П. Латто у шэнг Нг Чрескожная катетеризация центральных вен

Описание отдельных методик катетеризации центральных вен приводится ниже, однако имеются и общие для всех методик практические приемы, позволяющие увеличить вероятность успешной и безопасной катетеризации. Описание этих приемов приводится приблизительно в той последовательности, в которой их выполнение может потребоваться во время катетеризации.

ОРИЕНТАЦИЯ НАПРАВЛЕНИЯ ПУНКЦИИ ОТНОСИТЕЛЬНО АНАТОМИЧЕСКИХ ПЛОСКОСТЕЙ ТЕЛА

Во многих методиках, которые описаны в настоящей книге, направление пункции определяется по отношению к условным анатомическим плоскостям тела (рис. 3.1). Это важно во избежание неопределенностей в описании методик.

ПРОФИЛАКТИКА ВОЗДУШНОЙ ЭМБОЛИИ

Во время канюляции вены всегда имеется риск воздушной эмболии, особенно если это крупная вена, как, например, внутренняя яремная или подключичная. Это осложнение может возникнуть в результате просачивания воздуха через отверстие в вене или разъединения отдельных инструментов (намеренного или случайного), которое приводит к попаданию воздуха в систему. Следование приведенным ниже рекомендациям может значительно уменьшить опасность этого осложнения.

Положение больного. Если имеется возможность увеличить венозное давление в месте пункции вены за счет изменения положения тела больного, это уменьшит риск попадания воздуха в кровь. Например, при катетеризации подключичной и внутренней яремной вен обязательно положение с опущенным на 10—30° головным концом кровати, — помимо увеличения наполнения вен и облегчения попадания в вену, это препятствует воздушной эмболии. То же самое обеспечивается наложением жгута при пункции вен на руках. Необходимо, однако, помнить, что во время снятия жгута открытый павильон иглы или катетера следует держать ниже уровня правого предсердия пациента до тех пор, пока он не закрыт заглушкой или не соединен с инфузионной системой. Эти меры предосторожности применяются и при катетеризации бедренной вены.

Просачивание воздуха. В большинстве методик во время ве­непункции к игле присоединяют шприц. Предварительно необходимо убедиться, что место соединения иглы или канюли со шприцем непроницаемо для воздуха.

а — игла со шприцем смещена на 45° от сагиттальной плоскости (из положения А в положение Б); б—игла со шприцем смещена книзу на 20° от фронтальной плоскости (из положения Б в положение В).

Трудноконтролируемая опасность воздушной эмболии существует при введении катетера через широкопросветную канюлю, конец которой оставляют в вене [I], так как воздух может пройти пространство между наружной стенкой катетера и внутренней стенкой канюли. Если катетер случайно удаляют из вены, появляется широкий доступ для попадания в вену воздуха. Таким образом, ни в коем случае не следует оставлять в просвете вены канюлю.

Дыхание больного. Если больной делает глубокий вдох в то время, когда система открыта, уменьшение давления в грудной клетке ниже атмосферного может привести к засасыванию воздуха в венозную систему. Поэтому если больной в сознании, его следует попросить не дышать глубоко во время пункции вены. Если пациент без сознания или находится под наркозом, в моменты, когда существует опасность воздушной эмболии, венозное давление следует увеличить путем создания в дыхательном контуре положительного давления в результате раздувания легких.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕСТОНАХОЖДЕНИЯ ВЕНЫ С ПОМОЩЬЮ ИГЛЫ МАЛОГО ДИАМЕТРА

Методика нахождения вены с помощью иглы малого диаметра может применяться при любом способе катетеризации, когда венепункция производится «вслепую». Пробная пункция иглой небольшого диаметра уменьшает опасность травмирования и образования гематомы в результате непреднамеренной пункции артерии.

Эта методика показана при катетеризации внутренней яремной [2, 3, 4] и подключичной вен [5].

