Массарский иван григорьевич

МАССАРСКИЙ ИВАН ГРИГОРЬЕВИЧ

14.01.14 – стоматология

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Несмотря на значительные успехи стоматологии при замещении дефектов зубов и зубных рядов за последние десятилетия, число неудач достаточно велико (Трезубов В.Н., Сапронова О.Н. и соавт., 2007). Одной из наиболее частых причин этого является некачественное эндодонтическое лечение и, как следствие, развитие различных форм периодонтита.

С.Д. Бонсор, Г.Д. Пирсон (2006, 2009) считают, что несмотря на значительное усовершенствование эндодонтического инструментария и методик инструментальной и медикаментозной обработки, на сегодняшний день практически невозможно обеспечить полную дезинфекцию корневых каналов из-за их сложной внутренней анатомии. В.В. Маслов, Е.А. Булаткина и соавт. (2006) отмечают, что даже при качественной обработке и обтурации канала нельзя исключить риск возникновения осложнений в будущем, так как до сих пор не представляется возможным удалить инфицированные ткани из латеральных каналов и дентинных канальцев.

По данным А.Ж. Петрикаса (2000), следует также обратить особое внимание на адекватность методов замещения дефектов твердых тканей зубов и зубных рядов, так как в результате неполноценного протезирования пациенты утрачивают почти 50% качественно эндодонтически вылеченных зубов. D. Marxkors и соавт. (2004) также отмечают, что неправильная методика при восстановлении коронковой части таких зубов нередко приводит к осложнениям. П.А. Коледа, С.Е. Жолудев, И.Н. Кандоба (2007) установили, что резкий рост частоты удаления зубов (38,9%) через 3 года после их эндодонтического лечения или депульпации связан в основном с разрушением коронковой части.

При подготовке опорных зубов к протезированию эндодонтические вмешательства продиктованы в подавляющем большинстве случаев осложнениями кариеса или необходимостью их депульпирования по медицинским показаниям (Барер Г.М. и соавт., 2007; Максимовский Ю.М., Митронин А.В., 2004). Иными словами, одним из видов специальной подготовки полости рта к протезированию является депульпирование зубов, которое, по мнению многих авторов, должно проводиться по строгим показаниям (Абакаров С.И. и соавт., 2004; Симановская О.Е., Мокшин К.А., 2008). В отношении последнего, В.М. Семенюк, и соавт. (2008) считают, что депульпированию подлежат зубы, имеющие аномалийную форму, широкую пульпарную камеру (полость зуба), низкую клиническую коронку, значительное разрушение коронковой части, а также наклоненные и выдвинутые зубы (феномен Попова-Годона).

По мнению С.И. Абакарова, Д.С. Абакаровой (2001), распространилось ошибочное мнение об обязательности депульпирования зубов под керамические и металлокерамические протезы. При этом Д.А. Беглюк и соавт. (2012) ссылаются на сошлифовывание значительного слоя твердых тканей зубов под данные конструкции. Исследования целого ряда авторов показали, что депульпирование ведет к снижению твердости тканей зуба и устойчивости к жевательной нагрузке (Костикова Е.Л., 2004; Прохоров В.А., 2001; Семенюк В.М. и соав. 2001; Данилина Т.Ф., Багмутов В.П., Славский Ю.И., 1998; Гречишников В.В., 2008; Беркович Е.С., Ремизов С.М., 1968; Panitvisai P., Messer H.H., 1995; Tang W., Wu Y., Smales R.J., 2010). Создание адекватного доступа к корневым каналам в процессе депульпации или эндодонтического лечения сопровождается значительным нарушением архитектуры зуба (Петрикас А.Ж., 2000; Бенаму Л.М., Сюлтан П., Эльт Р., 1998).

Внутренняя поверхность дентина корневых каналов и культей препарированных зубов после удаления сосудисто-нервного пучка становится уязвимой для воздействия ротовой жидкости и легко подвергается бактериальной инвазии. Защитить дентин позволяет относительно новый класс материалов - поверхностные герметики (Салова А.В., Рехачев В.М., 2008).

Исследования некоторых авторов указывают на возникновение ряда структурно-функциональных изменений эмали и дентина зубов после эндодонтического лечения, поэтому использование их в качестве опорных в мостовидных протезов требует более тщательного и дифференцированного подхода (Шварц А.Д., 1996). Так Е.В. Боровский, В.К. Леонтьев (2001) отмечали увеличение проницаемости эмали депульпированных зубов по сравнению с интактными в 1,7 раза.

В настоящее время, по данным В.В. Гречишникова (2008) лечение пульпита в абсолютном большинстве случаев сводится к удалению пульпы и пломбированию корневых каналов. При этом не используются методы и средства, стабилизирующие структуру дентина. В то же время автор считает эту задачу весьма актуальной. Известно, что воспалительный процесс в пульпе сопровождается активизацией кислотообразования, что приводит к деминерализации дентина, дегидратации органической матрицы с дальнейшей ее денатурацией (Головкина В.Ю., 2008).

Сохранение зубов с разрушенными в различной степени коронками имеет важное значение для практической стоматологии. При этом сохраняется возможность восстановить целостность зубного ряда, не прибегая к изготовлению мостовидных протезов и имплантации, предупреждается формирование зубочелюстных деформаций. Следует также иметь в виду, что при сохранении корней в меньшей степени атрофируется альвеолярная часть (альвеолярный отросток), которые, как известно, после удаления зубов подвергается значительным изменениям (Шашмурина В.Р., 2008). При наличии включенных дефектов зубных рядов имеются большие возможности к использованию зубов с разрушенными коронками в качестве опор мостовидных протезов, которые имеют неоспоримые преимущества перед съемными. В ряде случаев возможно использование корней зубов для улучшения фиксации и увеличения жевательной эффективности съемных протезов.

