Учебное пособие для студентов Иркутск игму

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Иркутский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра эпидемиологии


Т. А. Баянова, А. Д. Ботвинкин, Н. Ю. Куприянова







Социально значимые заболевания.
Эпидемиология и профилактика
инфекционных заболеваний: туберкулез,
ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В, С

Учебное пособие для студентов






Иркутск
ИГМУ
2015

2
УДК 616-058:616.9-036.2-084(075.8)
ББК 51.901.18я 73
Б 34

Рекомендовано ЦКМС ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России в качестве
учебного пособия для студентов, обучающихся по образовательным
программам высшего образования – программам специалитета по
специальностям Лечебное дело и Педиатрия
(протокол № 1 от 29 октября 2015 г.)

Авторы:
Т. А. Баянова – канд. мед. наук, старший преподаватель кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России
А. Д. Ботвинкин – д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой эпидемиологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России
Н. Ю. Куприянова – канд. мед. наук, доцент кафедры эпидемиологии ГБОУ
ВПО ИГМУ Минздрава России
Рецензенты:
Т. И. Алексеевская – д-р мед. наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России
А. И. Хворостухина – канд. мед. наук, доцент кафедры эпидемиологии ГБОУ
ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России
Баянова, Т. А.
Б 34 Социально значимые заболевания. Эпидемиология и профилактика инфекционных заболеваний: туберкулез, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В, С : учебное пособие для студентов / Т. А. Баянова, А. Д.
Ботвинкин, Н. Ю. Куприянова ; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России,
Кафедра эпидемиологии. – Иркутск : ИГМУ, 2015. – 49 с.
В учебном пособии представлены современные данные по эпидемиологии наиболее значимых социальных заболеваний с учетом региональной специфики, а также особенности профилактики этой группы болезней.
Учебной целью пособия является формирование у обучающихся способности к анализу социально значимых проблем и процессов. Учебное пособие предназначено для обучающихся по образовательным программам высшего образования – программам специалитета по специальностям Лечебное дело, Педиатрия.

УДК 616-058:616.9-036.2-084(075.8)
ББК 51.901.18я 73


© Баянова Т. А., Ботвинкин А. Д.,
Куприянова Н. Ю., 2015
© ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, 2015

3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5 1.
Эпидемиология и профилактика туберкулеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 2.
Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции . . . . . . . . . . . . . . . .

10 3.
Эпидемиология сочетанных форм ВИЧ-инфекции и туберкулеза . .

16 4.
Эпидемиология и профилактика вирусного гепатита В . . . . . . . . . . .

17 5.
Эпидемиология и профилактика вирусного гепатита С . . . . . . . . .
22 6.
Профилактика гемоконтактных вирусных гепатитов и ВИЧ- инфекции у медицинских работников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

26
Тестовые задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

33
Ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

40
Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

43
Эталоны ответов к тестовым заданиям . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

44
Приложение 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45
Приложение 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

46
Приложение 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
Приложение 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АРВП – антиретровирусные препараты
ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВГВ – вирусный гепатит В
ВГС – вирусный гепатит С
ОГВ – острый гепатит В
ОГС – острый гепатит С
ПКП – постконтактная профилактика
ХГВ – хронический гепатит В
ХГС – хронический гепатит С
ЛПО – лечебно-профилактические организации

5
ВВЕДЕНИЕ
Социально значимые заболевания относятся к числу наиболее актуальных проблем современного здравоохранения и основных угроз для здоровья населения. Для проведения эффективной профилактики этих заболеваний требуется привлечение не только медицинских работников, но и общественности, органов власти, образования, культуры и др. Социально значимые заболевания наносят колоссальный ущерб обществу, обусловленный временной и стойкой потерей трудоспособности, огромными затратами на профилактику, лечение и реабилитацию, преждевременной смертностью, преступностью. В 2014 г. наибольшую экономическую значимость, кроме прочих, представляли, туберкулез, ВИЧ-инфекция и хронический вирусный гепатит С (ХВГ С). Так экономический ущерб от впервые выявленных активных форм туберкулеза составил 35622918,20 тыс. рублей; впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции (бессимптомный инфекционный статус и болезнь, вызванная ВИЧ) – 7899300,10 тыс. рублей; впервые установленных случаев ХВГ С – 1731640,2 тыс. рублей.
Социально
значимые
заболевания
(в советской литературе использовался термин «социальные болезни») – это болезни, возникновение и
(или) распространение которых в значительной степени зависит от социально- экономических условий, приносящие ущерб обществу и требующие социальной защиты человека.
Основной признак и одновременно ключевая проблема социально значимых болезней – способность к широкому распространению
(массовость).

