Учебное пособие по нейрохирургии. Часть I. Краткая история нейрохирургии. Черепно-мозговая травма санкт-Петербург 2015

ГБОУ ВПО «Северо-западный медицинский Университет

им. И.И. Мечникова»

А.Г.Нарышкин, Р.Ю.Селиверстов, Е.Б.Панина, О.И.Тимонина, Н.В.Ульянова

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ПО НЕЙРОХИРУРГИИ.

ЧАСТЬ I.

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ НЕЙРОХИРУРГИИ. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Санкт-Петербург

2015

А.Г. Нарышкин, Р.Ю. Селиверстов, Е.Б. Панина, О.И. Тимонина, Н.В. Ульянова. Учебное пособие по нейрохирургии. Часть I. Краткая история нейрохирургии. Черепно-мозговая травма - СПб.: Издательство ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2015 г. 123 с.

В первой части учебного пособия по нейрохирургии, состоящего из двух разделов, изложены исторические аспекты развития нейрохирургии, основы топической диагностики в нейрохирургии, нейрохирургическая симптоматология черепно-мозговой травмы, а также вопросы тактики хирургического лечения.

Учебное пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов.

Утверждено

в качестве учебного пособия Методическим

советом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова,

протокол № ____ от « » ______________ 20 г

© А.Г. Нарышкин, Р.Ю. Селиверстов, Е.Б. Панина, О.И. Тимонина, Н.В. УльяноваМинистерство здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО «Северо-западный медицинский

университет им. И.И. Мечникова»

1. 
   Предисловие………………………………………………………………5
   
2. 
   Краткая история…………………………………………………………….6
   
3. 
   Черепно-мозговая травма………………………………………………33
   

- Классификация ЧМТ……………………………………………………35

4. 
   Основные клинические синдромы при нейрохирургической
   

- Синдром ВЧГ……………………………………………………………40

- Нарушение сознания……………………………………………………42

- Эпилептический синдром………………………………………………51

- Очаговый неврологический синдром…………………………………54

- Менингеальный синдром………………………………………………61

- Травматическое субарахноидальное кровоизлияние…………………63

- Гипертензионно-дислокационный синдром…………………………66

5. 
   Клиническая характеристика поражений головного мозга
   

- Сотрясение головного мозга……………………………………………74

- Ушиб головного мозга легкой степени………………………………74

- Ушиб головного мозга средней степени………………………………76

- Ушиб головного мозга тяжелой степени………………………………78

- Сдавление головного мозга……………………………………………80

• 
  Эпидуральная гематома……………………………………………81
  
• 
  Субдуральная гематома……………………………………………83
  
• 
  Внутримозговая гематома…………………………………………86
  
• 
  «Светлый промежуток»……………………………………………89
  

6. 
   Построение нейрохирургического диагноза……………………………92
   

- Формулировка диагноза………………………………………………101

- Переломы основания черепа…………………………………………..102

7. 
   Дополнительные методы исследования……………………………….104
   

- ЭХО-энцефалоскопия (ЭЭС)…………………………………………105

- Протокол обследования пациента с ЧМТ……………………………108

8. 
   Хирургическое лечение ЧМТ…………………………………………109
   

9. 
   Заключение………………………………………………………………119
   
10. 
    Список принятых сокращений…………………………………………119
    
11. 
    Дидактический материал………………………………………………121
    
12. 
    Список рекомендуемой литературы………………………………….125
    

Вопрос о необходимости преподавания нейрохирургии в медицинских институтах поставил еще в 1937 г. академик Н. Н. Бурденко. Молодые врачи различных специальностей после окончания института должны быть знакомы с основами диагностики и лечения повреждений и заболеваний нервной системы, требующих своевременного распознавания, а иногда и неотложной нейрохирургической помощи. Нейрохирургия, как предмет преподавания в медицинских вузах СССР, был включен в учебную программу с 1972 года. Первое издание учебника «Нейрохирургия», написанного профессором И.М.Иргером, вышло в 1971 году, учебник был переиздан в 1982 году. В течение многих лет он оставался единственным учебным пособием по нейрохирургии для студентов в нашей стране. Многие современные нейрохирурги начали свой путь в нейрохирургию со знакомства с ним. Неплохо зарекомендовал себя учебник «Основы нейрохирургии» венгерского профессора Э. Пастора, переведенный на русский язык в 1985 году. Следующий учебник «Нейрохирургия» для студентов медицинских вузов, написанный С.В. Можаевым, А.А. Скоромцом, Т.А. Скоромцом был издан в 2001 г. В нем были обобщены достижения нейрохирургии и смежных наук за последние два десятилетия ХХ века.

