Методические рекомендации государственное образовательное

Составитель:

Т.И. Ларикова, доцент кафедры неврологии ФПК и ППС.
УДК 617.559-009.76

ББК 56.12

Неврология в зеркале доказательной медицины: Метод. рекомендации. – Пермь: ГОУ ВПО ПГМА Росздрава, 2009. – 71 с.

В рекомендациях представлены выдержки из Национального Формуляра (раздел неврология), а также современные представления о доказательной медицине, которые восполняют пробел в доступной для практикующих неврологов литературе.

Предназначены для интернов, ординаторов, врачей общей практики, неврологов.
Библиография: 4 наим.

Рецензент: Л.В.Пустоханова – доцент кафедры неврологии лечебного факультета ГОУ ВПО ПГМА Росздрава.

Печатается по решению центрального координационного

методического совета ГОУ ВПО ПГМА
им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

УДК 617.559-009.76

ББК 56.12
© Ларикова Т.И., 2009

© ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера

Росздрава 2009

Основные задачи в области охраны здоровья в настоящее время - это улуч­шение качества и обеспечение доступности медицинской по­мощи, реализация федеральных и территориальных целевых программ, направленных на обеспечение санитарно-эпидемио-логического благополучия населения, создание экономических и социальных условий, способствующих снижению распространенности негативных факторов риска и уменьшению их влияния на человека.

Первоочередные меры для их реализации:

1) обеспечение межведомственного и многоуровневого подхо­дов в вопросах повышения качества жизни, улучшения условий труда, быта и отдыха населения, формирования здорового образа жизни;

2) создание постоянно действующей информационно-пропа­гандистской системы, направленной на формирование здо­рового образа жизни, профилактику заболеваний;

3) создание условий и вовлечение различных групп населения в активные занятия физической культурой и спортом;

4) обеспечение населения качественной бесплатной медицин­ской помощью в рамках программы государственных га­рантий, которая включает в себя Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств от 29 марта 2007 г. (распоряжением Правительства РФ от 29 марта 2007 г. №376-р).

Таким образом, обязательными правилами правового регулирования лекарственной помощи являются:

• 
        обязательное наличие и бесплатное для пациента применение в стационаре лекарственных препаратов, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств;
  
• 
        назначение и использование лекарственных средств в строгом соответствии с утвержденной инструкцией по его применению (с учетом показаний и противопоказаний, соблюдением разрешенных методов введения и дозирования);
  
• 
        учет анамнестических данных о непереносимости лекарственных средств в прошлом;
  
• 
        не назначение лекарственных средств без учета их взаимодействия;
  
• 
        учет возрастной коррекции дозы лекарственного средства;
  
• 
        наличие добровольного информированного согласия пациента на избранные лечащим врачом методы и способы лекарственной терапии, в том числе на применение лекарственных средств у больных по жизненным показаниям;
  
• 
        избегание полипрагмазии и политерапии без соответствующих показаний;
  
• 
        неиспользование лекарственных средств, затрудняющих стабилизацию или увеличивающих риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания;
  
• 
        неиспользование лекарственных средств, повышающих риск возникновения нового патологического процесса;
  
• 
        неиспользование лекарственных средств, приводящих к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения;
  
• 
        создание условий, не вызывающих неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением.
  

Следует помнить, что в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств входят препараты, соответствующие критериям доказательной медицины.

Появление концепции доказательной медицины (ДМ) около 13 лет назад стало закономерным в связи с начавшимся лавинообразным ростом числа научных медицинских публикаций. Отслеживать их даже по своей узкой специальности практикующий врач оказался не в состоянии. Одновременно медицина стала областью применения высоких технологий и, следовательно, дорогостоящего оборудования и препаратов. Даже в наиболее экономически развитых странах встали вопросы выбора оптимальных медицинских вмешательств - с высоким соотношением их эффективности (для пациентов) и стоимости (для системы здравоохранения). В связи с этим были разработаны критерии доказательности результатов исследований многочисленных методов лечения, профилактики и диагностики. В соответствии с концепцией ДМ каждое клиническое решение врача должно базироваться на научных фактах, а «вес» каждого факта становится тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого этот факт получен.

Как практиковать доказательную медицину?

