Травматический шок при катастрофах и медицинская помощь, его профилактика

Проректор по учебной части

д.м.н. Тешаев О.Р.________

«____»_____________2012г.

для практического занятия на тему:

ДЛЯ СТУДЕНТОВ VIIКУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

• 
  заведующий кафедрой травматологии-ортопедии, ВПХ с нейрохирургией Ташкентской Медицинской Академии д.м.н. М.Ю.Каримов.
  
• 
  к.м.н. Ибрагимов Д.И., к.м.н. Ходжаев Ш.Ш.
  

• 
  кафедра: Травматология-ортопедия, ВПХ с нейрохирургией;
  
• 
  баннеры, рентген снимки, раздаточные материалы, фото и видео
  

Проведение данного занятия дает возможность студенту ознакомиться с основными принципами эвакуации и сортировкипострадавших по назначению; этапами медицинской эвакуации, видами медицинской эвакуации; основными мероприятиями, которые оказываются пострадавшим при каждом виде медицинской помощи. Кроме того, студент получает возможность овладеть навыками оказания первой медицинской помощи пострадавшим на месте происшествия, а именно - устранение асфиксии, остановка наружного кровотечения, устранение открытого пневмоторакса, транспортная иммобилизация конечностей.

Знания, полученные студентами во время занятий, позволяют оказать первую медицинскую помощь, произвести обезболивание и иммобилизацию раненых на полях сражения, что в свою очередь позволит устранить причины угрожающие жизни раненого, и предупредить развитие грозных осложнений.

Современное этапное лечение основываются на следующих положениях:

Все повреждения являются первично инфицированными.

Большая часть повреждений нуждается в ранней хирургической (оперативной) обработке.

Единственно надежным методом борьбы с инфекцией является своевременная первичная хирургическая обработка ран.

Раны, подвергнутые в первые часы после повреждения хирургической обработке, дают наилучший прогноз.

У большинства пострадавших встречается шоковое состояние.

При больших разрушениях число больных с СДС резко возрастает.

Исходя из этих положений, в современном этапном лечении проводятся следующие принципы:

Вынос пострадавшего с места происшествия

Ранняя доставка пострадавших на ближайшие медицинские пункты для оказания требующейся помощи.

Приближение хирургической помощи к месту происшествия. Несмотря на трудности организации хирургической работы вблизи от места происшествия, приближение хирургических этапов имеет целью возможно полнее провести в жизнь раннее оперативное вмешательство по жизненным показаниям при ранениях. При этом имеется в виду как время, протекшее с момента ранения до момента оказания помощи, так и расстояние от места ранения до места оказания помощи. И то, и другое должны быть по возможности, с учетом обстановки, сокращены. Опыт показывает, что не только каждый час промедления (в особенности при тяжелых ранениях), но и каждый километр пути ухудшает прогноз.

Широкий охват хирургической помощью по возможности всех пострадавших и по возможности в первые часы по жизненным показаниям и в первые сутки по срочным показаниям. От своевременного раннего оперативного вмешательства зависит дальнейшее течение и участь больного не только при тяжелых ранениях, но и участь так называемых легко раненых, которые также нуждаются в первичной хирургической обработка раны в первые часы после получения травмы.

Ранняя госпитализация пострадавших по жизненным показаниям. Опыт учит, что для тяжело больных необходимы, помимо ранней операции, также покой и тщательный послеоперационный уход. Очень тяжелые больные, а также полостные раненые после операции должны быть госпитализированы на том этапе, где они были прооперированы, на несколько дней, до тех пор пока эвакуация не будет им противопоказана.

Своевременная эвакуация пострадавших по назначению. Эвакуация пострадавших производится с учетом медицинских показаний и противопоказаний к транспорту и дифференцированным учетом характера и области поражения и места назначения, в котором сосредоточены специалисты для лечения той или другой категории пострадавших по узкой специальности.

Эвакуационная и лечебная сортировка пострадавших на этапах. Систематически проводимая на всех этапах сортировка раненых позволяет охватить хирургической помощью широкие массы пострадавших и оказать всем больнымдифференцированную помощь по медицинским показаниям.

