80. 1 Сосудистые осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией Причины развития и факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений

Венозный тромбоз может возникнуть при нарушении кровообращения (застой крови), повреждении

эндотелия сосудистой стенки, повышенной способности крови образовывать тромбы

(гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза), а также при сочетании этих причин. Наиболее

Значимыми для возникновения венозного тромбоза являются гемодинамические нарушения (замедление кровотока). В этих условиях ключевую роль в формировании тромба играет активация процессов

свертыва-ния крови, приводящая к образованию фибрина.

Вероятность венозного тромбоза увеличивается,

если у больного имеется врожденная или приобретенная тромбофилия. С наличием тромбофилии могут

быть связаны многие случаи ≪неожиданного≫ венозного тромбоза и легочной тромбоэмболии (в

частности, возникающие у лиц молодого возраста, не имеющих серьезных клинических факторов риска).

Инициировать тромбоз у пациентов с тромбофилией могут оперативные вмешательства, травмы,

беременность и роды, т.е. те состояния, которые сопровождаются повреждением тканей, изменением

тонуса сосудов и гормонального фона. Высокий риск флеботромбоза существует у больных, страдающих

злокачественными новообразованиями.

эндотелиального слоя и обнажение субэндотелиальной зоны выступают важным механизмом,

инициирующим тромбоз. Среди причин –прямое повреждение при установке эндовазальных

катетеров, внутрисосудистых устройств (фильтров,стентов и пр.), протезировании вен, травме,

операции. К повреждению эндотелия приводят гипоксия,вирусы, эндотоксины. Обширные оперативные вмешательства, тяжелые механические травмы, массивная кровопотеря, распространенные ожоги,

инфекционные заболевания и сепсис включают механизм системной воспалительной реакции,

заключающийся в выработке и выделении в кровоток большого числа биологически активных соединений

(гистамина, серотонина, фрагментов комплемента,лейкотриенов, брадикинина, фактора релаксации

сосудов). Каскад цитокинов активирует лейкоциты и способствует их адгезии к эндотелию. Выделяемые

активированными лейкоцитами мощные оксиданты вызывают гибель эндотелиальных клеток с

последующим обнажением субэндотелиального слоя.

Нарушение кровотока вызывается варикозным

расширением вен, сдавлением сосудов извне (опухолями, кистами, воспалительными инфильтратами,

увеличенной маткой, костными фрагментами),разрушением клапанного аппарата после перенесенного

ранее флеботромбоза. Одной из важных причин замедления тока крови служит иммобилизация,

приводящая к нарушению функции мышечновенозной помпы голеней. У терапевтических больных,

вынужденных соблюдать постельный режим,недостаточность кровообращения, кроме замедления тока

крови, приводит к повышению венозного давления, вазодилатации, увеличению вязкости крови.

Полицитемия, эритроцитоз, дегидратация,диспротеинемия, значительное увеличение содержания

фибриногена, повышая вязкость крови, замедляют кровоток, что в свою очередь способствует

тромбообразованию.

У хирургических больных риск венозного тромбоза зависит от травматичности (обширности) и

продолжительности оперативного вмешательства(см. раздел 3, 4). Немаловажное значение имеют

соматический статус пациента на момент операции,наличие сопутствующей патологии, вид анестезии,

дегидратация, а также длительность иммобилизации.

Клинические ситуации, в которых у пациентов

нехирургического профиля следует серьезно опасаться возникновения ВТЭО, представлены ниже.

Выраженная сократительная дисфункция миокарда (особенно с хронической сердечной недостаточностью

III—IV функциональных классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца — NYHA)
Тяжелые заболевания легких (особенно с выраженной дыхательной недостаточностью, искусственной вентиляцией

легких)
Сепсис

железы, почек, яичника)

нижних конечностей

Врожденные тромбофилии встречаются не часто, однако их наличие способно существенно повысить

вероятность возникновения ВТЭО, особенно при наличии у больного других факторов рискаТГВ (табл. 1). Осуществлять поиск врожденных тромбофилий следует у молодых больных; в случаях, когда не удалось найти факторы, непосредственно спровоцировавшие тромбоз; при возникновении ВТЭО во время приема пероральных контрацептивов, гормональной заместительной терапии или беременности; при

рецидивирующих ВТЭО.

Врач-клиницист должен отдавать себе отчет в том, что точно предсказать, у кого из пациентов

произойдет развитие ВТЭО, невозможно. Можно обсуждать только различную степень вероятности

этих состояний. Наличие у пациента предрасполагающих к ВТЭО факторов в различных сочетаниях

служит основанием для отнесения его к той или иной группе риска. Подробно вопросы распределения

пациентов по степени риска рассматриваются в разделе 4.