Шаг 1: сформулируйте правильный клинический вопрос.
Шаг 2: найдите самые надежные и актуальные исследования.
Шаг 3: оцените достоверность и полезность найденной информации.
Шаг 4: примените результаты в клинической практике.

Понятие о формулярной системе

Формулярная система — это информационно-методологическая доктрина, целью которой является развитие социально-ориентированного здравоохранения в условиях рыночной экономики.

При этом формуляр определяется как один из основных инструментов внедрения и успешного функционирования формулярной системы — как информационный стандарт, справочное руководство, включающее в себя основные положения системы обеспечения эффективной, безопасной рациональной фармакотерапии.

В основе формуляра лежат согласованные и принятые на международном и/или государственном уровне практические рекомендации по лечению, доказательно обоснованный подход к ведению рациональной фармакотерапии, тщательный фармакоэкономический анализ, доказательные данные по клинически и экономически наиболее эффективным и безопасным лекарственным препаратам, данные эпидемиологических исследований по уровню потребления и стоимости курса лечения каждого заболевания.

Создание формуляра обусловлено необходимостью введения гарантий получения больными адекватного, рационального и качественного лечения эффективными и безопасными лекарственными средствами, однако обеспечение гарантий связано не только с положениями формуляра, но и с финансовыми и административными решениями. Кроме того, формуляр служит распространению объективной лекарственной информации, обучению, контролю правильности использования препаратов и принятию мер по предотвращению и исправлению ошибок фармакотерапии. Вместе с тем данный документ не заменяет системы разрешения к применению лекарственных средств и клинических практических рекомендаций.

В качестве примера препарата, вошедшего в Формуляр, можно привести Церебролизин – единственный препарат с эффектом естественного фактора роста нейронов, действующий комплексно при заболеваниях ЦНС любого генеза. Свыше 200 клинических исследований (из них 30 рандомизированных двойных-слепых плацебо-контролируемых) с его использованием было проведено во всем мире в соответствии с требованиями GCP. Вот сведения о некоторых из них:

Автор, год публикации, страна	Число пациентов (ЦР/плацебо), Доза ЦР, длительность лечения	Основной результат
Muresanu (1999). Румыния Двойное-слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование, Острый ишемический инсульт	60 (30/30), 30 мл/сут, 30 дней Начало до 24 часов 1,7,30 дни	Улучшение неврологического восстановления (мышечной силы и чувствительных расстройств) и когнитивных процессов
Haffner et al. (1999, 2001), Венгрия Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование, Острый ишемический инсульт	48 (24/24) 20 мл/сут, 20 дней, Начало до 12 часов 1,5,10,20 день и ч/з 60 дней послеокончания лечения	Лучшее восстановление двигательных расстройств. Неврологическое восстановление.
В.И. Скворцова с соавт.// Ж.неврол. и псих. Им. С.С. Корсакова, 2004 Рандомизированное двойное-слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование, Острый ишемический инсульт	36 (12/12/12) 10 и 50 мл/сут 10 дней Начало до 12 часов 1,3,6,10,30 день	Улучшение двигательной функции, сенсорной функции, уменьшение прироста объема очага инфаркта, особенно в дозе 50 мл
Ladurner et al. (2000), Канада Рандомизированное двойное-слепое плацебо-контролируемое клиническое исследовании, Острый ишемический инсульт	146 (78/68) 50 мл/сут Начало до 24 часов 1,3,7,14,21,90 день	Неврологическое улучшение наступило быстрее в группе Церебролизина по сравнению с больными группы плацебо
В.И. Скворцова с соавт.// Ж.неврол. и псих. Им. С.С. Корсакова, 2009 Проспективное, двойное- слепое, рандомизированное с сопутствующей базовой терапией в обеих группах, Острый ишемический инсульт	44 (23/21) 50 мл/сут 10 дней Начало в первые 12 часов 1,3,10,28,90 день	Сравнения данных МРТ по визитам приводит к выводу, что вектор средних значений по времени отличается на p<0,05 м/у двумя группами терапий, показывая большее уменьшение объема инфаркта в группе Церебролизина По модифицированным шкалам благоприятный эффект был отмечен в группе больных, получавших Церебролизин
Ruether et al (2001, 2002) Многоцентровое контролируемое двойное- слепое исследование, Деменция Альцгеймеровского типа	120 (60/60) 30 мл/сут 5 дней/нед На протяжении 4 недель (28 дней)	Положительное влияние на повседневную активность и поведенческие расстройства Очень хорошее улучшение по шкале общего клинического впечатления
Panisset et al (1994, 2000, 2002) Плацебо-контролируемое двойное-слепое многоцентровое исследование, Деменция Альцгеймеровского типа	192 (97/95) 30 мл/сут 5 дней/нед. На протяжении 4 недель	Более значимое влияние Церебролизина на повседневную активность и поведенческие расстройства Значительное преимущество сохранялось и ч/з 5 месяцев, в течение которых не проводилась терапия
Alvarez et al (2003, 2006) Плацебо-контролируемое двойное-слепое многоцентровое исследование, Деменция Альцгеймеровского типа	279 (69,70,71/69) 10,30,60 мл/сут На протяжении 4 недель, затем 2 дня\неделю в течение 8 недель	Дозозависимый эффект Церебролизина на когнитивные и общие клинические функции
Гусев и соавт. (2008) Рандомизированное двойное-слепое плацебо-контролируемое исследование, Сосудистая деменция	232 (117/115) 20 мл/сут. 20 дней 2 курса 1-й – 1 неделя 2-й – 12 неделя 1,4,12.16,24 недели	Церебролизин значительно улучшал клинические исходы больных с сосудистой деменцией легкой и средней степени тяжести в виде улучшения позновательных способностей и общего клинического функционирования

