Предмет и задачи военно-полевой хирургии и медицины катастроф. Организация медицинской помощи в действующей армии. Термические поражения и их лечение

Сегодня мы приступаем к изучению новой для вас дисциплины, которая называется военно-полевой хирургией.

Это одна из древнейших отраслей хирургии, которая ведает вопросами организации хирургической помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации в действующей армии.

За 5, 5 тыс. лет на земле произошло 14, 5 тысяч войн (т. е. 2-3 войны в год), в которых погибло 3 млрд. 540 млн. человек. Во II Мировой войне убито 57 млн. чел. , ранено- 29.

Всегда, во всех этих войнах, у всех народов безусловно существовала какая- то система, какая-то организация, обеспечивающая оказание хирургической помощи раненым. В войсках древней Греции, которая вела многочисленные войны, имелись специальные военные врачи. Уже во время Троянской войны среди войсковых врачей были хирурги и терапевты.

Не была исключением и русская армия. Во многих исторических документах можно обнаружить указание о том, как была организована помощь раненым: так, для остановки кровотечения применялся жгут (повраз), для перевязки ран –«убрусы», т. е. ручные платки, которые воины Ярослава Мудрого носили в своих колчанах.

Наиболее ранние сочинения по военно-полевой хирургии были изданы в Германии в 1460 году.

Наиболее выдающимся военно-полевым хирургом 16 столетия был Амбруаз Паре - многосторонне образованный французский хирург и мыслитель. Именно с его именем связан прогресс в лечении огнестрельных ран. Он первым указал, что особенность огнестрельной раны определяет не отравление ее порохом, а размозженные ткани, со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Говоря о прошлом военно-полевой хирургии, мы должны вспомнить сегодня немецкого хирурга Парацельса (16 век), французов Анри Ледрана, Жана-Доминика Ларрея, русских хирургов Виллие, Ивана Буша, Н. И. Пирогова, К. Рейера, Акима Чаруковского. Именно последним, штаб-лекарем и доктором медицины, было подготовлено в пяти частях руководство "Военно-походная медицина".

И, наконец, нельзя сегодня не вспомнить и профессора кафедры Медико-хирургической академии Г. И. Турнера, который впервые начал преподавание курса военно-полевой хирургии, а в 1932 году им вместе с С. П. Федоровым и С. С. Гирголавом был издан учебник ВПХ.

Что же является предметом изучения военно-полевой хирургии?

Это патогенез, клиника и методы диагностики современной боевой травмы.

Это изучение способов лечения ран и раненых и применение этих способов с учетом как особенностей и закономерностей раневого процесса, так и условий конкретной боевой обстановки. Не случайно перед Великой Отечественной войной в "Указаниях по военно-полевой хирургии" было записано: «Военно-полевая хирургия не есть неотложная хирургия, которая может перечислить всевозможные, разнообразные случаи повреждений и дать исчерпывающие указания, как практически поступать при них».

В последнем случае выбор метода и объема хирургического вмешательства диктуется не только характером, тяжестью повреждения и опытностью хирурга. В условиях полевой медицинской службы объем работы и выбор метода хирургического вмешательства и лечение определяются чаще не столько медицинскими показаниями, сколько положением дел на фронте, количеством поступающих больных и раненых и их состоянием, количеством врачей, особенно хирургов на данном этапе, наличием автотранспортных средств, полевых медицинских учреждений, медицинского оснащения, времени года и состоянием погоды.

Военно-полевая хирургия, если говорить кратко - это хирургия на театре военных действий.

В современных условиях - это хирургия в условиях применения самого современного оружия, арсенал которого постоянно пополняется.

Содержание и задачи военно-полевой хирургии как раздела хирургии и военной медицины.

В решении главной задачи военно-полевой хирургии - лечение раненых на войне - следует выделять три направления, которые вместе взятые обеспечивают развитие и прогресс военно-полевой хирургии.

Первое направление  - фундаментальные основополагающие вопросы боевой хирургической патологии как раздела общей патологии человека.