Перечень социально значимых заболеваний утверждается
Правительством РФ, исходя из высокого уровня первичной инвалидности и смертности населения, снижения продолжительности жизни заболевших (табл.
1).

6
Включение определенной нозологии в перечень социально значимых заболеваний зависит от ряда национальных, культурных и экономических факторов.
Таблица 1
Перечень социально значимых заболеваний
(утв. постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 715
с изменениями и дополнениями от 12 июля 2012 г.)
Код заболеваний по МКБ-10*
Наименование заболеваний
1. А 15–А 19 туберкулез
2. А 50–А 64 инфекции, передающиеся преимущественно половым путем
3. В 16; В 18.0; В 18.1 гепатит В
4. В 17.1; В 18.2 гепатит С
5. В 20–В 24 болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
6. С 00–С 97 злокачественные новообразования
7. Е 10–Е 14 сахарный диабет
8. F 00–F 99 психические расстройства и расстройства поведения
9. I 10–I 13.9 болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).
Выше изложенное определяет необходимость овладения знаниями по эпидемиологии и профилактике наиболее актуальных социально значимых заболеваний.
1.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
Туберкулез
– инфекционное заболевание, характеризующееся образованием в пораженных тканях очагов специфического воспаления и выраженной общей реакцией организма.
Этиология. Возбудитель туберкулеза – Mycobacterium tuberculosis (МБТ),
по современной классификации относится к порядку Actinomycetales, семейству
Mycobacteriaceae. Существуют разные морфологические формы микобактерий туберкулеза, и диапазон изменчивости их биологических свойств весьма

7
широк. На основания различия биологических свойств, особенно по степени патогенности для человека и разных видов животных, выделяют 4 вида возбудителя туберкулеза: M. tuberculosis, M. bovis – адптирован к организму человека; M. avium – вызывает заболевание у птиц и белых мышей; M. microti – возбудители туберкулеза полевых мышей. M. tuberculosis и M.bovis могут вызывать заболевание не только у человека, но и у многих видов животных: у крупного рогатого скота, коз, овец, лошадей, кошек, собак и др. Таким образом, туберкулез объединяет две разные нозологические формы, вызываемые самостоятельными видами рода микобактерий:
1)
антропонозный туберкулез, обусловленный человеческим видом микобактерий;
2)
зоонозный туберкулез, вызываемый видом микобактерий крупного рогатого скота.
Эпидемиология. Источник инфекции – человек и животное. Основным источником МБТ являются люди, больные заразными формами туберкулеза, причем главная роль принадлежит больным с активным туберкулезом и локализацией процесса в легких. Наибольшую опасность представляют больные активным туберкулезом в фазе распада.
Особенность больного туберкулезом легких, как источника инфекции, состоит в том, что он может выделять МБТ постоянно или периодически в течение многих лет, а также при возникновении рецидивов заболевания.
При зоонозной форме туберкулезной инфекции источником возбудителя служат животные (крупный рогатый скот). Зоонозный вариант туберкулеза чаще всего проявляется в виде внелегочных форм.
Механизм передачи – аспирационный, путь передачи – воздушно- капельный (90–95 % всех эффективных заражений). Наибольшая опасность заражения туберкулезом воздушно-капельным путем существует вблизи больного. Воздушно-пылевой путь имеет второстепенное значение. Возможна также контактная, алиментарная, вертикальная передача.
Основным фактором передачи возбудителя туберкулезной инфекции

8
является воздушная среда, а также инфицированные материалы от больных, контаминированные возбудителем объекты внешней среды.
Значительно реже заражение происходит через желудочно-кишечный тракт (алиментарный путь) при пользовании общей посудой или употреблении молока и молочных продуктов от больного туберкулезом скота. Такое заражение человека от животных чаще отмечается при наличии у них туберкулезного мастита и использовании некипяченого молока. Известны случаи заражения туберкулезом через поврежденную кожу и слизистые оболочки (контактный путь). Возможно также внутриутробное заражение плода от больной матери с туберкулезным поражением плаценты.
Проявления эпидемического процесса. Туберкулез продолжает оставаться одним из наиболее социально значимых инфекционных заболеваний в
Российской Федерации, превышая заболеваемость ВИЧ-инфекцией и гепатитами. В последние годы наметилась тенденция к снижению заболеваемости туберкулезом. Наиболее высокие показатели заболеваемости регистрировались в трех федеральных округах РФ – Уральском, Сибирском,
Дальневосточном – 74,6; 98,1; 101,6 на 100 тыс. населения соответственно.
Профилактика. Согласно СП 3.1.2.3114-13 профилактика туберкулеза включает:
1)
Выявление больных туберкулезом осуществляется врачами всех специальностей, средними медицинскими работниками медицинских и оздоровительных организаций.
2)
Организацию раннего выявления туберкулеза у взрослого населения – в целях раннего выявления туберкулеза осуществляются профилактические медицинские осмотры не реже 1 раза в 2 года, на территориях с показателем заболеваемости 60 на 100 тыс. населения – не реже 1 раза в год. По эпидемическим показаниям профилактические медицинские осмотры некоторые категории граждан проходят 2 раза в год; 1 раз в год; а также во внеочередном порядке.

