Амбулаторная реабилитация пациентов наркологического профиля 14. 01. 27 наркология

14.01.27 – наркология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012 г.

доктор медицинских наук,

профессор Брюн Евгений Алексеевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор, Игонин Андрей Леонидович

ФГБУ «Государственный научный центр

социальной и судебной психиатрии

им. В.П. Сербского» Минздрава России,

руководитель Отдела судебно-психиатрических

проблем наркомании и алкоголизма.

ФГБУ «Национальный научный центр

наркологии» Минздрава России,

заведующий Отделом реабилитации

медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова»

Минздрава России.
Защита состоится 18 декабря 2012 г. в 12.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.051.01 при ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России, по адресу: 119002, Москва,

Малый Могильцевский переулок, дом 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России.

Автореферат разослан «15» ноября 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат биологических наук Львова Ольга Федоровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

Злоупотребление ПАВ (психоактивными веществами) к концу XX века стало острейшей проблемой во всем мире в силу медицинских, социальных и экономических последствий им вызываемых. Актуальность этой проблемы не снижается до сих пор.

Помимо бурного роста героиновой наркомании, существенно расширился ассортимент потребляемых ПАВ: появились новые для нашей страны синтетические наркотики – галлюциногены, психостимуляторы, увеличилось число лиц, сочетанно употребляющих два и более ПАВ (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2002; Кошкина Е.А., 2002, 2005; Киржанова В.В., Ваннисова Н.Г., 2005; Пятницкая И.Н., 2008; Кошкина Е.А., Спектор Ш.И.; 2008, Немцов А.В., Разводовский Ю.Е., 2008; Bobrova N., Rughnikov U., et al, 2008).В настоящее время динамика общей заболеваемости наркоманией свидетельствует о генерализации эпидемии наркомании, проникновении этого явления в регионы, ранее относительно благополучные (Киржанова В.В., 2009).

Большинство больных наркологического профиля - подростки и молодежь. Злоупотребление ПАВ очень быстро приводит полноценных перспективных членов общества к криминальному образу жизни, лишает их возможности трудиться, создать семью, растить детей. Среди данного контингента больных высока смертность, заболеваемость вирусными гепатитами, СПИД-ом (Валентик Ю.В., Савченко Л.М., 2003; Пятницкая И.Н., 2008; Bargagli A.M., Hickman M., et al., 2005; Hansen M., Rossow I., 2008).

Таким образом, решение проблемы злоупотребления ПАВ становится первостепенной задачей общественной безопасности.

В связи с тем, что зависимости являются заболеваниями био-психо-социо-духовными, изолированный медицинский подход не может обеспечить длительных и стойких ремиссий, не позволяет сформировать мотивацию к прекращению злоупотребления ПАВ и длительному лечению, не может помочь больному успешно адаптироваться в обществе (как известно, сугубо лечебные мероприятия позволяют добиться эффективности лишь у 3-5% больных наркоманией). Эти и многие другие задачи решаются в процессе комплексной реабилитации. Более того, только в процессе реабилитации происходит коррекция первопричин зависимости. Таким образом, именно реабилитация является патогенетическим лечением наркологических заболеваний. Адекватное использование реабилитационных технологий повышает эффективность работы с больными до 70% ( Приказ МЗ РФ № 500 Об утверждении протокола ведения больных "Реабилитация больных наркоманией (Z50.3)" от 2 октября 2003 г.).

Однако необходимо отметить, что в России вплоть до настоящего времени недостаточно разработана и внедрена система медико-социальной и психолого-психотерапевтической работы с наркологическими больными (Валентик Ю.В., 2001; Катков А.Л., 2002; Игонин А.Л. 2007; Дудко Т.Н., 2011). Реально-осуществляемых программ реабилитационной помощи в государственном секторе здравоохранения и структур, которые могут обеспечить полноценную эффективную реабилитацию, катастрофически не хватает (Валентик Ю.В., 2003; Кулагин А.В., 2006; Пятницкая И.Н. , 2008; Голикова Т.А., 2010).

