Общее количество теряемой крови обычно невелико и в среднем составляет 50-80 мл

Происходящие циклические изменения подготавливают организм женщины к беременности. В отсутствие имплантации плодного яйца кульминацией каждого менструального цикла является менструальное кровотечение, при котором функциональный слой эндометрия отторгается, и менструальный цикл заканчивается.

Первая в жизни женщины менструация называется менархе(возраст наступления - 12–15 лет), последняя - менопауза (оценивается ретроспективно, по прошествии 12 мес. отсутствия менструаций, средний возраст наступления менопаузы — 49–55 лет).

Длительность менструального цикла — это интервал между первыми днями двух последующих менструаций: от первого дня одной менструации до первого дня следующей менструации. В репродуктивном возрасте (с 18 до 45 лет) у здоровых женщин с регулярными менструациями длительность менструального цикла вариабельна и в норме составляет от 21 до 35 дней, при этом у большинства (60%) менструальный цикл длится от 28 до 30 дней. Продолжительность менструального кровотечения зависит от многих факторов, колеблется от 2 до 7 дней.

Общее количество теряемой крови обычно невелико и в среднем составляет 50–80 мл.

Регуляция менструального цикла сложна и многокомпонентна, осуществляется по иерархическому принципу и состоит из пяти уровней: экстрагипоталамических структур, гипоталамуса, гипофиза, яичников, органов и тканей-мишеней. Нижележащий уровень подчиняется вышележащему уровню по механизму прямой и обратной связи. Происходящие изменения, связанные с деятельностью системы «гипоталамус–гипофиз–яичники», носят двухфазный характер. Физиологические процессы, происходящие у женщин репродуктивного возраста, целесообразно разделить на овариальный и маточный циклы. Двухфазные изменения в яичниках обусловлены процессами фолликулогенеза и овуляции, расцвета и угасания желтого тела, биологическое значение которых состоит в подготовке эндометрия к имплантации зародыша в матке. Циклические изменения, происходящие в эндометрии, связаны с пролиферативными и секреторными превращениями. Первым уровнем регуляции менструального цикла являются экстрагипоталамические церебральные структуры (лимбическая система, гиппокамп, миндалевидное тело), воспринимающие импульсы из внешней среды и интерорецепторов и передающие их через систему передатчиков нервных импульсов (нейротрансмиттеров) в нейросекреторные ядра гипоталамуса. В настоящее время выделены и синтезированы классические синаптические нейротрансмиттеры: биогенные амины-катехоламины - дофамин, норадреналин, индолы, серотонин и опиоидные нейропептиды (эндорфины, энкефалины), регулирующие функцию гипофиза. Основные дофаминергические нейроны расположены в гипоталамусе, а их аксоны идут к аркуатным и паравентрикулярным ядрам. Норадреналинсекретирующие нейроны располагаются вне гипоталамуса, в продолговатом мозге. Норадреналин регулирует передачу импульсов в преоптические ядра гипоталамуса и стимулирует овуляторный выброс гонадолиберина.

Сбалансированность синтеза и последующих метаболических превращений нейротрансмиттеров, нейропептидов и нейромодуляторов в нейронах мозга и в надгипоталамических структурах обеспечивает нормальное течение процессов, связанных с овуляторной и менструальной функцией.

В регуляции менструального цикла участвует кора головного мозга. Высшие регулирующие отделы репродуктивной системы воспринимают внутренние воздействия через специфические рецепторы к основным половым гормонам: эстрогенам, прогестерону, андрогенам. Информация, поступающая из внешней среды и определяющая психическую деятельность, эмоциональный ответ и поведение, — все это сказывается на функциональном состоянии репродуктивной системы. Об этом свидетельствуют нарушения овуляции при различных острых и хронических стрессах, изменение ритма менструального цикла при перемене климатических условий и ритма работы. Нарушения репродуктивной функции реализуются через изменение синтеза и потребления нейротрансмиттеров в нейронах головного мозга.

Второй уровень регуляции репродуктивной системы — гипоталамус состоящий из скопления нейронов, образующих вентро- и дорсомедиальные аркуатные ядра. Нервные клетки этих ядер обладают нейросекреторной активностью — продуцируют гипофизотропные гормоны — либерины и статины (рилизинг-гормоны).