Таблица 1. Распространенность врожденных тромбофилий и связанный с ними риск ВТЭО

Тромбофилия	Распространенность, %		Относительный риск
	в популяции	у больных с ВТЭО
Дефицит антитромбина III	0,07—0,16	1—3	20
Дефицит протеина С	0,2—0,4	3—5	10
Дефицит протеина S	0,03—0,13	1,5	10
Лейденская мутация фактора свертывания крови V	3—15	20	5
Повышение уровня фактора свертывания кро- ви VIII	11	25	5
Мутация протромбина G20210A	1—2	4—7	2—3
Гипергомоцистеинемия	5	10	2,5

Раздел 2. Диагностическая и лечебная тактика при венозных

тромбоэмболических осложнениях

2.1. Диагностика и лечение тромбоза подкожных

вен нижних конечностей

Термином ≪тромбофлебит≫ обозначают тромботическое поражение подкожных вен. В подавляющем большинстве случаев тромбофлебит является осложнением хронических заболеваний вен, протекающих с варикозной трансформацией подкожных вен (варикотромбофлебит).

сафенопоплитеального соустья при поражении малой подкожной вены.

Угроза эмболии легочной артерии отсутствует. В дальнейшем тромбофлебит либо стихает, либо переходит в один из следующих типов.

Тип II. Тромбоз распространяется до сафенофеморального или сафенопоплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную вену. Непосредственной угрозы эмболии легочного артериального русла еще нет, но она становится реальной в ближайшее время при проксимальном распространении тромбоза.

Тип III. Тромбоз, через устье подкожной вены,переходит на глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, носит неокклюзивный характер и флотирует (плавает) в кровотоке бедренной или

подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном отделе подкожной вены. Угроза легочной эмболии, в том числе и фатальной, весьма велика. В последующем подобный флотирущий тромб либо превращается в эмбол, либо становится пристеночным или окклюзивным тромбом магистралной глубокой вены. Дальнейшее распространение тромбоза по глубокой венозной системе в проксимальном и дистальном направлениях ведет к развитию протяженной окклюзии бедренно-подвздошного сегмента.

эмболии у пациентов этой группы зависит в первую очередь от характера тромба (флотирующий,

пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозной магистрали.

Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным симультанным тромбозом глубокой венозной системы как пораженной, так и контралатеральной конечности.


Клиническая диагностика

-Клинические признаки: боль по ходу тромбированных вен, ограничивающая движения конечности;

-полоса гиперемии в проекции пораженной вены;

-при пальпации — шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж;

-местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов.

Обследуя больного с подозрением на тромбофлебит, следует обязательно осмотреть обе нижние

конечности, так как возможно двустороннее сочетанное поражение как поверхностных, так и глубоких вен в разных комбинациях. Помимо выявления симптомов тромбофлебита у больных с подозрением на это

заболевание необходимо целенаправленно выяснять наличие симптомов, указывающих на ТЭЛА.

Ценность физикального исследования для точного установления протяженности тромбоза невелика в связи с тем, что истинная распространенность тромбоза подкожных вен часто на 15—20 см превышает клиничски определяемые признаки тромбофлебита. У значительной части пациентов переход тромботического процеса на глубокие венозные магистрали протекает бессимптомно.
Инструментальная диагностика

Основным методом диагностики служит компрессионное ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Метод позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс,

— первичная локализация тромбофлебита на бед ре при поражении большой подкожной вены;

— первичная локализация тромбофлебита в верхней трети голени при поражении малой подкожной вены;

— распространение тромбоза из дистальных отделов в указанные сегменты, несмотря на проводимую

терапию (восходящий тромбофлебит);

— симптомы ТГВ;

— симптомы ТЭЛА.

Пациентов с тромбозом подкожных вен следует госпитализировать в отделения сосудистой хирургии. Если это невозможно, допустима госпитализация в общехирургический стационар.

Представляется целесообразной более активная хирургическая тактика при тромбозе подкожных вен на

фоне варикозной болезни (табл. 2).

Консервативное лечение должно включать следующие основные компоненты:

1) активный режим;

2) эластическая компрессия нижних конечностей (см. Приложение 1);

3) системную фармакотерапию: при спонтанном тромбозе поверхностных вен нижних конечностей возмоно подкожное введение профилактических доз низкомолекулярных гепаринов (НМГ), а также доз НМГ или нефракционированного гепарина (НФГ), которые несколько выше, чем обычные профилактические (см. Приложение 1), как минимум в течение 4 нед. Альтернативой 4-недельному подкожному введению гепарина

может быть использование антагонистов витамина К — антикоагулянтов непрямого действия (АВК);

варфарин с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0). При этом следует соблюдать правила перехода с парентерального введения гепарина на прием АВК, изложенные в Приложении 1. Антикоагулянты в терапевтических дозах абсолютно показаны всем больным, у которых произошел переход тромба на глубокую венозную систему или развился симультанный ТГВ;

— при выраженном болевом синдроме возможно использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) внутрь в течение 7—10дней;

4) местное лечебное воздействие на пораженную конечность (холод, препараты, содержащие гепарин

и⁄или НПВС).

Нецелесообразно использование в комплексном лечении тромбофлебита подкожных вен антибактериальных препаратов при отсутствии признаков системной воспалительной реакции.

