Оценка эффективности клексана в комплексном лечении больных нейросенсорной тугоухостью

На правах рукописи

УДК: 616.28- 008.14-085.2

КАРИМОВА Наргиза Абдуллаевна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КЛЕКСАНА

В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ

НЕЙРОСЕНСОРНОЙ ТУГОУХОСТЬЮ

СОСУДИСТОГО ГЕНЕЗА

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

проф. К. А. ХОДЖАЕВА

Ташкент 2007

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
Проблема диагностики и лечения нейросенсорной тугоухости (НСТ) остается в центре внимания ученых и практических врачей в течение более, чем целого столетия, однако в последние годы частота этого заболевания обнаруживает тенденцию к росту, достигая, по данным литературы, до 60-70% от всех слуховых расстройств. Среди основных причин, способствующих возникновению как внезапной, так и хронической тугоухости, первое место занимают сосудистые нарушения [8, 35, 36, 41, 79, 83, 145, 147, 166, 169].

Механизм развития нейросенсорной тугоухости у больных с гипертонической болезнью (ГБ) объясняют анатомическими особенностями слухового анализатора, в частности кровоснабжения улитки. Внутреннее ухо получает питание только от одного сосуда – лабиринтной артерии, являющейся конечной ветвью системы базилярной артерии. Она разветвляется на мелкие артериальные стволы, что создает хорошие условия для кровоснабжения. Стенки лабиринтной артерии состоят из гладкой мускулатуры, поэтому кровоток в улитке зависит от общего артериального давления и состояния мозгового кровообращения.

Сосудистые изменения, вызываемые гипертонической болезнью, могут носить характер гидропса лабиринта, сосудистого спазма, внутрилабиринтного кровоизлияния, приводящих к возникновению вторичных дистрофических и некробиотических нарушений в улитке. У больных с цереброваскулярными заболеваниями, особенно на фоне гипертонической болезни, развивается атрофия радиальных и спиральных волокон слухового нерва улитки в области основного завитка. При каждом повышении артериального давления слух может снижаться в среднем на 12-17 дБ, причем билатеральное вовлечение происходит в том случае, когда циркуляторные нарушения носят систематический характер [81, 87, 169, 173].

Как показывает анализ литературы, динамика и степень слуховой дисфункции, развивающейся на фоне осложнения гипертонической болезни, в частности дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), а именно сопряженность со стадией и длительностью, не изучены, поэтому эти особенности не учитываются при назначении патогенетической терапии.

Как известно, заболевания, связанные с сердечно-сосудистой системой, зависят от состояния сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза, в частности эритрана, роль которого в буферной системе и в транспорте кислорода очень велика. Однако анализ данных, опубликованных в последние 10-20 лет, показал, что биохимические и биофизические свойства крови исследованы недостаточно, не определены четкие параллели и взаимосвязи этих нарушений в этиопатогенезе нейросенсорной тугоухости сосудистого генеза.

Сообщают о необходимости назначения в комплексном лечении хронической нейросенсорной тугоухости (ХНСТ) на фоне сосудистой патологии антикоагулянтов [36, 53, 92, 123, 142, 154]. Однако эти исследования проводились в 70-80-е годы прошлого столетия, когда единственным и наиболее приемлемым для этой цели препаратом был гепарин. В то же время из-за присущих гепарину нежелательных эффектов он не получил широкого применения при данной патологии. В наши дни появился ряд низкомолекулярных антикоагулянтов, имеющих явные преимущества перед нефракционированным гепарином, что позволяет с успехом использовать их в различных областях клинической медицины.

Все выше перечисленное явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Оценить эффективность клексана (эноксапарин натрия) в комплексном лечении больных с хронической нейросенсорной тугоухостью, протекающей на фоне дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадии гипертонического генеза.

Для достижения намеченной цели нужно было решить следующие задачи:

1. Провести комплексное клинико-функциональное обследование больных с хронической нейросенсорной тугоухостью сосудистого генеза.

2. Выявить особенности церебральной гемодинамики у больных с хронической нейросенсорной тугоухостью по показателям ультразвукового дуплексного сканирования с цветным картированием (ДСЦК).

3. Изучить у больных с хронической нейросенсорной тугоухостью сосудистого генеза клинико-биохимические особенности состава крови по показателям функционального состояния эритроцитов, тромбоцитарного звена, системы гемостаза и липидного обмена

4. Провести оценку эффективности препарата клексан в комплексном лечении больных с хронической нейросенсорной тугоухостью.

Научная новизна.

У больных хронической нейросенсорной тугоухостью, развившейся на фоне дисциркуляторной энцефалопатии гипертонического генеза I и II стадий, выявлена достоверная взаимосвязь между степенью нарушения слуховой функции, показателями биохимического состава крови, степенью нарушения церебральной гемодинамики и длительностью сосудистой патологии.

Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, в комплексном лечении больных с ХНСТ сосудистой этиологии обоснованно использован препарат клексан (эноксапарин натрия).

Практическая ценность работы.

Использование клексана в комплексной терапии больных ХНСТ и ДЭ гипертонического генеза с включением препарата клексан, не только улучшает слуховую функцию, но также способствует ее стабилизации. Воздействуя на уровне патогенетических механизмов ее развития, является также средством профилактики рецидивов причинного заболевания и прогрессирующего снижения слуха, что в свою очередь существенно снижает частоту обращаемости больных во ВТЭК.

1. Степень слуховой дисфункции у больных с ХНСТ на фоне ДЭ гипертонического генеза находится в прямой зависимости от длительности заболевания, стадии и выраженности патологических изменений в системе церебральной гемодинамики и микроциркуляции.

2. Состояние гиперкоагуляции, выявляемое у больных хронической нейросенсорной тугоухостью сосудистого генеза, указывает на необходимость включения в комплексную терапию антикоагулянтного препарата.