Выделение нейрохирургии в отдельную медицинскую специальность произошло на рубеже XIX и XX веков, но корни ее уходят в глубокую древность. Так, в оставшемся от цивилизации инков Перуанском некрополе примерно 10% черепов имеют следы трепанации, причем характер костных изменений указывает на то, что большинство больных успешно переносили операцию (рис. 1).

Рисунок 1. На рисунке видны черепа из Перуанского некрополя по краям трепанационного отверстия имеются признаки неоостеогенеза, как свидетельство того, что человек, перенесший трепанацию долго жил после нее. На нижнем правом изображении видно, что для проведения трепанации уже использовались специальные инструменты (трепаны)

Около 1/3 трепанаций выполнялось по поводу черепно-мозговых повреждений. Показания к трепанации черепа в остальных ²/₃ случаев остаются неясными и возможно имеют культовый характер. Трепанация производилась путем выскабливания кости, а также с помощью долот, кусачек и конических фрез. Инки осуществляли и пластику костных дефектов золотыми или серебряными пластинами.

Во времена Гиппократа — V — IV века до нашей эры трепанация черепа принадлежала к числу обычных операций. Проводилась она исключительно при проникающих травмах, сопровождающихся переломами костей черепа. Операция проводилась с использованием специального трепана. Уже имелись два вида трепанов: корончатый и буравящий. Перу Гиппократа принадлежит труд «О ранах головы», где он излагает современные ему сведения о строении черепа. Там же описаны линейные и оскольчатые переломы костей черепа, дается описание закрытых и открытых переломов. Подробным образом описаны вдавленные оскольчатые переломы и хирургическая тактика их лечения.

В средние века методика трепанации существенных изменений не претерпела (рис.2). Производились трепанации и на Руси.

Рисунок 2. Картина средневекового художника Яна ван Хенессена «Извлечение камней глупости».

Первое чисто нейрохирургическое руководство («Tractatus de Fractura Calvae sive Cranei a Carpo editus») опубликовано в 1518 г. в Болонье Беренгарио да Капри (Berengario da Capri, 1470-1550) - рис. 3. Работа посвящена в первую очередь описанию успешного лечения автором перелома затылочной кости у Лоренцо де Медичи, но в ней даны и обобщающие рекомендации.

Рисунок 3. Средневековые инструменты для трепанации черепа (из трактата Беренгарио да Капри)

Большой вклад в развитие техники трепанации внес Амбруаз Паре, который подробно описал инструментарий и методику трепанации, удаления остеомиелитически измененной кости, дренирования субдуральных гематом и эмпием, предложил методику репозиции вдавленных переломов черепа. Развитие нейроанатомии в XVII веке связано в первую очередь с именем Т. Виллизия. (Опубликованная им в Лондоне в 1664 г. «Мозговая анатомия» («Cerebri Anatomie», рис. 4) явилась наиболее точным для своего времени руководством. Виллизий также первым предложил термин «неврология», понимая его в чисто анатомическом смысле, т.е. как науку о нервной системе (а не как клиническую дисциплину).

К началу XVIII века в европейских странах произошел переход от кустарного изготовления медицинских инструментов к промышленному. В России также было налажено изготовление медицинских инструментов, и с 1738 г. все штатные врачи, в том числе военные, имели полноценные (для своего времени) хирургические наборы, включая инструменты для трепанации. В 1744 г. Мартын Шеин издал первый русский анатомический атлас. Трепанация черепа в России традиционно применялась в это время при черепно-мозговых травмах (ЧМТ), владеть ее техникой был обязан каждый дипломированный врач. Среди экзаменационных вопросов по хирургии трепанации черепа уделялось далеко не второстепенное значение.

Вторая половина XVIII века характеризуется дальнейшим прогрессом медицинской науки и практики. Концепция патологической анатомии Дж. Морганьи (Giovanni Battista Morgagni,) (рис.5), связывающая каждую нозологию со специфическим патологическим субстратом, изменила философию всей европейской медицины и в том числе обосновала целесообразность удаления опухоли любой локализации.

