бессимптомной формой переходят в группу с постоянной фибрилляцией предсердий чаще, чем пациенты с симптомной ее формой; более 50 % больных – в первый месяц наблюдения. Предиктором перехода является длительность фибрилляции предсердий 6 и более месяцев.

3.Выживаемость больных как при симптомном, так и при бессимптомном варианте одинакова, и в наибольшей степени она связана с возрастом, полом, частотой рецидивов более одного раза в 3 месяца, перенесенными нефатальными тромбоэмболическими осложнениями, размером фракции выброса левого желудочка менее 50 % и сердечной недостаточностью. Рецидивирующая бессимптомная фибрилляция предсердий является независимым предиктором смерти больных.

4. Бессимптомная форма фибрилляции предсердий является независимым предиктором смерти пациентов от острого нарушения мозгового кровообращения, наряду с: возрастом, стратегией контроля частоты сердечных сокращений, частоты рецидивов более одного раза в 3 месяца и перенесенными нефатальными острыми нарушениями мозгового кровообращения. Бессимптомная форма фибрилляции предсердий не является предиктором смерти от хронической сердечной недостаточности, которая зависит от размера фракции выброса левого желудочка менее 50 %.

5. Выживаемость больных при впервые возникшей бессимптомной фибрилляции предсердий не зависит от стратегии лечения и связана с наличием двух и более факторов риска тромбоэмболических осложнений и размером фракции выброса левого желудочка менее 50 %.

1. Данные по выживаемости пациентов с различными клиническими вариантами течения аритмии рекомендуется использовать терапевтами и кардиологами при планировании программ по профилактическому ведению пациентов с фибрилляцией предсердий и наблюдению за ними.

2. Терапевтам, кардиологам, врачам общей практики необходимо выделять группу пациентов, у которых требуется активное выявление фибрилляции предсердий с использованием холтеровского мониторирования ввиду бессимптомного течения аритмии, – это мужчины, средний возраст которых 65 лет, злоупотребляющие алкоголем, курящие и имеющие ожирение.

3.Терапевтам, кардиологам, врачам общей практики при стратификации риска развития фатального инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий следует учитывать и форму аритмии: наиболее неблагоприятны бессимптомная, постоянная и рецидивирующая.

4. При впервые возникшей бессимптомной фибрилляции предсердий врачи должны использовать или стратегию контроля ритма, или стратегию контроля частоты сердечных сокращений, необходимо только проводить адекватный контроль частоты сокращения желудочков и профилактику тромбоэмболических осложнений.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Сердечная Е.В. Эпидемиология фибрилляции предсердий / Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, С.В. Юрьева // Экология человека.  2006.  № 11.  С. 48–52.

2. Сердечная Е.В. Эпидемиология фибрилляции предсердий на Севере России 25 лет наблюдения / Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, С.В. Юрьева // Материалы Второго Всероссийского съезда аритмологов: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.  2007.  № 3.  С. 62.

3. Serdechnaya E. Epidemiology atrial fibrillation on the Russian north. 25 years follow up / E. Serdechnaya, B. Tatarsky, S. Urieva // European pacing, arrhythmias and cardiac electrophysiology: Europace supplements.  2007.  Vol. 9. N 3.  P. 22.

4. Юрьева С.В. 25-летнее наблюдение больных с различными клиническими вариантами фибрилляции предсердий: анализ выживаемости / С. В. Юрьева // Бюллетень СГМУ, вып.  XXIV. – 2010. – № 1. – С. 101.

5. Юрьева С.В. Впервые возникшая бессимптомная фибрилляция предсердий: анализ выживаемости / С.В. Юрьева, Е.В. Сердечная, В.В. Попов, Е.В. Казакевич // Материалы IХ съезда кардиологов юга России, Современные проблемы и нерешенные вопросы сердечно-сосудистой патологии. – 2010. – № 1. – С. 176.

6. Юрьева С.В. Фибрилляция предсердий: симптомное и бессимптомное течение, анализ выживаемости (результаты 25-летнего наблюдения) / С.В. Юрьева, Е.В. Сердечная, В.В. Попов // Сибирский медицинский журнал. – 2010. – № 2. – С. 189–190.

7. Юрьева С.В. Смертность больных с различными формами фибрилляции предсердий (результаты 25-летнего наблюдения) / С. В. Юрьева, Е. В. Сердечная, В. В. Попов // Вестник аритмологии, приложение Б. – 2010. – С. 81.