Современные представления о синдроме раздраженного кишечника (срк)

СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург

Среди функциональных заболеваний кишечника СРК по праву продолжает сохранять ведущие позиции и привлекает внимание гастроэнтерологов всего мира. В настоящей работе рассматриваются некоторые ключевые вопросы этой проблемы.

Определение, критерии диагностики:

A. Manning с соавт. (1978) выделили группу, состоящую из 6 симптомов, которые чаще других отмечались при СРК, что многократно подтверждалось работами последнего времени. Эти клинические критерии A. Manning в 1988 г. легли в основу рекомендаций группы международных экспертов в Риме. В соответствии с "Римскими критериями – I" СРК – симптомокомплекс, при котором отмечаются нарушения со стороны кишечника и абдоминальный дискомфорт при отсутствии органических заболеваний. Прошло более 10 лет (1999) и та же группа экспертов разработала новые критерии данного синдрома. Согласно "Римским критериям   II" СРК – это функциональные нарушения кишечника, при которых боли в животе сочетаются с дефекацией или изменениями характера стула, обычно с какими-либо его нарушениями в сочетании с метеоризмом. Эти же эксперты разработали новые диагностические критерии СРК. Согласно их заключению основным из них является существование абдоминального дискомфорта или болей в низу живота в течение 3 х месяцев и более из последнего года, причем эти "болевые периоды" могут прерываться "светлыми" промежутками. При этом боли должны иметь 3 особенности: 1) облегчаться после дефекации; 2) сочетаться с изменением частоты стула; 3) сочетаться с изменением формы (вида) стула.

Для уточнения диагноза и разграничения отдельных форм СРК в "Римских критериях   II" выделяется группа дополнительных симптомов, подтверждающих тот факт, что именно кишечник является источником болевых ощущений. Чем больше симптомов из этой группы представлено, тем весомее диагноз СРК.

Каковы же эти симптомы:

- нарушение частоты стула (более 3 раз в день или менее 3 раз в день);

- ненормальная форма стула (либо твердые, сухие комки – по типу "овечьего кала", либо – неоформленный – кашицеобразный);

- затруднение акта дефекации (затруднение, либо, "напротив", ургентные позывы, либо ощущение неполного опорожнения прямой кишки);

- обильное выделение слизи;

- урчание или вздутие живота.

С мая 1998 г. в России в соответствии с МКБ 10 введены стандарты, где под СРК следует понимать расстройства моторной и секреторной функции кишечника, преимущественно толстой кишки без структурных ее изменений. При этом подтверждается 3 месячная длительность существования симптомов, подтверждающих СРК и предложенных в "Римских критериях   I и II".

Понятие СРК оказывается шире, чем более привычный для врачей термин "дискинезия кишечника", так как объединяет не только моторные, но и секреторные нарушения этого отдела пищеварительной системы.

Данные о частоте распространения СРК колеблются от 14 22% до 38 48% при соотношении женщин и мужчин – 2 4:1. Значительно чаще болеют женщины в репродуктивном возрасте. В том случае, когда первичное заболевание развивается у лиц старше 40 лет, больные подлежат тщательному обследованию для исключения какой-либо органической (в том числе и онкологической) патологии. СРК может быть отнесен к так называемым "болезням–айсбергам", так как лишь 10% больных обращается за медицинской помощью. Большинство же – либо вообще не лечится, либо занимается самолечением. Особенно велика группа, которая годами пользуется разнообразными слабительными средствами, рекламируемыми средствами массовой информации, не приводящими ни к какому эффекту. Это обстоятельство неминуемо должно сказаться на реальных показателях распространенности СРК среди популяции.

Точные патогенетические механизмы развития СРК остаются пока недостаточно ясными. Совершенно очевидно, что СРК не является следствием изолированных двигательных расстройств кишечника. Детально разрабатывается концепция "висцеральной гиперчувствительности" толстой и особенно – прямой кишки, но и она не может объяснить достаточно сложного и многоступенчатого механизма нарушений, объединенных в СРК. В последние годы всесторонне обсуждается и значение нарушений в рамках оси "головной мозг – кишечник" (brain gut axis), как наиболее важного фактора в развитии данного синдрома. С одной стороны, повторяющиеся стрессы сопровождаются моторными расстройствами кишечника, с другой стороны   на фоне повышенной рецепторной реакции в кишечнике вырабатываются афферентные стимулы, достигающие по чревному и блуждающему нервам центральных подкорковых и корковых отделов ЦНС., в свою очередь, изменяющих их функциональную деятельность. В аспекте изложенного многие придают важное значение так называемой "кишечной нервной системе" (КНС), представленной в стенке кишечника нейронами и межмышечными сплетениями, рецепторами, объединенными в сложную сеть через подключение нейротрансмиттеров, биологических аминов, в частности серотонина. Аналогичные нейротрансмиттеры, рецепторы разбросаны в ЦНС и как бы в "зеркальном отображении" представляют аналогичные нервные структуры КНС. Так или иначе, в центре патологического процесса при СРК лежат дисфункционально-дисрегуляторные нарушения, которые включают корковые и подкорковые центры, вегетативную нервную систему, периферический нервно-рецепторный аппарат кишечника с системой нейротрансмиттеров и биологически активных веществ (энтеральная нервная система). Закономерным итогом подобных нарушений служат изменения двигательной активности кишечника в целом.

В зависимости от ведущего клинического симптома принято различать 3 основных варианта СРК: