Неотложные состояния при хроническом алкоголизме
Скачать 252.65 Kb.
|
- Навигация по данной странице:
- Факторами, способствующими развитию делирия в ходе стационарного лечения, являются
| 4.Алкогольный делирий
(белая горячка – Delirium tremens) – наиболее часто встречающийся алкогольный психоз, протекающий с моторной ажитацией, разнообразными иллюзиями и галлюцинациями, дезориентировкой, ложными узнаваниями, сочетанием страха с юмором, тремором, бессонницей, гипертермией, тахикардией и потливостью. Обычно делирий развивается не ранее чем через 5, а обычно через 8–10 лет систематического потребления алкоголя. Связь его с тяжелым и длительным потреблением алкоголя не подлежит сомнению. Подавляющее число первых алкогольных делириев приходилось на возраст 40–50 лет, однако постоянно наблюдалась тенденция к омоложению делирия, и сейчас он нередко наблюдается в возрасте 20–30 лет. Первому приступу делирия обычно предшествует длительный запой с употреблением высоких доз алкоголя, последующие – после эпизодов непродолжительного пьянства. Часто первому приступу предшествует какая-либо дополнительная вредность – инфекционное или хирургическое заболевание, травма, тяжелое истощение. Делирий обычно развивается через 2–4 дня после последнего употребления алкоголя на фоне выраженных абстинентных расстройств или на этапе их обратного развития. Нередко развитию делирия предшествуют единичные или множественные судорожные припадки. В некоторых случаях приступу делирия предшествуют предвестники: сон становится беспокойным, прерывается тревожными пробуждениями, появляется раздражительность и немотивированно подавленное настроение с оттенком тревожности, что позволяет расценивать это состояние как предделириозное. Состояние мучительного беспокойства не позволяет больному сидеть на месте. Тремор становится все сильнее и размашистее. При ясном сознании, преимущественно ночью, возникают единичные обманы чувств. В большинстве случаев приступ имеет острое начало и возникает ночью. Типичный делирий начинается с появления и усугубления тревожного аффекта. Нарастают наплывы образных воспоминаний и представлений. Одновременно или чуть позднее появляются зрительные иллюзии, с сохранением критики к ним. Больные становятся частично или полностью дезориентированы в месте и во времени. Ориентировка в собственной личности всегда сохранена. Мимика и движения оживляются, внимание легко отвлекается, настроение крайне лабильно с быстрой сменой противоположных аффектов. Развивается полная бессонница, затем отмечается осложнение иллюзий, появление парейдолий, наконец, возникают истинные зрительные галлюцинации. Преобладают подвижные зрительные микрозоогаллюцинации (пауки, змеи, насекомые, нити, паутина, проволока). Реже видят крупных животных, фантастических чудовищ. Галлюцинаторные образы изменяются, движутся, переходят один в другой, иногда бывают сценоподобными, изображая целые действия, могут калейдоскопически менять друг друга. При углублении делирия появляются слуховые, в том числе и вербальные, а также обонятельные, тактильные, термические галлюцинации, в том числе локализующиеся в области рта (характерно ощущение нити в полости рта, которую больной пытается выплюнуть или вытянуть). Часты расстройства схемы тела, ощущения изменения положения тела в пространстве. Поведение, аффект и тематика высказываний соответствуют содержанию галлюцинаций. Нарастают двигательное возбуждение, суетливость, попытки убежать, спрятаться. Больные отряхиваются, обираются, разговаривают с мнимым собеседником. Внимание сверхотвлекаемо, аффект сохраняется крайне изменчивым. Попеременно возникают недоумение, отчаяние, благодушие, удивление, юмор, но наиболее частым и постоянным остается страх. Периодически и ненадолго спонтанно ослабляются и даже почти полностью исчезают симптомы психоза – так называемые люцидные промежутки. Психоз усиливается к вечеру или ночью. Болезнь обычно бывает кратковременной, даже без лечения симптомы делирия исчезают в течение 3–5 дней, иногда психоз затягивается на 7–10 дней. Чаще всего выздоровление наступает критически – после глубокого и продолжительного сна, гораздо реже – литически, иногда симптомы редуцируются волнообразно, с чередованием ослабления и возобновления, но уже в менее выраженном виде. Литическое окончание психоза чаще встречается у женщин. Воспоминания о бывших расстройствах носят фрагментарный характер: больные часто запоминают содержание галлюцинаций, значительно хуже помнят или забывают, что происходило вокруг, как они себя вели. Делирий всегда сопровождается неврологическими и соматическими, в первую очередь соматовегетативными расстройствами. Возможны отклонения описанной картины в сторону как редукции симптомов, так и их значительного усложнения, в том числе расстройствами, встречающимися при острых галлюцинозах и параноидах, может изменяться и продолжительность делирия. Наряду с типичными вариантами алкогольного делирия выделяют также атипичные, характеризующиеся либо онейроидным помрачением сознания, либо психическими автоматизмами. К атипичным формам относят также пролонгированный (хронический), профессиональный (с профессиональным бредом) и мусситирующий (бормочущий) делирий. Мусситирующий делирий заслуживает отдельного описания, так как является наиболее тяжелой формой, чреватой разрешением в алкогольную энцефалопатию или имеющей тенденцию заканчиваться летально. Начинается мусситирующий делирий так же, как и типичный, затем нарастает глубина помрачения сознания и оно приобретает характер аментивноподобного. Больные не реагируют на окружающее, словесное общение с ними невозможно. Двигательное возбуждение ограничено пределами постели и сводится к перебиранию пальцами складок белья. Нередко наблюдаются миоклонические