1. Радикальная флебэктомия. Предусматривает не только ликвидацию угрозы развития глубокого венозного тромбоза и легочной эмболии, но и удаление всех варикозно-расширенных (тромбированных и нетромброванных) вен с обязательной перевязкой несостоятельных перфорантов. Может быть выполнена у соматически не отягощенных пациентов в первые 2 нед заболевания. В более поздние сроки плотный воспалительный инфильтрат в зоне варикотромбофлебита делает удаление пораженных вен весьма травматичным.

антикоагулянты__

2. Стволовая флебэктомия на бедре. К подобной ограниченной флебэктомии целесообразно прибегнуть в случаях длительного (более 2 нед) течения тромбофлебита на голени, который в дальнейшем принял

восходящий характер и распространился на бедро. В таких условиях разумно не выполнять травматичного вмешательства ниже уровня коленного сустава на голени.

3. Кроссэктомия (операция Троянова—Тренделенбурга). Высокая перевязка большой (или малой)

подкожной вены с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола подкожной вены в пределах операционной раны. Минимально необходимое вмешательство при остром варикотромбофлебите. Операция осуществима у любой категории больных. Обычно ее проводят под местной анестезей.

4. Тромбэктомия из магистральных вен. Выполняют при распространении тромбоза за пределы сафенофморального соустья. Операция может быть произведена под регионарной анестезией либо с помощью интубационного эндотрахеального наркоза. Выбор доступа и метода тромбэктомии определяется уровнем распложения проксимальной частитромба.

5. Тромбэктомия из перфорантной вены. Выполняют при тромбозе перфоранта.

— боль по ходу тромбированных вен;

— полоса гиперемии в проекции пораженной вены;

— при пальпации — шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж;

— местное повышение температуры.

Специальных методов диагностики не требуется.

— местное лечебное воздействие на пораженную конечность (холод, препараты, содержащие гепарин и/или НПВС);

— при выраженном болевом синдроме, возможно использование НПВС внутрь в течение 7—10 дней.

При постинъекционных тромбозах подкожных вен верхних конечностей использование антикоагулянтов не рекомендуется.

Формирование тромба может начаться на любом участке венозной системы, но чаще всего — в глубоких венах голени. Нередко тромботический процесс, начавшись в подкожных венах, может переходить через перфоранты в глубокую венозную систему нижних конечностей.

Выделяют окклюзивный и неокклюзивный (флотирующий, пристеночный) тромбоз. Флотирующий

тромб считают эмболоопасным, так как он имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе, а проксимальная его часть располагается свободно в потоке крови, он может превратиться в эмбол и вызвать ТЭЛА.

Клинические проявления зависят от локализации тромбоза, распространенности и характера поражения венозного русла, а также длительности заболевания. В начальный период при неокклюзивных

формах клиническая симптоматика не выражена либо вообще отсутствует. Иногда первым признаком ТГВ могут быть симптомы ТЭЛА.

Типичный спектр симптоматики включает:

— отек всей конечности либо ее части;

— цианоз кожных покровов и усилением рисунка подкожных вен;

— распирающую боль в конечности;

— боль по ходу сосудисто-нервного пучка.

Для клинической диагностики может быть использован индекс Wells (табл. 3), отражающий вероятность наличия у пациента ТГВ нижних конечностей. По сумме набранных баллов больных разделяют на группы с низкой, средней и высокой вероятностью наличия венозного тромбоза.

ТГВ в системе верхней полой вены характеризуется:

— отеком верхней конечности;

— отеком лица, шеи;

— цианозом кожных покровов и усилением ри-

сунка подкожных вен;

— распирающей болью в конечности.

Поскольку клинические данные не позволяют с уверенностью судить о наличии или отсутствии ТГВ,

диагностический поиск должен включать последу ющее лабораторное и инструментальное обследование.

активно протекающих процессах тромбообразования, но не позволяет судить о локализации тромба.

Наибольшую чувствительность (более 90%) обеспечивают количественные методы, основанные на

иммуноферментном (ELISA) или иммунофлюоресцентном (ELFA) анализе. Высокой чувствительностью обладают также количественные экспресс-методы, основанные на фотометрическом определении агглютнации частиц латекса.

Наряду с высокой чувствительностью тест имеет низкую специфичность. Образование фибрина и

соответственно высокий уровень D-димера возможны при многих состояниях, в том числе при опухолях, воспалении, инфекционном процессе, некрозе, после перенесенных оперативных вмешательств и во время беременности, а также у пожилых людей и пациентов, уже находящихся в стационаре.

В связи с изложенными особенностями рекомендуется следующий алгоритм использования данного показателя для диагностики ТГВ:

— больным без каких-либо клинических признаков, позволяющих предположить наличие ТГВ, проводить определение уровня D-димера с целью скрининга не следует;

— больным с клинической симптоматикой и анамнезом, не оставляющими сомнений в наличии ТГВ, проводить определение уровня D-димера не следует;

— больным с клиническими признаками, позволяющими заподозрить ТГВ, при отсутствии возможности выполнить в ближайшие часы компрессионное ультразвуковое ангиосканирование следует определить

уровень D-димера. Повышение показателя свидетельствует о необходимости проведения ультразвукового исследования. Если лечебное учреждение не располагает ультразвуковой аппаратурой, пациент должен быть направлен в другую клинику с соответствующими возможностями. В случаях, когда уровень D-димера в крови не повышен, диагноз ТГВ можно отвергнуть с высокой степенью вероятности.