Описание методики. К шприцу присоединяют длинную иглу № 21 или 22. Если манипуляция выполняется под местной анестезией, одна и та же игла может использоваться для введения анестетика и для нахождения вены [б]. Во время пункции в шприце создается небольшое отрицательное давление, пока появление крови в нем не будет свидетельствовать о попадании в вену. Расположение вены замечают, тонкую иглу из вены извле­кают (или оставляют в ней в качестве проводника), затем выполняют пункцию большой иглой в том же направлении.

Использование иглы малого диаметра в качестве проводника. Методика применяется для введения катетера во внутреннюю яремную вену [2]. Иглу для спинномозговой пункции № 22 вставляют в большую по диаметру, но более короткую иглу № 14. Сначала с помощью первой иглы находят вену, и иглу продвигают в вену еще на 2—3 см. После этого, используя эту же иглу как проводник, по ней в вену вводят широкопросветную иглу. Перед применением данной методики необходимо убедиться, что выступающая из короткой иглы часть иглы для спинномозговой пункции имеет длину, достаточную для достижения вены.

ФИКСАЦИЯ КАТЕТЕРА

Сразу после установки катетер следует надежно фиксировать. Это необходимо по двум причинам. Во-первых, при случайной перерезке катетера он не будет потерян в вене. Обычно это осложнение связано с введением катетера через иглу [7, 8], однако любой катетер может переломиться или быть случайно пересеченным [9, 10]. «Потерянный» катетер необходимо извлечь ввиду большой опасности инфекционных осложнений; в случаях, когда обломок катетера достигает сердца и попытки извлечения его посредством катетеризации безуспешны, показана операция на открытом сердце. Во-вторых, фиксация катетера препятствует его движению, которое способствует механическому и химиче­скому раздражению интимы вены и появлению местного тромбофлебита [II]. Кроме того, фиксация катетера уменьшает вероятность развития инфекции путем миграции бактерий с поверхности кожи в глубжележащие ткани.

Липкий пластырь может использоваться для фиксации на непродолжительное время (например, на время операции). Пластырь быстро теряет свои клейкие свойства и нередко вызывает раздражение кожи. Для закрепления катетера на длительный период времени рекомендуется фиксировать его с помощью кожных швов. В отличие от применения липкого пластыря при этом способе фиксации риск эмболии катетером при его случайном отсечении значительно меньше.

Липкий пластырь. Узкую полоску (1 см) липкого пластыря проводят под катетером липкой стороной вверх, перекрещивают над катетером и, убедившись, что катетер хорошо приклеился, прикрепляют к коже. Протирание кожи настойкой бензоина перед использованием липкого пластыря способствует лучшему приклеиванию и, кроме того, уменьшает раздражение кожи [12].

Кожные швы [б]. Для фиксации катетера кожу и подкожно-жировую клетчатку прошивают шелковой нитью (3-0) или тонкой проволокой, которую завязывают над катетером. Затем концы нити оборачивают вокруг катетера и туго завязывают. Таким образом, катетер надежно фиксирован и не оказывает непосредственного давления на кожу.

ПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ КОНЦА КАТЕТЕРА

Конец катетера, введенного для измерения центрального венозного давления или длительного парентерального питания, должен находиться в крупной внутригрудной вене. Во избежание эрозии или перфорации нижнего участка верхней полой вены, правого предсердия или правого желудочка, что может привести к кровотечению в полость перикарда и тампонаде сердца [12, 13], конец катетера следует располагать в верхней части 'верхней полой вены, над перикардом [13] (рис. 3.2.а). В одной из работ сообщается о 87% летальности у 16 больных с тампонадой сердца, развившейся в результате установки центрального венозного катетера [13]. Еще одна причина, в силу которой не следует проводить катетер в полость сердца, заключается в опасности появления нарушений ритма сердца [9]. Даже если конец катетера расположен над верхней границей перикарда, перфорация подключичной или плечеголовной вен может привести к таким серьезным осложнениям, как кровотечение в средостение или плевральную полость [16, 17]. Существуют специальные показания для введения катетера в правое предсердие, например, для аспирации воздуха во избежание воздушной эмболии во время нейрохирургических операций [18]. Если катетер вводят через бедренную вену, его конец должен быть расположен в нижней полой вене ниже уровня диафрагмы.