Специализация лечебной помощи. Для повышения качества лечебной помощи недалеко от места происшествия привлекаются специалисты— нейрохирургическое, стоматологическое, глазное, отоларингологическое, урологическое, для лечения переломов бедра, ранений груди и др.

Единая система и преемственность хирургического лечения пострадавших проводимого на разных этапах. Обеспечение последовательности мероприятий по лечению больших количеств пострадавших на многих проходимых ими этапах, возможно только при твердо проводимой всеми врачами единой системе.

Кроме того, массовая хирургическая помощь пострадавшим возможна только при строгом соблюдении единой системы, с точным разграничением круга деятельности отдельных этапов, их подразделений и хирургов.

Полная и четкая документация дает возможность проводить сортировку пострадавших на этапах и обеспечить проведение единой системы лечения и преемственности лечебных мероприятий на этапах эвакуации.

Этап медицинской эвакуации - это силы и средства медицинской службы, расположенные на пути движения раненого с поля боя в тыл для оказания помощи. Для каждого этапа установлен определенный круг хирургических мероприятий, которые принято называть объемом помощи. Объем помощи - это сумма хирургических мероприятий к выполнению, которых предназначен и подготовлен данный этап. Объем помощи раз и навсегда полностью определить нельзя, он может меняться в сторону расширения и сужения, поэтому различаются три объема помощи:

1. 
   Полный, когда делается все что положено
   
2. 
   Сокращенный, когда, например, поступает очень много раненых и приходится отказываться от некоторых манипуляций с тем чтобы обслужить всех
   
3. 
   Минимальный, такой объем, который приходится использовать, если использовано оружие массового поражения. В этих условиях оказывают помощь по жизненным показаниям.
   

1. 
   Первая медицинская помощь, оказывается на поле боя
   
2. 
   Доврачебная медицинская помощь оказывается на медицинском пункте батальона (МПБ)
   
3. 
   Первая врачебная помощь оказывается на медицинском пункте полка (МПП).
   
4. 
   Квалифицированная помощь оказывается в отдельном медицинском батальоне и отдельном медицинском отряде.
   
5. 
   Специализированная помощь оказывается в зоне фронта - в передовой госпитальной базе фронта, и вне зоны фронта в тыловой госпитальной базе фронта.
   

В МПБ работает фельдшер, он также оказывает помощь с ходу: накладывает транспортные шины или выполняет иммобилизацию с помощью подручных средств, аутоиммобилизацию (раненая рука после перевязки прибинтовывается к туловищу, нога фиксируется к другой ноге).

Наложение жгута производиться не более чем на 3 часа, так как после этого срока могут развиться некрозы. Афганские моджахеды использовали оригинальный метод остановки кровотечения: брали иглу типа Дешана, прокалывали ткани под лонной костью, проводили трубку под сосуды и затягивали сосуды, кровоснабжение при этом шло через коллатерали.

Из трех батальонов раненые эвакуируются в медицинские пункты полка: это утроение числа раненых называется потоком раненых. В МПП работает врач, который может выполнять хирургические манипуляции.

На сортировочной площадке раненые распределяются на раненых имеющих травления отравляющими веществами и радиоактивными веществами, которые отправляются на площадку специальной обработки (ПСО), где проводится частичная специальная обработка.

Тяжело раненые поступают в перевязочные, все остальные поступают в эвакуационную палату и отсюда далее.

В сортировочно-эвакуационном отделении выполняются:

регистрация (заполнение карты первичной медицинской помощи: введение антибиотиков, сывороток, анатоксинов, антидотов, наркотиков. В зависимости от дополнительных повреждений оставляется цветная полоса на карте:

при облучении - голубая

при стойком отравлении - желтая

при бактериальном заражении - черная

при кровотечении и жгуте - красная

Эта карта является паспортом раненого.

Мероприятия необходимые при состояниях угрожающих жизни:

1. 
   временная остановка кровотечения и контроль за жгутами
   
2. 
   транспортная ампутация
   
3. 
   новокаиновые блокады поврежденной конечности, а также вагосимпатическая блокады на шее, паранефральная блокада что уменьшается явления шока.
   
4. 
   При шоке и большой кровопотере производится струйное переливание крови.
   
5. 
   При задержке мочи - катетеризация мочевого пузыря.
   