Среди проблемных мест отечественной наркологии по-прежнему остаются мотивирование, вовлечение пациентов в лечебные и реабилитационные программы; непривлекательность программ помощи для самих наркозависимых; преобладание краткосрочных высокопороговых программ, не обеспечивающих достижения конечных целей реабилитационного процесса и имеющих высокий процент рецидивов (Иванец И.Н., 2002; Валентик Ю.В., 2003; Дудко Т.Н., 2000, 2011; Михайлов С.В. , 2006; Голощапов И.В., 2010; Кузнецов А.Г., 2010).

В создавшихся условиях становится необходимым поиск новых форм наркологической помощи, учитывающих психологические особенности пациентов наркологического профиля; обобщение и систематизация накопленного опыта, и оценка эффективности существующих реабилитационных программ; разработка теоретических и организационно-методических основ новых форм реабилитационной работы с этим контингентом больных.

На государственном уровне как приоритетные задачи развития наркологии определены: внедрение малозатратных технологий и стационарозамещающих форм оказания реабилитационной помощи населению, в том числе – амбулаторных форм реабилитации («Стратегия государственной антинаркотической политики РФ до 2020 г.», 2010). Развитие амбулаторной реабилитации, которая является более предпочтительной для ряда больных (особенно для социально-сохранных пациентов наркологического профиля), менее затратно и экономически выгодно.

Цель исследования: разработка комплексной программы амбулаторной реабилитации пациентов наркологического профиля.

Задачи:

1. 
   Разработать технологию амбулаторной реабилитации пациентов наркологического профиля.
   
2. 
   Определить комплекс технологий для реконструкции и развития нормативной части личности пациентов в реабилитационной программе.
   
3. 
   Разработать организационные основы процесса амбулаторной реабилитации пациентов наркологического профиля.
   
4. 
   Оценить результативность предложенной реабилитационной программы и сравнить длительность и качество ремиссий у пациентов основной и контрольной групп исследования.
   
5. 
   Уточнить критерии включения пациентов в амбулаторную реабилитационную программу по критериям возраста, возраста начала употребления ПАВ, длительности употребления ПАВ.
   
6. 
   Определить оптимальную продолжительность курса реабилитации пациентов в амбулаторных условиях.
   

Разработана технология амбулаторной реабилитации больных наркологического профиля и описана в форме программы.

Как одно из важнейших условий эффективной реабилитации было выделено использование мультидисциплинарного подхода (МДП), были проведены его адаптация к амбулаторным условиям и внедрение в программу реабилитации.

Были теоретически обоснованы и определены технологии психотерапии пациента наркологического профиля в реабилитационной программе. Воздействия, которые направлены на развитие личности пациента, были подобраны, сгруппированы и описаны в соответствии с универсальными потребностями нормативных ЛС, что позволяет концептуально и целенаправленно применять методы психотерапии, психокоррекции, социальной работы в программе реабилитации.

В качестве микромодели общества в реабилитационной программе был выбран и адаптирован к амбулаторным условиям метод терапевтического сообщества (ТС).

Установлена высокая результативность разработанной программы амбулаторной реабилитации больных наркологического профиля.

Изучена взаимосвязь между длительностью ремиссии и возрастом пациента, возрастом начала употребления ПАВ, длительностью употребления ПАВ.

Практическая значимость работы

Разработана программа амбулаторной реабилитации пациентов наркологического профиля, которая может осуществляться на базе уже существующих амбулаторных подразделений психиатрических и наркологических больниц с использованием их ресурсной базы, что является экономически целесообразным.

Определены необходимые условия для осуществления процесса амбулаторной реабилитации.

Разработанная программа амбулаторной реабилитации пациентов наркологического профиля внедрена на базе Наркологического диспансера ОГУЗ «Тамбовская психиатрическая больница» в 1999 году и осуществляется по настоящее время. Применение разработанной технологии не потребовало существенных материальных затрат.