Существуют многочисленные методы восстановления коронковой части депульпированных зубов, но в каждом конкретном случае врач должен выбирать оптимальное соотношение ретенции ортопедической конструкции и резистентности зубных тканей для длительного функционирования таких зубов (Marxkors D. et al., 2004).

На результаты ортопедического лечения пациентов с использованием в качестве опорных эндодонтически леченных зубов влияют следующие факторы: качественное пломбирование корневых каналов и отсутствие воспаления периапикальных тканей, степень атрофии альвеолярного отростка, метод восстановления культи, вид протеза и способ препарирования под него, а также степень сохранения твердых тканей зуба.

Одной из наиболее распространенных причин низкой эффективности протезирования штифтовыми конструкциями В.Ю. Головкина (2008), А.С. Арутюнов (2003), отметили осложнения после эндодонтических вмешательств, а также ошибки в выборе вида штифтовой конструкции, препарировании твердых тканей зуба в однокорневых и в многокорневых зубах.

Таким образом, вопросы подготовки опорных зубов при изготовлении несъемных протезов дискутабельны, не имеют однозначного решения и являются достаточно актуальными.

1. 
   Изучить частоту применения различных методов эндодонтической подготовки зубов, являющихся в том числе опорными для ортопедических конструкций, в различных стоматологических учреждениях.
   
2. 
   Исследовать микротвердость дентина депульпированных зубов в зависимости от методов обтурации корневых каналов и сравнить с ее показателем для дентина интактных зубов.
   
3. 
   В лабораторном исследовании определить герметичность закрытия дентинных канальцев при использовании поверхностного герметика.
   
4. 
   Исследовать методом конечно-элементного анализа напряженно-деформированное состояние системы «однокорневой депульпированный зуб - штифтовая культевая вкладка - литая коронка» при различных вариантах препарирования культи.
   
5. 
   На основании лабораторных исследований предложить методику подготовки эндодонтически леченных зубов при изготовлении несъемных протезов и сравнить его с традиционным в клиническом исследовании.
   

Впервые проведено исследование микротвердости дентина зуба при различных методах обтурации корневых каналов.

Впервые для расчета прочности системы депульпированный зуб – штифтовая культевая вкладка – литая коронка при различном наклоне опорных зубов применен метод компьютерного моделирования с конечно-элементным анализом напряженно-деформированного состояния.

В ходе комплексного изучения предложена и обоснована методика подготовки депульпированных зубов к протезированию с применением поверхностного герметика для покрытия стенок корневых каналов и полости зуба.

Результаты проведенных исследований доказывают эффективность и позволяют рекомендовать методику подготовки опорных зубов к протезированию. Данная методика, включающая научно обоснованные рекомендации по применению поверхностного герметика для обработки дентина стенок корневого канала и полости зуба, препарированию твердых тканей при изготовлении штифтовых и покрывных конструкций, позволяет повысить эффективность ортопедического лечения и снизить количество возможных ошибок и осложнений.

1. 
   Депульпация зубов приводит к уменьшению микротвердости дентина, причем степень снижения его микротвердости зависит от метода пломбирования корневых каналов.
   
2. 
   Предельная прочность системы «зуб-штифтовая культевая вкладка-литая коронка» зависит от степени разрушения твердых тканей, угла наклона опорного зуба в вестибулооральном или мезиодистальном направлениях, метода формирования культи.
   
3. 
   Разработанная методика подготовки депульпированных зубов с последующим их покрытием восстановительными коронками или использованием в качестве опорных при замещении дефектов зубов и зубных рядов, включающий применение поверхностного герметика, формирование культи зуба с уступом в 135º и перекрытие границы «штифтовая культевая вкладка - ткани зуба» искусственной коронкой снижает риск возникновения осложнений.
   

1. 
   Изменение свойств твердых тканей зубов после эндодонтических вмешательств
   

Изучению механических характеристик твердых тканей зуба в зависимости от степени минерализации, особенностей строения, различных патологических процессов уделяют много внимания отечественные и зарубежные ученые (Ремизов С.М., 2001; Данилина Т.Ф. и соавт., 1998; Ковальков В.К., 1995; Tang W., Wu Y., Smales R.J., 2010). Одной из таких характеристик является твердость. В физике под твердостью понимают способность поверхностного слоя материала противостоять деформации от статического или динамического сжимающего усилия.

Твердость материалов определяют различными способами. Одним из первых способов определения твердости стал метод, предложенный немецким минералóгом Фридрихом Моосом (F. Mohs) в 1811 г., и предназначен для грубой сравнительной оценки твердости материалов по системе «мягче-тверже» (шкала Мооса).

Шведский инженер Юхан Август Бринелль (Brinell) предложил в 1900г. вычислять твердость по диаметру вдавливаемого шарика в пластину из исследуемого материала. Индентор – в виде шарика из стали диаметром от 1 до 10 мм (метод Бринелля). Этот метод используется в основном для определения твердости сплавов металлов, имеет ряд недостатков (метод может применяться для материалов с твердость до 650 HBW, значение твердости зависит от нагрузки, нельзя применить для тонких образцов, в том числе и для шлифов зубов).

Хью и Стенли Роквеллы (H.M Rockwell & S.P. Rockwell) в 1914 г. изобрели и запатентовали машину для определения твердости (HR) по относительной глубине проникновения индентора в виде шарика из карбида вольфрама (1/16 дюйма) или конического алмазного наконечника с углом при вершине 120 градусов.