Многими исследователями показано, что если катетер устанавливают «вслепую», то ни при одном из известных доступов нет гарантии правильной установки конца катетера [19—26]. Нежелательным считается нахождение конца катетера в периферической вене (рис. 3.2.6), во внутренней яремной вене (рис. 3.2.в) или в полости сердца (рис. 3.2.г).

Расположение конца катетера в периферической вене обычно нетрудно определить по небольшой длине находящегося в вене отрезка катетера. Однако даже если в вену введена значительная часть катетера, его конец все же может не достичь центральной вены. Катетер может скрутиться и пройти в обратном направлении. Введенный через вены руки, катетер может пройти в вены другой руки, минуя внутригрудные вены. При любом доступе (за исключением доступа через бедренную вену) возможно попадание катетера во внутреннюю яремную вену, и чаще всего это случается при катетеризации через вены руки [19, 24, 25, 27, 28]. Наиболее распространенной ошибкой является введение катетера до уровня правого предсердия или правого желудочка. Катетер может даже достичь легочной артерии [9]. Катетер, введенный во внутреннюю яремную вену, можно снова установить в нужную позицию, предварительно подтянув его на необходимую длину, однако повторно вводить катетер уже нельзя, поскольку извлеченный его отрезок нестерилен. Если конец катетера находится в полости сердца, его просто подтягивают на необходимую длину до уровня верхней полой вены.

При установке любого центрального венозного катетера необходимо выполнить следующие действия.

1. Катетер в стерильной упаковке располагают на поверхности кожи того участка тела, по которому он будет проходить, и определяют приблизительное расстояние от места пункции на коже до необходимой позиции. Впоследствии это расстояние можно повторно измерить, используя для этих целей стилет.

2. Если катетер установлен правильно, кровь свободно поступает в шприц и обратно.

3. Если катетер присоединить к манометру, должны наблюдаться синхронные с дыханием и пульсом колебания давления [29].

4. При первой возможности следует произвести рентгенологическое исследование грудной клетки, которое является единственным достоверным методом определения положения конца катетера. Если катетер сделан не из рентгеноконтрастного материала, его необходимо заполнить рентгеноконтрастным веществом, например, раствором урографина (60% раствор диатризоата натрия). На рентгенограмме грудной клетки в передней проекции у взрослых конец катетера должен располагаться не более чем на 2 см ниже линии, соединяющей нижние концы ключицы [13]. Эта линия разделяет верхнюю полую вену на два участка, расположенных ниже верхней границы перикарда и выше нее (см. рис. 3.2.а). Если катетер вводят в нижнюю полую вену, его конец должен располагаться ниже уровня диафрагмы.

Начинать внутривенные вливания следует только после определения положения конца катетера.

РАЗОБЩЕНИЕ МЕСТ ПУНКЦИИ КОЖИ И ВЕНЫ ПУТЕМ СОЗДАНИЯ ПОДКОЖНОГО ТУННЕЛЯ

Обычно места пункции кожи и вены располагаются близко друг к другу. В результате канал, по которому проходит катетер, может легко инфицироваться, особенно при длительной катетеризации. Риск этого осложнения можно уменьшить, отделив места пункции кожи и вены друг от друга путем создания подкожного туннеля. Эта методика применяется при введении катетера для парентерального питания как через подключичную вену [30, 32], так и через внутреннюю и наружную яремные вены [12, 31] у детей и у взрослых [12]. Создание подкожного туннеля особенно показано при инфицировании кожи, ожогах или непосредственной близости трахеостомического отверстия от места пункции [31]. Разобщение мест пункции кожи и вены явно показано при катетеризации подключичной вены через надключичный доступ. В надключичной ямке возможно скопление пота и других секретируемых жидкостей, и ее трудно содержать сухой; кроме того, форма надключичной ямки непостоянна, и это затрудняет фиксацию в ней катетера с помощью липкого пластыря и наложение повязки. Применение этой методики может существенно снизить частоту инфекционных осложнений при катетеризации бедренной вены, характерных для этого доступа.