3. Включение в комплексную терапию больных нейросенсорной тугоухостью сосудистого генеза антикоагулянтного препарата клексан является патогенетически обоснованным, так как достоверно улучшает слуховую функцию, способствует ее стабилизации и предупреждает прогрессирующее ее снижение.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Российской конференции оториноларингологов (2002), 2-м съезде оториноларингологов Узбекистана (2005), конференции молодых ученых Узбекистана (2006), на заседании Ассоциации оториноларингологов Узбекистана (2005), на кафедральной, межкафедральной апробациях и объединенном научном семинаре (2006) с участием кафедр оториноларингологии, неврологии и биохимии ТМА, а также кафедр оториноларингологии ТашИУВ, ТашПМИ.

Результаты работы внедрены в лечебную практику ЛОР-отделений 2-и 3-й клиники Ташкентской медицинской академии. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах ЛОР-болезней и неврологии Ташкентской медицинской академии.

По материалам диссертации работы опубликовано 7 научных работ, из них 3 журнальные статьи и 4 тезиса.

Диссертация, изложенная на 118 страницах компьютерного набора, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 10 рисунками. Указатель литературы содержит 223 источника, из них 170 авторов из СНГ и 53 – зарубежных авторов.

Глава 1
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ

НЕЙРОСЕНСОРНОЙ ТУГОУХОСТИ СОСУДИСТОГО ГЕНЕЗА

(АКТУАЛЬНОСТЬ, ПАТОГЕНЕЗ, ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ).

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Первое место среди основных причин, способствующих возникновению как внезапной, так и хронической тугоухости, занимают сосудистые нарушения [35, 36, 41, 79, 83, 97, 146, 148, 166, 169, 170]. Это объясняется тесной анатомической и функциональной взаимосвязью слухового анализатора с различными отделами центральной нервной системы.

В последнее время наблюдается увеличение числа случаев так называемой беспричинной тугоухости. Бесспорной причиной этого заболевания является стресс - один из наиболее агрессивных факторов цивилизованного мира и «виновник» многих распространенных заболеваний XX-XXI вв. [21, 22, 27, 28], в основе патогенеза которых также лежит сосудистый фактор.

Следует отметить, что именно рост сердечно-сосудистых заболеваний в последнее десятилетие, а также постоянное воздействие стрессогенных факторов объясняют частоту нейросенсорной тугоухости сосудистого генеза [28, 32, 36, 42].

Как показывает анализ литературы, посвященной данной проблеме, наиболее часто к нарушениям слуха приводят гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, инсульты, сахарный диабет [9, 36, 41, 79, 83, 97, 146, 148, 169]. Несвоевременная диагностика и запоздалое лечение слуховой дисфункции на фоне этих заболеваний могут вызвать необратимые нарушения слуха.

Таким образом, НСТ сосудистого генеза представляет собой медицинскую и социальную проблему, о чем свидетельствует высокая частота обращаемости больных за слухулучшающей помощью и во ВТЭК [1, 7, 18].

До сих пор единого мнения по поводу этиопатогенеза нейросенсорной тугоухости не существует. Однако научно-экспериментальными исследованиями доказаны некоторые механизмы развития нейросенсорной тугоухости на фоне сопутствующей патологии. Так, изучено кислотно-щелочное равновесие и динамика некоторых электролитов крови при различных нарушениях звуковоспринимающего аппарата, в частности при болезни Меньера. Показано, что ацидоз, и в частности гипоксия и кислородное голодание тканей, отрицательно влияют на состояние нервных тканей [40, 156].

Значительные нарушения в сосудах внутреннего уха развиваются при сахарном диабете. В качестве патогенетического фактора при этом выступает образование липидно-белковых комплексов в основной мембране перепончатой улитки [149, 169].

Острое нарушение слуха вплоть до полной глухоты может возникнуть при почечной недостаточности. Внезапность наступления тугоухости при этом объясняют кровоизлиянием в лабиринт и развитием интоксикации азотистыми шлаками [6].

Снижение слуха при ангиогенных кохлеовестибулопатиях и липидном дистресс-синдроме обусловлено нарушением микробной экологии толстого кишечника [12]. Такая взаимосвязь, по мнению авторов, укладывается в следующую схему: нарушение микробиоценоза толстого кишечника - накопление эндотоксинов в кишечнике - поступление их по портальной вене в печень - усиление влияния токсикантов - развитие печеночной энцефалопатии - кохлеовестибулярные нарушения.

В литературе, посвященной НСТ, значительное место отводится обсуждению сосудистого генеза данной патологии. Доказано, что атеросклеротические, дисциркуляторные, дистонические изменения в сосудах при атеросклерозе, гипертонической болезни, нейроциркуляторной дистонии приводят к нарушению трофики и функции рецепторов внутреннего уха [119].

Современные анатомические исследования позволили уточнить особенности и анастомозы сосудистой сети внутреннего уха [87]. Кровоснабжение улитки с функциональной позиции считается весьма неблагоприятным для обеспечения жизнедеятельности рецепторных структур. Несмотря на обширную капиллярную сеть и наличие анастомозов между системой лабиринтной артерии и сосудами среднего уха и других височных областей, кровоснабжение в сосудах улитки легко нарушается, что всегда обусловливает ухудшение слуха, появление шума, присоединение вестибулярных расстройств. Кроме того, во внутреннем ухе выявлена богатая адренергическая и холинергическая иннервация, оказывающая влияние на обменные процессы и микроциркуляцию. Патоморфологическая картина расстройства микроциркуляции характеризуется явлениями стаза, полнокровия в артериолах и капиллярах слуховой системы [4, 16, 43, 63, 81, 99, 111].