подозрении на венозный тромбоз. В обязательный объем исследования входит осмотр подкожных и глубоких вен обеих нижних конечностей, так как существует вероятность контралатерального тромбоза, который часто протекает бессимптомно. При наличии у пациента симптоматики ТЭЛА и отсутствии ультразвуковых признаков ТГВ магистральных вен конечностей, таза и нижней полой вены (НПВ) следует осмотреть гонадные, печеночные и почечные вены.

Признаками тромбоза являются:

— невозможность сжать вену при давлении ультразвуковым датчиком на ткани в проекции сосуда до полного исчезновения просвета;

— наличие в просвете вены однородных, дающих ровные контуры структур (плотных тромботических масс);

— отсутствие кровотока по сосуду при проведении исследования в допплеровском или цветовом режиме (окклюзивный тромб);

— сохранение просвета сосуда между тромботическими массами и венозной стенкой, что хорошо видно в поперечной проекции при проведении функциональных проб в цветовом режиме (неокклюзивный тромб);

— наличие в просвете вены однородных структур, не связанных со стенкой вены, фиксированных только у основания, т.е. располагающихся свободно в кровотоке (флотирующий тромб);

— усиление кровотока по подкожным венам в сравнении с другой конечностью (коллатеральный кровоток).

Активный поиск ТГВ с помощью ультразвукового ангиосканирования необходим при повышении уровня D-димера в предоперационном периоде у пациентов группы высокого риска, а также у онкологических больных и при подтвержденной тромбофилии. У этих же больных целесообразно провести ультразвуковое

ангиосканирование со скрининговой целью после операции.

При распространении тромбоза на илиокавальный

сегмент в случае невозможности определения его проксимальной границы и характера по данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования показано выполнение рентгеноконтрастной ретроградной илиокавографии. Во время ангиографии возможен ряд лечебных манипуляций: имплантация кава-фильтра, катетерная тромбэктомия и др.

2.4. Лечебная тактика при тромбозе глубоких вен

Общие подходы

Доказана необходимость адекватной антикоагулянтной терапии как основы лечения больных с ТГВ (в том числе бессимптомного).

Антикоагулянтная терапия при обоснованном подозрении на ТГВ должна быть начата до инструментальной верификации диагноза.

Подходы к использованию антикоагулянтов при ТГВ нижних и верхних конечностей одинаковы. Всем больным с ТГВ нижних конечностей показана эластическая компрессия.

Эксперты считают неоправданным рутинное использование мер хирургической профилактики ТЭЛА, в том числе имплантации кава-фильтра. Они могут быть рассмотрены при невозможности применения

адекватных доз антикоагулянтов из-за высокого риска геморрагических осложнений, распространенном

эмболоопасном тромбозе бедренного и/или илиокавального сегментов, рецидивирующей массивной ТЭЛА со значительным остаточным перфузионным дефицитом.

Российские эксперты не рекомендуют широкое использование регионарной тромболитической терапии. Исключением является проведение тромболитической терапии при первичном тромбозе подключичной

вены (болезнь Педжета—Шреттера).

Консервативное лечение

Режим. До инструментального обследования больным с ТГВ должен быть предписан строгий постельный режим для снижения риска ТЭЛА. После обследования пациенты с окклюзивными и пристеночными фомами венозного тромбоза сразу могут быть активизированы.

Эластическая компрессия. Пациентам с ТГВ показано ношение специализированного компрессионного трикотажа 2—3-го класса. Когда отек нестабилен (т.е. объем конечности имеет значительную суточную

динамику), допустимо использование эластичных бинтов длинной растяжимости. Эластическая компрессия противопоказана при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, когда

регионарное систолическое давление на задней большеберцовой артерии ниже 80 мм рт.ст., дерматите и экземе различного происхождения.

Антикоагулянтная терапия показана всем больным с ТГВ при отсутствии противопоказаний. Лечение

следует начинать с парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов (доказанной эффективностью обладают НФГ, НМГ и фондапаринукс). Предпочтительно использование НМГ или фондапаринукса.

Продолжительность терапии парентеральными антикоагулянтами должна составлять не менее 5 дней. В тех случаях, когда АВК назначают не с первого дня лечения, длительность совместного применения варфарина и парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов должна составлять как минимум 5 дней. Парентеральное введение лечебных доз антикоагулянтов может быть прекращено при достижении терапевтических значений МНО (2,0 и выше) в двух последовательных определениях с интервалом 1 сут. Дозы антикоагулянтов для парентерального введения и алгоритм перехода на длительный прием АВК внутрь приведены в Приложении 1.

Существует мнение экспертов о целесообразности продления терапии НМГ у некоторых категорий

больных. В наибольшей степени это необходимо у беременных (во время беременности АВК применять не следует) и онкологических больных (по крайней мере, на 3—6 мес).