Таких основополагающих вопросов три:

1. Учение об огнестрельной ране.

2. Учение о раневой инфекции.

3. Общая реакция организма на боевую травму (травматическая болезнь)

Эти три вопроса всегда были в центре внимания военно-полевых хирургов. Вместе с тем, в последние десятилетия учение об огнестрельной ране существенно пополнилось новыми принципиально важными положениями, связанными с внедрением новых видов оружия, широким распространением многофакторных поражений, сказывается и влияние все совершенствующихся средств индивидуальной защиты.

Изменилось и значительно пополнилось в последние годы и учение о раневой инфекции. Главным здесь является изучение патогенетических особенностей некротических изменений в огнестрельной ране. Отчетливо обозначились достижения бактериологии, иммунологии, без которых уже невозможно представить лечение современных боевых повреждений. Знания этих закономерностей необходимы военному врачу. Не менее радикальные изменения произошли сегодня и в понимании общей реакции организма на травму. Еще совсем недавно все сводилось к понятию о травматическом шоке. Однако, все более ясным становится то, что шок представляет собой лишь первую, острую стадию этой общей реакции. Зародилась и развивается новая концепция, чрезвычайно важная для организации лечения раненых на войне, - концепция травматической болезни, которая включает в себя всю многопрофильность современных повреждений с формированием синдрома взаимного отягощения.

Второе направление, изучаемое военно-полевой хирургией связано с организацией хирургической помощи на войне.

На это повлияло:

а) высокая маневренность и быстрое изменение боевой и медицинской обстановки;

б) возможность возникновения массовых санитарных потерь, в том числе и в глубоком тылу, увеличение доли комбинированных поражений, обусловленных не только действием поражающих факторов современного оружия, но и разрушением АЭС, химзаводов и т. д.

в) необходимость медицинского обеспечения войск, действующих автономно.

Третье направление  развития военно-полевой хирургии связано с решением вопросов лечения боевых повреждений отдельных видов в зависимости от их локализации.

Здесь особенно проявляется зависимость возможностей военно-полевой хирургии от уровня развития хирургии повреждений мирного времени.

Мы являемся свидетелями прогресса хирургии повреждений мирного времени (внеочаговый остеосинтез, эндопротезирование и многое другое).

Однако, эти достижения не могут быть сразу полностью и безоговорочно перенесены в теорию и практику военно-полевой хирургии. Они должны быть переосмыслены и дополнительно изучены применительно к особенностям современной боевой хирургической патологии.

Опыт оказания медицинской помощи в Афганистане и в Чечне показал, что в этом вопросе не должно быть поспешности.

Боевая хирургическая патология по тяжести, по своему характеру имеет существенные отличия от травм мирного времени.

Задача военно-полевой хирургии в связи с этим состоит в том, чтобы правильно учитывать эти отличия, но и в то же время не возводить боевые повреждения в разряд уникальных, абсолютно не сопоставимых с повреждениями мирного времени.

Другое непременное условие внедрение достижений клинической хирургии в военно-полевую, связано с особенностями материального оснащения. Дело в том, что все этапы медицинской эвакуации военного времени имеют штатное оснащение, приспособленное к работе в полевых условиях. В то же время внедрение достижений мирного времени требует использования дорогостоящего, громоздкого и нередко хрупкого оборудования современных клиник. Следовательно, на повестке дня стоит задача создания отечественного компактного портативного медицинского оборудования, диагностических и лечебных средств, пригодных для длительного хранения и использования в полевых условиях. Таким образом, широкому внедрению новых методов лечения раненых на войне должна предшествовать апробация этих методов в соответствующей обстановке с целью уточнения показаний и противопоказаний к их использованию на конкретном этапе медицинской эвакуации. Таковы общий объем и содержание знаний, которые включает курс военно-полевой хирургии.

Характеризуя военно-полевую хирургию как отдельную дисциплину, можно указать на то, что уже в самом ее названии дается некоторая характеристика этого предмета. Для того, чтобы лучше понять все особенности военно-полевой хирургии, целесообразно перечислить те элементы, которые выделяют этот раздел хирургии из всех других хирургических дисциплин.