В основе нейросенсорной тугоухости у больных с гипертонической болезнью лежат анатомические особенности слухового анализатора, в частности кровоснабжение улитки. Внутреннее ухо питается от лабиринтной артерии - конечной ветви системы базилярной артерии. Сеть мелких артериальных стволов создает хорошие условия для кровоснабжения. Но стенки лабиринтной артерии состоят из гладкой мускулатуры, поэтому кровоток в улитке зависит от общего артериального давления и состояния мозгового кровообращения.

Важную роль в патогенезе ГБ играет артериосклероз. Сосудистые изменения, вызываемые ГБ, могут носить характер гидропса лабиринта, сосудистого спазма, внутрилабиринтного кровоизлияния, которые приводят к возникновению вторичных дистрофических и некробиотических нарушений в улитке. У больных с ГБ и внутрицеребральными кровоизлияниями развивается атрофия радиальных и спиральных волокон слухового нерва улитки в области основного завитка. При каждом повышении АД слух может снижаться в среднем на 12-17 дБ, причем билатеральное вовлечение происходит в том случае, когда циркуляторные нарушения носят систематический характер [81, 87, 111, 169, 173].

Интерес вызывает состояние внутреннего уха при возрастной, или так называемой «старческой» тугоухости, протекающей на фоне атеросклероза сосудов. Морфологическими исследованиями установлено, что под влиянием возрастных изменений, происходящих в сосудистой системе улитки, изменяется калибр артериол, венул, уменьшается их количество, исчезает часть артериовенулярных анастомозов, причем атеросклероз сосудов избирательно поражает основной завиток улитки, вызывая в ней дегенеративные процессы [87, 180].

Важную роль в развитии сенсоневральной тугоухости играет шейный остеохондроз [109, 124, 167]. Считают [124], что причиной, вызывающий так называемый патологический, или ранний пресбиакузис, является не только самостоятельный процесс старения, но и сочетание его с целым рядом других факторов, одним из которых является шейный остеохондроз. Цитируемые авторы выявили признаки нарушения слуха, обусловленные дисциркуляцией в вертебробазилярном бассейне вследствие шейного остеохондроза. Все это свидетельствует о недостаточных компенсаторных возможностях сонных артерий и других систем коллатералей в пожилом возрасте, что и приводит к более глубоким изменениям в соответствующих структурах головного мозга.

Изучение функционального состояния церебральной гемодинамики у больных с нарушениями слуха [136] показало, что расстройства микроциркуляции в вертебробазилярной области, выявленные с помощью реоэцефалографии, представляют собой патологический фактор, который, наряду с пагубным влиянием на внутреннее ухо, усугубляет микроциркуляторные нарушения, а в ряде случаев приводит к изменениям крупных сосудов. Лиц с указанными изменениями предложено выделять в группу «риска» возможного поражения звукового анализатора.

Результаты, полученные [28], свидетельствуют о том, что у лиц с НСТ различной этиологии имеют место изменения состояния мозгового кровообращения, проявляющиеся повышением или понижением сосудистого тонуса, понижением кровенаполнения сосудов, затруднением артериального притока и венозного оттока, спазмом сосудов, больше выраженными в бассейне вертебробазилярной системы.

Изучение мозгового кровообращения у больных с ишемической болезнью сердца, страдающих стенокардией напряжения со снижением слуха, показало, что в основе нарушения слуховой функции, первичного или вследствие действия кардиотропных препаратов, также лежат расстройства церебральной и периферической гемодинамики [106, 144, 146].

Выявить изменения не только экстра-, но и интракраниального артериального и венозного кровотока у больных с вторичными кохлеовестибулярными невритами возможно с помощью транскраниальной допплерографии [97].

Анализируя данные литературы, посвященной этиопатогенетическим механизмам развития нейросенсорной тугоухости, хотелось бы более подробно остановиться на исследованиях микроциркуляторного звена.

Авторы большое внимание уделяли изучению реологических свойств крови и жидкостей ушного лабиринта. Согласно результатам исследований [16, 43], при острой НСТ реологические свойства крови изменяются независимо от причинного фактора, вызвавшего внезапное снижение слуха. Так, H.Hildesheirmer и соавт. [187] обнаружили высокую вязкость цельной крови, что было расценено ими как возможный этиологический фактор НСТ.

Изменения реологических свойств крови у многих больных с нейросенсорной тугоухостью, независимо от причинного фактора, наблюдали О. А. Буяновская и соавт. [16].

Предполагают, что реологические свойства цельной крови и свойства красных телец можно расценивать как фактор развития НСТ у пожилых людей [175, 182, 184, 185, 194].

Повышенный уровень плазменных липидов, а именно наличие дислипопротеидемии 2А типа при острой НСТ, дислипопротеидемии 2Б типа при хронической НСТ, позволяет предположить, что сосудистая патология является основной причиной НСТ, протекающей на фоне недостаточности мозгового кровообращения. Считают [91], что «реализация сосудистого компонента патогенеза нейросенсорной тугоухости любой этиологии, и в большей степени сосудистой, происходит вследствие нарушения микроциркуляции внутреннего уха.

Ф. А. Самсонов [119] показал, что нарушения гемостаза, реологических свойств крови и липидного спектра крови у больных с нейросенсорной тугоухостью обусловлены атеросклеротическим поражением сосудов.

Углубленное комплексное изучение реологических свойств крови и системы гемостаза у пациентов с острой нейросенсорной тугоухостью указывает на выраженные нарушения внутрисосудистого фактора микроциркуляции [89], которые необходимо учитывать при назначении терапии.

Целесообразность назначения эноксапарина доказана исследованиями [199], проведенными у больных с аутоиммунной сенсоневральной тугоухостью на фоне системной красной волчанки в возрасте от 25-60 лет. После лечения у них наблюдалось улучшение слуховой функции и нормализация коагуляционных показателей.