Общая продолжительность лечения антикоагулянтами зависит от наличия и характера факторов,

предрасполагающих к рецидиву заболевания, наличия ВТЭО в анамнезе, распространенности поражения (табл. 4). Она должна составлять не менее 3—6 мес.

Нецелесообразно использование в комплексном лечении ТГВ антибактериальных препаратов при отсутствии признаков системной воспалительной реакции.

Задачами оперативного вмешательства при ТГВ являются предотвращение ТЭЛА и/или восстановление проходимости венозного русла.

Выбор объема оперативного пособия следует основывать на локализации тромбоза, его распро-страненности, длительности заболевания, наличии сопутствующей патологии, тяжести состояния больного, имеющегося в распоряжении хирурга технического и инструментального обеспечения.
Таблица 4. Длительность лечения антикоагулянтами после эпизода ТГВ нижних конечностей

Основной предрасполагающий фактор и характер ТГВ нижних конечностей	Длительность терапии
Обратимый фактор риска (травма, операция, острое не- хирургическое заболевание)	3 мес (голень) 6 мес (проксимальный тромбоз)
Впервые возникший (идиопатический)	От 6 мес до неопределенно долгого лечения у больных с проксимальным ТГВ и низким риском кровотечений
Рецидивирующий	Неопределенно долго (пожизненно)
Некоторые тромбофилии (антифосфолипидный син- дром, дефицит протеинов С или S, гомозиготность по фактору V Лейдена, гомозиготы по варианту протром- бина G20210A)	Неопределенно долго (пожизненно)
Имплантация кава-фильтра	Неопределенно долго (пожизненно)
Онкология	Как минимум до излечения рака

Имплантация кава-фильтра. Показаниями к имплантации кава-фильтра являются невозможность

проведения или неэффективность адекватной антикоагулянтной терапии, протяженный (более 4 см длиной) флотирующий тромб с узким основанием (угроза фатальной легочной эмболии), рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензией.

У пациентов молодого возраста при устранимых факторах риска и причинах ТГВ необходимо имплантировать съемные модели, которые удаляют в срок до 30 сут после установки при устранении угрозы ТЭЛА.

Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен. Показана при

эмболоопасных тромбах интра- и супраренального отделов нижней полой вены.

— распространение флотирующего тромба на супраренальный отдел нижней полой вены при отсутствии возможности выполнить эндоваскулярную тромбэктомию (пликация выполняется после прямой тромбэктомии);

— сочетание эмболоопасного тромбоза с беременностью поздних сроков, когда невозможно (или рискованно) имплантировать кава-фильтр в сдавленную беременной маткой нижнюю полую вену. Родоразрешение у такой пациентки осуществляют путем кесарева сечения, вторым этапом выполняют пликацию;

— сочетание операбельных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих

оперативного лечения при наличии эмболоопасных венозных тромбов;

— окклюзия верхней полой вены и ее притоков, а также бедренных вен, препятствующая имплантации кава-фильтра;

— неправильная позиция установленного ранее кава-фильтра (например, нахождение его в почечной вене), исключающая возможность повторной имплантации (пликацию производят после удалеения кава-фильтра).

В отдаленном периоде более чем у 2/3 пациентов через 2—3 года после операции полностью восстанавливается проходимость нижней полой вены.

бедренных или подвздошных вен при нецелесообразности либо невозможности выполнить установку временного или постоянного кава-фильтра. Как правило, дополняется перевязкой или пликацией магистральной вены.

Источником ТЭЛА в 90% случаев служат тромбы, локализующиеся в глубоких венах нижних конечностей, тазовых, почечных и нижней полой венах. Тромботическое поражение правых отделов сердца и магистральных вен верхних конечностей крайне редко осложняются ТЭЛА. Эмболизация легочного артериального русла возникает при наличии флотирующего тромба, свободно расположенного в просвете вены и прикрепленного к венозной стенке лишь в зоне его основания. Изменения венозного кровотока (при ходьбе, повшении внутрибрюшного давления во время кашля, дефекации и т.д.) способствуют отрыву и миграции тромба в легочную артерию. В зависимости от величины тромбоэмболов могут быть полностью или частично ок-

клюзированы артерии различного калибра: от сегментарных ветвей до легочного ствола.

Внезапное увеличение постнагрузки правых от делов сердца и нарушения газообмена являются основными причинами гемодинамических и дыхательных расстройств, обусловленных массивной ТЭЛА. Она приводит к снижению сердечного индекса (<2,5 л/мин ・ м2), ударного индекса (<30 мл/м2), повышению конечного диастолического (>12 мм рт.ст.) и систолического давления в правом желудочке (до 60 мм рт.ст.). При критическом объеме эмболического поражения легочных артерий возросшее периферическое сосудстое сопротивление поддерживает системное артериальное давление. Одновременно снижается напряжение кислорода в артериальном русле (рO2 ниже 60 мм рт.ст.) вследствие нарушения вентиляционно-перфузионных

соотношений, шунтирования крови и ускорения легочного кровотока. Снижается насыщение кислородом венозной крови и из-за повышенного его потребления тканями. Гипертензия в правых отделах сердца и гипотензия в левых снижают аортокоронарно-венозный градиент, что уменьшает кровоснабжение сердца. Артериальная гипоксемия усугубляет кислородную недостаточность миокарда,что может осложниться развитием левожелудочковой недостаточности. Тромбоэмболия периферических ветвей легочных артерий обычно не сопровождается расстройствами гемодинамики и дыхания, она может вызывать инфаркт легочной ткани и вторичную инфарктную пневмонию.