В начале 20 века в связи с ростом применения полимерных материалов Альфред Шор (А. Shore) разработал метод (1920 г.) и измерительные приборы (дюрометры типов А и В) для определения твердости низкомодульных материалов (пластмасс, эластомеров, каучуков и продуктов их вулканизации). Индентором служит закаленный стальной стержень диаметром 1,1-1,4 мм.

Однако наиболее точный метод был предложен в 1921г. Робертом Смитом и Джорджем Сэндлендом (R.L. Smith & G.E. Sandland), работавшими в компании Vickers Ltd, как альтернатива метода Бринелля. Сущность метода заключается во вдавливании в испытуемый материал правильной четырехгранной алмазной пирамиды с углом 136 градусов между противоположными гранями. Определив среднее арифметическое ширины обеих диагоналей отпечатка после снятия нагрузки и зная величину нагрузки, твердость рассчитывают по формуле.

Метод Виккерса гораздо проще других методов в использовании, поскольку расчеты не зависят от размера индентора, может быть использован для любых материалов, независимо от твердости. Впервые данные метод для определения твердости тканей зуба применил С.М. Ремизов (1965).

Основные трудности при определении твердости тканей зуба связаны с малыми размерами самого зуба, сложностью его строения и существенным различием механических характеристик эмали, дентина, цемента. Одним из основных способов исследования механических свойств твердых тканей зуба является изучение микротвердости (Ремизов С.М., 2001). Определение микротвердости позволяет провести не только сравнительный анализ свойств различных тканей зуба, но и косвенным способом оценить их прочностные характеристики (Гайдарова Т.А., Еремина Н.А., Иншаков Д.В., 2007).

Внимание к эстетической стороне зубного протезирования особенно увеличилось за последнее десятилетие, и в настоящее время ортопеды все чаще встречаются с требованиями пациентов об изготовлении протезов, более выгодных в эстетическом отношении. Однако, лечение такими протезами, как отмечает Д.П. Шевченко (2003), предполагает сошлифовывание большего слоя твердых тканей зубов. Толщина удаляемого слоя еще больше увеличивается, если препарируемые зубы наклонены в сторону дефекта (конвергенция) или при наличии феномена Попова-Годона. При этом нередко возникает необходимость предварительного депульпирования зубов (Семенюк В.М., 2001). При депульпации происходит удаление значительного слоя твердых тканей со стороны полости зуба для обеспечения адекватного доступа к корневым каналам, что в свою очередь еще больше снижает способность зуба противостоять жевательному давлению (Panitvisai P., Messer H.H., 1995; Tang W., Wu Y., Smales R.J., 2010).

Большинство специалистов придерживаются мнения, что депульпирование отрицательно сказывается на механических параметрах твердых тканей зуба (Лиман А.А., 2010; Русак А.С., Бурим В.А., Гричанюк А.И. и соавт., 2009), однако Н.Г. Аболмасов, Н.Н. Аболмасов, В.К. Ковальков и соавт. (2012) отмечают тот факт, что при изготовлении металлокерамических коронок многие специалисты проводят тотальное депульпирование зубов. Хотя при некоторых клинических ситуациях (заболевания пародонта, патологическая стираемость, аномальное положение зуба, низкая клиническая коронка и т.д.), в этом есть необходимость.

При изучении состояния интактных и депульпированных зубов такие авторы как В.Б. Возный (2009), Toh S.L. et al. (2007) установили, что микротвердость эмали и дентина депульпированных и интактных зубов идентична. Однако, по данным Т.Ф. Данилиной (1998), микротвердость депульпированных зубов была ниже, чем у интактных (эмали - на 24,3%, дентина - на 17,1%). Sedgley С.М., Messer H.H. (1992) изучили биомеханические характеристики 23 эндодонтически леченных зубов и 23 витальных зуба, удаленных у тех же пациентов. Микротвердость дентина витальных зубов составляла 69,1 кг/мм², эндодонтически леченных - 66,8 кг/мм². Перелом депульпированных зубов происходил под нагрузкой 511 Н, витальных - 574Н.

В.В. Гречишниковым (2008) показано изменение микротвердости зубных тканей при депульпировании, что зависит от уровня минерализации различных участков. Очаговый характер этих изменений приводит к образованию зон напряжений на границах участков с повышенным и пониженным уровнем минерализации.

Бактерии, оставшиеся в дентинных трубочках после эндодонтического лечения приводят к деминерализации и кариесу, снижая прочность твердых тканей коронки и корня зуба (Головкина В.Ю., 2008; Данилина Т.Ф., Багмутов В.П., Славский Ю.И., 1998; Гречишников В.В.,2008). В ряде случаев, в частности, при патологической стираемости, эмаль и дентин имеют сниженную твердость (Ковальков В.К., 1995).

Такие авторы, как Шварц А.Д. (1996), Щербаков А.С., Иванова С.Б. (1988), Satio G.E. (1973) отмечают, что депульпирование снижает и модуль упругости твердых тканей зубов вследствие резкого уменьшения содержания воды в дентине. Снижение модуля упругости, в свою очередь, ведет к образованию трещин, которые берут начало в тех точках, в которых развивается максимальное напряжение, и растут в направлении наименее прочных зон зуба.

Создание адекватного доступа к корневым каналам в процессе эндодонтического лечения сопровождается значительным разрушением архитектуры зуба (Люсьен-Марк Бенаму, Патрик Сюлтан, Роберт Эльт, 1998; Петрикас А.Ж., 2000). Исследования некоторых авторов указывают на возникновение ряда структурно-функциональных изменений эмали и дентина зубов после эндодонтического лечения. Боровский Е.В., Леонтьев В.К (2001) отмечали увеличение проницаемости эмали депульпированных зубов по сравнению с интактными в 1,7 раза. По данным В.Ю. Головкиной (2008) показатели микротвердости во всех зонах и участках корневого дентина интактных зубов систематически превышали таковые в зубах, подвергшихся эндодонтическому лечению.