Первое и самое существенное отличие военно-полевой хирургии от всех других хирургических дисциплин заключается в том, что военно-полевая хирургия характеризуется, если так можно выразиться, массовостью хирургической работы вследствие внезапного и неравномерного появления массовых санитарных потерь. Из этого отличия вытекают и все последующие особенности.

Известно, что Николай Иванович Пирогов назвал войну травматической эпидемией, имея при этом в виду, что всякая эпидемия характеризуется большим числом лиц, нуждающихся в оказании помощи. Так и войну с точки зрения военно-полевого хирурга можно назвать эпидемией, т. к. во время войны приходится иметь дело с множеством людей, нуждающихся в различных видах хирургической помощи. Н. И. Пирогов очень емко определил эту особенность: "На войне лечат раненых, а не раненого". Крупный военно-полевой хирург А. А. Вишневский сформулировал правило военно-полевой хирургии: "Чем больше раненых поступает на этап медицинской эвакуации, тем проще должны быть методы оказания им хирургического пособия".

Говоря об особенностях военно-полевой хирургии, на следующее место следует поставить то, что в условиях массовой работы важнейшее значение принадлежит организации дела. Характеризуя значение организации хирургической работы, Н. И. Пирогов писал: «От администрации, а не от медицины зависит то, чтобы всем раненым без изъятия и как можно скорее была подана первая помощь, не требующая отлагательства». Придавая большую роль организации медицинской помощи в дни войны, Н. И. Пирогов писал: «Если врач в этих условиях не предположит себе главной целью прежде всего действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется, и ни голова его, ни руки не окажут помощи. Без распорядительности и правильной администрации нет пользы и от большого числа врачей». Высказанная великим хирургом мысль не только не умаляет необходимости знания хирургии, но и предполагает это. Другой существенной особенностью ВПХ является постоянная готовность хирургических учреждений к перемещению в новые места и к работе в самых разнообразных условиях. Полевые хирургические учреждения должны уметь работать зимой и летом, в жаркую погоду и трескучие морозы, в лесу и в разрушенном городе, а иногда и в подвале разрушенного дома. Это так же особенность военно-полевой хирургии, которая не встречается ни в каких других разделах хирургии.

Все это приведено для того, чтобы показать значение тяжелых условий труда хирурга и огромное значение проведения правильных организационных мероприятий. Отсюда вытекает еще одна особенность ВПХ - зависимость хирургических мероприятий от изменяющейся боевой и медико-тактической обстановки. Хирургия в военно-полевых условиях вынуждена приспосабливаться к военной обстановке, которая сама чрезвычайно изменчива.

Характерной чертой ВПХ является постоянное, хроническое, иногда очень резко выраженное несоответствие между потребностями оказания раненым хирургической помощи и наличием сил и средств, которых всегда на войне не хватает. Поэтому каждый врач - потенциальный хирург.

Важность изучения ВПХ врачами всех специальностей.

До самого недавнего времени военно-полевая хирургия была по существу хирургией только огнестрельных ранений, так как все раненые поражались только огнестрельным оружием. Это были пулевые, осколочные раны. И военно-полевая хирургия совершенно правильно называлась "хирургией огнестрельных ранений". В настоящее время положение в значительной степени изменилось, так как наряду с огнестрельным оружием появилось оружие и неогнестрельное. Появились такие вязкие зажигательные смеси, как "напалм", появились отравляющие вещества. Разрабатывается бактериологическое, химическое оружие, оружие объемного взрыва, лазерное оружие, инфразвуковое и т. д.

Таким образом, военно-полевая хирургия в наше время уже не может называться хирургией только огнестрельных ранений, может случиться, что нам придется иметь дело и с другими видами повреждений.

Таким образом, характер повреждений, которые встречаются на войне и которые лечит военно-полевой хирург (множественные, сочетанные, комбинированные, отличающиеся большой тяжестью) - так же существенно разнятся от повреждений, с которыми сталкивается травматолог мирного времени.