6. 
   При напряженном пневмотораксе и асфиксии необходимо проколоть межреберные пространства, откачать воздух и сделать клапанные дренаж.
   
7. 
   Частичная противохимическая обработка и введение антибиотиков, противостолбнячной сыворотки.
   

Этап квалифицированной медицинской помощи в ОмедБ и ОМО. Это госпиталь, со своими транспортными средствами. Здесь проводится:

• 
  сортировка: ходячие уходят, раненые в глаз относятся к тяжелым (т.к. бывает симпатическое поражение другого глаза, что может привести к слепоте).
  
• 
  выдаются талоны: Э1-Э2 – подлежат эвакуации сразу после перевязки. Это легкораненые, они отправляются в специализированные госпитали для легкораненых и таким образом поток сокращается на 20-25%. С талонами 1 и 2 красного цвета с тяжелыми ранениями груди и живота направляются в операционные. С талоном синего цвета 1 и 2 раненые направляются в перевязочные для тяжелораненых. Сюда направляются ранения конечностей, которые нуждаются в ампутации или операции, комбинированные поражения со стойкими отравляющими веществами и радиоактивными веществами.
  

Все кто прооперирован, получают талон О.

• 
  госпитали для легкораненых, здесь главным образом лечатся раненые в кисть, сроком не более 60 дней.
  
• 
  остальные госпитали формируются из военно-полевого хирургического госпиталя и отряда специализированной медицинской помощи (торакоабдоминальная, ожоговая, рентгеновские и др. группы)
  
• 
  специализированный хирургический полевой подвижной госпиталь -самый главный и большой, для раненых в голову, позвоночник, шею. Здесь раненые проходят санитарный пропускник и распределяются в хирургические отделения:
  

1. 
   нейрохирургическое отделение со спинальным, челюстно-лицевым
   отделениями.
   
2. 
   ЛОР-отделение
   
3. 
   Глазное отделение
   
4. 
   ортопедический госпиталь (с рентгеновским отделением и гипсовой группой)
   
5. 
   торакоабдоминальный госпиталь
   

В стрелковом батальоне санитарный взвод организует вынос раненых из рот, оказывает доврачебную медицинскую помощь раненым и эвакуирует их на полковой медицинский пункт (ПМП) и при возможности развертывает батальонный медицинский пункт (БМП) в 0,5—1,5 км от линии боя. На БМП старший военный фельдшер исправляет неправильно наложенные, сбившиеся и промоченные кровью повязки, проверяет правильность наложенных жгутов, иммобилизирует стандартными шинами переломы костей конечностей.

В полку санитарная рота организует вывоз раненых из батальонов, развертывает ПМП в 2—5 км от линии фронта, сортирует поступающих раненых и производит оказание первой врачебной помощи. На ПМП производится иммобилизация всех переломов и других обширных ранений стандартными транспортными шинами, введение сывороток, борьба с шоком, проверка правильности наложения жгутов, исправление повязки заполнение карт передового района.

В дивизии — медико-санитарный батальон (МСБ) организует эвакуацию раненых из полков, развертывает дивизионный медицинский пункт (ДМП) в 6—10 км от линии фронта и пункт помощи легко раненым (ППЛ), производит хирургическую помощь всем раненым по жизненным и срочным показаниям и госпитализирует наиболее тяжело раненых по жизненным показаниям.

На ДМП производятся: окончательная остановка кровотечений, ампутации, закрытие открытого пневмоторакса, чревосечения при ранениях брюшной полости, выведение раненых из состояния шока и анемии и по возможности первичная обработка ран прочих областей с наложением транспортных шин.

В ППЛ производится первичная обработка ран кисти и пальцев и других ранений у ходячих раненых с наложением иммобилизирующих шин. В войсковом тылу войсковые подвижные госпитали (ВПГ) на расстоянии 15— 30 км от линии фронта организуют сортировку раненых, поступающих из МСБ, производят первичную обработку ран второй срочности, операции по поводу осложнений ран инфекцией и временную госпитализацию раненых,для подготовки их к дальнейшей эвакуации и для ликвидации имеющихся у них осложнений (кровохаркание, пневмония, газовая инфекция, шок, вторичное кровотечение).