Наибольший интерес представляют работы зарубежных авторов, опубликованные в последние 10 лет [187, 191, 194, 197, 201, 203, 207, 208, 210, 212]. Согласно полученным ими результатам, повышение вязкости крови, гиперлипидемия и снижение скорости кровотока - пусковые механизмы в развитии нейросенсорной тугоухости. Более того, некоторые авторы [196] выделяют идиопатическую сенсоневральную тугоухость как следствие гиперкоагуляционного состояния. При сравнительном изучении показателей системы гемостаза (вязкость крови, плазмы, фибриноген, индекс деформируемости эритроцитов) у пациентов с НСТ идиопатического характера и у лиц контрольной группы с высоким риском развития кардиоваскулярной патологии более значительное повышение этих параметров было обнаружено при идиопатической НСТ.

Таким образом, комплексное исследование системы гемостаза, вязкости крови и липидного спектра позволяет оценить динамику их изменений при нейросенсорной тугоухости и обнаружить корреляционные связи между этими системами.

Снижение слуха занимает одно из центральных мест в структуре нейросенсорной тугоухости сосудистого генеза [77]. Оценить вид, характер и степень нарушений слуховой функции помогает аудиологическое исследование. В последние десятилетия в клиническую аудиологию внедрены методы как субъективной, так и объективной диагностики нарушений слухового анализатора. Сегодня наиболее широко используются такие субъективные методы диагностики слухового анализатора, как пороговая тональная (конвенциональная) и надпороговая аудиометрия, речевая аудиометрия, исследование камертонами, разговорной и шепотной речью, аудиометрия в широком диапазоне частот, относящиеся к [10, 30, 80, 87, 115, 120, 134].

В практической аудиологии терминологически утвердилось понятие объективной аудиометрии, т.е. объективное исследование слуха методами регистрации вызванных слуховых потенциалов, отоакустической эмиссии, компьютерной импендансометрии, электрокохлеографии [114].

В то же время автор многочисленных работ по экспериментальной аудиологии, легенда клинической аудиологии Б. М. Сагалович [115] отмечает, что «по существу слух есть ощущение и, следовательно, явление сугубо субъективное, и выражать его в объективной форме принципиально нельзя». Таким образом, объективная аудиометрия в сочетании с субъективной представляет собой метод, дополняющий и углубляющий диагностику тугоухости и, главным образом, различные ее нейросенсорные формы [114].

Степень нарушения слуха варьирует в зависимости от сопутствующей сосудистой патологии. Так, наиболее выраженные изменения слуха наблюдаются при гипертонической болезни, при этом степень тугоухости зависит от длительности заболевания, частоты гипертонических кризов и адекватной их коррекции.

Как показывают исследования, наиболее частой формой нарушения слуха при ГБ является ретролабиринтное поражение в виде кохлеарного неврита, корковой тугоухости, значительно реже встречается внутриулитковое поражение периферического рецептора [36, 111].

При медленно развивающейся гипертонической тугоухости различают две формы - периферическую и центральную. При периферическом поражении встречаются два типа аудиограмм: 1) круто нисходящий, 2) и не круто нисходящий со значительным понижением на высокие частоты. Первый тип чаще встречается у молодых, второй – у лиц пожилого возраста. Возможен переход одного типа в другой [142].

Использование в комплексном аудиологическом обследовании больных с гипертонической болезнью на различных стадиях заболевания методики отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения подтвердило преобладание ретрокохлеарного типа сенсоневральной тугоухости. Реже встречаются внутриулитковые и смешанные формы нарушения слуха [169]. Авторы также отмечают, что в начальных стадиях гипертонической болезни снижение слуха наблюдается редко, однако больные предъявляют жалобы на шум в ушах. Указывают на необходимость исследования слуховой функции у лиц на разных стадиях гипертонической болезни с целью выявления ранних проявлений ее нарушений.

Аналогичные данные получены также отечественными исследователями [8,148] при сравнительном анализе слуховой и вестибулярной функции у больных с гипертонической болезнью после лечения современными гипотензивными препаратами.

Проблеме расстройства слуха на фоне острых нарушений мозгового кровообращения посвящено много работ [77]. Целью таких исследований было выявление слуховых нарушений в остром периоде ишемического инсульта и оценка прогностических возможностей сурдологического обследования в остром периоде заболевания. Так, в течение 3 суток инсульт сопровождался субъективно двусторонним снижением слуха, преимущественно III степени тугоухости сенсоневрального типа, центрального генеза, на фоне значительных перепадов артериального давления и повышения коагуляционного статуса крови.

Вторым после снижения слуха отоневрологическим симптомом нейросенсорной тугоухости сосудистой этиологии является наличие объективного или субъективного шума [12, 13, 147]. Предположительно, при шуме у больных с нейросенсорной тугоухостью ведущим становится воздействие на нервную ткань различных неадекватных раздражителей, которыми являются продукты нарушения макро- и микроциркуляции. В возникновении шума центрального генеза имеет значение повышение активности ретикулярной формации. По данным Н. С. Благовещенской [12], одним из характерных признаков центральных шумов является параллельное колебание их интенсивности и внутричерепного давления. Во время гипертензионного приступа с резкой головной болью шум появляется, либо резко усиливается. Центральные шумы характеризуются значительно более слабой интенсивностью. Таким образом, характер, интенсивность и локализация шума могут помочь в уточнении характера и локализации процесса.

