Оценка пролабирования створок митрального клапана

Жарихина М.П., Чиж С.А., Вертинский Е.А.

ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования»

г. Минск, Беларусь
Пролапс митрального клапана (ПМК) - систолическое смещение одной или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия.

Состояние было впервые описано Дж. Б. Барлоу в 1966 году и впоследствии было названо пролапсом митрального клапана Д. М. Крейли. В литературе известен как синдром щелчка (click murmur syndrome), синдром миксоматозного митрального клапана (myxomatous mitral valve syndrome), billowing mitral cusps syndrome, floppy mitral valve syndrome, синдром/болезнь Барлоу (Barlow's Syndrome)

Согласно Фремингемскому исследованию Американской коллегии кардиологов (АСС) и Американской ассоциации кардиологов (АНА), диагноз пролапса митрального клапана может быть поставлен только при наличии двух диагностических аускультативных и эхокардиографических признаков:

• 
  аускультативные: изолированные щелчки (клики); сочетание щелчков с позднесистолическим шумом и изолированный позднесистолический шум.
  
• 
  эхокардиографическая диагностика основана на визуализации прогибания одной или обеих створок митрального клапана более 2 мм за линию фиброзного кольца в парастернальной проекции длинной оси левого желудочка.
  

Классификация пролапса митрального клапана (Adapted from Bonow R.O. et al., 1998).

1. 
   Первичный:
   

- несемейный,

- при синдроме Марфана

- при других заболеваниях соединительной ткани.

2. 
   Вторичный:
   

- ревматической болезни сердца,

- при состояниях, характеризующихся уменьшением конечно-систолического размера (КСР) левого желудочка (гипертрофическая кардиомиопатия, ДМПП, легочная гипертензия, нервная анорексия, дегидратация, воронкообразная грудная клетка)

- «избыточные» створки митрального клапана.

3. 
   Нормальный вариант:
   

- «эхокардиографическая болезнь сердца».

Ведущая роль в оценке митрального клапана принадлежит транторакальной эхокардиографии (TTE), чреспищеводной ЭхоКГ (TEE) и 3D ЧПЭхоКГ в реальном режиме времени (3D-TEE RT).

Митральный аппарат представлен: митральным кольцом, створками; сухожильными хордами; папиллярными мышцами. Нарушение функционирования отдельных структур митрального аппарата или их сочетание может приводить к развитию пролапса.

Согласно современным представлениям митральное фиброзное кольцо (ФКмк) имеет эллипсоидную (седловидную) форму, размер фиброзного кольца больше аортального, размеры кольца не являются статической величиной: в систолу происходит уменьшение размеров и изменение формы.

При ТТЕ митрального кольца оценивают переднезадний размер ФКмк из позиции парастернальной по длинной оси левого желудочка (PLAX), межкомиссуральный – из апикальной 2-х камерной позиции (А2C), отражающие эллипсоидную форму этой структуры.

Оценка толщины створок МК – полипозиционное, в фазу диастолы в средней части створки. В норме толщина створок менее 3 мм.

При первичном пролапсе митрального клапана утолщение створок происходит неравномерно и толщина створок превышает 3 мм.

Сочетание утолщения створок или их отдельных порций ≥ 5 мм и пролабирования створок или их отдельных порций ≥ 2 мм получило название классического ПМК и является характерным признаком миксоматозной дегенерации створок.

Сочетание пролабирования ≥ 2 мм и толщины створок < 5 мм носит название неклассического ПМК.

Сочетание пролабирования ≥ 2 мм на фоне неизмененных створок характерно для состояний, сопровождающихся уменьшением КСР.

Эхокардиографическая диагностика ПМК основана на визуализации прогибания одной или обеих створок митрального клапана более 2 мм за линию фиброзного кольца в парастернальной проекции длинной оси левого желудочка (PLAX).

Оценка степени пролабирования осуществляется из 3-х позиций: PLAX, A4C, A2C. Различают следующие степени пролабирования:

• 
  I степень - 3 - 5,9 мм
  
• 
  II степень – 6 - 8,9 мм
  
• 
  III степень - > 9 мм
  

Рис.1. Схема определения сегментов створок МК при трансторакальном исследовании.

Определенное значение в выявлении пролабирующего сегмента имеет направление регургитации.

Точка коаптации створок МК у здоровых лиц расположена в 25-30% диаметра митрального кольца по причине меньшей длины задней створки. При классическом ПМК точка коаптации смещается кпереди, а тело задней створки провисает в полость левого предсердия более, чем на 2 мм. Переднее смещение точки коаптации > 40% без пролабирования створок получило название аномальной передней коаптацией (Рис.2).

Рис.2. Схематическое изображение коаптаций: А- задний вариант коаптации, В – аномальная передняя коаптация, С – минимальное систолическое смещение.

Смещение точки коаптации или створок за плоскость митрального кольца ≤ 2 мм назвали минимальным систолическим смещением.

Согласно рекомендациям Европейской Ассоциации по сердечно-сосудистой визуализации (2014), Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (2017) различают первичную (органическую) и вторичную (функциональную) регургитации, а также три степени тяжести (незначительная, умеренная, и выраженная) (Табл.1.)

Таблица 1. Степени тяжести митральной регургитации.

	Незначительная Mild (I)	Умеренная Moderate (II)	Выраженная Severe (III)
Ширина VC, см	<0,3	0,3-0,69	>0,7
EROA, см²	<0,2	0,2-0,39	≥0,4
Регургитирующий объем, мл/удар	<30	30-59	≥60
Фракция регургитирующего объема, %	<30	30-49	≥50

При оценки PISA у детей рекомендуется предел Найквиста 24-32 см/с.

В 2012 г. были предложены индексированные на 1 м² BSA значения для детей (Табл.2)

1. 
   Неправильное выведение А4С позиции, когда передний контур фиброзного кольца МК оказывается выше, а створки МК ниже, что создает впечатление пролапса.
   
2. 
   Обнаружение провисания створок только в А4С при отсутствии прогибания в PLAX, что отражает нормальную геометрию створок.
   
3. 
   Обнаружение нормального прогиба передней створки у ее основания за счет особой геометрии движения створки и кольца.
   

Литература:

3. Структурные аномалии сердца. Наднациональные (международные) рекомендации. — Минск: Профессиональные издания, 2016. — 91 с.

5. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines // JACC Vol. 70, No. 2 , 2017

6. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease The Task Force for the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // European Heart Journal (2017) 38, 2739–2786.

7. Francesca N. Delling, Philimon Gona, Martin G. Larson et al.. Mild Expression of Mitral Valve Prolapse in the Framingham Offspring: Expanding the Phenotypic Spectrum // JASE Vol. 27, No. 1, 2014, 17-23.