9 3)
Организацию раннего выявления туберкулеза у детей – проводится туберкулинодиагностика вакцинированным против туберкулеза детям с
12-месячного возраста и до достижения 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (проба Манту) ставят 1 раз в год.
Проба Манту проводится 2 раза в год:
– детям, не вакцинированным против туберкулеза;
– детям, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом;
– ВИЧ-инфицированным детям.
4)
Организацию раннего выявления туберкулеза у подростков – проведение плановой ежегодной туберкулинодиагностики и периодических
(флюорографических осмотров).
5)
Регистрацию, учет и государственное статистическое наблюдение
случаев туберкулеза.
6)
Мероприятия в очагах туберкулеза.
7)
Дезинфекционные мероприятия в очагах туберкулеза. В очагах туберкулеза проводится текущая и заключительная дезинфекция.
8)
Мероприятия в медицинских организациях.
9)
Организацию и проведение иммунопрофилактики населения против
туберкулеза. Плановая массовая иммунизация против туберкулеза детского населения проводится в соответствие с национальным календарем профилактических прививок. Ревакцинация проводится детям с отрицательной реакцией на пробу Манту в соответствие с национальным календарем профилактических прививок.
10)
Учет профилактических прививок.
11)
Профилактику
туберкулеза
у
ВИЧ-инфицированных.
Специализированные медицинские организации по профилактике и борьбе со СПИДом обеспечивают проведение химиопрофилактики туберкулеза взрослым ВИЧ-инфицированным лицам.

10
12)

Мероприятия
по
обеспечению
федерального
государственного
санитарно-эпидемиологического надзора в области предупреждения
распространения туберкулеза.
13)
Гигиеническое воспитание населения. Включает в себя представление населению информации о туберкулезе, основных симптомах заболевания, факторах риска и мерах профилактики.
2.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
ВИЧ-инфекция – длительно текущее хроническое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека. Это название болезни соответствует употребляемому в МКБ-10 термину «Заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека». При ВИЧ-инфекции прогрессирует поражение иммунной системы, приводящее к состоянию, известному под названием «синдром приобретенного иммунного дефицита»
(СПИД), при котором у больного развиваются «оппортунистические заболевания»: тяжелые формы инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями, и некоторые онкологические заболевания. Заболевание, вызываемое ВИЧ, рассматривают как синдром потому, что его проявления могут включать целый ряд оппортунистических инфекций, аутоиммунных процессов, неврологических нарушений и различных злокачественных новообразований.
Этиология. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. В настоящее время различают два типа вируса – ВИЧ-1 и ВИЧ-2, которые различаются по структуре гонома и антигенным характеристикам. Существуют достоверные отличия в течении заболевания, вызываемого разными типами вируса. В пределах типов ВИЧ-1 и ВИЧ-2 исследователи выделяют большое число генетически различающихся вариантов вируса.
Эпидемиология. ВИЧ-инфекция – антропонозное инфекционное заболевание. Источник – больной человек в любой стадии: от

11
вирусоносительства до развернутых клинических проявлений болезни.
Наиболее вероятна передача ВИЧ от человека, находящегося в поздней стадии инкубации, во время первичных клинических проявлений и в поздней стадии инфекции, когда концентрация вируса достигает максимума, но вирус в крови слабо нейтрализуется антителами. Человек, однажды инфицированный ВИЧ, остается его хозяином до конца жизни. Доказанных случаев излечения от ВИЧ- инфекции, т. е. полного освобождения организма от ВИЧ, не отмечено.
Возбудитель ВИЧ-инфекции содержится во всех биологических жидкостях организма. По эпидемиологической значимости первое место занимает кровь, на втором месте – сперма и цервикальный секрет. Остальные биологические жидкости, как фактор передачи инфекции, практической роли не играют, так как концентрация вируса в них очень низка.
Механизм передачи ВИЧ-инфекции – контактный.
ВИЧ инфекция передается естественными и искусственными путями:
при половых контактах, при переливании инфицированной крови и ее
препаратов, при использовании контаминированного ВИЧ медицинского
инструментария, от инфицированной матери ребенку во время беременности
и родов, а также во время грудного вскармливания от инфицированной матери
ребенку и от инфицированного ребенка кормящей женщине.
За последнее десятилетие среди путей передачи преобладают парентеральный и половой, которые широко реализуются среди взрослого населения. Вероятность передачи ВИЧ при однократном контакте представлена в табл. 2.