Отдельно следует остановиться на классификации нарушений слуха. Анализ литературы показал, что до конца 80-х-начала 90-х годов было принято говорить о нейросенсорных нарушениях слуха, выделяя в нозологию «кохлеарный неврит». Однако термин «кохлеарный неврит» не отражает характера и локализации патологического процесса, в то время как для аудиологии существенное значение имеет разграничение слухового пути на четыре уровня: рецепторный, собственно слуховой нерв, стволовой и корковый. Таким образом, в последние годы в практической аудиологии используется термин «нейросенсорная, или сенсоневральная тугоухость [87]. В своей работе мы использовали классификацию, предложенную Л. В. Нейманом (1967).

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что лечение нейросенсорной тугоухости представляет собой важнейшую задачу современной аудиологии. Десятки традиционных и комплексных «схем» лечения больных с нейросенсорной тугоухостью сосудистого генеза являются эмпирическими и симптоматическими, не всегда учитывающими особенности этиологии и патогенеза, механизм и сопряженность с сопутствующей патологией [4, 7, 9]. Потому их результаты не могут удовлетворить больных и врачей. Согласно мнению [120], только индивидуальный подход к лечению и использование современных медикаментозных и физических методов лечения могут привести к желаемой цели. А целью лечения больных с НСТ является:

1) восстановление слуха до возрастной нормы или значительное улучшение его за счет снижения порогов восприятия тонов по всей тон-шкале и особенно в диапазоне речевых частот 500-1000-2000-4000 Гц;

2) уменьшение шума или избавление от него.

Таким образом, о достижении у больного медицинской, социальной и профессиональной реабилитации позволяет говорить улучшение слуха на 10 дБ и более в зависимости от исходного «патологического» уровня.

Б. М. Сагалович и соавт. [122] провели экспериментальные исследования с целью обоснования возможности и оценки перспектив медикаментозного лечения НСТ. Так, в опытах на кроликах по данным регистрируемых вызванных слуховых потенциалов ими было доказано, что галантамин в лечении НСТ эффективнее прозерина. Содержащий в своей молекуле четвертичную аммониевую группу, прозерин не проникает через гематоэнцефалический барьер, оказывая свое действие только через синапсы периферической нервной системы. Таким же путем определены механизмы действия ГАМК и ГОМК на функциональное состояние слухового анализатора; доказано, что последняя оказывает пролонгированное действие.

Больным с нарушениями слуха сосудистого генеза, в основе которого лежит атеросклероз мозговых сосудов, назначают гиполипидные средства (никотиновую кислоту, никотинамид), препараты ненасыщенных жирных кислот, способствующие увеличению утилизации насыщенных жирных кислот, в частности линетол, обладающий также свойством уменьшать свертываемость крови и активизировать фибринолиз [5, 6, 7, 9, 23].

С целью улучшения микроциркуляции предложено комплексное лечение больных НСТ с включением таких препаратов, как гинкор-форте, повышающий утилизацию клетками глюкозы и кислорода, синтез АТФ и обладающий ангиопротекторным действием, и танакан - инактиватор свободных радикалов и ингибитор перекисного окисления липидов (ПОЛ) [89]. Однако данных о действии этих препаратов на первичное звенья сосудисто-тромбоцитарного звена и систему гемостаза мы не обнаружили.

В комплексном лечении больных с нейросенсорной тугоухостью в качестве препарата, улучшающего периферический и мозговой кровоток и нормализующего показатели крови и вазорегуляцию, применяют танакан [90]. Недостатком препарата являются побочные действия, такие как диспепсические явления, боли в эпигастральной области.

Для нормализации обменных процессов в ткани мозга и улучшения мозгового кровообращения, особенно при наличии атеросклеротической энцефалопатии с явлениями нарушения памяти, назначают церебролизин [166]. Хорошо зарекомендовали себя такие препараты, как кавинтон, трентал, пирацетам, актовегин, инстенон [55, 58, 62, 82, 126].

Для коррекции нарушений церебральной гемодинамики у больных с НСТ сосудистого генеза широко применяют пентоксифиллин, трентал. По данным литературы [90], пентоксифиллин является вазодилататором. Он улучшает реологические и коагуляционные свойства крови, благоприятно влияя на липидный обмен и метаболизм. Недостатком препарата является кратковременность действия вследствие быстрой его утилизации. Его улучшенным вариантом является вазонит, эффективный при кохлеовестибулярных нарушениях, но имеющий ограниченное применение у больных с нарушенной венозной фазой гемодинамики головного мозга и, соответственно, высоким риском развития побочных явлений [90].

Наиболее популярным в отоневрологической практике остается кавинтон, широко применяемый с 1987 г., главным образом, для лечения цереброваскулярных расстройств. Он обладает сосудорасширяющим действием, увеличивает концентрацию аденозина в плазме крови и цАМФ в гладких мышцах сосудов, оказывает антиагрегантный эффект, повышает усвоение глюкозы и кислорода в тканях головного мозга. В отоларингологии кавинтон используется для лечения нейросенсорной тугоухости за счет его избирательного влияния на мозговой кровоток и нейропротективного действия [58, 103].

В лечении НСТ сосудистой этиологии хорошо зарекомендовали себя инстенон и актовегин. По данным литературы [55, 126], положительный эффект от лечения этими препаратами был достигнут у 65% пациентов, большинство из которых отмечали улучшение не только слуховой функции, уменьшение шума, но и общего состояния, памяти, повышение работоспособности, концентрации внимания.

Перспективными препаратами выбора в лечении больных с НСТ являются производные нейромедиаторных аминокислот (тауфон, глицин, фенибут), которые оказывают положительное инотропное действие, ингибирующее влияние на дофаминергическую систему, улучшают центральную гемодинамику [161].

В комплекс лечения больным с НСТ предлагают включать депокалликреин - вазомоторный гормон, обладающий гипотензивным действием, вызывающий расширение периферических кровеносных сосудов и улучшающий процессы метаболизма в тканях [168], правда наилучший эффект наблюдается при НСТ инфекционного происхождения.