Методика. В асептических условиях в месте введения катетера на коже делают небольшой разрез и в вену вводят иглу или проводящую канюлю. После введения в вену катетера иглу или канюлю извлекают. Для создания подкожного туннеля из предполагаемого места выхода катетера другую иглу достаточной длины и диаметра проводят под кожей так, чтобы ее конец вышел через сделанный ранее разрез. Затем катетер через иглу проводят до желаемого места его выхода на коже. Если у катетера имеется павильон, его следует отрезать, чтобы катетер мог свободно пройти через иглу. Иглу извлекают и катетер присоединяют к инфузионной системе через подходящий переходник с соблюдением мер по профилактике воздушной эмболии. Разрез на коже зашивают, и катетер фиксируют.

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИ

Соблюдение асептики. При катетеризации центральных вен обязательно тщательное соблюдение асептики, и особенно это важно при длительном использовании катетера. Инфицирование места пункции может привести к тромбофлебиту, тромбозу вен, тромбоэмболии и септицемии. Если возникает любое из этих осложнений, катетер следует удалить. Это может представлять серьезную проблему, если выбор другого места, пригодного для катетеризации, ограничен. Оперирующий должен обработать руки, надеть маску, халат и перчатки. Если волосы не закрывают доступ к вене, их можно не сбривать [51]. Вначале кожу обраба­тывают мылом или детергентом, растворенным в воде, затем ан­тисептическим препаратом. Для этой цели используют 2% настойку йода, после которой применяют 70% спиртовой раствор; повидон-йод для обработки рук или 0,5% раствор хлоргексидина в 70% спиртовом растворе (подождать около 1 мин до высыхания) [43]. Операционное поле обкладывают стерильными полотенцами. Соблюдение этих мер предосторожности должно стать рутинной процедурой даже при использовании катетеров, помещенных в чехол или специальный барабан (см. рис. 2.1 и 2.3), дающих возможность выполнить катетеризацию, непосредственно не касаясь катетера. Очевидно, что в экстренных ситуациях оперирующий должен действовать по обстоятельствам, в соответствии с реальными возможностями соблюдения стерильности.

Фиксация катетера. Катетер следует надежно фиксировать для предотвращения его движения, способствующего инфицированию (см. выше). Если предвидится длительное использование катетера, следует иметь в виду методику создания подкожного туннеля (см. выше).

Стерильная повязка. Перед наложением стерильной повязки можно применять местно антимикробные средства, но при этом возможны побочные эффекты (см. ниже). Повязка не должна быть полностью герметичной [43]: в некоторых исследованиях обнаружен более быстрый рост бактерий и грибков в этих условиях [52, 53]. Герметичную повязку следует, однако, применять, если место пункции расположено вблизи от открытой раны, ожога или трахеостомического разреза [33].

ДЛИТЕЛЬНЫЙ УХОД ЗА КАТЕТЕРОМ:

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА И ИНФЕКЦИИ

Центральный венозный катетер может функционировать и быть неинфицированным в течение нескольких месяцев и даже лет [6, 12, 32, 36]. Это достигается путем строгого соблюдения правил ухода за катетером, включая соблюдение асептики во время установки катетера и затем при смене повязки и инфузионной системы. Те же предосторожности соблюдаются при выполнении инъекций и прекращении введения жидкостей через инфузионную систему. Если этих правил строго не придерживаться, инфекционные осложнения неизбежны [11, 37, 38]. Правила пользования катетером изложены ниже.

