Рак предстательной железы (С61)

ГЛАВА 30

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (С61)

В последние десять лет в Республике Беларусь наблюдается значительный рост числа ежегодно регистрируемых случаев рака предстательной железы: с 1202 в 2001 году до 2899 случаев в 2010 году

В 2010 году у 103 больных (3,6%) была установлена I стадия заболевания, у 1 008 (34,8%) – II, у 1 219 (42,0%) – III стадия, у 527 (18,2%) –

Грубый интенсивный показатель заболеваемости мужского населения республики раком предстательной железы составил 64,3⁰/₀₀₀₀, стандартизованный — 46,3⁰/₀₀₀₀.

На конец года в онкологических учреждениях республики состояло на учете 10895 мужчин, больных раком предстательной железы, болезненность составила 241,7⁰/₀₀₀₀.

В 2010 году умерло 908 больных, грубый интенсивный показатель смертности составил 20,1⁰/₀₀₀₀, а стандартизованный — 14,1⁰/₀₀₀₀.

Одногодичная летальность была 11,3%. Соотношение смертности и заболеваемости раком предстательной железы было равно 0,31.

266. Гистологическая классификация.

Различают следующие гистологические формы злокачественных эпителиальных опухолей предстательной железы:

266.1. Аденокарцинома (обычная, никак иначе не определенная).

266.2. Особые варианты аденокарциномы и другие раки:

аденокарцинома простатических протоков;

муцинозная (слизистая) аденокарцинома;

перстневидно-клеточный рак;

аденосквамозный рак;

плоскоклеточный рак*;

базалоидный и аденоидный кистозный рак*;

переходно-клеточный рак*;

мелкоклеточный рак;

саркоматозный рак;

лимфоэпителиальный рак*;

недифференцированный рак.

Примечание: * в данном руководстве стандарты лечения этих типов рака не оговариваются.

Типичная аденокарцинома является наиболее распространенным типом рака предстательной железы (далее – РПЖ). На ее долю приходится более 95% всех злокачественных эпителиальных опухолей предстательной железы (все дальнейшее рассмотрение касается только аденокарциномы и ее вариантов, кроме отмеченных к классификации знаком *).

267. Гистопатологическая дифференцировка

По рекомендации комитета по классификациям Международного противоракового союза в настоящее время стандартной считается система морфологической оценки степени злокачественности по Глисону (1977). Система Глисона предлагает пять вариантов гистоструктуры аденокарциномы от наиболее зрелых ацинарных (тип 1) до недифференцированных солидных (тип 5). Оценка степени злокачественности (Gleason score) осуществляется путем арифметического сложения двух наиболее часто встречающихся вариантов строения в исследуемом материале. Суммарный показатель (сумма Глисона, Gleason score) оценивается по шкале от 2 до 10 и считается важным прогностическим признаком.

Приблизительное соответствие между показателем суммы Глисона и степенью дифференцировки РПЖ:

Gleason score 2-4 – высокая степень дифференцировки (G1);

Gleason score 5-6 – умеренная степень дифференцировки (G2);

Gleason score 7-10 – низкая степень дифференцировки (G3-4).

268.1. Т – первичная опухоль.

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 – первичная опухоль не определяется.

Т1 – опухоль клинически не проявляется, не пальпируется и не визуализируется специальными методами.

Т1а – опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет менее 5% резецированной ткани.

Т1b – опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет более 5% резецированной ткани.

Т1с – опухоль диагностируется с помощью игольной биопсии (например, производимой в связи с высоким уровнем простатспецифического антигена).

Т2 – Опухоль находится в пределах предстательной железы.*

Т2а – опухоль поражает половину одной доли или меньше.

Т2b – опухоль поражает более половины одной доли, но не обе доли.

T2c – опухоль поражает обе доли предстательной железы.