Об эффективности сансурдала (комплекс витаминов группы В - В₁, В₂, В₆) при лечении звуковоспринимающего аппарата сообщают И. Н. Антохий, И. М. Банарь [4]. Препарат особенно эффективен при небольших сроках НСТ инфекционного генеза и сосудистого характера.

Считают [60], что недостатком широко применяемых сегодня водорастворимых витаминов группы В является их низкая биодоступность и, как следствие, недостаточная эффективность. Поэтому в комплексе реабилитационной терапии различных форм сенсоневральной тугоухости предложено применять новый препарат - жирорастворимую форму тиамина бенфотиамина препарат мильгамма. В то же время не следует рассчитывать на выраженный положительный эффект мильгаммы у значительного числа пациентов с НСТ, так как изменения в нервных структурах органа слуха у них практически необратимы. Мильгамма предлагается в качестве препарата для профилактики прогрессирующей нейросенсорной тугоухости, особенно у пациентов с сосудистой патологией.

В последнее время в лечении кохлеовестибулярных нарушений широкое применение получил бетасерк - препарат антигистаминового ряда (антагонист Н₃-рецепторов), улучшающий кровоснабжение внутреннего уха. Однако следует отметить, что бетасерк более эффективен при вестибулопатиях, о чем свидетельствует урежение и исчезновение головокружения, головной боли, субъективного шума в ушах. Действие его в отношении слуха выражено слабее [20, 158]. В то же время изучение действия бетасерка показало [70], что он уменьшает выраженность клинических вегетативных проявлений, сопровождающих головокружение, не оказывая существенного влияния на тонус вегетативной нервной системы.

При прогрессирующей НСТ предложена хирургическая коррекция путем пересадки лоскута, содержащего заушную артерию, к улитке для создания анастомозов и улучшения кровообращения во внутреннем ухе [81, 87], однако столь инвазивный метод не получил широкого применения.

Наряду с медикаментозной терапией, хорошую перспективу имеют механотерапевтические и физиотерапевтические методы воздействия на морфофункциональное состояние уха, поскольку их энергию можно подвести непосредственно к улитке и количественно рассчитать взаимодействие с поляризованными структурами [7, 15, 18, 20]. Наиболее популярны электрофорез, вибромассаж сосцевидных областей, чрескожная электростимуляция, магнитотерапия, амплипульс-терапия.

Заслуживает внимания метод эндоурального фонофореза, при котором воздействие на внутреннее ухо осуществляется без создания непрерывной жидкостной системы, благодаря чему возможно быстрое подведение необходимых энергетических средств в оптимальной дозировке [87].

В комплексном лечении больных с хронической НСТ с целью улучшения оксигенации функциональных структур слухового рецептора в качестве патогенетической терапии используется лазерное облучение крови [135].

Важнейшими компонентами в патогенезе поражений внутреннего уха считают гипоксемию и метаболический ацидоз. Поэтому для лечения нейросенсорной тугоухости авторы предлагают применять гипербарическую оксигенацию. Наблюдения показывают, что гипербарическая оксигенация потенциально способна усиливать свободнорадикальное окисление липидов, что тормозит развитие многих патологических процессов, в том числе и НСТ [74, 190].

При нервно-психических расстройствах, которые развиваются почти у 95% больных с НСТ, особенно возникшей вследствие шейного остеохондроза, хороший эффект дает иглорефлексотерапия [1, 104, 141].

Для коррекции нарушений слуха в остром, подостром и хроническом периодах используют стимуляцию эндогенной опиоидной системы [26]. Этот способ лечения включает сочетанное фармако- и электропунктурного воздействия и предполагает активацию эндогенной опиоидной системы, что подтверждается выбросом ß-эндорфина в плазме крови, регистрируемым радиоиммунологическим методом.

В последние годы в физиотерапии уходят от интенсивных тепловых воздействий, отдавая предпочтение низкоинтенсивным, слабым нетепловым. Так, широкое применение в терапии больных с нейросенсорной тугоухостью получило воздействие низкочастотными электромагнитными импульсами, подаваемое через наушники и прямой излучатель [121]. Отмечают, что низкочастотная импульсная магнитотерапия обладает достаточным гипотензивным эффектом, что связано с ее симпатолитическим действием, в связи с чем ее рекомендуют применять у больным со слуховой дисфункцией гипертонического генеза, когда другие физиопроцедуры противопоказаны.

Таким образом, несмотря на достижения, вопросы, связанные с НСТ, не потеряли своей актуальности и по-прежнему привлекают внимание ученых в разных странах мира.

В последние 20 лет в медицине развитых стран мира широкое распространение получил метод исследования качества жизни, связанного со здоровьем. Для оценки качества жизни больных с нарушением слуха используется русскоязычная версия вопросника SF-36, позволяющая оценить КЖ по 8 шкалам: 4 шкалы оценивают физическое, 4 – психологическое здоровье респондента [143].

Американскими учеными из Центра по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention) проведен анализ экономических затрат, связанных с нарушениями слуха. В 2003 г они составили 2,1 млрд долларов США, что свидетельствует о необходимости первичной и вторичной профилактики тугоухости.

Таким образом, проблема диагностики и лечения нейросенсорной тугоухости занимает внимание ученых и практических врачей более целого столетия. Удельный вес этого заболевания в последние годы не снижается, составляя, по данным литературы, 60-70% от всех слуховых расстройств [1, 9, 10, 18].

Как показывает анализ литературы, последние работы по проблеме хронической нейросенсорной тугоухости сосудистой этиологии выполнялись в 80-90-е годы прошлого столетия, хотя актуальность ее возрастает с каждым годом. Этот факт можно смело связать с ростом сердечно-сосудистой патологии.

