Паспортные сведения

IgE 51,8 ( <25)

Консистенция – вязкая, харктер – слизистая, запах – обычный, цвет – серый,

ПЯЛ – до 40 в п.зр., макрофаги – много, эпителий цилиндрический – умеренное количество, эпителий плоский – много. Эритроциты, эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко – Лейдена, клетки сердечных пороков, эластические волокна, атипичные клетки – не найдены. Бактериоскопия – значительная примесь отделяемого носоглотки.

Вывод: наличие воспалительного процесса.

Заключение. УЗ доступность значительно снижена. Размеры камер сердца, показатели глобальной и локальной систолических функций в пределах нормы, концентрическая гипертрофия стенок ПЖ. Диастолическая дисфункция ПЖ. Осумкованная жидкость (?) в пределах верхушечного сегмента передней стенки ПЖ и в области верхушки сердца.

Ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 в мин, ЭОС отклонена вправо, ЭКГ без существенных отклонений от нормы.

Во всех отделах обоих лёгких, преимущественно в верхних долях, определяется внутридольковая, сливная внутридольковая и буллёзная эмфизема. В S₃ в/д слева парамедиастенальная булла размером 3,5 см, в средней доле – булла – 12 см. В S₂ верхней доли правого лёгкого определяется участок фиброза. В S₂ в/д слева – очаг диаметром 5,7 мм с неровными пятнистыми контурами (фиброз?). Участки фиброза определяются также в верхушках обоих лёгких, в средней доле. В базальных сегментах с обеих сторон – единичные цилиндрические бронхоэктазы. Параэзофагиально на уровне бифуркации трахеи определяется л/узел размером 11 мм, в правой параэзофагиальной и трахеобронхиальной областях – обызвествлённый л/у.

Заключение: рентгенологическая картина эмфиземы лёгких. Диффузный хронический бронхит. Фиброзные изменения в верхних долях обоих лёгких. P.S. В нижних отделах средостения липоматоз, определяется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с выходом в грудную полость жира и части желудка.

Исследование ФВД. Спирометрия.

Заключение. Вентиляционные нарушения по обструктивному типу. Резко выражена генерализованная обструкция. Проба с беродуалом положительна.

Заключение. Резкие вентиляционные нарушения по обструктивному типу. Эмфизематозный вариант генерализованной обструкции. При БПГ – отмечается резкое изменение в структуре лёгочных объёмов за счёт резкого (до 265%) увеличения ООЛ и умеренного снижения (до 78%) ЖЕЛ при резко увеличенном (до 143%) ОЕЛ. Бронхиальное сопротивление выдоха значительно увеличено. Кривая аэродинамического сопротивления характерна для бронхообструктивного синдрома. Проба с беродуалом положительна.

Диагноз: экссудативный псориаз.

Назначить: лоринден А, 1 р/день в теч. 2 мес.

Дневники.
5/IV Состояние лучше, ночь спал спокойно. Больной отмечает снижение одышки. Над лёгкими при глубоком дыхании выслушиваются единичные сухие свистящие хрипы. ПСВ = 320 л/мин. Пульс – 92 в мин, ритмичный, АД 120/80.
9/IV Состояние прежнее, одышка не нарастает. Над лёгкими выслушиваются единичные сухие свистящие хрипы. ПСВ = 310 л/мин. АД – 115/80, пульс – 88, ритмичный, О₂sat – 93%/
16/IV Состояние удовлетворительное, приступов удушья нет, ночь спал спокойно. Сохраняется одышка. ЧДД – 20 в мин. Над лёгкими выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. ПСВ = 310 л/мин, АД – 125/85.

Клинический заключительный диагноз.
Основное заболевание: хронический обструктивный бронхит курильщика и пылевой средней тяжести в стадии обострения (лёгкой степени).

Осложнения основного заболевания: буллёзная эмфизема лёгких, хроническая вентиляционная недостаточность II степени, дыхательная недостаточность 1 степени, лёгочное сердце, хроническая правожелудочковая недостаточность 1 ст.

Сопутствующие заболевания: фиброз верхних долей обоих лёгких, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, липоматоз нижних отделов средостения, псориаз экссудативная форма.
В течение жизни больной имел 2 безусловных фактора риска развития заболевания. Это курение на протяжении 27 лет и контакт с профвредностями (сварочные газы). Основной жалобой больного является одышка, нарастающая с течением времени, что также характерно для ХОБ. Большое количество мокроты не характерно для ХОБ. При объективном обследовании выявляются сухие свистящие хрипы, указывающие на сужение дыхательных путей – классический признак ХОБ. Также характерно наличие центрального цианоза и участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Из анамнеза заболевания видно, что заболевание неуклонно прогрессирует, а это важнейший признак ХОБ. При исследовании ФВД выявлены вентиляционные нарушения по обструктивному типу, резко выражена генерализованная обструкция. Об обострении процесса свидетельствуют наличие большого (40) числа лейкоцитов в мокроте и СРБ (2+). У данного больного возможно наличие астматического компонента бронхиальной обструкции, в пользу чего свидетельствуют данные анамнеза: единожды приступ удушья, у дочери и сына больного имеются аллергические реакции на шерсть домашних животных, повышение уровня IgE в крови и улучшение состояния при применении ингаляционных глюкокортикоидов. Снижение парциального давления кислорода артериальной крови говорит о дыхательной недостаточности по гипоксемическому типу. При исследовании ФВД выявлено резкое увеличение ООЛ, что характерно для эмфиземы. При рентгенологическом исследовании выявлена картина эмфиземы лёгких, диффузный хронический бронхит, фиброзные изменения в верхних долях обоих лёгких, липоматоз средостения, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Обращает на себя внимание комплекс признаков: фиброз верхних долей обоих лёгких, найденный при КТ обызвествлённый лимфоузел и лихорадка неясного генеза, продолжавшаяся в течение 4 месяцев в 1965 году. Данные признаки могут свидетельствовать о некоем специфическом поражении лёгких (туберкулёзе), для уточнения необходимы прицельная КТ верхушек лёгких и консультация фтизиатра.