Резюме.

После депульпирования в твердых тканях зуба происходят структурно-функциональные изменения, в результате которых снижается их устойчивость к окклюзионной нагрузке, что может явиться причиной частичной или полной утраты зуба (Петрикас А.Ж., 2000). Таким образом, замещение дефектов коронок депульпированных зубов требует дифференцированного подхода из-за изменяющихся физико-механических свойств, так как нередко именно неудачи при восстановлении коронковой части таких зубов приводят к их удалению.

2. 
   Обзор методов эндодонтической подготовки зубов к ортопедическому лечению
   

К настоящему времени появилось много новых методов эндодонтического лечения, антисептиков и способов их применения, но количество неудач очень велико. Частота удаления депульпированных зубов на первом году после эндодонтического лечения составляет 9,9%, на втором 12,1%, что связано с развитием различных форм периодонтита (Коледа П.А., Жолудев С.Е., Кандоба И.Н., 2007).

По данным В.Н. Трезубова, О.Н. Сапроновой и соавт. (2007), среднее число осложнений у 362 пациентов при протезировании 843 витальных и депульпированных зубов одиночными и объединенными искусственными коронками составило 30,61%. Наиболее типичными для искусственных коронок (одиночных, объединенных, опорных в мостовидных протезах) было возникновение следующих осложнений: кариеса (пришеечного и под коронкой), пульпита и верхушечного периодонтита опорных зубов.

Одним из наиболее эффективных методов диагностики осложнений кариеса является рентгенография. Результаты исследования, проведенного Аржанцевым А.П., Ахмедовой З.Р. и соавт. (2009) свидетельствуют, что на внутриротовых рентгенограммах и ортопантомограммах необъективно отображается строение корней всех групп зубов. Погрешности приемов выполнения этих методик приводят к значительной утрате их диагностической информативности. Качество проведенного эндодонтического лечения можно объективно оценить сочетанием конусной компьютерной томографии до начала лечения и внутриротовых рентгенограмм после его окончания (Рогацкин Д.В., Гинали Н.В., 2007).

Эндодонтические вмешательства проводятся как в плане общей подготовки полости рта к протезированию (санации), так и в рамках специальной терапевтической подготовки полости рта к протезированию (депульпация по ортопедическим показаниям). Целью эндодонтических вмешательств при санации полости рта является прекращение поступления микроорганизмов и их токсинов из системы корневого канала в периодонт и соответственно ликвидация воспалительного очага в периапикальных тканях или предотвращение его формирования (Макеева И.М., Несвижский Ю.В., 2009). В связи с этим, по мнению авторов, необходимым условием эффективности эндодонтического лечения является соблюдение правил асептики и антисептики и профилактика инфицирования тканей периодонта.

Для максимального снижения риска проникновения микроорганизмов в периодонт через систему корневых каналов при эндодонтическом лечении J.F.Jr.Siquiera (2003) рассматривает следующие пути профилактики:

1. 
   адекватная изоляция зуба,
   
2. 
   рациональный выбор методики механической обработки корневого канала,
   
3. 
   качественная антисептическая обработка корневых каналов,
   
4. 
   применение стерильного материала для пломбирования корневых каналов,
   
5. 
   сокращение числа посещений при эндодонтическом лечении.
   

Механическая обработка корневого канала – один из важных этапов эндодонтического лечения. Так, количество выводимого за верхушку вещества напрямую зависит от метода механической обработки корневого канала (Макеева И.М., Туркина А.Ю., 2005). Наиболее благоприятна в этом отношении методика «Crown Down», так как вначале обрабатывается устьевая и средняя трети канала, что препятствует скоплению детрита в апикальной трети, а также создаются условия для качественной медикаментозной обработки корневого канала. Кроме того, строение рабочей части ротационных инструментов способствует эвакуации содержимого корневого канала в направлении от апекса к устью. Однако, по данным Т.А. Галановой, Е.В. Петровой, Л.М. Цепова (2013), П. Кифнера (2004) более важное значение при инструментальной обработке имеет достаточное по объему препарирование корневого канала.

Даже при использовании самых современных инструментов и методик полностью удалить пульпу и инфицированный дентин в результате механической обработки корневого канала практически невозможно (Бонсор С., Пирсон Г., 2006). В большинстве случаев в боковых каналах остаются фрагменты пульпы и микроорганизмы, которые впоследствии могут стать причиной воспаления периодонта (Макеева И.М., Туркина А.Ю., 2005; Rocas I.N., Hulsmann M., Siquiera J.F.Jr., 2008), поэтому важным этапом в эндодонтическом лечении является проведение медикаментозной обработки и выбор антисептика.

Основной задачей медикаментозной обработки является удаление остатков пульпы и микробной экосистемы, а также предотвращение последующего повторного инфицирования из макро- и микроканалов (Макеева И.М., Алимова М.Я., Новикова И.А. и соавт., 2007). Исследования показали, что отсутствие микроорганизмов в корневом канале на момент обтурации повышает процент успеха эндодонтического лечения, в то время как присутствие бактерий в канале на момент обтурации повышает вероятность неудачного результата (Хульсманн, 2010; Минченя В.Т., Костецкий Ю.А., 2009).