Внедрение программы дало следующие результаты:

• 
  расширение возможностей оказания помощи в наркологическом диспансере ОГУЗ «Тамбовская психиатрическая больница»;
  
• 
  увеличение привлекательности форм помощи пациентам наркологического профиля и повышение их мотивации к участию в лечебно-реабилитационных мероприятиях, что выразилось в увеличении посещаемости наркологического диспансера пациентами и их родственниками;
  
• 
  значительно повысилась эффективность наркологической помощи, оказываемой в наркологическом диспансере, что выразилось в улучшении качества и увеличении продолжительности ремиссий у пациентов, зависимых от ПАВ, по сравнению с пациентами, не проходившими курс реабилитации;
  
• 
  увеличилось количество и улучшилось качество проводимых профилактических мероприятий за счет участия в них волонтеров из числа пациентов, прошедших программу амбулаторной реабилитации.
  

Уточнены критерии включения пациентов в амбулаторную реабилитационную программу.

Выявлена оптимальная длительность пребывания пациента наркологического профиля в амбулаторной реабилитационной программе.

Реализация результатов исследования

Разработанная программа амбулаторной реабилитации внедрена в клиническую практику подросткового наркологического кабинета ОГУЗ «Тамбовская психиатрическая больница». Результаты исследования включены в разделы «Профилактика заболеваний наркологического профиля» и «Психотерапия и другие немедикаментозные методы лечения в наркологии» программы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей по направлению «Психиатрия-наркология». Материалы диссертации были использованы для создания методического пособия для врачей психиатров-наркологов, психотерапевтов, психиатров, психологов и др. специалистов «Формирование личностной саморегуляции у лиц с аддиктивными расстройствами» (Соборникова Е.А, Булатников А.Н., Савченко Л.М. и соавт., 2010), а также методического пособия для специалистов, работающих с молодежью – врачей, психологов, педагогов, специалистов по социальной работе, «Палаточный лагерь как метод профилактики аддиктивных расстройств» (под ред. Соборниковой Е.А., 2010). Часть материала, изложенного в диссертации, использовалась в обучающих проектах для специалистов по профилактике, работающих с подростками и молодежью в г. Тамбове и районах Тамбовской области, осуществляемых НП «Четвертое измерение», а также применялась в проведении профилактических семинаров для родителей подростков в учебных заведениях г. Тамбова и Тамбовской области.

В завершенном виде диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры наркологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, кафедры психотерапии и сексологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России и сотрудников МНПЦ наркологии ДЗ г. Москвы 14 марта 2012 г.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании общества психиатров-наркологов в ОГУЗ «Тамбовская психиатрическая больница» (г. Тамбов, ноябрь 2009 г.); на научно-практических конференциях «Аддиктивные расстройства: технологии профилактики и реабилитации» ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» (2009 г., 2011 г.); на симпозиуме «Современные методы психотерапии» СПб МАПО совместно с Клиникой неврозов, Российской психотерапевтической ассоциацией, Санкт-Петербургским психологическим обществом в г. Санкт-Петербурге (март, 2011 г.); на заседании Проблемной комиссии по клинической наркологии ФГБУ ННЦ наркологии Минздравсоцразвития России (октябрь, 2012 г.).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 3 из них в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, две из них - методические пособия.

Диссертация изложена на русском языке, содержит 186 страниц машинописного текста и состоит из введения и четырех глав: обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований и главы обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, а также списка литературы, включающего 309 источников: 224 - отечественной и 85 - иностранной литературы. Работа содержит 5 рисунков, 28 таблиц, приложений.

1. 
   Разработанные организационные основы процесса амбулаторной реабилитации позволяют адаптировать уже имеющиеся в современной наркологии ресурсы для более эффективной работы.
   
2. 
   Разработанный комплекс технологий для реконструкции и развития нормативной части личности пациентов наркологического профиля позволяет целенаправленно применять приемы и методы психотерапии, психокоррекции и социальной работы в реабилитационной программе.
   
3. 
   Разработанная программа амбулаторной реабилитации пациентов наркологического профиля эффективна в клиническом и экономическом отношении (приводит к увеличению продолжительности и качества ремиссий, воспроизведение программы не требует дополнительных затрат).
   

Исследование проводилось на базе ОГУЗ «Тамбовская психиатрическая больница» в период с 1999 г. по 2010 г.

Поэтапно решались следующие задачи:

• 
  Разработка и внедрение программы амбулаторной реабилитации пациентов наркологического профиля.
  