Первое дошедшее до нас описание нейроонкологического вмешательства, было произведено в 1743 г. Lorenz Heister (1683-1758). Лечебное пособие заключалось в аппликации негашеной извести, опухоль (с мягкими тканями, прилежащей костью и твердой мозговой оболочкой) лизировалась, больной вскоре скончался от инфекции. Вообще, первые нейроонкологические операции в истории медицины были выполнены по поводу гиперостотических (вызывающих локальное утолщение кости) или разрушающих кость опухолей свода черепа (рис. 6). Связано это с относительной простотой прижизненной диагностики таких новообразований.

Этот опыт был обобщен в 1773 г. выдающимся французским хирургом Антуаном Луи (Antoine Louis, 1723-1792, рис. 7) в руководстве «Memoire sur les Tumeurs Fongeuses de la Dure-mere», основанном на 20 случаях, первые из которых датированы серединой XVI века, но в основном операции были произведены либо автором, либо его современниками. Однако, несмотря на отдельные исключения, показатели летальности при нейрохирургических вмешательствах были катастрофическими.

В 1807-1808 гг. в Санкт-Петербурге было издано оригинальное «Руководство к преподаванию хирургии» И.Ф. Буша (рис. 8). В разделе «О повреждениях черепа» автор рекомендовал производить рассечение раны мягких тканей с удалением мелких свободно лежащих костных фрагментов, инородных тел и сгустков крови; крупные костные фрагменты рекомендовалось репонировать, обнаруженным внутричерепным кровоизлияниям «давать выход».

Опубликованное в 1840 г. «Руководство к оперативной хирургии» академика Христиана Саломона (Саломон Х.Х., 1797-1851) явилось квинтэссенцией опыта отечественной хирургии до Пирогова. В отношении повреждений черепа и мозга Саломон придерживался в основном взглядов Буша. Примечательно, что в этом руководстве впервые содержалась рекомендация применять пчелиный воск для гемостаза при кровотечении из кости во время трепанации.

Опыт российской хирургии середины XIX века нашел отражение в «Началах общей военно-полевой хирургии» Н.И. Пирогова, опубликованных в Дрездене в 1865-1866 гг. Николай Иванович Пирогов (1810- 1881, рис. 9) представил комплексный анализ морфологических изменений и патофизиологических и саногенетических механизмов, сопровождающих черепномозговые повреждения. Всего он произвел около 20 трепанаций как в остром, так и в отдаленном периоде черепно-мозговых повреждений. Статистика исходов неясна. Особое значение для развития нейрохирургии сыграл ранний (1851-1854) труд Н.И. Пирогова - известный «ледяной» атлас, заложивший основы топографической анатомии. Опубликованные в 1-й части атласа (1851) рисунки распилов головы поражают точностью и напоминают современные компьютерные томограммы.

Несмотря на созданную к середине XIX века анатомическую и техническую базу, наличие некоторого клинического опыта, развитие нейрохирургии и хирургии вообще тормозилось из-за гнойных осложнений. Действительно, в хирургической практике появилась общая анестезия (в 1844 г. Horace Wells, предложил закись азота; в 1846 г. химик W.T.O. Morton, и хирург J.C. Warren, применили эфир; J.Y. Simpson, в 1847 г. - хлороформ), что позволило удлинить время операции и лучше ориентироваться в ране. Однако вскрытие твердой мозговой оболочки оставалось шагом, влекущим за собой катастрофические последствия в виде инфекционных осложнений. Лондонский хирург Ч. Балланс (Sir Charles Ballance, рис.10), в 1894 г. диагностировавший и успешно удаливший невриному слухового нерва, в своей лекции 1933 года охарактеризовал ситуацию 70-х годов XIX века как «паралич хирургии ... в связи с нагноением, целлюлитом, рожистым воспалением, септицемией, пиемией, острой травматической гангреной и столбняком - болезнями, для которых не существовало средств профилактики и лечения». Показательные операции производились в аудитории на несколько сотен человек. «Хирург оперировал в сюртуке, который ... хранился в операционном театре. Он был перепачкан кровью и гноем от прошлых операций. Инструменты лежали на подносе, покрытом зеленым сукном. Когда требовалась лигатура, служитель театра натягивал ее левой рукой, держа другой конец в зубах, натирал воском и передавал хирургу».

