Методические рекомендации к оформлению карты программы реабилитации

1. Карта реализации программы реабилитации заводится на каждого пациента с ограничением жизнедеятельности, который осматривается или проходит программу реабилитации как в стационарных условиях (в том числе стационар дневного пребывания), так и в амбулаторных.

2. Карта реализации программы реабилитации является юридическим медицинским документом и служит документальным доказательством проводимого реабилитационного процесса, отражает планирование медицинской помощи пациенту с ограничением жизнедеятельности, взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами и проведение запланированных мероприятий.

3. Карта реализации программы реабилитации служит для защиты прав как пациента, так и медицинского персонала (заведующих отделением, врачей, медицинских сестер).

4. В карту программы реабилитации должна быть включена вся клиническая информация о пациенте с ограничением жизнедеятельности.

5. Все записи должны вестись аккуратно, своевременно, четко, разборчивым почерком, фамилии врачей и медицинских сестер, выполняющих процедуры и манипуляции, занимающихся обследованием, консультацией, должны быть написаны полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются.

Страницы учебной истории болезни должна быть пронумерованы и вложены в файл и собраны в папку – скоросшиватель.

6. Четкое оформление записей в карте программы реабилитации позволяет идентификацию конкретной роли каждого медицинского работника; организацию распростране­ния информации среди членов коллектива, обеспе­чивающей помощь пациенту с ограничением жизнедеятельности; демон­страцию хронологии событий, наблюдаемых фак­торов и ответ пациентов на проведенные реабилитационные мероприятия; отражение в документе приня­тых клинических и организационных решений каж­дого медицинского работника, принимающего ак­тивное участие в реабилитационном процессе.

7. Каждая карта программы реабилитации должна иметь свой номер, страницы ее должны быть пронумерованы и содержать следующую информацию: см. ниже макет учебной карты программы реабилитации.

Титульный лист