Клинические признаки ТЭЛА крайне разнообразны и малоспецифичны. Во многом наличие и выраженность того или иного симптома определяются размерами, локализацией эмболов и исходным

кардиореспираторным статусом пациента.

ТЭЛА может быть условно подразделена на три группы: массивную, под которой обычно понимают

эмболическое поражение легочного ствола и/или главных легочных артерий (окклюзия более половины сосудистого русла легких), субмассивную при локализации тромбоэмболов в нескольких долевых легочных артерий либо многих сегментарных (окклюзия от 30 до 50% артериального русла легких) и тромбоэмболию мелких ветвей легочных артерий с суммарным поражением менее 30%.

Массивная ТЭЛА обычно сопровождается наруше-

ниями гемодинамики и дыхания (артериальная ги-

потензия и/или выраженная гипертензия малого

круга кровообращения). Тромбоэмболия мелких

ветвей легочных артерий не сопровождается гемо-

динамическими расстройствами и часто вызывает

инфаркт легкого.

Массивная ТЭЛА обычно проявляется начальным коллапсом с последующим развитием тахикар-

дии и выраженной одышки. ≪Классический≫ синдром массивной эмболии (коллапс, боли за грудиной, цианоз верхней половины туловища, тахипноэ, набухание и пульсация шейных вен) встречается не

более чем у 15% больных. Чаще выявляют один илидва характерных признака. Цианоз и одышка могут

не обнаруживаться, если ТЭЛА проявляется синдромом малого сердечного выброса (тахикардия, гипотензия, бледный кожный покров с акроцианозом). Основной клинический признак, заставляющий подозревать массивную ТЭЛА, — возникновение шока или стойкой артериальной гипотензии.

При субмассивной ТЭЛА артериальной гипо- тензии на наблюдается, а давление в малом круге

кровообращения повышается умеренно. Наличие субмассивной ТЭЛА можно подозревать при отсутствии артериальной гипотензии у больных с признаками дисфункции правого желудочка сердца и/или повреждния миокарда, свидетельствующими о повышенном давлении в легочной артерии.

Тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий клинически характеризуется отсутствием артериальной гипотензии, дисфункции правого желудочка сердца и/или повреждения миокарда.

Легочный инфаркт, который включает плевральные боли, кашель, кровохарканье, плевральный выпот, и типичные треугольные тени на рентгенограмме развиваются не всегда. Он относится к поздним проявленям эмболии периферических легочных артерий, возникая через несколько дней (при рецидивирующем характере эмболии может регистрироваться и при массивной ТЭЛА).

К аускультативным симптомам ТЭЛА относят усиление или акцент II тона над трехстворчатым клапаном и легочной артерией, систолический шум в этих точках. Появление расщепления II тона, ритма галопа является плохим прогностическим признаком. Над зоной легочного инфаркта возможны ослабление дыхания, влажные хрипы и шум трения плевры.

Трудность клинической диагностики ТЭЛА заключается в том, что в половине случаев в момент

развития эмболии (даже массивной) венозный тромбоз протекает бессимптомно, т.е. легочная эмболия служит первым проявлением ТГВ нижних конечностей или таза. У больных с подозрением на ТЭЛА ее вероят-

ность можно оценить с помощью модифицированного индекса Geneva (табл. 5).

Инструментальная и лабораторная диагностика

Электрокардиография. Признаки острой перегрузки правого желудочка: наличие зубцов S в отведении I, зубца Q в отведении III в сочетании с отрицательным зубцом T в отведении III; глубокие зубцы S в отведениях VV—VI в сочетании с отрицательными зубцами Т в отведениях VI—IV; нарушение проводимости по правой или левой передней ветви пучка Гиса. Могут быть зарегистрированы депрессия или подъем сегмента SТ в грудных отведениях, иногда с инверсией зубца Т, что часто принимают за ишемию левого желудочка. Среди других возможных изменений — упорная синусовая тахикардия, пароксизмы суправентрикулярных тахиаритмий (фибрилляция, трепетание предсердий). Признаки ТЭЛА, выявляемые на ЭКГ, не специфичны. У части больных с массивной ТЭЛА и у подавляющего большинства больных с немассивной ТЭЛА изменения на ЭКГ отсутствуют.

Рентгенография органов грудной клетки. Признаками легочной гипертензии тромбоэмболического генеза может являться высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, расширение правых отделов сердца и корней легкого, обеднение сосудистого рисунка, наличие дисковидных ателектазов. При сформировавшейся инфарктной пневмонии видны треугольные тени, жидкость в плевральном синусе на стороне инфаркта.