Наконец, важнейшей особенностью современной ВПХ является то обстоятельство, что ее организация основана на основополагающем принципе лечебно-эвакуационного обеспечения, принятого в ВС - принципе этапного лечения раненых в сочетании с их эвакуацией по назначению. Как известно, сущность системы этапного лечения состоит в вынужденном расчленении медицинской помощи и последовательном и преемственном ее оказании на медицинских пунктах и в лечебных учреждениях, расположенных на путях эвакуации раненых и больных. При этом лечебные мероприятия проводятся с учетом необходимости дальнейшей эвакуации раненых, а эвакуация организуется с учетом состояния раненых и их нуждаемости в лечебных мероприятиях.

В основу организации хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации во время войны положены следующие основные принципы:

- единое понимание сущности и патогенеза патологического процесса при боевых повреждениях, обусловливающие единство методов лечения;

- единая лечебно-эвакуационная система, принятая в Вооруженных Силах;

- единая классификация и единая терминология боевых поражений и четкая медицинская документация, обеспечивающая преемственность лечебных мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи.

Особенности военно-полевой хирургии Е. И. Смирнов определил следующим образом:

1. Объем и характер медицинской помощи в полевых учреждениях войскового и армейских тыловых районов определяются не столько медицинскими показаниями, сколько боевой и медико-санитарной обстановкой, которая не всегда выступает в качестве объективной закономерности. Ее отрицательное влияние на объем медицинской помощи раненым может явиться следствием грубых ошибок в руководстве медицинским обеспечением боевых действий войск.

2. Организация работы лечебных учреждений полевой медицинской службы резко отличается от таковой в эвакогоспитале фронтового тылового района, особенно тыла страны. Прием, сортировка и хирургическая обработка большого количества раненых составляют главную особенность работы полевых учреждений. Она предъявляет специальные требования к подготовке хирургов и их расстановке в медицинских учреждениях, распределению помещений по подразделениям, их оборудованию и материальному обеспечению.

3. Боевые санитарные потери по месту, времени и числу, разнообразию и тяжести повреждений, особенностям течения и проценту осложнений шоком и газовой гангреной, а так -же по сложности их диагностики составляют специфику работы хирургов полевой медицинской службы, которая мало представлена или отсутствует в эвакогоспиталях фронта и тыла страны.

4. Боевые санитарные потери в частях и соединениях возникают неодновременно и крайне неравномерно. Это диктует для каждой операции особые требования к заблаговременному сосредоточению медицинских учреждений как по количеству, так и по профилю и месту их дислокации, которые отвечали бы потребностям группировок войск и выполняемым ими задачам, а учреждения, предназначенные принимать раненых из частей и оказывать им впервые квалифицированную хирургическую помощь должны каждый раз определять объем хирургических вмешательств исходя из ожидаемого количества раненых и с учетом своих физических возможностей.

Важно выбрать правильную хирургическую тактику в конкретной боевой обстановке, которую тот же Е. И. Смирнов более четко определил следующим образом: «Хирургическая тактика есть определение объема и выбора метода хирургических вмешательств на медицинских этапах эвакуации, особенно войскового и армейского, а временами и фронтового районов. Они различны на каждом этапе и всякий раз определяются элементами конкретной боевой и медицинской обстановки. В этом заключается вся сложность военной медицины и ее большого раздела - военно-полевой хирургии. Этим диктуется необходимость особо готовить военно-медицинских руководителей и практических врачей, предназначенных работать в сложных условиях полевой медицинской службы».

Военно-полевая хирургия мужала и крепла в период Великой Отечественной войны. О правильности ее положений свидетельствует то, что ежемесячно в действующую армию военные медики возвращали 350-400 тысяч раненых, имеющих боевой опыт, а ежесуточно 12-13 тысяч человек, т. е. почти 2 дивизии того времени.

Это стало возможным потому, что в годы войны удалось реализовать наиболее эффективную систему медобеспечения - систему этапного лечения с эвакуацией по назначению. У истоков этой системы стоял такой виднейший военно-полевой хирург как В. А. Оппель.