• 
  Реализация программы (реабилитация пациентов).
  
• 
  Подведение итогов, оценка результативности программы (обработка документации).
  

1. 
   Зависимость от ПАВ.
   
2. 
   Возраст от 12 до 30 лет.
   
3. 
   Наличие постоянного места жительства.
   
4. 
   Добровольное согласие на участие в программе реабилитации.
   
5. 
   Согласие родственников пациента на участие в программе.
   

программу являлись:

- острые психотические расстройства различного генеза с бредом, галлюцинациями, а также с выраженными аффективно- волевыми нарушениями;

• 
  тяжелые проявления абстинентного синдрома;
  
• 
  наркотическая, алкогольная или иная острая интоксикации;
  
• 
  сопутствующие эндогенные психические заболевания в стадии обострения или выраженное слабоумие (олигофрения, деменция);
  
• 
  выраженный суицидальный риск (суицидальные высказывания, тенденции к осуществлению суицидальных мыслей);
  
• 
  декомпенсированная стадия психопатии;
  
• 
  выраженная антисоциальная (криминальная) ориентация, сопровождающаяся отсутствием желания прекратить употребление ПАВ;
  
• 
  острые инфекционные заболевания, активная фаза лёгочного туберкулёза, злокачественные новообразования, требующие экстренной помощи: обследования и лечения в специализированных лечебно-профилактических учреждениях.
  

Таким образом, в основную группу исследования были включены 83 пациента, страдающих синдромом зависимости от ПАВ (средняя стадия заболевания), в возрасте от 12 до 30 лет (средний возраст 18,98 + 0,468 лет), из них - 58 мужчин (69,88 %) и 25 женщин (30,12 %). Наблюдалось следующее распределение по диагнозам:

• 
  Психические и поведенческие расстройства, вызванные сочетанным употреблением наркотиков и других ПАВ. Синдром зависимости от опиоидов (вторая стадия). Неоднократное употребление алкоголя, каннабиноидов, стимуляторов с вредными последствиями (F 19.222) имели 42 пациента (50,60 %);
  
• 
  Синдром зависимости от опиоидов, вторая стадия (F 11.222) – 3 пациента (3,62 %);
  
• 
  Синдром зависимости от каннабиноидов, вторая стадия (F 11.222), - 6 пациентов (7,23 %);
  

• 
  Синдром зависимости от летучих растворителей, вторая стадия (F 18.222) - имели 10 пациентов (12, 05 %);
  

Все пациенты основной группы имели также зависимость от табака второй стадии (F 17.222).

Длительность употребления ПАВ к моменту начала лечения была от 1 года до 12 лет. Средний возраст начала употребления в основной группе был 15,25 + 0,23 года.

В качестве сравнения была взята контрольная группа из 83 пациентов, сопоставимая с основной по всем основным характеристикам: диагнозу, возрасту, возрасту начала употребления ПАВ, длительности употребления ПАВ. Пациенты контрольной группы получали лечение в ОГУЗ «Тамбовская психиатрическая больница», но не проходили курс амбулаторной реабилитации.

Распределение пациентов по возрасту отражено в таб.1.
Таблица 1

Распределение пациентов основной и контрольной групп по возрастным интервалам

	Кол-во пац. в основной группе		Кол-во пац. в контр. группе
Возрастной интервал (годы)	Абсолютн. число	Доля в %	Абсолютн. число	Доля в %
12 -17	37	44,58	30	36,15
18 -24	35	42,17	34	40,96
25 -30	11	13,25	19	22,89
Всего:	83	100	83	100

По всем исходным качественным и количественным характеристикам (по возрасту, полу, возрасту начала употребления, длительности употребления ПАВ, виду употребляемых ПАВ) основная и контрольная группы не имели существенных и статистически достоверных различий, что сделало возможным дальнейший сравнительный анализ основной и контрольной групп по результатам лечения и реабилитации.

Для исследования пациентов основной и контрольной групп использовалась стандартизированная карта, включающая 48 параметров, которые были сгруппированы в следующие разделы: общие сведения о пациенте, сведения о состоянии здоровья, анамнез болезни, сведения из истории жизни, психологическое состояние, социальный статус, отношение к лечению, ремиссии и терапия.