Нейросекрет гонадолиберина по аксонам нервных клеток попадает в терминальные окончания, тесно соприкасающиеся с капиллярами медиальной возвышенности гипоталамуса, из которых формируется портальная кровеносная система, объединяющая гипоталамус и гипофиз. Особенностью этой системы является возможность тока крови в ней в обе стороны — как к гипоталамусу, так и к гипофизу, что весьма важно для реализации механизма обратной связи по короткой петле. Секреция гонадолиберина генетически запрограммирована и происходит в определенном пульсирующем ритме с частотой примерно 1 раз в 90 мин. Этот ритм получил название цирхорального (часового). Цирхоральный ритм выделения гонадолиберина формируется в пубертатном возрасте и является показателем зрелости нейросекреторных структур гипоталамуса. Цирхоральная секреция гонадотропин-рилизинг-гормонов (ГнРГ) запускает гипоталамо–гипофизарно– яичниковую систему: под влиянием ГнРГ происходит выделение ЛГ и ФСГ из клеток передней доли гипофиза. Величина выбросов ГнРГ выше в предовуляторный период, чем в раннюю фолликулярную и лютеиновую фазы. Секреция ГнРГ стимулируется нейропептидами экстрагипоталамических структур, а также эстрадиолом по механизму обратной связи. При максимальном количестве эстрадиола в преовуляторном периоде повышается синтез ГнРГ и как следствие — овуляторный выброс ФСГ и ЛГ, под синергическим действием которых и происходит овуляция. Овуляция происходит через 10–12 ч после пика ЛГ.

Третьим уровнем регуляции является гипофиз (его передняя доля — аденогипофиз), в котором синтезируются гонадотропные гормоны (ЛГ, ФСГ), пролактин, регулирующие функцию яичников и молочных желез. Все три гормона являются белковыми веществами, ФСГ и ЛГ относятся к гликопротеидам, а пролактин представляет собой полипептид и синтезируется пролактофорами. Также в аденогипофизе образуется АКТГ, соматотропный гормон, ТТГ, меланостимулирующий. ФСГ стимулирует рост фолликула, пролиферацию гранулезных клеток, индуцирует образование рецепторов ЛГ на поверхности клеток гранулезы. Под влиянием ФСГ увеличивается содержание ароматаз в зреющем фолликуле, стимулируется секреция активина, ингибина, продукция эстрадиола. ЛГ стимулирует образование андрогенов (предшественников эстрогенов) в текаклетках, совместно с ФСГ способствует овуляции и стимулирует синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы овулировавшего фолликула. Пролактин стимулирует рост молочных желез и регулирует лактацию. Он обладает гипотензивным и жиромо билизующим действием, контролирует деятельность желтого тела. Повышение уровня пролактина тормозит циклическую секрецию гонадолиберина, секрецию гонадотропинов, стероидогенез и развитие фолликулов в яичниках. Рилизинговый гормон к пролактину до настоящего времени не выделен, его синтез ингибируется дофамином, а стимулируется тиреолиберином. Пролактин находится под непосредственным влиянием гипоталамуса и не регулируется по механизму прямой или обратной связи.

Четвертый уровень регуляции — яичники, в которых происходит рост и созревание фолликулов (фолликулогенез), а также связанный с этим процессом синтез стероидов (стероидогенез). Фолликулогенез — цикл развития фолликула от примордиального до предовуляторного, с последующей овуляцией и образованием

желтого тела. Фолликулогенез происходит непрерывно с антенатального периода до постменопаузы. В антенатальном периоде в яичниках девочки содержится от 5 до 7 млн ооцитов. К моменту рождения их количество снижается до 1–2 млн, к пубертатному периоду их число составляет 100–400 тыс. Каждый менструальный цикл под влиянием ФСГ от 3 до 30 примордиальных фолликулов вступает в фазу роста. В течение всего репродуктивного периода женщины овулируют не более 400–500 фолликулов, остальные подвергаются атрезии. Число растущих фолликулов зависит от овариального резерва, а также возраста женщины.

Изменения, происходящие в яичнике на протяжении менструального цикла, разделяют на две фазы: фолликулярную и лютеиновую.

В середине менструального цикла, как правило, на 12–14-й день менструального цикла, происходит овуляция — разрыв доминантного фолликула и выход яйцеклетки.

Примордиальный фолликул — это незрелая яйцеклетка, окруженная фолликулярным и гранулезным (зернистым) эпителием, который содержит рецепторы к гонадотропинам, регулирующим процессы фолликулогенеза и стероидогенеза. Примордиальный фолликул снаружи покрыт соединительнотканными текаклетками. В процессе созревания фолликула яйцеклетка увеличивается, образуется преантральный (первичный) фолликул, больший в размере за счет пролиферации гранулезного слоя, яйцеклетка окружена блестящей оболочкой (Zonapellucida). Кульминацией фолликулогенеза является образование доминантного (преовуляторного) фолликула, который образуется к 8–10-му дню менструального цикла. Размер доминантного фолликула достигает 20–22 мм, объем фолликулярной жидкости увеличивается в 100 раз.

Доминантный фолликул имеет богато васкуляризированный слой гранулезных клеток с большим количеством рецепторов к гонадотропинам и текаклеток. В доминантном фолликуле созревает яйцеклетка — ооцит, в котором осуществляется мейоз. Образование доминантного фолликула способствует обратному развитию или атрезии остальных фолликулов, первоначально вступивших в рост. На протяжении менструального цикла обычно овулирует один фолликул, получающий наиболее адекватное кровоснабжение и имеющий оптимальную чувствительность к рецепторам гонадотропинов, что позволяет ему получить самую высокую митотическую активность и осуществить интенсивный синтез эстрадиола и ингибина по сравнению с другими фолликулами, вступившими в фолликулогенез.