Согласно статистическим данным Института здоровья Республики Узбекистан, с 2000 по 2005 гг. удельный вес гипертонической болезни среди всех сосудистых заболеваний увеличился почти в 1,5 раза (табл. 1.1). Однако сведений о заболеваемости НСТ в нашей республике за последние 5-10 лет в специальной литературе мы не обнаружили, хотя не исключена вероятность увеличения случаев нейросенсорных нарушений слуха на фоне гипертонической болезни и ее осложнений.

Общая заболеваемость (ОЗ) гипертонической болезнью среди взрослых

и ее удельный вес (УВ) среди ССЗ по Республике Узбекистан за периоды 2001-2005 гг

	2001				2002
	ОЗ		УВ		ОЗ			УВ
Ташкент	3176,04		28,3		3064,56			28,2
Узбекистан	2271,51		28,0		2059,96			27,98
	2003			2004			2005
	ОЗ	УВ		ОЗ		УВ	ОЗ		УВ
Ташкент	3218,12	32,3		3534,12		30,9	4045,44		34,93
Узбекистан	2361,38	32,3		2475,56		34,7	2503,58		34,69

Таким образом, анализ литературы подтвердил актуальность изучения проблемы хронической нейросенсорной тугоухости на фоне гипертонической болезни. Однако остается открытым вопрос о патогенетической терапии, учитывающей все звенья патологических нарушений, ведущих к слуховой дисфункции. Как показал анализ опубликованных работ, одним из первостепенных пусковых механизмов являются нарушения в системе гемостаза. Имеются лишь отдельные сообщения, свидетельствующие о необходимости использования в комплексном лечении хронической нейросенсорной тугоухости (ХНСТ) на фоне сосудистой патологии антикоагулянтов [36, 53, 123, 155]. Но эти работы относятся к 70-80-м годам прошлого столетия, когда наиболее приемлемым для этой цели препаратом был гепарин, но из-за большого количества нежелательных эффектов (кровотечения, остеопароз, тромбоцитопения, необходимость постоянного мониторинга и кратность введения), он не получил широкого применения при данной патологии. Современная фармакологическая индустрия предлагает ряд низкомолекулярных антикоагулянтов, обладающих иными преимуществами с нефракционированным гепарином и с успехом применяемых в других областях клинической медицины. Одним из таких является препарат клексан.

Клексан, или эноксапарин натрия - низкомолекулярный гепарин средней молекулярной массы около 4,5 дальтон, обладающий анти-Ха-активностью (примерно 100 МЕ/мл) и низкой анти-IIа или антитромбиновой активностью (примерно 28 МЕ/мл). Препарат представляет собой стерильный апирогенный раствор для инъекций в предварительно заполненных шприцах, готовых к применению.

Биодоступность клексана при подкожном введении близка к 100%. Уровни активности клексана при равновесном состоянии хорошо предсказуемы и объяснимы фармакокинетикой однократной дозы.

Клексан в основном метаболизируется в печени путем десульфитирования и/или деполимеризации с образованием низкомолекулярных веществ с очень низкой биологической активностью. Через почки выводится фрагментов препарата примерно 10% активных фрагментов препарата.

Клексан применяется для профилактики венозных тромбозов и эмболий при ортопедических и общехирургических заболеваниях, а также у больных с острыми терапевтическими заболеваниями: острой сердечной и дыхательной недостаточностью, ИБС, инфарктом миокарда. К сегодняшнему дню накоплен большой опыт по применению клексана в профилактике и лечении заболеваний, протекающих с нарушениями в системе гемостаза и реологических свойств крови. Препарат хорошо зарекомендовал себя в коррекции гиперкоагуляционных нарушений.

Оценка эффективности клексана в комплексном лечении больных с хронической нейросенсорной тугоухостью сосудистого генеза и явилась целью нашей работы.

Глава 2

Таблица 2.1

Распределение больных с ХНСТ в зависимости от пола и возраста

Возраст, лет	Всего больных		Муж.	Жен.
	абс.	%
30-40	25	32,05	14	11
41-50	29	37,2	13	16
51-60	24	30,7	11	13
Всего	78	100	38	40

Следует отметить, что мы работали только с больными с хронически протекающей нейросенсорной тугоухостью, развившейся вследствие длительного воздействия причинной сосудистой патологии. Больные, у которых нарушение наступало внезапно, т.е. с острой нейросенсорной тугоухостью, из исследования были исключены.

Рис. 2.1. Распределение больных с ХНСТ в зависимости от

причинной сосудистой патологии.

Обследование начинали с тщательного сбора анамнеза с целью выявления причины возникновения нарушения слуха, а также уточнения сопутствующей патологии.

Отрицание больными перенесенных инфекционных заболеваний, таких как корь, эпидемический паротит, грипп тяжелой формы, бруцеллез, а также акутравмы и приема ототоксических антибиотиков служило основанием для исключения другой этиологии нарушения слуха.

Распределение пациентов в зависимости от сопутствующей патологии и исключение какого-либо другого генеза НСТ (травматической, инфекционной, токсической) осуществлялось на основании тщательного анализа анамнестических данных, результатов осмотра и консультаций смежных специалистов: невропатолога, кардиолога, терапевта.

В день госпитализации или при первичном обращении в амбулаторию больные проходили общепринятый комплекс обследования, включающий клинико-лабораторные исследования, общий ЛОР-осмотр, пороговую и надпороговую тональную аудиометрию, камертональные тесты (рис. 2.2).

При отоскопии особое внимание обращали на состояние барабанной перепонки, наличие или отсутствие таких анатомических признаков, как втянутость, рубцовые изменения, световой рефлекс, а также на изменения со стороны других ЛОР-органов – носа и глотки.