Т3 – опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы**

Т3а – экстракапсулярное распространение (унилатеральное или билатеральное), включая микроскопические поражения шейки мочевого пузыря.

Т3b – опухоль распространяется на семенной пузырек(-ки).

Т4 – несмещаемая опухоль или опухоль, распространяющаяся на соседние структуры (но не на семенные пузырьки): наружный сфинктер мочевого пузыря, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или стенки таза.

Примечания:

* опухоль, обнаруженная с помощью игольной биопсии в одной или обеих долях железы, но не пальпируемая или достоверно не визуализируемая, классифицируется как Т1с;

** инвазия опухоли верхушки (апикальной части) или капсулы предстательной железы (но не за ее пределы) классифицируется как Т2, а не Т3.

268.2. N – регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами для предстательной железы являются лимфатические узлы малого таза, которые в большинстве случаев расположены ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Категория N не зависит от стороны локализации регионарных метастазов.

NX – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 – метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.

N1 – имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

268.3. М – отдаленные метастазы.

М0 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют.

М1 – отдаленные метастазы.

M1a – поражение нерегионарных лимфоузлов.

M1b – поражение костей.

M1c – другие локализации отдаленных метастазов.

Примечание: если имеется более чем одна локализации метастазов, должна использоваться более распространенная стадия. Наиболее распространенной является категория рМ1с.

268.4. Патогистологическая классификация pTNM

Категории pT и pN соответствуют категориям T и N. Категория pT1 отсутствует, поскольку после радикальной простатэктомии достаточно ткани для диагностики более высокой категории Т. Метастаз в лимфоузле не более 0,2 см должен обозначаться как рN1mi.

268.5. В зависимости от сочетания критериев T, N и M определяется стадия заболевания (таблица 102):

Таблица 102

Стадия I	T1, T2a	N0	M0
Стадия II	T2b, T2c	N0	M0
Стадия III	T3	N0	M0
Стадия IV	T4	N0	M0
	любая T	N1	M0
	любая T	любая N	M1

268.6. Резюме (таблица 103).

Таблица 103

268.7. Группировка по прогнозу (таблица 104):

269.1. Лабораторные показатели

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, электролиты (К, Na, Cl), щелочная фосфатаза).

269.2. Определение уровня простатспецифического антигена (ПСА).

ПСА – гликопротеин с протеазной активностью, секретируемый эпителием предстательной железы в семенную жидкость, где он участвует в разжижении спермы и способствует подвижности сперматозоидов. По сравнению с другими методами (пальцевое исследование, ТрУЗИ) ПСА является наиболее чувствительным методом диагностики РПЖ.

Пороговый уровень (норма) ПСА, который позволят заподозрить РПЖ и служит показанием к биопсии предстательной железы, в настоящее время дискутируется, поскольку установлено, что у мужчин с очень низкими значениями ПСА выявляется существенное количество раков. В настоящее время следует ориентироваться на уровень 4 нг/мл.

Уровень ПСА может повышаться при доброкачественных заболеваниях предстательной железы (доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) острый простатит, клинически выраженное обострение хронического), а также после биопсии, трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП), аденомэктомии, массажа и пальцевого ректального исследования предстательной железы, езды на велосипеде, эякуляции накануне исследования. При длительном приеме ингибиторов
5-альфа-редуктазы (финастерид, дутастерид) уровень ПСА снижается примерно до 1/2 от исходного уровня. Несмотря на то, что после пальцевого ректального исследования отмечается повышение уровня ПСА, этот сдвиг клинически незначим и находится в пределах ошибки используемых в настоящее время реактивов на ПСА. Во избежание ложных значений ПСА после ТУРП или биопсии предстательной железы, исследование рекомендуется выполнять не ранее, чем через 4 недели.

Для снижения количества ложно-положительных значений ПСА при небольшой степени его повышения (4-10 нг/мл) могут применяться следующие модификации ПСА:

плотность ПСА;

возраст-специфический уровень ПСА;

молекулярные формы ПСА;

скорость прироста ПСА;

время удвоения ПСА.