Чаще всего для медикаментозной обработки используют активные антисептики, среди которых ведущая роль отводится хлорсодержащим препаратам и, в первую очередь, гипохлориду натрия (Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2004; Кантаторе Д., 2004). Он растворяет остатки пульпы в корневом канале и смазанный слой на его стенках, оказывает выраженное антимикробное действие и довольно быстро инактивируется. Широко применяют также раствор хлоргексидина, особенно эффективный в отношении Enterococcus faecalis (Lee Y., Han S., Hong S.H. и соавт., 2008). Хлоргексидин можно использовать и в виде геля, который оставляют в корневом канале на несколько суток. Эффективность медикаментозной обработки повышается при использовании ультразвуковых наконечников (Колмакова И.И., 2004; Кантаторе Д., 2004; Беленова И.А., Красичкова О.А., 2014), высокочастотного лазерного излучения, причем лазер оказывает бактерицидное действие на большей глубине, чем самые активные антисептики (Schoop U., Kluger W., Moritz A. и соавт., 2004). Еще один высокоэффективный метод антисептической обработки корневого канала – использование озона (Безрукова И.В., Петрухина Н.Б. и соавт., 2008). В результате окислительного действия озона разрушается клеточная мембрана и, следовательно, сама клетка. При определенной концентрации и времени воздействия озон оказывает избирательное действие – уничтожаются бактерии, вирусы, грибки (Морозов О.Ю., 2004). Обработка проводится с помощью аппарата HealOzone («Kavo») и специальных эндодонтических насадок.

Принципы асептики предполагают использование стерильного пломбировочного материала. Для быстрой стерилизации гуттаперчевых штифтов можно использовать антисептические препараты, которые повседневно применяются в стоматологической практике: 6% перекись водорода, 3% гипохлорид натрия, 0,5% раствор хлоргексидина. Пломбирование горячей гуттаперчей помогает избежать инфицирования периодонта, так как нагревание полностью уничтожает микроорганизмы (Морозов О.Ю., 2004).

Работа в корневых каналах всегда сопровождается проникновением того или иного количества микроорганизмов в периодонт, а при проведении эндодонтического лечения за несколько посещений суммарное количество микроорганизмов возрастает (Антонян А.А., 2011; Siqueira J.F.Jr., 2008). При лечении пульпита в одно посещение плотная обтурация каналов непосредственно после выполнения механической и медикаментозной обработки исключает риск размножения оставшихся в канале микроорганизмов, что значительно снижает риск осложнений (Фридман Ш., 2004). К тому же исключается возможность инфицирования корневых каналов в период между посещениями.

За 100 лет развития эндодонтии предложено большое количество материалов и методов для пломбирования корневых каналов и разработаны строгие требования, которым должны соответствовать пломбировочные материалы (Николаев А.И., Цепов Л.М., 2010; Боровский Е.В., 2006): отсутствие раздражающего действия на периодонт, антисептический и противовоспалительный эффект, способствовать костеобразованию, легко вводиться, медленно затвердевать, быть рентгеноконтрастными, а при необходимости извлекаться из канала.

В настоящее время распространены следующие методы пломбирования корневых каналов:

1. 
   Метод заполнения канала одной пастой.
   
2. 
   Метод одного (центрального) штифта.
   
3. 
   Заполнение канала гуттаперчей:
   

• 
  метод боковой (латеральной) конденсации;
  
• 
  метод пломбирования химически размягченной гуттаперчей;
  
• 
  вертикальное уплотнение теплой гуттаперчи;
  
• 
  термомеханическое уплотнение гуттаперчи;
  
• 
  обтурация канала гуттаперчей, вводимой с помощью шприца;
  
• 
  метод введения гуттаперчи на носителе (термафил).
  

4. 
   Депофорез медно-кальциевым гидроксидом. 
   
5. 
   Импрегнационные методы (резорцин-формалиновый метод, метод серебрения).
   

Латеральная (боковая) конденсация холодных гуттаперчевых штифтов с силером считается одним из самым надежным методом пломбирования корневых каналов (Румянцев В.А., Николаян Э.А., Родионова Е.Г. и соавт., 2009). Одним из вариантов метода боковой конденсации является пломбирование химически размягченной холодной гуттаперчей, для чего в качестве растворителя последней используют хлороформ или его заменитель - эвкалиптовое масло (Mc. Donald, M. N, Vire D.Е., 1992). В нашей стране этот метод практически не применяется.

Метод вертикального уплотнения теплой гуттаперчи предложен около 50 лет назад. По мнению Кифнера П. (2004), в канале должно быть максимальное количество гуттаперчи при минимальном содержании заполнителя. При постепенном разогреве и уплотнении гуттаперча хорошо обтурирует верхушечную часть канала и способна заполнять дополнительные отверстия (Батюков Н.М., Воропанов Д.А., Перадзе И.Р., 2014).

Обтурация канала гуттаперчей, вводимой с помощью шприца, предусматривает ее введение в разогретом до 160°С виде. В настоящее время это устройство получило название "система разогрева гуттаперчи Obtura II ". Эта методика не исключает использования герметика, так как разогретая гуттаперча после охлаждения теряет свои адгезивные свойства (Кантаторе Д., 2006). Имеются указания на возможность выхода материала за верхушечное отверстие (Hugh C.L., Walton R.E., Facer S.R., 2006).

Методика введения гуттаперчи на носителе (термафил) позволяет получить надежную апикальную герметизацию, обеспечивает простоту введения обтурируюшей массы в канал при минимальной затрате времени. При этом обеспечивается эффективная обтурация не только основного канала, но и, как показало рентгенологическое обследование, дополнительных боковых ответвлений. К недостаткам этой системы можно отнести высокую стоимость (Кифнер П., 2004).