Использовались клинический (осмотр, сбор анамнеза, стандартные неспецифические лабораторные и инструментальные методы исследования), клинико-психологический (наблюдение, беседа, биографический, анамнестический) и клинико-катамнестический методы.

Пациенты основной группы исследования участвовали в программе амбулаторной реабилитации, которая была специально разработана нами и организована на базе наркологического диспансера ОГУЗ «Тамбовская психиатрическая больница». В программе нами использовались мультидисциплинарный подход (МДП), метод терапевтического сообщества (ТС), специально адаптированные к амбулаторным условиям, методы когнитивно-поведенческого, экзистенциально-гуманистического, психодинамического направлений психотерапии, приемы и методы психокоррекции и социальной работы. Перечисленные методы и приемы применялись концептуально: в соответствии с разработанным нами комплексом технологий для реконструкции и развития нормативной части личности пациентов.

Медикаментозное лечение больных в процессе реабилитации проводилось в соответствии со стандартами оказания помощи больным наркологического профиля.

Исследование носило лонгитюдинальный характер. За пациентами основной группы велось динамическое наблюдение во время пребывания в программе, а также после ее окончания. Достоверность сведений о пребывании в ремиссии подтверждалась хромотографическим тестированием мочи на наличие ПАВ и сведениями, полученными в результате интервьюирования родственников.

Сведения о пациентах контрольной группы были получены путем катамнестического исследования при повторных обращениях, а также от самих пациентов и их родственников.

Статистическая обработка полученных данных производилась на IBM PC при помощи стандартной программы «Microsoft - Excel».

При статистическом анализе результатов исследования использовались: средняя арифметическая простая и взвешенная (М), ошибка средней арифметической (m), среднее квадратическое отклонение (σ), коэффициент вариации (C_v), критерий достоверности различий Стьюдента (T), коэффициент линейной корреляции Пирсона (r_ху), коэффициент детерминации (D). Для описания тенденций динамики показателей применялся метод корреляционно-регрессионного анализа.

В соответствии с целью диссертационной работы нами была разработана программа амбулаторной реабилитации пациентов

наркологического профиля и описана в виде методических рекомендаций. Также оценена результативность разработанной программы.

Разработанная программа включает следующие составляющие:

• 
  Концептуальный подход.
  
• 
  Этапы реализации (предреабилитационный, собственно реабилитационный и постреабилитационный).
  
• 
  Технологии реализации.
  
• 
  Оценка результативности.
  

В процессе анализа отечественного и зарубежного опыта успешной амбулаторной реабилитации и анализа своего собственного, нами были выделены и описаны технологически необходимые условия для организации реабилитационной программы на базе амбулаторных наркологических структур:

- наличие материальной базы;

- наличие мультидисциплинарной команды специалистов;

- организация ТС;

- использование технологий привлечения пациентов в программу (профилактический компонент реабилитационной программы);

- использование мотивационных воздействий на всем протяжении процесса реабилитации;

- представленность базовых компонентов реабилитации в программе: реабилитационной среды; психотерапевтического или психокоррекционного; медицинского; социотерапевтического или трудового; воспитательного; образовательного.

- использование технологий, обеспечивающих реконструкцию и развитие нормативной составляющей личности пациента наркологического профиля, как фактора контроля поведения;

- работа со ЗДЛ (работа с родственниками по преодолению созависимости);

- использование техник возвращения пациентов в программу в случае срыва ремиссии или рецидива заболевания техники «первого шага» и «интересного предложения».

Для реконструкции и развития нормативной составляющей личности нами были подобраны и сгруппированы в соответствии с потребностями универсальных личностных статусов (ЛС) методы психотерапии и психокоррекции.

Например, технологии, направленные на корректировку и воссоздание ЛС «Я - ребенок» отражены в таб.2.

С учетом необходимых условий и разработанных технологий программа амбулаторной реабилитации внедрена на базе наркологического диспансера ОГУЗ «Тамбовская психиатрическая больница».

- сравнение достигнутой длительности ремиссии (в месяцах) в основной и контрольной группах;

- динамика ремиссии в основной и контрольной группах за время наблюдения (% от исходного количества).