Эхокардиография. Поскольку информация, полученная при эхокардиографии, важна для оценки тяжести гемодинамических расстройств и выбора способа лечения, она должна быть использована в каждом случае при подозрении на ТЭЛА. Метод позволяет определить сократительную способность сердечной мышцы, оценить выраженность гипертензии малого круга кровообращения, наличие тромботических масс в полостях сердца, а также исключить пороки сердца и другую патологию. Характерными признаками являются: дилатация правых отделов и легочной артерии, гипокинез свободной стенки правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургитация, а в ряде случаев открытое овальное окно (через него возможна парадоксальная эмболия артерий большого круга кровообращения).

Признаки, свидетельствующие о перегрузке и дисфункции правого желудочка, не являются специфичными для ТЭЛА.

2). Менее чувствительные тесты могут применяться для исключения ТЭЛА только у больных с низкой

вероятностью заболевания по клиническим данным. У больных с симптомами, крайне подозрительными в отношении ТЭЛА, определение D-димера нецелесообразно, поскольку не исключены ложноотрицательные результаты.

У пожилых больных, при наличии сопутствующей патологии, длительном нахождении в стационаре,

беременности уровень D-димера в крови часто бывает повышенным и без ТЭЛА. Поэтому при выявлении высокого содержания D-димера необходимо использовать другие методы диагностики ТЭЛА. У только что госпитализированных больных молодого и среднего возраста нормальный уровень D-димера позволяет исключить ТЭЛА и избежатдальнейшего обследования примерно в 30% случаев. Однако при наличии других причин повышения уровня D-димера для исключения одной ТЭЛА придется определить этот показатель как минимум у 10 больных с подозрением на ТЭЛА.

Повышенный уровень мозгового натрийуретического пептида (его N-концевого предшественника) и/или сердечного тропонина (Т или I) в крови свидетельствует о повышенной нагрузке на правый желудочек из-за высокой легочной гипертензии. Эти биохимические маркеры играют важную роль в оценке риска неблагоприятного исхода. Повышенный уровень сердечного тропонина характеризует тяжесть ТЭЛА, но не может быть критерием для дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда.

в наличии ТЭЛА, желательно дальнейшее обследование.

Основные данные инструментального обследования, на которые следует ориентироваться при постановке диагноза у больных с различной вероятностью ТЭЛА по клиническим данным, представлены в табл. 6.

2.6. Лечебная тактика при тромбоэмболии

легочных артерий

Цели лечения: предотвращение смерти больного в острой стадии, профилактика ХПЭЛГ и рецидива

ТЭЛА.

Для выбора оптимального подхода к лечению необходимо в первую очередь оценить риск смерти больного (табл. 7 и 8). О наиболее высоком риске ранней смерти при ТЭЛА свидетельствуют наличие шока или длительной артериальной гипотензии, а также выявление тромбов, особенно подвижных, в правых отделах сердца.

признаков дисфункции или перегрузки правого желудочка и/или повышенном уровне маркеров повреждения миокарда. Одновременное выявление признаков дисфункции правого желудочка и маркеров повреждения миокарда может свидетельствовать о наиболее высоком риске ранней смерти при ТЭЛА.

Оптимальные по современным представлениям алгоритмы принятия решения о целесообразности

активного лечения ТЭЛА с учетом клинических данных, результатов инструментального и лабораторного обследования представлены на рис. 1 и 2.

потребоваться тромболитиче ская терапия либо хирургическое вмешательство, препаратом выбора является НФГ, который следует вводить внутривенно инфузионно, подбирая дозу под контролем АЧТВ.

тиграфия легких.

Аналогичный режим введения НФГ предпочтителен у больных с выраженной почечной недостаточностью и высоким риском кровотечений. У больных с немассивной ТЭЛА, не имеющих выраженной почечной

недостаточности и высокого риска кровотечений, предпочтительно использовать НМГ или фондапаринукс.

Продолжительность терапии парентеральными антикоагулянтами должна составлять не менее 5 дней. В тех случаях когда АВК назначают не с первого дня лечения, длительность совместного применения АВК (варфарина) и парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов должна составлять как минимум 5 дней. Парентеральное введение лечебных доз антикоагулянтов может быть прекращено при достижении терапевтических значений МНО (2,0 и выше) в двух последовательных определениях с интервалом 1 сут. Дозы антикоагулянтов для парентерального введения и алгоритм перехода на длительный прием АВК внутрь приведены в Приложении 1.

ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики (шок, стойкая артериальная гипотензия). Тромбо-

литическая терапия может быть также использована у больных с нормальным артериальным давлением

при высокой легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии ≥50 мм рт.ст.) и признаках дисфункции правого желудочка по данным эхокардиографии или результатам компьютерной томографии. Дополнительным аргументом в пользу введения тромболитика могут служить признаки повреждения правого желудочка (повышенный уровень сердечных тропонинов Т или I) и, возможно, выраженная гипоксемия. Чем раньше начата тромболитическая терапия, тем лучше ее результаты. Наилучшие результаты достигаются при длительности заболевания до 72 ч от момента эмболизации. В то же время можно рассчитывать на эффект при продолжительности болезни до 14 сут.