По данным лабораторных исследований, при использовании термафила проникновение красителя в канал в 20 раз меньше, чем при использовании одиночного гуттаперчевого штифта, и в 4 раза меньше, чем при использовании метода введения гуттаперчи с помощью шприца (Чиликин В.Н., Овсепян А.П., Зорян А.В., 2010). Это говорит о хорошей герметизации канала при использовании термафила. Кроме того, высокая надежность обтурации термафилом обусловлена особенностью его конструкции — гибкий и прочный стержень в сочетании с равномерным покрытием из гуттаперчи а-фазы.

Термафил рекомендуется использовать в сочетании с герметиками безэвгенольного типа (Термасил, АН-26, АН+, Sealapex). Эти пломбировочные материалы обладают оптимальной вязкостью, максимальной адгезией, минимальной усадкой, а также длительным рабочим временем отверждения (Николаев А.И., Цепов Л.М., 2010; Батюков Н.М., Воропанов Д.А., Перадзе И.Р., 2014).

Стоматологи ортопеды и терапевты очень часто имеют дело с зубами, ранее леченными по поводу осложнений кариеса резорцин-формалиновым методом. Этот метод имел большое распространение в нашей стране до 90-х годов и, несмотря на отрицательное отношение к нему Стоматологической ассоциации России (Боровский Е.В., 2006), продолжает использоваться и в настоящее время.

Вопрос о применении резорцин-формалинового метода до сих пор является дискутабельным. Некоторые авторы доказывают, что формалин обладает цитотоксичным, мутагенным и канцерогенным действием на организм (Hauman C.H., Love R.M., 2003). Другие авторы доказывают эффективность и безопасность применения резорцин-формалинового метода (Н. П. Аржанов, 2004; Боровский Е. В., Свистунова И. А., Кочергин В. Н., 2001). В практическом здравоохранении этот метод используется для лечения осложнений кариеса как у детей, так и у взрослых – при наличии непроходимых каналов.

Указанная методика продолжает использоваться стоматологами не только от незнания его пагубного действия, а больше из-за отсутствия средств на более дорогие материалы, инструментарий и оборудование для эндодонтии» (Боровский Е. В., Свистунова И. А., Кочергин В. Н, 2001). Однако, для пломбирования корневых каналов гуттаперчевыми штифтами используют пасты, содержащие формалин – «Форфенан», «Эндометазон» и т.д. (Митронин А.В., 2006; Кантаторе Д., 2006; Hauman C.H., Love R.M., 2003).

Что касается воздействия данных паст на свойства твердых тканей зубов, то по данным Нагаевой М.О. (2001), они увеличивают хрупкость дентина и эмали зуба, уменьшают силу сцепления дентина и композиционного материала, ухудшая краевую адаптацию пломб и, как следствие, снижают срок их службы в полости рта. Автор предлагает использовать при устранении дефектов коронковой части таких зубов в качестве пломбировочного материала стеклоиономерный цемент, либо изготавливать ортопедическую конструкцию.

К сожалению, ни один из методов антисептической обработки и пломбирования корневых каналов не дает 100% гарантию от возможных осложнений (Николаев А.И., Цепов Л.М., 2010; Боровский Е.В., 2007). В то же время весьма актуальным направлением является использование методов и средств, стабилизирующих структуру дентина культи и корня зуба (Салова А.В., Рехачев В.М., 2008; Гречишников В.В., 2008).

В настоящее время, по данным В.И. Гречишникова (2008), лечение пульпита в абсолютном большинстве случаев сводится к удалению пульпы и пломбированию корневых каналов с целью предупреждения осложнений в периодонте. При этом не используются методы и средства, стабилизирующие структуру дентина. В то же время автор считает эту задачу весьма актуальной. Известно, что воспалительный процесс в пульпе сопровождается активизацией кислотообразования, что приводит к деминерализации дентина, дегидратации органической матрицы с дальнейшей ее денатурацией.

Внутренняя поверхность дентина корневых каналов и культей препарированных зубов после удаления сосудисто-нервного пучка и препарирования под штифтовые конструкции становится уязвимой для воздействия ротовой жидкости и легко подвергается бактериальной инвазии (Бонсор С.Д., Ничол Р., Пирсон Г.Д., Рейд Т.М., 2009). Защитить дентин позволяет относительно новый класс материалов - поверхностные герметики (Салова А.В., Рехачев В.М., 2008).

Поверхностные герметики предназначены для плотного запечатывания (покрытия) естественных структур зуба и представляют собой органико-неорганический гибридный материал, отличающийся наличием либо ормокер-матрицы (неорганическая силиконовая сеть со встроенными органическими метакрилатными группами) либо матрицы BISGMA. По данным В.М. Рехачева (2008), А. Грюцнера (1999) , блокируя дентинные канальцы, они повышают механическую прочность дентина, а также оказывают противомикробное действие на бактерии, вызывающие кариес. Обладая повышенными физико-механическими характеристиками в сравнении с обычными композитами, показано их применение для повышения прочностных свойств и увеличения эксплуатационных ресурсов адгезионных мостовидных протезов (Ервандян А.Г., 2005).

Поверхностные герметики на основе адгезивных смол (БИС-ГМА, БИС-УРЕТАН) значительно снижают бактериальную инвазию, что подтверждено электрометрическими исследованиями, а также обеспечивает прочное соединение между дентином опорного зуба и фиксирующим стоматологическим материалом (цементом или компомером) (Ипполитов Ю.А., Дедюрина Л.Н., Ипполитов И.Ю. и соавт., 2009; Грютцнер А., 1999).