В зависимости от обстановки на ВПГ может возлагаться обязанность производства первичной обработки и оказание специальной хирургической помощи (нейрохирургической, стоматологической и офтальмологической). Однако эта помощь, как правило, будет оказываться на следующих, расположенных в тылу, этапах.

В армейском тылу головной полевой эвакуационный пункт армии (ГОПЭП) развертывает в районе станции снабжения армейские подвижные госпитали (АПГ) и эвакоприемник (ЭП). Полевой эвакуационный пункт армии (ПЭП) развертывает в районе распорядительной станции госпитальную базу армии (ГБА).

Армейские подвижные госпитали принимают носилочных раненых из МСБ и ВПГ, производят сортировку их, оказание специальной хирургической помощи при ранениях черепа, челюстей и глаз, лечение осложнений ран инфекцией, временную госпитализацию раненых для подготовки к дальнейшей эвакуации. Один из АПГ ГОПЭП может быть выделен для лечения легко раненых с коротким сроком лечения — до 10—15 дней.

Эвакоприемник принимает легко раненых из МСБ и ВПГ, производит сортировку их, первичную обработку ранений второй срочности, необработанных на ППЛ, операции по поводу осложнений инфекцией и подготовку раненых к дальнейшей эвакуации.

При сортировке ЭП выделяет группу легко раненых и обмороженных, которые могут выздороветь через 1—2 недели, и направляет их для лечения в специально выделенный для этого АПГ для легко раненых.

Госпитальная база армии (ГБА) состоит из эвакуационных госпиталей, которые задерживают тяжело раненых, нуждающихся в госпитализации, раненых, нуждающихся в специальном лечении, и легко раненых, срок лечения которых не превышает 3—4 недель. Остальных раненых после их сортировки и оказания им помощи ГБА направляет во фронтовой тыл — госпитальную базу фронта (ГБФ).

Для сортировки раненых, поступающих в ГБА, и для подготовки к эвакуации раненых, не подлежащих госпитализации в ГБА, выделяется один из ЭГ ГБА, так называемый "сортировочный госпиталь".
Методические рекомендации и технология проведения игры
«СЛАБОЕ ЗВЕНО»

Для работы необходимо:

1. 
   Набор вопросов по тематике: «Травматический шок при катастрофах и медицинская помощь, его профилактика».
   
2. 
   Лист бумаги и со списком группы для ведения протокола игры.
   

1. 
   Игру проводит педагог и помощник из числа студентов - счетчик.
   
2. 
   Счетчик на листе пишет дату, номер группу, факультет, название деловой игры и список студентов группы.
   
3. 
   Преподаватель задает вопросы студентам последовательно из набора вопросов.
   
4. 
   Студент должен дать ответ в течении 5 секунд.
   
5. 
   Преподаватель словом «правильно» или «неверно» оценивает ответ, если «неверно» то сам дает правильный ответ.
   
6. 
   Счетчик ставит напротив фамилии студента «+» или « - », в зависимости правильности ответа.
   
7. 
   Таким образом, студенты проходят 2 тура вопросов.
   
8. 
   После 2-х туров вопросов игра приостанавливается и студенты, которые получили 2 минуса, выбывают из игры как «СЛАБОЕ ЗВЕНО».
   
9. 
   Игра продолжается по новому кругу с оставшимися студентами. Снова предлагается один новый тур вопросов, и вновь отсеиваются студенты, у которых в сумме с первыми турами получилось 2 минуса.
   

11. 
    На листе против каждой фамилии преподаватель регистрирует - кто, в какой туре выбыл и стал «СЛАБЫМ ЗВЕНОМ».
    
12. 
    Игра оценивается максимально в 0,8 баллов.
    

• 
  Студенты, выбывшие после первых 2-х туров ответов, получают за игру «0» баллов,
  
• 
  после 3 тура ответов - «0,2» балла;
  
• 
  после 4 тура ответов - «0,4» балла;
  
• 
  после 5 тура ответов - «0,6» балла;
  
• 
  самый сильный участник получает «0,8» балла.
  

13. 
    Выставленные баллы на листе протокола учитываются при подсчете текущего итога занятия в качестве оценки за теоретическую часть.
    
14. 
    В нижней, свободной части журнала, преподаватель делает запись
    

15. Протокол игры сохраняется.