подергивания, гиперкинезы. Иногда больные издают нечленораздельные звуки монотонным голосом (бормочут). Временами двигательное и речевое возбуждение исчезают совсем. Из неврологических расстройств наблюдаются симптомы орального автоматизма, нистагм, птоз, страбизм. Из соматических осложнений наиболее важными являются гипертермия, гипотония, обезвоживание. При ухудшении состояния мусситирующий делирий переходит в тяжелое оглушение, достигающее степени сопора. По выходе из психоза амнезируется весь период болезни. Таким образом, последние две формы отличаются наиболее тяжелым течением и часто смертельным исходом. Встречается также абортивный делирий – кратковременный, самопроизвольно проходящий эпизод, включающий в себя иллюзорные и отдельные галлюцинаторные расстройства без выраженного помрачения сознания – наиболее благоприятная форма. При любом варианте и степени тяжести алкогольного делирия объем лечения и обследования должен быть максимальным, применяются транквилизаторы, снотворные препараты, в том числе и для купирования психомоторного возбуждения. Назначение нейролептиков, как правило, приводит к усилению интоксикации и ухудшению состояния больного. Основные задачи терапии больных с алкогольными делириями – быстрое выведение токсинов из организма, поддержание жизненно важных функций, купирование возбуждения. Отмечено, что в последнее время уменьшилась доля абортивных и классических делириев. Это значит, что на сегодняшний день преобладают атипичные и смешанные делирии, отличающиеся углублением расстройств сознания с развитием аментивноподобных и коматозных состояний, большей выраженностью соматоневрологических расстройств, злокачественностью течения и неблагоприятным прогнозом. Особую группу в этом ряду составляют острые алкогольные психозы, прежде всего делирий, развивающиеся у больных хроническим алкоголизмом в стационаре в процессе медикаментозного лечения. Нами были проанализированы особенности клинической картины таких психозов по сравнению с классическими формами, выявлены предиспонирующие факторы и определены особенности лечебной тактики при этих состояниях. Факторами, способствующими развитию делирия в ходе стационарного лечения, являются: 1. Возраст больных старше 40 лет, длительный алкогольный анамнез, высокая толерантность. 2. Алкогольный абстинентный синдром, расценивающийся как тяжелый или протекающий с большой представленностью неврологической патологии в его структуре. 3. Выявляющиеся в анамнезе черепно-мозговые травмы, особенно тяжелые, эпилептиформные припадки, указание на перенесенные ранее делириозные эпизоды. 4. Неадекватное применение методов интенсивной терапии. 5. Назначение в остром абстинентном периоде различных нейролептиков и их сочетаний, в том числе широкого антипсихотического действия. 6. Назначение в остром периоде тяжелого алкогольного абстинентного синдрома трициклических антидепрессантов и других препаратов, обладающих холинолитической активностью. Развивающиеся вследствие этих факторов острые психотические состояния имеют следующие особенности: Большая длительность по сравнению с так называемыми классическими формами. Симптоматика таких делириев утрачивает свойственное так называемым классическим формам поистине драматическое разнообразие и стадийность проявления отдельных симптомов и синдромов. Так, не отмечается обычно характерной изменчивости настроения – преобладает стойкий угрюмый дисфороподобный фон настроения с эксплозивными вспышками. Не наблюдается также характерной тревожности и классической бессонницы, предшествующей развитию делирия, а также склонности к проявлению его в вечерние часы. Наоборот, зачастую больные просыпаются в утренние и дневные часы после медикаментозного сна в состоянии развернутого психоза. В дальнейшем характерная тенденция к обострению симптоматики в вечерние и ночные часы обычно прослеживалась. Период иллюзорных и галлюцинаторных расстройств бывает очень кратковременным или не наблюдается вообще. Выраженного психомоторного возбуждения практически не наблюдается. Двигательное возбуждение ограничивается пределами палаты, часто локализуется пределами постели. У примерно трети больных расстройство сознания квалифицировалось как оглушение, достигающее степени сопора. В остальных случаях оно приближалось к аментивноподобным состояниям. Психотический период полностью или частично амнезируется. На высоте психоза отмечается не обусловленный соматическими причинами центральный фебрилитет, достигающий высоких цифр и прекращающийся по выходе из психоза. Как мы видим, симптоматика подобных психозов приближается к мусситирующему делирию, относящемуся к одному из наиболее тяжелых вариантов. Таким образом, понятие "делирий без делирия", обозначавшее раньше наиболее легкую абортивную форму его, приобрело в настоящее время новый угрожающий смысл. Третьей особенностью таких делириев оказалась их резистентность к традиционной терапии. Дополнительное назначение нейролептиков всегда приводило к ухудшению состояния, оказывались практически неэффективными седативные и снотворные препараты, применяемые обычно для купирования алкогольных делириев. Только массивная инфузионная терапия, форсированный диурез и особенно экстракорпоральные методы дезинтоксикации (плазмаферез) оказывают существенное положительное воздействие на динамику этих психозов. Из фармакотерапии эффективно применение ноотропов в высоких дозах в комплексной инфузионной терапии. Психоз разрешается в длительное астеническое состояние с аффективной лабильностью, а в ряде случаев с признаками токсической энцефалопатии. Надо подчеркнуть, что при лечении делириев назначение нейролептиков неоправданно и опасно (Н.В.Стрелец, Л.Б.Петракова, Е.В.Светличная, 1997). Скачать 252.65 Kb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|