С учетом того, что нарушение слуха у наших пациентов развивалось на фоне сосудистой патологии, в комплекс обследования обязательно включалась консультация невропатолога. Такой подход позволял подтвердить наличие причинной сопутствующей сосудистой патологии - гипертонической болезни, уточнить стадию и тип ее осложнения - дисциркуляторной энцефалопатии.

При оценке неврологического статуса больных с хронической НСТ мы обращали внимание на наличие субъективных неврологических симптомов: головной боли, головокружений, шума в ушах, голове, нарушения памяти, повышенной утомляемости, пониженной работоспособности, снижения памяти, нарушения сна, внимания, речи и т.д.

В период пребывания в стационаре и амбулатории всем больным проводился мониторинг артериального давления: АД измеряли дважды в день.

Клексан назначался больным по 0,4 мг 1 раз в сутки подкожно в течение 4 дней. Препарат вводился строго по инструкции, подкожно, в область наружной боковой поверхности кожи живота, вертикально направив иглу.

После лечения все пациенты проходили контрольное обследование: аудиометрические тесты, дуплексное сканирование с цветным картированием, биохимические исследования.

При распределении больных по стадиям дисциркуляторной энцефалопатии мы пользовались классификацией, предложенной Н. Н. Яхно (1995). Из 78 больных с хронической нейросенсорной тугоухостью на фоне гипертонической болезни у 44 (62,9%) выявлены осложнения в виде дисциркуляторной энцефалопатии I стадии, у 34 (48,6%) - II стадии. Из исследования были исключены больные с ДЭ III стадии, так как у этого контингента сопутствующие заболевания и их осложнения выступают на первый план, в связи с чем они больше нуждаются в наблюдении кардиолога, невропатолога или психоневролога.

В комплекс изучения слуховой функции, нарушений в системе церебральной, периферической гемодинамики и микроциркуляции были включены шумовая и речевая аудиометрия, аудиометрия в широком диапазоне частот, дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием, а также биохимические исследования крови.
2.2. Методы исследования слуховой функции
Оценка слуха проводилась речью (шепотной и разговорной), камертональными тестами, с регистрацией длительности восприятия звучания камертонов С₁₂₈ с козелка и сосцевидного отростка, а также с помощью латерализационной пробы Вебера, опытов Швабаха и Ринне.

Для определения процента разборчивости речи при различных уровнях ее интенсивности, а именно оценки слуха по разборчивости речевых сигналов применяли речевую аудиометрию с помощью аудиометра МА-31 и присоединенным к нему магнитофоном. Разборчивость речи у испытуемых определяли с помощью таблиц слов Г. И. Гринберга, Л. И. Зиндлера на русском и С. К. Агзамова (2003) - на узбекском языках. Такой подход значительно облегчил и качественно улучшил диагностику слуховой функции по данным речевой аудиометрии.

Перед проведением речевой аудиометрии больного знакомили с условиями обследования, далее при значительном превышении порогов ощущения речи давали послушать 5-6 слов. Определяли порог недифференцированного восприятия речи и разборчивости речи 20, 50, 80 и 100%. Полученные результаты фиксировали, откладывая на оси абсцисс интенсивность звука от 0 до 110 дБ, а на оси ординат – разборчивость речи в процентах от 0 до 100. Так получали кривую разборчивости речи.

Субъективная пороговая аудиометрия проводилась в диапазоне частот 125-8000 Гц по принципу семи стандартных фиксированных частот по общепринятой методике на клиническом аудиометре МА-31 (Германия), предварительно откалиброванном по стандарту ISO-369.

Учитывая, что нарушение слуха у обследуемых больных носило хронический и нейросенсорной характер и развивалось на фоне сосудистой патологии, мы исследовали слуховую функцию в расширенном диапазоне частот. Именно так называемая «диапазонная характеристика» изменений дает наиболее полную картину типа и степени поражения слухового анализатора.

Для измерения слуховых порогов в расширенном диапазоне частот при костном проведении звуков использовали генератор УЗ-33-ГЗ-33, аттенюатор и пьезокерамический костный телефон ЦГС-19. Поверхность излучателя помещали на область сосцевидного отростка исследуемого, стараясь осуществлять это однотипным расположением и прижатием, но не вызывая болевых ощущений.

Таким образом, исследование слуха в расширенном диапазоне частот у больных с НСТ на фоне ДЭ гипертонического генеза позволяет не только подтвердить нейросенсорный тип нарушения слуха, но и обнаружить сравнительно ранние изменения слуха, характерные и патогномоничные для слуховой дисфункции сосудистого генеза.

Однако перед тем как приступить к изучению слуха в расширенном диапазоне частот у больных, мы провели эти исследования у 20 условно здоровых лиц в возрасте от 30 до 70 лет. Это было необходимо, во-первых, для выявления сущности пресбиакузиса, а во-вторых, для сравнительной оценки степени изменений слуховых порогов в широком диапазоне частот в возрастном аспекте и в зависимости от степени выраженности сосудистой патологии. Таким образом, были сформированы 3 возрастных группы больных, у которых проводилась аудиометрия в расширенном диапазоне частот (от 10 до 20 кГц).

Как видно из таблицы 2.2, нормально слышащие лица в возрастных группах до 40 лет воспринимали все сигналы расширенного диапазона частот. В возрастных группах старше 40 лет восприятие частоты выше 14 кГц воспринимали 45-85% обследованных, причем с возрастом, несмотря на отсутствие сопутствующей сосудистой патологии, число таких лиц уменьшалось. Полученные результаты согласуются с данными других авторов [46, 142] и могут использоваться в качестве возрастной физиологической нормы для оценки остроты слуха у больных с нейросенсорной тугоухостью сосудистого генеза.

Таблица 2.2