12
Таблица 2
Риск передачи ВИЧ при однократном контакте
Путь передачи/форма контакта
Вероятность передачи ВИЧ, %
Переливание инфицированной ВИЧ крови
92,5
Вертикальная передача от матери ребенку
15–30
Использование нестерильного инструментария
(иглы, шприцы) для инъекционного употребления наркотиков
0,8
Укол контаминированной
ВИЧ иглой с повреждением кожных покровов
0,3
Контакт содержащих ВИЧ материалов со слизистой оболочкой
0,1
Незащищенные половые контакты
0,001–0,5
Восприимчивость к ВИЧ у людей всеобщая.
Проявления эпидемического процесса. В настоящее время ВИЧ-инфекция
(инфекция, вызываемая ВИЧ 1-го типа – ВИЧ-1) стала повсеместно распространенным (убиквитарным) заболеванием. Чаще обнаруживается в крупных населенных пунктах и среди угрожаемых (уязвимых) контингентов населения, к которым принадлежат лица, употребляющие наркотики внутривенно; мужчины, вступающие в половые связи с мужчинами; лица, часто меняющие половых партнеров. Несмотря на это, ВИЧ-инфекция относится к инфекциям с неравномерным распространением в мире. Тремя наиболее пораженными в 2010 г. ВИЧ-инфекцией регионами в мире были Африка (в этом регионе в конце 2010 г. 5 % населения жили с ВИЧ/СПИДом), страны
Карибского бассейна (0,9 %) и регион Восточной Европы и Центральной Азии
(0,9 %).
В последнее десятилетие в Российской Федерации ВИЧ-инфекция характеризовалась линейным увеличением числа впервые выявленных случаев
– с 33,5 тыс. в 2004 г. до 83 тыс. в 2014 г., и ростом общего числа зарегистрированных случаев с 251 тыс. в 2004 г. до 907 тыс. в 2014 г.
Показатель заболеваемости (инцидентности) в 2014 г. составил 58,4 на 100 тыс. населения РФ, показатель пораженности (превалентности) – 494,6 на 100 тыс. населения.

13
Случаи ВИЧ-инфекции зарегистрированы во всех субъектах РФ. В 2014 г. по показателю впервые выявленной заболеваемости лидировали: Кемеровская область – 235,2 на 100 тыс., Свердловская область – 165,4 на 100 тыс., Томская область – 151,0 на 100 тыс., Новосибирская область – 141,5 на 100 тыс.,
Иркутская – 129,2 на 100 тыс. К субъектам РФ с наиболее высокой пораженностью относятся: Иркутская область – 1438,6 живущих с ВИЧ,
Свердловская область – 1391,1 живущих с ВИЧ, Самарская область – 1337,7 живущих с ВИЧ.
Более чем у 57 % больных ВИЧ-инфекцией на территории РФ с установленным фактором риска заражения служит употребление наркотиков с использованием нестерильного инструментария. Таким образом, данный путь заражения по-прежнему имеет большое значение.
Проблема ВИЧ/СПИДа стала актуальной для Иркутской области с конца
90-х годов XX века. В г. Иркутске первый случай ВИЧ-инфекции был выявлен в 1991 г. Первый случай ВИЧ-инфекции у потребителя инъекционных наркотиков был выявлен в 1996 г., что свидетельствовало о проникновении вируса иммунодефицита в среду наркопотребителей.
За период с 1991–1998 гг. эпидемиологическая ситуация по ВИЧ- инфекции оставалась сравнительно благополучной и характеризовалась регистрацией единичных завозных случаев ВИЧ-инфекции и отсутствием местного (эндогенного) резервуара инфекции. С 9 марта 1999 г. на территории г. Иркутска была зарегистрирована вспышка ВИЧ-инфекции, которая переросла в эпидемию.
Особенности эпидемии ВИЧ-инфекции в г. Иркутске на начальном этапе: заражение при инъекционном употреблении наркотиков, заражение большого числа людей в течение короткого отрезка времени (одномоментность), вовлечение лиц молодого возраста.
Сегодня Иркутская область входит в число наиболее неблагополучных по
ВИЧ-инфекции административных территорий Российской Федерации, где эпидемия находится в генерализованной стадии. Всего с начала наблюдения