Качество достигнутой ремиссии оценивалось по факторам наличия учебы/работы, семьи и проблем с законом до прохождения курса реабилитации и после в основной группе и в контрольной группе - на момент обращения и на момент изучения катамнеза.

Таблица 2

Комплекс технологий, направленных на развитие

ЛС «Я - ребенок»

Потребность	Используемые технологии
в безопасности	- существование правил, обеспечивающих безопасность;
быть желанным	- создание атмосферы принятия, - в обратной связи – акцент на достоинствах и положительных качествах;
в учебе и развитии	- когнитивная психотерапия в форме семинаров, тренингов, групп; - экзистенциальная психотерапия;
в творчестве	- психотерапия духовной культурой (ТТС М.Е. Бурно, арт-терапия, терапия путешествиями, психотерапевтические праздники);
в первичной аутоиденти- фикации	- психодинамическая психотерапия, - групповая психотерапия (ролевые игры, обратная связь, формирование «Я-концепции»), - освоение роли «новичка» в реабилитационной программе;
в демонстрации достижений и соответствии родительским указаниям	- взаимодействие со специалистами программы, выступающими в роли родителей; - поведенческая терапия, система поощрений-заданий;
в благодарности и заботе о родителях	- семейная психотерапия, - подготовка и проведение специальных мероприятий для родителей и персонала программы.

Нами были проанализированы:

- изменение фактора наличия семьи в динамике (до и после реабилитации в основной группе, на момент обращения и на момент изучения катамнеза в контрольной группе) в сравнении (в %);

- динамика доли пациентов, имеющих собственную семью, в зависимости от длительности периода ремиссии в основной группе;

- изменение фактора наличия работы и учёбы в динамике (до и после реабилитации в основной группе, на момент обращения и на момент изучения катамнеза в контрольной группе) в сравнении;

- изменение фактора наличия проблем с законом в динамике (до и после реабилитации в основной группе, на момент обращения и на момент изучения катамнеза в контрольной группе) в сравнении.

В ходе сравнения ремиссий пациентов основной и контрольной групп получены следующие результаты: за период наблюдения длительность ремиссии в основной группе была в среднем в 15,6 раза выше, по сравнению с контрольной группой пациентов, не проходивших курса реабилитации. Средняя длительность ремиссии в основной группе за период наблюдения составила 45,7 мес., а в контрольной группе – 2,9 мес. (таб. 3).

В ремиссии к концу первого года наблюдения в основной группе находилось 72,3 % пациентов от исходного количества, а в контрольной группе – 4,8 %; к концу второго года - в основной группе 61,4 % пациентов, а в контрольной группе таких пациентов не было. В основной группе 48 % пациентов в течение 3-х лет пребывали в ремиссии (таб. 4, рис. 1).

Таблица 3

Статистическая оценка различий между основной

и контрольной группами по длительности ремиссии (месяцы)

Пол	Основная группа		Контрольная группа		t	P
	М	m	М	m
Мужчины	45,00	4,927	2,80	0,450	8,53	<0,001
Женщины	47,40	8,056	3,67	1,316	5,36	<0,001
Оба пола	45,72	4,162	2,93	0,427	10,23	<0,001

В основной группе до реабилитации имели собственную семью 14,5% пациентов, после реабилитации – 45,8%. В контрольной группе на момент обращения собственную семью имели 15,7% пациентов, а на момент изучения катамнеза – 16, 9% (у 46, 2% пациентов, имевших собственные семьи, они разрушились). 91,7% пациентам основной группы, имеющим собственные семьи, удалось их сохранить. После прохождения курса реабилитации в основной группе не имели семьи 9,6% пациентов, а в контрольной группе на момент изучения катамнеза – 32, 5% (табл.5, 6).

Отмечается поступательный рост доли пациентов, имеющих собственную семью в зависимости от длительности периода ремиссии от 8,4% при длительности ремиссии 1 год до 45,8% при длительности ремиссии 9-10 лет (табл. 7).