Начальный уровень ПСА является важным параметром для оценки степени распространенности опухоли. Исходя из этого, необходимо избегать назначения гормонального лечения стабильным больным РПЖ до измерения у них уровня ПСА. Известно, что уровень ПСА более 100 нг/мл почти однозначно указывает на наличие у больного отдаленных метастазов, и наоборот, метастазы выявляются крайне редко при высоко- и умереннодифференцированных опухолях и ПСА менее 20 нг/мл.

269.3. Пальцевое ректальное исследование.

Пальцевое ректальное исследование играет важную роль в диагностике РПЖ и является обязательным при подозрении на РПЖ. При клинически локализованном заболевании при пальцевом ректальном исследовании определяется один или несколько ограниченных плотных узловых образований. Плотные очаги могут располагаться в одной или обеих долях. В запущенных случаях в области предстательной железы определяется неподвижная опухоль каменистой плотности, суживающая просвет прямой кишки. При выполнении пальцевого ректального исследования необходимо отметить локализацию опухоли и ее распространенность (поражение одной, обеих долей, выход за капсулу, инвазия семенных пузырьков, распространение на прямую кишку или стенку таза) с фиксацией находок в медицинской документации.

269.4. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТрУЗИ).

Классической картиной РПЖ при ТрУЗИ является наличие гипоэхогенного узла или зоны в периферическом отделе предстательной железы. Однако значительная часть опухолей могут быть изоэхогенными и неотличимыми от нормальной ткани железы. Такие опухоли выявляются только при проведении систематической биопсии предстательной железы. В настоящее время основное значение ТрУЗИ состоит в обеспечении систематической биопсии.

ТрУЗИ используется для определения местной распространенности процесса, однако точность диагностики прорастания капсулы предстательной железы или инвазии семенных пузырьков находится на низком уровне.

269.5. Биопсия предстательной железы с морфологическим исследованием биоптата.

Для подтверждения диагноза РПЖ осуществляется биопсия предстательной железы либо из пальпируемого узла, либо как минимум из 6-10 точек под контролем ТрУЗИ (систематическая биопсия). Показаниями к биопсии предстательной железы служат (1) повышение уровня ПСА и/или (2) подозрение на рак при пальцевом ректальном исследовании. Противопоказаниями к выполнению биопсии являются острый простатит и неконтролируемая коагулопатия.

Биопсия из пальпируемого образования в предстательной железе под контролем пальцевого ректального исследования может выполняться при сочетании четко пальпируемой опухоли и высокого уровня ПСА. В остальных случаях рекомендуется выполнение систематической мультифокальной биопсии под контролем ТрУЗИ. Для биопсии под контролем ТрУЗИ используется игла 18G, столбики ткани следует получать из заднелатеральных отделов железы, поскольку поражение этих зон встречается чаще всего. При отрицательных данных систематической биопсии и сохранении показаний к ее повтору (повышенный уровень ПСА; патология при пальцевом исследовании; наличие атипической мелкоацинарной пролиферации (ASAP) в предшествующих биоптатах) рекомендуется проведение второй серии мультифокальной систематической биопсии или сатурационной биопсии. Риск осложнений после мультифокальной биопсии может быть снижен при использовании антибиотикопрофилактики: 500 мг ципрофлоксацина внутрь каждые 12 часов, начиная за 2-3 часа до процедуры и далее 1-3 суток. При развитии выраженных септических осложнений показана немедленная госпитализация в стационар. Материал для гистологического исследования может быть получен при ТУРП.

Болевые ощущения при проведении систематической биопсии под контролем ТрУЗИ могут быть значительно уменьшены при применении трансректальной инфильтрации зон сосудисто-нервных пучков под контролем ТрУЗИ. Для анестезии используется 5-10 мл 1% раствора лидокаина с каждой стороны.