Материал, из которого изготовлен катетер. Для длительного парентерального питания предпочтение отдается катетерам из кремниевого эластомера. Этот материал рекомендуют большинство авторов, поскольку при его использовании частота тромбозов и последующей инфекции меньше [6, 30, 32, 35, 36, 39, 41]. Однако катетеры из кремниевого эластомера трудно вводить, поскольку они мягкие и гибкие; кроме того, они не всегда рентгеноконтрастны. По этим причинам для парентерального питания используют катетеры, изготовленные и из других материалов [II].

Существует возможность введения в материал, из которого изготовляют катетер, гепарина, что должно препятствовать образованию фибриновой пленки на стенках катетера, однако ценность этой меры пока еще не доказана [39, 42].

Смена повязки. Существуют различные мнения о частоте смены повязки в области пункции вены. Многие авторы предлагают менять повязку каждые 2 или 4 дня [43]; другие во избежание повреждения катетера—1 раз в неделю [44], в то время как третьи практикуют ежедневную смену повязки [45, 46]. Резонной можно считать смену повязки 2—3 раза в неделю, а если она намокла, то незамедлительно [43]. Все авторы сходятся во мнении, что при смене повязки строгое соблюдение правил асептики обязательно.

Противомикробные мази. Препараты местного действия, содержащие такие антибиотики, как бацитрацин, неомицин, а также полимиксин, применяются с целью профилактики инфекции в месте пункции в течение многих лет [47—50]. Хотя показано, что случаев инфекционных осложнений при использовании содержащих антибиотики противомикробных мазей меньше, существует повышенный риск развития грибковой инфекции в месте введения катетера, а также роста микроорганизмов, резистентных к входящим в состав мазей антибиотикам [49, 50]. Согласно современным данным, применять препараты местного действия, содержащие антибиотики, не следует [24].

Мазь, содержащая повидон-йод, обладающая противомикробным и противогрибковым действием, теоретически лучше, поэтому в настоящее время ее широко рекомендуют к использованию [6, 11, 32, 54, 56]. Однако веские доказательства эффективности этого препарата против грибковой инфекции при наложении на место введения катетера на коже отсутствуют, и в этом направлении необходимы дальнейшие исследования [43].

Смена катетера. Рекомендации по поводу частоты смены катетера противоречивы. Смену катетера предлагают производить каждые 2 дня [51, 57, 58], через 3 дня [59], через 14 дней [55] и через 30 дней [34]. Кроме того, существует мнение, что не только нет необходимости в частой смене катетера, но и что это повышает риск тромбообразования в результате повторных пункций [II]. По-видимому, нет явной корреляции между длитель­ностью пребывания в вене катетера и частотой случаев связанного с пребыванием катетера сепсиса [43]. У некоторых больных регулярная смена катетера фактически нереальна из-за отсутствия пригодных для катетеризации вен, в то время как известны работы, в которых показано, что при тщательном уходе за катетером он может оставаться неинфицированным в течение нескольких месяцев [6, 56, 59—61]. Поэтому смену катетера резонно производить только при появлении таких специальных показаний, как септицемия или лихорадка неясной этиологии [43].

Можно привести еще несколько практических рекомендаций. Если у больного, получающего парентеральное питание, появляются признаки сепсиса, то, пока существует инфекция, катетер следует менять каждые 1—3 дня [57]. В то же время другие авторы предпочитают не удалять катетер, если удается обнаружить другие источники инфекции [59, 62]. Если у больного развивается клиника септического шока, катетер следует удалить, не дожидаясь роста культуры бактерий при бактериологическом исследовании [II].'