Из представленных сведений о рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях можно выделить ряд позиций, характерных для терапии ишемического инсульта препаратом Церебролизин:

• 
  неизменно высокая терапевтическая эффективность, определяемая большим перечнем клинических, неврологических, морфотомографических и электроэнцефалографических параметров при различной степени тяжести и локализации поражения мозга;
  

• 
  церебролизин осуществляет трофическую регуляцию различных отделов нервной системы;
  

• 
  защищает нейроны от последствий ишемии, гипоксии, токсических поражений;
  

• 
  активизирует процессы нейропластичности, способствует образованию новых синаптических связей между нейронами. Этот эффект был показан и доказан только у препарата Церебролизин;
  

• 
  эффективность апробированных доз в/в капельного применения в диапазоне от 10 до 50 мл/сутки; высокие дозировки вызывают более значительный и продолжительный терапевтический эффект;
  

• 
  значительно снижает темпы прогрессирования ДЭП и риск развития инсультов и ТИА;
  

• 
  практическое отсутствие побочных реакций.
  

• 
  сохранение клинического улучшения длительное время и после прекращения лечения;
  

С целью изучения нарушений позднего восстановительного периода инсульта, а также их коррекции, сотрудниками кафедры неврологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Т.И. Лариковой, А.Н. Луканиным, И.В. Ужеговой проведено пилотное исcледование возможности использования флувоксамина и церебролизина.

Выбор препаратов связан с тем, что степень, характер и длительность восстановления утра­ченных вследствие инсульта функций весьма вариабельны, однако свой негативный вклад в реабилитационный процесс вносят эмоциональные и вегетативные расстройства, дезорганизующие приспособительное поведение.

На синдромальном уровне после инсульта, как при любой тяжелой болезни, могут возникать последовательно или одномоментно астенические, депрессивные и тревожные симптомы. В то же время теория нейрональной пластичности утверждает обратимость деструктивных процессов, вызванных как аффективными расстройствами, так и инсультом [Изнак, 2003], что вполне реально при использовании препаратов нейротрофного действия и класса современных антидепрессантов.

Церебролизин, препарат нейротрофического ряда, отвечающий этим требованиям, традиционно назначается при сосудистой патологии головного мозга, отработаны схемы его назначения при артериальной гипертензии и церебральном атеросклерозе [Верещагин, 2002], дисциркуляторной энцефалопатии [Чуканова Е.И., 2005], в остром [Скворцова В.И., 2005] и раннем [А.Б. Гехт, 2005] восстановительном периоде ишемического инсульта, при наличии умеренных когнитивных нарушений сосудистого генеза [Яхно, 2005]. При этом отмечено снижение выраженности эмоциональных расстройств [Гехт А.Б., 2005; Чуканова Е.И., 2005], улучшение когнитивных функций [Верещагин, 2002; Гехт А.Б., 2005; Чуканова Е.И., 2005], сохранение позитивного эффекта в течение достаточно длительного времени после окончания курса терапии, что демонстрирует способность церебролизина модифицировать течение болезни [Верещагин, 2002; Чуканова Е.И., 2005,]; обоснована его экономическая целесообразность [Гехт А.Б., 2005; Чуканова Е.И., 2005].