В 1843 г. Оливер Холмс и в 1861 г. Игнац Земмельвейс показали, что «родильная горячка» переносилась грязными руками акушеров, и простое мытье рук до и после каждого исследования значительно уменьшало частоту этой патологии. Тем не менее, разработанная Л. Пастером и Р. Кохом концепция бактериальной природы гнойных осложнений воспринималась хирургами как интересная теория, о практическом применении которой речи не шло до разработки Дж. Листером теории и практики антисептики. Вскоре антисептика стала дополняться элементами асептики; в частности, стали применять автоклавирование части хирургических материалов, мыть руки хирурга и кожу больного щетками, использовать предложенные Холстедом резиновые перчатки и т.д. Внедрение в практику асептики в полном объеме связано с именем Кохера (рис. 11), чья хирургическая клиника в Берне стала ведущим центром разработки и внедрения этой кажущейся сегодня совершенно естественной технологии. На учебу к Кохеру приезжали врачи из многих стран, в том числе и Кушинг - впоследствии выдающийся нейрохирург. Внедрив асептику и ряд общехирургических операций, Кохер, кроме того, усовершенствовал технику трепанации черепа, методы лечения повреждений позвоночника, предложил оригинальную операцию при эпилепсии. Внедрение асептики и антисептики в России произошло очень быстро, и с начала 80-х годов XIX века эта техника уже применялась рутинно не только в большинстве крупных клиник, но и в земских больницах.

Как без анестезии и асептики, развитие нейрохирургии было невозможным и без топической диагностики. До начала второй половины XIX века господствовала концепция функционирования мозга как единого целого. Только после опубликованных в 1861 г. работ П. Брока (Paul Broca,) в 1870 г. и в 1874 г. К. Верникe (Carl Wernicke) утвердилась концепция локализации функций в определенных отделах мозга. Пожалуй, первая в истории медицины операция удаления диагностированной по клиническим проявлениям менингиомы без конвекситального гиперостоза была произведена в 1884 г. итальянским врачом Ф. Дуранте (Francesco Durante). Больная выжила и вновь успешно была через 11 лет оперирована по поводу продолженного роста опухоли. Возможность постановки топического диагноза, точность которого значительно возросла с появлением работ В.М. Бехтерева, поставила не менее актуальную и сегодня задачу выбора оптимального хирургического доступа к выявленному объемному образованию. Однако отсутствие каких-либо нейровизуализационных методик делало ее крайне сложной.

Оригинальное решение задачи проекции очага на поверхность черепа принадлежит Д.Н. Зернову, который в 1889 г. предложил для определения на черепе проекции различных частей мозга прибор, названный энцефалометром. Прибор фиксировался в стандартных точках, практически параллельно орбитомеатальной линии (соединяет верхний край глазницы и наружное слуховое отверстие), и обеспечивал сопоставление всех измерений с атласом (рис. 12).

Рисунок 12. Дмитрий Николаевич Зернов (1834-1917) (а) и его энцефалометр (б) (1889) - прообраз нейронавигации и стереотаксиса

До последних десятилетий XIX века все трепанации в мире были резекционными. В 1873 г. Ю. Космовский показал возможность успешного приживления свободного костного лоскута. Немецкий хирург В. Вагнер (Wilhelm Wagner) в 1889 г. предложил сохранять «ножку» из надкостницы и височной мышцы, обеспечивающую питание костного лоскута, и эта техника на многие годы стала классической. Технически выполнение костно-пластической трепанации черепа до конца XIX века было сложным. Основными инструментами оставались долото и молоток. В 1891 г. профессор Ж. Туасон (Jean Toison) из Лилля (Франция) использовал цепную пилу для соединения фрезевых отверстий для выкраивания костного лоскута. Пила была довольно грубой и широкого применения не получила. Леонардо Джигли (Leonardo Gigli), акушер из Флоренции, предложил в 1894 г. проволочную пилу для симфизотомии при родах. Как и сейчас, пилы Джигли были одноразовыми. Профессор А. Обалинский (Alfred Obalinski) из Краковского университета вскоре применил пилу Джигли для трепанации.