Тромболитик целесообразно вводить внутривенно, введение тромболитических препаратов в легочную артерию не имеет преимуществ. Исключение составляет полная окклюзия крупных легочных артерий, когда возможно селективное введение тромболитика непосредственно в тромботические массы.

Установка кава-фильтра перед проведением тромболитической терапии не рекомендуется из-за высокого риска тяжелых геморрагических осложнений.

Перед началом введения стрептокиназы инфузию НФГ необходимо прервать. После окончания

тромболитической терапии следует определить АЧТВ. Если оно не будет превышать верхнюю границу нормы для данной лаборатории более чем в 2,5 раза, можно возобновить инфузию НФГ без болюса с той же скоростью, что и до тромболизиса. При чрезмерном увеличении АЧТВ возобновление инфузии НФГ

следует отложить, пока этот показатель не вернется в границы терапевтического диапазона.

препарата может быть пролонгировано. Одновременное использование гепарина не рекомендуется.

Гепаринизацию возобновить после прекращения тромболизиса.

Алтеплаза. Внутривенно вводят 10 мг в течение 1—2 мин, затем проводят инфузию 90 мг в течение 2 ч. Одновременное введение НФГ необязательно (при использовании НФГ дозу препарата следует корректировать таким образом, чтобы АЧТВ не выходило за границы терапевтического диапазона).

Возможен ускоренный режим введения алтеплазы — 0,6 мг/кг (максимально 50 мг) в течение 15 мин, целесообразность которого можно рассматривать при крайне тяжелом состоянии больного, не оставляющем времени на длительную инфузию препарата.

хирургических стационарах, где операция может быть проведена в условиях искусственного кровообращения.

морфина), коррекцию гипоксемии и устранение артериальной гипотензии (внутривенное введение

вазопрессорных препаратов). Не исключена целесообразность использования добутамина и/или допамина у больных с низким сердечным выбросом при отсутствии артериальной гипотензии.
Противопоказания к тромболитической терапии ТГВ/ТЭЛА

Абсолютные:

— геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии;

— тяжелая травма или оперативное вмешательство в предшествующие 10 дней;

— повреждение головы в предшествующие 3 нед;

— желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц;

— продолжающееся кровотечение

— прием АВК;

— беременность и 1 нед после родов;

— пункция сосудов, не поддающихся прижатию в предшествующие 5 сут;

— травматичная реанимация;

— рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление выше 180 мм рт.ст.);

— тяжелое заболевание печени;

— инфекционный эндокардит;

— активная пептическая язва;

— введение стрептокиназы более 5 сут назад (если ее планируется применять повторно)

вать как относительные.

Для уменьшения риска рецидива ВТЭО показано длительное использование антикоагулянтов. Средством выбора являются АВК. Подбор дозы АВК (если не планируется оперативное вмешательство) следует начать с 1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА

(см. Приложение 1).

У больных, получающих АВК, необходимо поддерживать МНО в диапазоне от 2 до 3 вне зависимости от продолжительности лечения. Поддерживать более высокие значения МНО (от 3,1 до 4,0) не рекомендуется. Контроль МНО после подбора дозы проводят каждые 3—4 нед.

всей беременности; средством выбора являются НМГ. Оптимальная доза НМГ при его длительном

применении не определена. После первоначального использования стандартных лечебных доз НМГ как

минимум на протяжении 10—14 дней эксперты предлагают продолжить введение НМГ, уменьшив

дозу до 75% от лечебной, или использовать дозу НМГ, несколько большую, чем обычная профилак-тическая. После родов гепарин можно заменить на АВК (в том числе у женщин, кормящих грудью) с

целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) и соблюдением условий, обеспечивающих безопасную смену препаратов в процессе лечения (см. Приложение 1). Эксперты полагают, что в случаях, когда ВТЭО возникли во

время беременности, антикоагулянты должны использоваться в течение не менее 1,5—3 мес после

родов, причем общая продолжительность лечения должна составлять как минимум 6 мес.

Подкожное введение НМГ или НФГ следует прекратить за 24—36 ч до родов или кесарева сечения. У беременных с особенно высоким риском рецидива ВТЭО в этот период желательно перейти на внутривенную инфузию НФГ, которую следует прервать за 4—6 ч до родов или кесарева сечения; в отдельных случаях рассмотреть целесообразность установки временного кава-фильтра. При незапланированном начале родов нейроаксиальная анестезия противопоказана; при возникновении кровотечения, выраженном увеличении АЧТВ (в случаях,когда применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха активности в крови (в случаях, когда использовался НМГ) для нейтрализации эффекта этих препаратов может потребоваться введение протамина

сульфата.

При длительном применении антикоагулянтов у каждого больного необходимо периодически оценивать соотношение пользы и риска продолжения подобного лечения (в частности, не появились ли обстоятельства, делающие опасность кровотечений неприемлемо высокой).