Цель настоящего исследования состояла в изучении клинических проявлений психовегетативного синдрома (ПВС) и оценки эффективности и безопасности лечебного воздействия препарата церебролизин в моно- и комплексной терапии с флувоксамином у пациентов АП в ПВП ИИ.

В исходную выборку вошли 35 пациентов в возрасте 31-62 г. (средний возраст – 52,1 г.). Первую группу составили 20 пациентов, принимавших флувоксамин (50 мг в сутки – 8 недель) и церебролизин (внутривенно по 10,0 мл по схеме 5 дней приема - 2 дня перерыв в течение 4 недель).

Во вторую группу вошли 15 пациентов, получавших монотерапию церебролизином по той же схеме.

При клинико-психопатологическом обследовании у наблюдавшихся больных были выявлены астенодепрессивные, тревожно-депрессивные и апатодепрессивные расстройства в сочетании с вегетативными нарушениями. Неврологический дефект был незначитель­ным, не ограничивал активности больных, что позволяло им обращаться за амбулаторной помощью. Отдельно стоит заметить, что лечение как комплексное, так и в виде монотерапии церебролизином хорошо переносилось.

Применение монотерапии церебролизином выявило отчетливое позитивное воздействие, как на психологические (апатия, внутреннее напряжение), так и на соматические (физическая астения, расстройства сна, аппетита) компоненты депрессии. Принципиально важным результатом исследования представляется редукция ярко выраженных соматовегетативных проявлений, которые, не относясь непосредственно к психопатологическим феноменам, являются осевыми и практически облигатны. И потому именно эти перемены могут лежать в основе повышения качества жизни пациентов. Но наиболее впечатляющим оказалось влияние церебролизина на улучшение когнитивных функций в условиях тревожной фиксации больных на этих расстройствах, что может быть следствием активации интегративной деятельности глубинных структур мозга. Известно, что относительно негрубый моторный дефицит после инсульта, который и встречается у пациентов амбулаторной практики, коррелирует с субсиндромальными состояниями формы депрессии и тревоги [Смулевич А.Б, 2001], которые представляют особую важность для диагностики в связи с их клинической неочевидностью и риском развития большой депрессии [Dimsdale J.E, 1997], а также тенденцией к хронификациии [Berg A. et al., 2003]. В результате комплексной терапии достигнуто уменьшение психологической составляющей депрессии в отношении количества пессимистических мыслей, а также улучшение концентрации внимания. Полученный результат можно трактовать с позиций биологической адаптации («пластичность» или «нейропластичность»), описанной для представителей класса СИОЗС, к которым относится флувоксамин. Важным аспектом исследования оказалась возможность лечения пациентов, в том числе работающих, в амбулаторных условиях, не снижая, а повышая качество их жизни.

Следовательно, при реабилитации пациентов амбулаторной практики, перенесших ишемический инсульт, с целью улучшения качества жизни рекомендуется применять церебролизин, поскольку он оказывает антидепрессантный, антиастенический, вегетостабилизирующий эффекты, а также купирует когнитивные нарушения. Использование лечебной стратегии в виде комбинации препаратов флувоксамин и церебролизин способствует дополнительно уменьшению психологической составляющей депрессии.

И как подтверждение этому, препарат Церебролизин включен в:

1. 
   «Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система)» I – X выпусков
   
2. 
   «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» (Распоряжение Правительства РФ от 29.03.2007г, №376-р, г. Москва) - [I]
   
3. 
   «Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера), при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи» (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.12.2008г. N 690н) - [II].
   
4. 
   «Программа государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на 2009 год» (приложение к Закону Пермского края от 30.12.2008 №361-ПК)
   

См. приложение на стр. 55

ФЕДЕРАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО

по использованию лекарственных средств

(формулярная система). Раздел НЕВРОЛОГИЯ.