Большой вклад в развитие нейрохирургии внес В. Горслей (Sir Victor A.H. Horsley). Горслей разработал методику стереотаксических вмешательств (рис. 13), различные варианты операций и впервые удалил опухоль спинного мозга.

Рисунок 13. а - Горслей (Sir Victor A.H. Horsley, 1857-1916); б - стереотаксический аппарат Горслея и Кларка (1908)

Приоритет выделения нейрохирургии в отдельную специальность принадлежит России. Впервые необходимость выделения нейрохирургии в самостоятельную специальность обосновал профессор Казанского университета Л.А. Малиновский. В феврале 1893 г. в докладе «К вопросу о хирургическом лечении болезней центральной нервной системы», прочитанном на заседании Общества невропатологов и психиатров при Казанском университете, Малиновский четко сформулировал основные принципы нейрохирургии и поставил вопрос о специальной подготовке хирурга, оперирующего на ЦНС.

Практически это положение было реализовано В.М. Бехтеревым (рис. 14), по инициативе которого в 1897 г. была открыта Нервная клиника Императорской военно-медицинской академии, впервые в мире включавшая в свою структуру операционную и «обособленное помещение для оперируемых» (нейрохирургические палаты). Ученик В.М. Бехтерева Людвиг Мартинович Пуссеп - первый в мире нейрохирург - внес большой вклад в становление нейрохирургии как самостоятельной специальности.

Однако дальнейшее развитие нейрохирургии сдерживалось отсутствием объективных диагностических методов, что вело к большому числу ошибок. Открытие 8 ноября 1895 г. В.К. Рентгеном (рис. 14) Х-лучей принципиально изменило возможности прижизненной диагностики различных заболеваний, включая патологические процессы в полости черепа.

Большой вклад в развитие нейрохирургической техники внес Тьери де Мартель (Thierry de Martel, рис. 16). Основными его изобретениями являются предложенные в 1908 г. применяемый доныне металлический проводник для пилы Джигли и электрический трепан, самоудерживающийся ретрактор, специальный хирургический стол для операций в сидячем положении и соответствующее кресло для хирурга. Также де Мартель впервые применил кинодокументацию операций и одним из первых - интраоперационную фотографию.

Его современник, выдающийся немецкий нейрохирург и невролог О. Фёрстер (Otfrid Foerster, рис. 17), разработал технику интраоперационной электростимуляции моторной коры и электрокортикографии - методов, значительно улучшающих функциональные результаты операций. Также им впервые описаны дерматомы, составлена карта моторной коры головного мозга, предложен гипервентиляционный тест для выявления судорожной активности по электроэнцефалограмме при эпилепсии, разработаны операции при спастичности и болевых синдромах.

Одним из основоположников мировой нейрохирургии признан американский нейрохирург Х. Кушинг (Harvey William Cushing, рис. 19). Его работы по лечению опухолей гипофиза (1912), мостомозжечкового угла (1917) и внутричерепных менингиом (1938) стали классическими для современных нейрохирургов. Предложенные Х. Кушингом вакуумный аспиратор, промывание раны в ходе операции физиологическим раствором, ватные полоски для защиты мозга и многие другие инновации и сегодня используются в ходе нейрохирургических вмешательств.

Многим обязана современная нейрохирургия и другому американскому нейрохирургу - У. Денди (Walter E. Dandy, рис. 20). Он учился у Кушинга, затем стал работать самостоятельно и добился блестящих результатов, в первую очередь в плане радикальности нейроонкологических вмешательств. Он впервые разработал и реализовал концепцию палаты пробуждения, оснащенной соответствующей аппаратурой и постоянным сестринским постом. Не менее важным вкладом Денди в нейрохирургию, явилась разработка таких диагностических методов, как пневмовентрикулография (1918) и пневмоэнцефалография с интравентрикулярным и эндолюмбальным введением воздуха (1919). Эти методы кардинально изменили ситуацию с диагностикой различных поражений мозга. Денди впервые в мире клипировавший церебральную аневризму, является также основателем сосудистой нейрохирургии,

Следующим революционным изобретением в нейрохирургии явилась разработанная в 1927-1934 гг. Э. Монишем (рис. 21) методика церебральной ангиографии, обеспечившая возможность точной диагностики и дифференцированного лечения поражений сосудов мозга. Основываясь на данных церебральной ангиографии, У. Денди в 1936 г. впервые осуществил клипирование внутричерепной артериальной аневризмы. К слову, Э.Мониш предложил и разработал такую методику лечения психических заболеваний, как лоботомия, за что был удостоен Нобелевской премии.