О качестве достигнутой ремиссии также свидетельствует изменение фактора наличия работы/учебы. В основной группе 84,3 % пациентов после курса реабилитации учились или работали (из 28,9 % пациентов, не имеющих работы/учебы - 70,8 % к моменту выхода из программы учились или работали). В контрольной группе уменьшилось количество пациентов, которые учились или работали с 49,4 % до 39,8 % (из 49, 4 % пациентов, имевших работу или учебу, 39 % их потеряли) (табл. 8, 9).

В основной группе уменьшилось количество пациентов, имеющих проблемы с законом с 38,6 % до 14,5 % (на 24,1 %), в то время, как в контрольной группе увеличилось количество пациентов, имеющих проблемы с законом с 31, 3 % до 36,1 % (на 4,8 %). Не имели проблем с законом после прохождения курса реабилитации 92,2 % пациентов; в контрольной группе на момент изучения катамнеза - лишь 63,9 % пациентов (табл. 10,11).

Таблица 6

Таблица 7

Таблица 8

Таблица 9

Таблица 10

Таблица 11

Улучшение показателей наличия учебы/работы, семьи и уменьшение проблем с законом после прохождения курса реабилитации в основной группе отражает хорошее качество достигнутой ремиссии. После реабилитации 90,4 % пациентов основной группы имели семью на момент изучения катамнеза; 84,3 % - учились или работали, 85,5 % не имели проблем с законом. В контрольной группе на момент обращения и на момент изучения катамнеза улучшения этих показателей не отмечалось. Напротив, обнаружилась тенденция к разрушению семей и потере социального статуса (утраты работы или учебы и сохранение криминального образа жизни).

Нами также проведены:

• 
  корреляционный анализ взаимосвязи возраста пациента, возраста начала употребления ПАВ, длительности употребления ПАВ и длительности ремиссии основной и контрольной группах;
  
• 
  корреляционный анализ взаимосвязи длительности пребывания в реабилитационной программе и длительности ремиссии в основной группе.
  

Между длительностью пребывания в реабилитационной программе и продолжительностью ремиссии существует прямая средней силы связь – r = + 0,56. Коэффициент детерминации показывает, что продолжительность ремиссии в среднем на 30,9 % определяется длительностью пребывания в реабилитационной программе. Выявленные зависимости в большей степени характерны для женщин (r = + 0,60, D = 36,5 %), нежели для мужчин (r = + 0,530, D = 28,3 %) (таб. 12).

Обнаружена достоверная тенденция роста продолжительности периода ремиссии в зависимости от длительности пребывания в реабилитационной программе. При этом, по нашим данным, каждый месяц пребывания в программе реабилитации удлиняет период ремиссии в среднем на 2 месяца (коэффициент регрессии «b» при градации в 3 мес. = +7,1 мес.).

1. 
   Предложенная программа амбулаторной реабилитации пациентов наркологического профиля включает следующие разделы: концептуальный подход, этапы реализации, технологии реализации (технологии привлечения пациентов в программу, технологии создания реабилитационной среды, технологии мотивирования пациентов, технологии работы с родственниками, технологии возвращения пациентов в реабилитацию, в случае в случае срыва ремиссии или рецидива заболевания, технология проведения летнего загородного лагеря, технологии проведения психотерапевтических путешествий), оценка результативности.
   
2. 
   Для обеспечения комплексного решения проблем пациентов наркологического профиля в реабилитационной программе и создания условий, максимально приближенных к условиям функциональной семьи, целесообразно внедрять в клиническую практику амбулаторных подразделений мультидисциплинарный подход (создание мультидисциплинарной команды, где специалисты разного профиля взаимодействуют по принципу партнерства, а руководитель является неавторитарным координатором работы) и метод терапевтического сообщества.
   
3. 
   Для реконструкции и развития нормативной части личности пациента наркологического профиля предложен комплекс технологий с учетом универсальных потребностей нормативных личностных статусов «Я - ребенок », «Я - телесное », «Я – мужчина/женщина», «Я - партнер », «Я - профессионал », «Я - родитель», «Я – член групп».
   
4. 
   Применение разработанной программы амбулаторной реабилитации пациентов наркологического профиля позволяет достичь длительных и качественных ремиссий (продолжительностью 1 год и более у 72,3 % , 3 года и более у 48 % пациентов).
   