Выпуск Х, 2009г
ПРЕДИСЛОВИЕ К ДЕСЯТОМУ ИЗДАНИЮ
Выход в свет юбилейного Х выпуска Федерального руководства по использованию лекарственных средств (формулярная система) приурочен к очередному XVI Российскому национальному конгрессу "Человек и лекарство». С сегодняшних позиций трудно разделить в жизни врачей России два этих события - Конгресс «Человек и лекарство» и новый выпуск Федерального руководства.Успех, который сопровождает Руководство, основан на высоком профессиональном уровне информации, излагаемой в изданиях. Формулярная система в России стала развиваться под влиянием медицины, основанной на докааательствах. Ведущие ученые страны живо откликнулись на создание российского варианта глобальных информационных изменений, которые произошли в мире за последние 15 лет. Еже-
годно накапливается научная информация, видоизменяющая наши представления о диагностическом и лечебном процессе при социально значимых заболеваниях, что требует от экспертов современного подхода к написанию разделов Руководства. Хотелось бы поблагодарить ведущих отечественных ученых, которые выполнили функции экспертов и ответственно отнеслись к написанию Руководства: Александровского Ю.А., Аметова А.С., Барера Г.М., Баркагана З.С., Беленкова Ю.Н., Белоусова Ю.Б., Бунятяна А.А., Буянову С.Н., Венгерова ЮЯ., Володина Н.Н., Воробьева П.А., Галегова Г.А., Гельфанда Б.Р., Геппе Н.А., Гехт А.Б., Горбунову В.А., Грацианекого Н.А., Гусева Е.И., Дедова И.И., Егорова Е.А., Зорян Е.В., Ивашкина В.Т., Ильину Н.И., Кобалава Ж.Д., Козлова Р.С., Краснопольского В.И., Кубанову А.А., Кулакова В.И., Личиницера М.Р., Лопаткина Н.А., Лужникова Е.А., Лучихина Л.А., Мазурину Н.А., Малеева В.В., Мареева В.Ю., Медуницына Н.В., Мельниченко Г.А., Мишина В.Ю., Мосолова С.Н., Мошетову Л.К, Мухина Н.А., Насонову В.А., Насонова ЕЛ., Оганова Р.Г., Озерецковского Н.А., Пальчуна В.Т.,
Переводчикову Н.И., Перепанову Т.С., Самсыгину Г.А., Сейфуллу Р,Д., Синопальникова А.И., Страчунского Л.С., Учайкина В.Ф., Хаитова Р.М., Чазова Е.И., Шимановского Н.Л., Явелова И.С., Яковлева С.В., ·Яхно Н.Н., Яснецова В.В. К большому сожалению, некоторые из них безвременно ушли из жизни; для нас это невосполнимая утрата.

В последнее издание Руководства внесены изменения, согласованные с федеральными программами и «Государственным реестром лекарственных средств». Учтены клинические рекомендации Европейского общества кардиологов (2008 г.).

На какую аудиторию рассчитано Федеральное руководство? В первую очередь оно предназначено врачам первичного звена: врачам общей практики, семейным врачам и терапевтам. Однако следует особо подчеркнуть, что без активного участия профессорско-преподавателъского состава реализация задач данного проекта будет не столь успешной, как задумано.

Каждый автор с благодарностью воспримет конструктивные замечания, которые будут способствовать подготовке нового издания Федерального руководства.

Заместитель министра

здравоохранения и социального развития РФ,

член-корреспондент РАМН, В.И. Скворцова
Академик РАМН А.Г. Чучалин

Каталог: wp-content -> uploads -> 2011
2011 -> Как алкоголь, табак и другие наркотики влияют на деторождение
2011 -> С. Ж. Асфендияров атындағЫ
2011 -> «Молоко или
2011 -> Скалолазный центра «Трамонтана»
2011 -> Сахарный диабет: причины возникновения, формы, симптомы и признаки
2011 -> Программа 13-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург Гастро-2011»
2011 -> Как продлить быстротечную жизнь
2011 -> Мотивация персонала строится на pr
2011 -> Правила организации производства и контроля качества лекарств, предусмотренные gmp
2011 -> Крок 3 Загальна лікарська підготовка Інфекційний профіль 1