Инфузионная система. Персонал, обеспечивающий уход за инфузионной системой, должен быть знаком с последствиями инфицирования системы и мерами его профилактики [60, 63]. По возможности инфузионная система должна быть изолированной, и это обязательное условие, если она применяется для парентерального питания [43]. Следует избегать брать кровь из системы, вводить в нее лекарства, использовать запорные краники для выполнения инъекций [11, 64, 65]. Жидкости нужно вводить с постоянной скоростью, избегая периодов прекращения инфузий, в течение которых могут образовываться тромбы. Рекомендуется применять инфузионные дозирующие насосы, особенно при вве­дении вязких жидкостей с небольшой скоростью, а также при инфузнях через катетеры малого диаметра у детей [12].

Добавки к жидкостям для внутривенного введения. Жидкости для внутривенного введения и любые добавки к ним должны быть приготовлены в фармакологических лабораториях в асептических условиях [32, 47, 66]. При необходимости добавления препаратов вне аптеки обязательно тщательное соблюдение правил асептики.

Замена инфузионной системы. Согласно принятым в настоящее время правилам проведения полного парентерального питания, замена инфузионной системы производится каждые 24 ч [11,44,45,57].

Бактериальные фильтры. Бактериальные фильтры устанавливают между инфузионной системой и катетером с целью задержки бактерий и грибов, которые могут попасть в систему. Фильтры с диаметром пор 0,45 мкм задерживают бактерии в течение по меньшей мере 6 ч; фильтры с диаметром пор 0,22 мкм задерживают все бактерии, но при их использовании необходимы инфузионные насосы [67]. Бактериальные фильтры применя­ются уже в течение нескольких лет, однако пока нет убедительных доказательств, что при этом снижается частота возникновения связанной с инфузией септицемии у больных, получающих полное парентеральное питание [68]. Есть данные о большей частоте случаев сепсиса у больных при использовании бактериальных фильтров, что связывается с более частой необходимостью манипуляций с системой при закупорке или смене фильтров [65]. Бактериальные фильтры постоянно совершенствуются, поэтому имеет смысл быть в курсе новых разработок.

Гепаринизация. Для профилактики образования кровяного сгустка на конце катетера и, следовательно, уменьшения вероятности септических осложнений, что особенно актуально во время длительного парентерального питания, применяют небольшие дозы гепарина (1 ЕД на 1 мл инфузируемого раствора) [69, 70]. Гепарин препятствует образованию пленки фибрина на стенках катетера и, следовательно, созданию условий для роста бактерий.

Бактериологический контроль. Необходимости в рутинном бактериологическом контроле места введения катетера, инфузионной системы и инфузируемых растворов нет, и это связано с риском инфицирования системы. Тем не менее, если у больного имеются признаки инфекции, необходимы консультация клинического бактериолога и бактериологическое исследование. Производят посевы ннфузируемых растворов, крови пациента, а также с поверхности кожи в месте введения катетера и с катетера, если его удаляют. Не следует упускать из виду другие возможные источники инфекции, например, мочеполовой тракт.

ВВЕДЕНИЕ ПЛАВАЮЩЕГО КАТЕТЕРА (СВАН-ГАНСА)

Плавающий катетер с баллоном на конце, который внедрили в клиническую практику Swan и Ganz [71] в 1970 г., позво­ляет выполнить катетеризацию легочной артерии и измерить в ней давление при отсутствии опыта подобных манипуляций и без рентгенологического контроля, необходимых при использовании других методов катетеризации. В дальнейшем катетер Сван—Ганса был приспособлен для измерения сердечного выброса методом терморазведения [72], для электрокардиостимуляции [73], внутрисердечной электрокардиографии [74, 75], легочной ангиографии [76], и в настоящее время он широко применяется в клинической практике [77]. Наиболее распространенными показаниями к применению катетера Сван—Ганса являются длительное мониторное наблюдение за гемодинамикой при осложненном инфаркте миокарда, восстановление жидкостного баланса при некардиогенном отеке легких и после операций с искусственным кровообращением, а также оценка эффективности искусственной вентиляции легких, применения препаратов, влияющих на сосудистый тонус, гемодиализа и вспомогательного кровообращения [77].