Эндодонтические вмешательства перед ортопедическим лечением производятся как в рамках общей подготовки полости рта к протезированию (санации – лечение пульпитов и периодонтитов), так и как специальной (депульпирование по ортопедическим показаниям). Несмотря на значительные достижения стоматологов в области дезинфекции и обтурации корневых каналов, достаточно велико количество осложнений после ортопедического лечения дефектов твердых тканей зубов несъемными конструкциями, таких как развитие различных форм периодонтитов, а также кариес опорных зубов. По нашему мнению, недостаточно внимания уделяется защите твердых тканей депульпированных зубов, а в особенности – дентину, который претерпевает значительные изменения после удаления сосудисто-нервного пучка.

3. 
   Замещение дефектов твердых тканей эндодонтически леченных зубов и их последующее использование в качестве опорных для несъемных протезов
   

На результаты ортопедического лечения дефектов твердых тканей депульпированных зубов с их последующим использованием в качестве опорных влияют не только показатели твердости минерализованных тканей зуба, но также и вид ортопедической конструкции и способ подготовки корневого канала и оставшейся культи зуба.

Проведенный В.Ю. Головкиной (2008) анализ качества ортопедического лечения с применением штифтовых конструкций показал, что полное соответствие клиническим требованиям этих протезов наблюдается лишь у 45,5 % обследованных. Одной из наиболее распространенных причин низкой эффективности протезирования штифтовыми конструкциями автор отметил несоответствие требованиям длины их внутрикорневой части, которое зафиксировано в 17,3 % в однокорневых и 56,0 % в многокорневых зубах. Другой частой причиной следует считать некачественную эндодонтическую подготовку корня под штифтовую конструкцию. Bergman В., Lundquist P., Siegren U.,. Sundquist G. (1989) и Goodacre C.J. et al. (2003) получили похожие данные при анализе ошибок и осложнений при лечении внутриканальных штифтов. Одной из главных неудач авторы также назвали неудовлетворительное эндодонтическое лечение зубов.

Кочевский А.П., Демьяченко В.И. (1988), проанализировав причины, приведшие к необходимости удаления депульпированных и витальных постоянных зубов, выявили, что у 5,4% пациентов пломбы выпадали при неосложненном кариесе в среднем через 2 года, а при осложненном менее чем через 6 месяцев с момента первичного пломбирования. При этом многократные вмешательства привели к разрушению твердых тканей зубов. По данным П.А. Коледы, С.Е. Жолудева, И.Н.Кандобы (2007), частота удаления депульпированных зубов на первом году после лечения составляет 9,9%, на втором 12,1%. Резкий рост числа случаев удаления зубов на третьем году после их лечения (38,9%) авторы связывают с разрушением коронковой части, а к пятому году этот показатель достигает 45,2%. По данным Петрикаса А.Ж. (2000), пациенты утрачивают почти 50% хорошо эндодонтически подготовленных зубов в результате неполноценного замещения дефектов коронковой части в те же сроки.

Что касается отдаленных результатов лечения штифтовыми конструкциями, Weine и соавт. (1991) при исследовании 138 зубов, восстановленных штифтами с параллельными гранями и коронками отметили, что через 19 лет после фиксации только 6,5% конструкций оказались неадекватными. Изучив 1010 рентгенограмм зубов, восстановленных после эндодонтического лечения, Ray и Trope (1995) установили, что успех лечения при адекватной коронковой реставрации составлял 80%, а при хорошем пломбировании канала – 75,7%.

Из-за существенных различий между здоровыми зубами и зубами после эндодонтического лечения достаточно частым результатом депульпирования являются переломы зубов (Al-Gheshiyan N.A., 2004; Toman M. et al., 2010). Перелом зуба после эндодонтического лечения является довольно частым осложнением при лечении штифтовыми конструкциями, что связывают не только с ухудшением физических свойств дентина, но и формой штифта (Луцкая И.К., 2006; Satio G.E., 1973). Однако, Panitvisai, Messer (1995) считают, что на вероятность перелома зуба в большей степени оказывают влияние форма полости и тип конструкции, которой замещается дефект коронки зуба. Авторы определили, что полость небольших размеров снижает устойчивость зуба к нагрузкам на 19% по сравнению с интактным зубом, а полость больших размеров – на 39%. Эндодонтический доступ снижает прочность коронки зуба наполовину.

Для обеспечения долгосрочного успеха всей реставрации, особенно с использованием культевых вкладок или внутрикорневых постов, важным фактором является эффект охвата («обода») твердых тканей зуба при его протезировании (Schmitter, M. et al., 2010: Stankiewicz N., Wilson P., 2008; Gegauff A.G., 2001; McLean A.G.R., 1998). При этом обеспечивается некоторое увеличение ретенции покрывной ортопедической конструкции (Mezzomo. E, 2003; Spear. F., 1999), ее более точная припасовка (Уайз М., 2005) и профилактика переломов корней депульпированных зубов (Pereira JR., 2006; Ichim I., 2006; Akkayan B., 2004; Gluskin A.H., 1995; Libman W.J., 1995). В итоге наличие эффекта охвата твердых тканей зуба существенно увеличивает срок службы протеза (Cheung G.S., Chan T.K., 2003; Libman W.J., Nicholls J.I., 1995).

К настоящему времени разработано огромное количество штифтов стандартных форм и размеров, которые изготавливаются в промышленных условиях. Все они имеют определенные недостатки:

1) параллельные пассивные – площадь поверхности их контакта довольно мала, что приводит к расшатыванию штифтов;

2) параллельные активные – частые разломы штифта в корневом канале из-за увеличения внутреннего напряжения в месте, расположенном непосредственно выше зоны контакта штифта и дентина; нагрузка в этом случае преобладает в горизонтальном направлении.