Важным этапом развития нейрохирургии в России стало создание А.Л. Поленовым (рис. 22) в 1917 г. в Петрограде Физико-хирургического института, преобразованного в 1924 г. в Государственный травматологический институт с нейрохирургическим отделением.

Благодаря усилиям ученика Л.М. Пуссепа А.Г. Молоткова (рис. 23), в 1925 г. был основан Институт хирургической невропатологии, после слияния которого с нейрохирургическим отделением Травматологического института в 1938 г. был создан Российский нейрохирургический институт, носящий в настоящее время имя А.Л. Поленова.

Особое значение для отечественной нейрохирургии имело создание Н.Н. Бурденко (рис. 24) в 1924 г. на базе Клиники факультетской хирургии 1-го Московского медицинского института нейрохирургических палат. Верно оценив перспективы новой специальности и подготовив группу специалистов, в 1929 г. Н.Н. Бурденко с В.В. Крамером на базе Государственного рентгеновского института организовали нейрохирургическую клинику, превратившуюся в 1932 г. в Центральный нейрохирургический научно-исследовательский институт (ныне - Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад.Н.Н. Бурденко РАМН).

Сложившаяся в Советском Союзе система оказания нейрохирургической помощи обеспечила возможность планирования научных исследований, организацию обучения и стандартизацию лечебно-диагностических мероприятий в масштабах всей огромной страны. Для этой цели при Центральном нейрохирургическом институте был создан Нейрохирургический совет, на основе которого возникло Общество нейрохирургов СССР и затем - России. В 1937 г. усилиями Н.Н. Бурденко был создан первый нейрохирургический журнал «Вопросы нейрохирургии», который в настоящее время носит его имя.

Радикально изменило нейрохирургию предложение В. Хауз (W.F. House) использовать для операций на мозге микроскоп и специальный микрохирургический инструментарий (1963). Практически одновременно операционный микроскоп стали использовать W. Lougheed, Th. Kurze, R. Rand, J. Jacobson, M.G. Yasargil и другие нейрохирурги. Существенную роль сыграло предложение Л. Малис (L.I. Malis) использовать для остановки кровотечения биполярную коагуляцию.

Прорыв в сосудистой хирургии связан с изобретением в 1971 г. Ф.А. Сербиненко (рис. 25) отделяемого баллон-катетера. Технология эндовазальных (эндоваскулярных) вмешательств успешно совершенствуется и все шире используется для лечения целого ряда сосудистых заболеваний ЦНС, включая такие опасные, как артериальные аневризмы и артериовенозные мальформации.

Рис.25. Акад. Ф.А. Сербиненко (1928-2002) – основатель эндоваскулярной нейрохирургии

Важными направлениями современной нейрохирургии являются стереотаксические вмешательства. Стереотаксическая нейрохирургия использует пространственные расчеты, совмещая ориентиры, имеющиеся на аппарате с внутричерепными ориентирами, и позволяет с большой точностью вводить в заданные участки мозга специальные инструменты - биопсийные канюли, электроды для деструкции или стимуляции и пр. Для выполнения таких операций применяются специальные стереотаксические аппараты (рис. 26). В состав аппарата входит фиксируемая на голове больного рама, одним из прототипов которых считается предложенный Д.И. Зерновым энцефалометр. Стереотаксический метод с успехом стал применяться для лечения паркинсонизма, других гиперкинезов и нарушений тонуса мышц, тяжелых болевых синдромов, глубинно расположенных опухолей. Большой вклад в развитие стереотаксической нейрохирургии в Советском Союзе внес профессор Э.И. Кандель.

А Б

Одновременно с взрослой нейрохирургией с середины прошлого столетия как относительно самостоятельный ее раздел стала развиваться педиатрическая нейрохирургия. В нашей стране пионером педиатрической нейрохирургии был А.А. Арендт (рис. 27), возглавивший первое в СССР детское нейрохирургическое отделение.