За время созревания доминантного фолликула происходит многократное увеличение объема фолликулярной жидкости, в которой резко повышается содержание эстрадиола и ФСГ, что, по механизму обратной связи, стимулирует выброс ЛГ, разрыв стенки фолликула (овуляция) и выход из него яйцеклетки. Овуляция сопровождается кровотечением из разрушенных капилляров, окружающих текаклетки. На этом фоне активизируются протеолитические ферменты — коллагеназа и плазмин. Одновременно отмечаемое повышение концентрации простагландина

F_2α и окситоцина индуцирует разрыв фолликула в результате стимуляции ими сокращения гладких мышц и выталкивания ооцита с яйценосным холмиком из полости фолликула. После выхода яйцеклетки на месте разорвавшегося фолликула

гранулезные клетки подвергаются лютеинизации и образуется желтое тело, клетки которого секретируют прогестерон, эстрадиол, андрогены. Полноценное желтое тело развивается тогда, когда в предовуляторном фолликуле содержится достаточное количество гранулезных клеток с высоким содержанием рецепторов к ЛГ. Как правило, функция желтого тела продолжается на протяжении 14 дней, независимо от длительности менструального цикла, а затем, при отсутствии наступления беременности, подвергается регрессу и превращается в белое тело.

Циклическая секреция половых стероидов (эстрогены, прогестерон) приводит к двухфазным изменениям эндометрия, направленным на восприятие оплодотворенной яйцеклетки. Исходный материал для всех стероидных гормонов — холестерол, образующийся из ацетата и липопротеидов низкой плотности, который поступает в яичник с током крови. Андрогены синтезируются в текаклетках под влиянием ЛГ и с током крови попадают в гранулезные клетки. Конечные этапы синтеза (превращение андрогенов в эстрогены) происходят под влиянием ферментов ароматаз, образующихся при участии ФСГ.

В гранулезных клетках фолликулов образуется также белковый гормон ингибин, тормозящий выделение ФСГ гипофизом. Активин же, наоборот, стимулирует синтез ФСГ, пролиферацию клеток гранулезы, ароматизацию андрогенов в эстрогены. Наряду с этим в яичнике секретируются белковые вещества местного действия — окситоцин и релаксин. Окситоцин обнаружен в фолликулярной жидкости, желтом теле, теле матки и маточных трубах. Он обладает лютеолитическим действием, способствуя регрессу желтого тела. Релаксин синтезируется в клетках гранулезы фолликула и желтого тела в очень незначительных количествах. В желтом теле при беременности концентрация его многократно возрастает. Релаксин оказывает токолитическое действие на миометрий и способствует овуляции. В процессе фолликулогенеза важная роль отводится факторам роста (инсулиноподобные факторы роста, эпидермальный фактор роста, трансформирующий фактор роста, сосудисто-эндотелиальный фактор роста), которые оказывают стимулирующее или ингибирующее действие.

Пятым уровнем регуляции являются органы и ткани-мишени — точки приложения действия половых стероидов. К ним относятся половые органы и молочные железы, а также волосяные фолликулы и кожа, кости, жировая ткань, ЦНС. В клетках этих тканей и органов содержатся рецепторы к половым гормонам. Стероидные рецепторы содержатся в эндометрии, их количество колеблется в зависимости от фазы менструального цикла, т.е. уровня эстрадиола и прогестерона в крови.

В течение менструального цикла наиболее выраженные морфофункциональные изменения происходят со стороны слизистой оболочки матки (эндометрия) — они наступают под воздействием яичниковых половых гормонов. Различают фазы пролиферации, секреции, а также десквамации и регенерации.

Фаза пролиферации эндометрия (фолликулярная) при 28-дневном цикле продолжается в среднем 14 дней. После менструации (десквамации функционального слоя эндометрия) под влиянием эстрогенов начинается быстрый рост и пролиферация функционального слоя эндометрия и желез, которые удлиняются и разрастаются в строме. Спиральные артерии растут к поверхности от глубокого слоя эндометрия между удлиняющимися железами. Признак пролиферирующего эндометрия — наличие митозов в эпителии. Перед овуляцией железы эндометрия становятся максимально длинными, спиральные артерии достигают поверхности эндометрия. Толщина функционального слоя эндометрия к концу фазы пролиферации составляет 5–8 мм.

Фаза секреции (лютеиновая) совпадает с развитием и расцветом желтого тела и продолжается до 28-го дня. Под влиянием быстро нарастающей концентрации прогестерона, синтезируемого желтым телом, железы эндометрия все больше извиваются, заполняются секретом, и в них откладываются гликоген, кислые глюкозамингликаны, гликопротеиды, фосфор, кальций. Просвет желез расширяется, в них появляются крупные вакуоли, содержащие гликоген и липиды. Количество митозов в железистом эпителии уменьшается, клетки формируют один цилиндрический слой внутри железы.