1. 
   Как называются медицинские пункты и лечебные учреждения (расположенные на различном расстояние на поле боя), предназначенные для эвакуации раненных?
   

2. 
   Какой объём медицинской помощи приемлем при неблагоприятной боевой и медицинской обстановки?
   

3. 
   Важнейшим элементом системы этапного лечения раненных, является …?
   

4. 
   Медицинская сортировка раненных - это ...?
   

5. 
   Сущность медицинской сортировки заключается ...?
   

6. 
   При проведении медицинской сортировки врач основывается на ...?
   

7. 
   Основные 2 вида медицинской сортировки?
   

8. 
   При внутрипунктовой сортировке определяют ...?
   

9. 
   Цель эвакуационно - транспортной сортировки?
   

10. 
    В состав сортировочно-эвакуационного отделения входит:
    

11. 
    Оптимальная площадь сортировочной площадки для медсамбата составляет:
    

12. 
    Какая группа поражённых подлежит изоляции?
    

13. 
    Какая группа поражённых подлежит специальной обработке?
    

14. 
    Исходя из нуждаемости медицинской помощи, раненные на каждом этапе разделяются на ...?
    

15. 
    Сортировка легкораненых производится ...?
    

16. 
    Перевязочное для легкораненых развертывается ...?
    

17. 
    Перевязочное для тяжелораненых развёртывается ...?
    

18. 
    Объём медицинской сортировки, осуществляемой сортировочной бригадой за 1 час?
    

19. 
    В состав сортировочной бригады входит?
    

20. 
    Основная цель первой медицинской помощи ...?
    

а) болевой синдром ;

b ) гиповолемические расстройства ;

c ) нарушение функции внешнего дыхания .

а) температура кожи конечностей;

b ) центральное венозное давление ;

c ) почасовой диурез ;

d) ректально- кожный градиент температуры ;

e ) артериальное давление .

а) обратимая декомпенсированная ;

b ) субкомпенсированная;

c ) необратимая декомпенсированная ; *

d) обратимая компенсированная . *
4. Шоковый индекс — это:

а) отношение частоты пульса к центральному венозному давлению;

b ) отношение систолического артериального давления к частоте пульса ;

c ) отношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению;

d) отношение систолического артериального давления к диастолическому;

e ) отношение систолического артериального давления к центральному венозному давлению.

На поле боя был найден раненый, который был крайне беспокоен, тяжело дышал, кожный покровы бледные, видимые слизистые синюшного цвета, пульс слабого наполнения.

Каждый практический навык оценивается по 100 бальной системе и этот балл умножается на соответствующий коэффициент.

Общий балл студента за практические навыки состоит из суммы набранных баллов за все практические навыки. Проходной балл должен составлять не менее 55% от максимального балла.

6.Виды проверки знаний

• 
  устный;
  
• 
  письменный;
  
• 
  ситуационные задачи;
  
• 
  показать умения выполнения практического навыка.
  

1. 
   Дать определение понятию медицинская эвакуация по назначению.
   
2. 
   Перечислить основные задачи медицинской эвакуации.
   
3. 
   Что называется этапами медицинской эвакуации раненых. Перечислить основные этапы.
   
4. 
   Каковы основные принципы, по которым производят сортировку раненых.
   
5. 
   Виды медицинской помощи.
   
6. 
   Основные мероприятия проводимые при каждом виде медицинской помощи.
   
7. 
   Назовите классификацию травматического шока.
   
8. 
   Назовите классификацию СДС.
   
9. 
   На какие периоды делится лечение СДС.
   
10. 
    Назовите часто встречающиеся осложнения при травматическом шоке и СДС, со стороны внутренних органов.
    

1. 
   Юмашев Г.С. «Травматология и ортопедия» М., «Медицина» 1990. - 575с.
   
2. 
   Мусалатов Х.А. «Травматология и ортопедия» М., «Медицина» 1995. -с.
   
3. 
   «Указания по военно-полевой хирургии» В.Н.Бялин, Л.Н.Бисенков, П.Г.Брюсов и др. М. 2000. - 415с.
   
4. 
   WWW.ejbjs.org WWW.jbjsorg.uk WWW.traumatic.ru WWW.trauma.bd.ru