При гистологическом исследовании полученного при систематической биопсии материала, необходимо отметить наличие простатической интраэпителиальной неоплазии, атипической мелкой ацинарной пролиферации (ASAP) или рака в препарате. В случае выявления аденокарциномы морфолог должен отразить в заключении следующие показатели, имеющие важное прогностическое значение:

первичный и вторичный показатели Глисона, сумма Глисона;

количество столбиков ткани с опухолью из всех предоставленных;

длина опухоли в каждом столбике ткани и/или

процент опухоли в каждом столбике ткани.

269.6. Рентгенологические методы исследования и радиоизотопная диагностика

Применяются для диагностики метастазов (в костях, легких, печени, регионарных и нерегионарных лимфоузлах). При наличии жалоб на боли в костях, клинически местно-распространенном РПЖ (cT3-4), уровне

269.7. Тазовая лимфаденэктомия (далее – ЛАЭ)

Может быть выполнена открытым способом либо лапароскопически. Тазовая ЛАЭ является «золотым стандартом» диагностики состояния тазовых лимфоузлов. Эта операция показана перед проведением радикального хирургического лечения и может выполняться перед проведением лучевой терапии РПЖ. При уровне ПСА < 10 нг/мл, клинической степени местного распространения T2а и менее и сумме Глисона < 7 тазовая ЛАЭ может не выполняться. Расширение объема лимфодиссекции за счет удаления лимфоузлов по ходу внутренней подвздошной артерии позволяет повысить точность диагностики метастазов. Тщательная лимфодиссекция может играть роль не только в диагностике РПЖ, но и повышать радикальность оперативного лечения.

270. Стадирование.

270.1. Обязательный объем обследования:

физикальное обследование с выполнением пальцевого ректального исследования;

определение уровня ПСА в крови до применения любых методов лечения;

биопсия предстательной железы с гистологическим исследованием биоптата;

ТрУЗИ (при выполнении систематической биопсии);

общий анализ крови, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза), общий анализ мочи;

рентгенография органов грудной клетки;

КТ либо МРТ таза (при уровне ПСА ≥ 10 нг/мл, клинической степени местного распространения ≥ T2b или сумме Глисона ≥ 7, отсутствии отдаленных метастазов и планируемом радикальном лечении);

остеосцинтиграфия (при наличии жалоб на боли в костях, клинически местно-распространенном РПЖ (cT3-4), уровне ПСА > 20 нг/мл и сумме Глисона ≥ 7);

УЗИ почек, определение остаточной мочи (при наличии жалоб, указывающих на возможность хронической задержки мочи и/или нарушении функции почек).

перед проведением хирургического лечения дополнительно выполняются: глюкоза крови, серореакция на сифилис, определение группы крови и резус-фактора, ЭКГ.

270.2. Дополнительные исследования:

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза (по показаниям);

посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам (перед операциями со вскрытием мочевых путей);

рентгенологическое обследование: костей таза, позвоночника (по показаниям).

Примечания:

Наиболее ценным методом предсказания патологической стадии опухоли является комбинация уровня ПСА, суммы Глисона в биоптате и клинической степени местной распространенности (cT).

Клиническая степень местной распространенности (Т) устанавливается на основании данных тщательного пальцевого ректального исследования, с учетом данных ТрУЗИ. У пациентов промежуточного и высокого рисков (ПСА ≥ 10 нг/мл или сумма Глисона ≥ 7 или сТ2b-cT4) предпочтительно использование МРТ.

Оценка состояния регионарных лимфатических узлов (N) проводится у больных РПЖ без отдаленных метастазов перед радикальным лечением (радикальная простатэктомия, лучевая терапия). Наиболее точным методом оценки состояния регионарных лимфатических узлов является тазовая лимфаденэктомия.

Для оценки категории М используется остеосцинтиграфия, при необходимости — другие рентгенологические методы.