5. 
   Длительность ремиссии пациентов, страдающих зависимостью от ПАВ второй стадии, не зависит от возраста пациента (коэффициент корреляции r = - 0,116), возраста начала употребления ПАВ (r = - 0,089), длительности злоупотребления ПАВ (r = - 0,220, D = 30,9 %).
   
6. 
   Продолжительность ремиссии коррелирует с длительностью участия пациента в реабилитационной программе (r = + 0,56.). При этом каждый месяц реабилитации в программе удлиняет период ремиссии в среднем на 2 месяца.
   
7. 
   Длительность пребывания в реабилитационной программе в течение 10-12 мес. и дольше - до 24 мес. обеспечивает наибольшую продолжительность ремиссии. Пребывание в программе реабилитации в течение 1 года обеспечивает устойчивую ремиссию длительностью в среднем 72 месяца (шесть лет).
   

Процесс реабилитации лиц молодого возраста целесообразно организовывать в условиях амбулаторных подразделений психиатрических или наркологических больниц. Для этого необходимо создать мультидисциплинарную команду специалистов и подготовить ее, опираясь на предложенную программу, внедрить в практику метод терапевтического сообщества, применять технологии, направленные на реконструкцию и развитие нормативной составляющей личности, а также обеспечить другие, описанные в настоящей работе, условия для осуществления программы амбулаторной реабилитации. Применение в реабилитационной работе комплекса технологий, направленных на осознание и удовлетворение универсальных человеческих потребностей, позволяет повысить эффективность оказания помощи наркологическим пациентам и добиться стойких нормативных изменений в их поведении.

Учитывая, что выявлена отрицательная корреляционная связь между длительностью ремиссии, возрастом пациента, возрастом начала употребления ПАВ и длительностью злоупотребления ПАВ, оправдано включение в амбулаторную реабилитационную программу лиц, страдающих зависимостью от ПАВ и длительностью употребления ПАВ в течение 3-10 лет, а также лиц с ранним началом злоупотребления – начиная с 12-летнего возраста.

Необходимо ориентировать пациента и его родственников на пребывание в реабилитационной программе в течение 10-12 мес., поскольку этот срок реабилитации обеспечивает наибольшую продолжительность ремиссии.

1. 
   Соборникова Е.А. Особенности работы с наркозависимыми в рамках антинаркотической молодежной программы «Четвертое измерение» // Современные психосоциальные технологии: проблемы освоения и использования: Тезисы международной научно-практической конференции (21-22 мая 2001 г.) / Консорциум «Социальное здоровье России». Москва. 2001. С. 32-33.
   
2. 
   Соборникова Е.А. Реабилитация подростков и лиц молодого возраста, злоупотребляющих психоактивными веществами, в условиях подросткового наркологического кабинета // Вопросы наркологии. 2008. № 2. С. 47-53.
   
3. 
   Соборникова Е.А., Дубровина М.Н. Психотерапевтический туризм как особая форма групповой психотерапии лиц молодого возраста, злоупотребляющих психоактивными веществами // Ивановская региональная психиатрия, современные вопросы оказания психиатрической помощи: Сб. науч. трудов / Под ред. А.М. Футермана – Иваново: Талка, 2008. С. 134 – 136.
   
4. 
   Валентик Ю.В., Соборникова Е.А. Формирование личностной саморегуляции у пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами, в амбулаторной реабилитационной программе // Психотерапия. 2009. № 3. С. 34 – 42.
   
5. 
   Палаточный лагерь как метод профилактики аддиктивных расстройств. Методическое пособие. / Под ред. Соборниковой Е.А. – Тамбов.: Четвертое измерение, 2010. – 206 с.
   
6. 
   Соборникова Е.А. Психогенетическая теория личности Ю.В. Валентика – новый взгляд на проблему зависимости // Психотерапия. 2010. № 3. С. 15 -21.
   
7. 
   Соборникова Е.А., Булатников А.Н., Савченко Л.М., Соболев Е.С., Новиков Е.М. Формирование личностной саморегуляции у лиц с аддиктивными расстройствами: Методическое пособие. – М.: РМАПО, 2010. – 52 с.