14
зарегистрировано 35798 случаев ВИЧ-инфекции. В эпидемию по-прежнему вовлечено преимущественно мужское население – 54 % против 45 % женщин; преобладали лица в возрасте 30–39 лет. На долю полового пути передачи в
2014 г. пришлось более 70 %.
Профилактика. Из-за отсутствия специфической профилактики, ограниченности средств экстренной профилактики, решающее значение в борьбе с ВИЧ-инфекцией имеют мероприятия общего характера. И в первую очередь они направлены на группы риска:
1)
потребители инъекционных наркотиков (ПИН);
2)
больные венерическими заболеваниями;
3)
заключенные;
4)
мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ);
5)
работники коммерческого секса (РКС).
Совершенствование профилактики
ВИЧ-инфекции ведется по следующим основным направлениям (приложение 1).
Согласно СП 3.1.5.2826-10 мероприятия по профилактике ВИЧ-инфекции включают:
1)
эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией, надзор за выполнением норм и правил санитарно-противоэпидемического режима в
ЛПО.
Совершенствование системы эпидемиологического надзора: разработка новых подходов к прогнозированию распространения ВИЧ-инфекции и выбору управленческих решений по сдерживанию заболеваемости
ВИЧ/СПИДом;
2)
пропаганда здорового образа жизни, санитарное просвещение, сексуальное воспитание, разъяснение причин и характера заболевание, его последствий, путей заражения и мер по предупреждению болезни;
3)
соблюдение гигиенических норм, противоэпидемических правил и мер личной
профилактики медицинским персоналом в целях предупреждения
самозаражения и инфицирования больных ВИЧ (приложение 2):
– профилактика внутрибольничного инфицирования ВИЧ;

15
– профилактика профессионального инфицирования ВИЧ;
– профилактика инфицирования ВИЧ при переливании донорской крови и ее компонентов;
4)
активное выявление больных ВИЧ-инфекцией среди лиц в группах
повышенного риска заражения;
5)
динамическое диспансерное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией,
лицами с сомнительными результатами лабораторного обследования;
6)
мероприятия
по
предупреждению
вертикальной
передачи
ВИЧ, профилактика заражения здоровых новорожденных при кормлении грудным молоком инфицированных матерей;
7)
совершенствование и внедрение в лабораторную практику методов раннего
выявления маркеров заражения ВИЧ;
8)
широкое внедрение в практику анонимного обследования на ВИЧ-инфекцию,
до- и послетестового психосоциального консультирования всех желающих;
9)
совершенствование и широкое использование антиретровирусной терапии, повышение приверженности больных к лечению.
Гигиеническое воспитание населения является одним из основных методов профилактики ВИЧ-инфекции и включает в себя: предоставление населению подробной информации о ВИЧ-инфекции, мерах неспецифической профилактики ВИЧ-инфекции, основных симптомах заболевания, важности своевременного выявления заболевших лиц, необходимостью взятия их на диспансерный учет и других мероприятий с использованием средств массовой информации, листовок, плакатов, бюллетеней, проведением индивидуальной работы, направленной на формирование поведения, менее опасного в отношении заражения ВИЧ.
Распространение ВИЧ/СПИД связано с особенностями поведения людей,
поэтому профилактическая работа будет иметь успех настолько, насколько
окажется возможным изучить это поведение и повлиять на него.

Каталог: src -> downloads
downloads -> «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома)»
downloads -> Курс лекций по психиатрии и наркологии (учебное пособие)
downloads -> Учебно-методическое пособие Иркутск игму 2011 (075. 32) Ббк 51. 1я73 ш 67
downloads -> Тесты текущего контроля по теме:«Дифтерия у детей. Инфекционный мононуклеоз»
downloads -> Д. С. Бессчастный Иркутск: 2013. 85 с
downloads -> Экзаменационные вопросы по дерматовенерологии для лечебного факультета
downloads -> Методическое пособие Иркутск 2011 Утверждено фмс иркутского медицинского университета 22. 06. 2011 г
downloads -> Перечень печатных дидактических материалов Основная литература
downloads -> 1. введение. Врачевание в первобытном обществе история. Культура. Медицина
downloads -> Минздрав россии