Важным для развития педиатрической нейрохирургии было предложение ряда авторов использовать для лечения гидроцефалии - распространенного в детском возрасте заболевания - клапанных шунтирующих систем, обеспечивающих отведение ликвора за пределы ЦНС (в венозную систему или в брюшную полость) (рис.28).

А Б

Истинный «прорыв» в развитии нейрохирургии связан с появлением нейровизуализационных методик - компьютерной томографии (G. Hounsfield, 1971) (рис. 29), цифровой ангиографии и затем магнитно-резонансной томографии. Возможность визуализации патологического очага позволила применять щадящие, минимально инвазивные доступы, что существенно снизило летальность и повысило качество жизни больных после нейрохирургических вмешательств. Одновременно появилась возможность при проведении стереотаксических вмешательств опираться не на усредненные данные атласов, а воздействовать на индивидуально определенную «мишень».

Во второй половине 20 века бурно развивались стереотаксически ориентированные лучевые методики, позволяющие подвести к очагу патологического процесса высокую дозу лучевой энергии при минимальном воздействии на здоровые ткани. Этот процесс привел к созданию Ларсом Лекселлом (L. Lexell) (рис. 30) в 1951 г гамма-ножа. За его создание автору была присуждена нобелевская премия. Гамма-нож позволяет удалять небольших размеров новообразования головного мозга, не прибегая к хирургическому вмешательству. Развитие и распространение этого метода привело к созданию нового направления в нейрохирургии, которое получило название радиохирургии. В последние годы на основе гамма-ножа создан кибер-нож, отличающийся от первого тем, что в его устройстве нет необходимости жесткой фиксации головы в стереотаксической рамке.

Последние десятилетия отмечены появлением нового направления нейрохирургии. Функциональная нейрохирургия – достаточно молодое и бурно развивающееся высокотехнологичное направление нейрохирургии. В последние годы более часто это направление именуют нейромодуляцией (рис. 31). Современное определение этого направления следующее. Нейромодуляция – это терапевтическое изменение активности центральной, периферической или вегетативной нервной системы посредством электрических или фармакологических воздействий с использованием имплантируемых устройств. Минимальная инвазивность, высокая управляемость и обратимость этих воздействий на нервную систему привели к тому, что в настоящее время нейромодуляция вышла за пределы применения только в неврологии и нейрохирургии и используется в кардиологии, ангиологии, гастроэнтерологии, урологии, проктологии, андрологии и во многих других областях медицины. Наиболее часто направленных изменений функции достигают с помощью слабых импульсных электрических воздействий (электростимуляция) на различные структуры нервной системы посредством имплантируемых электродов, соединенных с программируемыми нейростимуляторами. В зависимости от патологии и цели лечения электроды имплантируются в корковые, подкорковые или стволовые структуры головного мозга, на различные уровни спинного мозга или его корешки, а также рядом с периферическими нервами. Изменяя параметры электростимуляции, можно добиться торможения, активации или других изменений функционирования нервных структур и нейрональных сетей, добиваясь тем самым желаемого клинического эффекта.

Таким образом, как мы видим, история нейрохирургии полна громкими именами. Путь ее развития от познания анатомии головного мозга, разработки хирургических доступов, усовершенствования инструментальной и технической базы до появления возможностей управления функциональным состоянием центральной и периферической нервных систем осуществляется в непрерывно восходящем направлении. Помимо вертикальной составляющей ее развития нейрохирургия развивается и в горизонтальных направлениях. Если в начале своего пути нейрохирургия была единой монолитной наукой, то в настоящее время со всей очевидностью можно говорить о множестве ее ответвлений, принимающих самодовлеющее значение. Речь идет о нейротравматологии, нейроонкологии, сосудистой нейрохирургии, функциональной нейрохирургии, радионейрохирургии и т.д. Безусловно, нейрохирург не может овладеть на высокопрофессиональном уровне знаниями и манипуляционными возможностями каждой из этих специализаций. По этой причине появились нейротравматологи, нейроонкологи, сосудистые нейрохирурги, функциональные нейрохирурги, радионейрохирурги и т.д. – профессионалы в каждом из этих направлений нейрохирургии. Как показывает практика последних десятилетий, дальнейшее развитие нейрохирургии напрямую зависит от научно-технического прогресса.