Исходя из этого, по мнению D. Marxkors et al. (2004), размеры и геометрическая форма штифта и корневого канала должны удовлетворять следующим требованиям:

1. 
   общая форма штифта должна быть конической;
   
2. 
   участки внешних поверхностей штифта должны быть параллельны стенкам коневого канала, что обеспечивает максимальную площадь фрикционного контакта и, следовательно, позволяет отказаться от использования резьбы;
   
3. 
   площадь поперечного сечения штифта должна быть достаточной, чтобы полностью исключить вероятность его разлома;
   
4. 
   размеры корневого штифта должны быть подобраны таким образом, чтобы исключить вероятность перелома или перфорации корня.
   

По данным Huang F.M. и соавт. (1992), Шилинбург Г., Хобо С., Уитсетт Л. и соав.(2011) значительно снижает прочность зуба удаление крыши пульповой камеры и краевых гребней. C.A. Howe, D.J. McKendry (1990) установили, что перелом интактных моляров происходит при нагрузке 241 кг, при наличии полости больших размеров — при 222 кг, а после формирования эндодонтического доступа — уже при 121 кг. Такого же мнения придерживаются и Assif D. et al. (2003). Авторы определили, что зубы с пломбами типа МОД (мезиально-окклюзионно-дистальная) подвергались перелому намного чаще, чем зубы с интактными краевыми гребнями.

Пломбирование амальгамой полостей типа МОД снижало риск перелома зуба, увеличивая его прочность на 61-82% (Linn, Messer, 1994). Перекрытие бугров амальгамой увеличивает прочность мезиального бугра на 175%, а дистального — на 102%. Авторы установили, что устойчивость зуба к нагрузке можно увеличить на 125%, объединив бугры литой частичной коронкой. Таким образом, жевательные зубы после эндодонтического вмешательства следует покрывать, как минимум, литой металлической реставрацией, перекрывающей бугры, что позволит защитить зуб от перелома.

Метод замещения дефекта коронковой части после эндодонтического лечения зависит от количества сохраненных тканей зуба и нагрузки, которой он будет подвергаться. Небольшие и средних размеров дефекты твердых тканей передних зубов замещают композитными пломбами. Согласно результатам клинического исследования Г. Шилинбург и соавт. (2011), покрытие эндодонтически леченных резцов коронкой снижает риск их перелома лишь на 2%. Боковые зубы, напротив, в большей степени подвергались перелому, если не были покрыты коронкой (38-48% против 10% для премоляров и 5% для моляров).

Многие авторы указывают, что долгосрочный успех при замещении дефектов твердых тканей депульпированных зубов во многом зависит от объема сохранившихся эмали и дентина коронковой части зуба (Dietschi D., Duc O., Sadan A., 2007; Pereira JR., de Ornelas F., Conti P.C., do Valle A.L., 2006). Систематический обзор показал, что наиболее важным при протезировании девитальных зубов является соблюдение принципа «сохранения тканей» (Н. Самет, А. Йотковиц, 2009). Кроме того, не менее важное значение придается созданию эффекта обода (Stankiewicz N., Wilson P., 2008). Таким образом, объем сохранившихся структур зуба определяет возможность, целесообразность и методику его восстановления (Rosenstiel S.F., Land M.F., Fujimoto J., 2006).

P.V. Soares et al. (2008) изучили устойчивость к перелому эндодонтически леченных премоляров при использовании различных методик препарирования полостей, а в последующем — различных пломбировочных материалов для восстановления коронки. Авторы подчеркивают важность сохранения максимального объема здорового дентина, так как после препарирования зуба под искусственную коронку его устойчивость к косой нагрузке снижается на 15% в отличие от непрепарированных зубов. Однако в доступной литературе мы не нашли данных о том, как влияет препарирование пришеечной части (вид уступа) на прочность штифтовой конструкции.

Лабораторные исследования N.A. Taha et al. (2009) показали, что механическая подготовка канала к фиксации штифта еще больше ослабляет ткани зуба. После фиксации штифта прочность зуба не становится выше по сравнению с таковой до обработки. Штифты, введенные в корневой канал, не укрепляют корень зуба, а служат лишь для дополнительной ретенции культи и искусственной коронки, поэтому очень важно сохранить не пораженные кариесом твердые ткани.

Литые штифтовые культевые вкладки, как и все другие штифтовые конструкции, должны иметь адекватную длину штифтовой части. Увеличение ее длины от 5 до 8 мм улучшало ретенцию конструкции на 47% (Wagnild G.W., Mueller K.I., 2002). Длину штифта авторы определяют по следующим правилам: во-первых, она должна составлять 2/3 длины канала, во-вторых, она не должна быть меньше высоты коронки и, в-третьих, апикальная часть штифта должна доходить до середины части корня, укрепленного в кости, а толщина дентина корня, окружающего штифт, должна быть не менее 2 мм. Это позволяет удвоить прочность конструкции. Подобные данные получили N.A. Taha et al. (2009). Также авторы считают, что необходимо формировать плоскую площадку вокруг устья канала (опорную площадку), которая служит для передачи вертикальной нагрузки на зуб, снижая вероятность вертикального перелома.

При анализе прочности штифтовых конструкций Y. Goto et al. (2005) установили, что устойчивость к нагрузке зубов, в корневых каналах которых зафиксированы штифтовые культевые вкладки в 1,6 раза выше – 4460 Ньютонов (Н) по сравнению с зубами, дефект твердых тканей которых был замещен композитом на штифте – 2750 Н.

По данным M. Schmitter et al. (2010), ретенция штифтов с параллельными гранями в 4 раза больше, чем конусных. Они также обеспечивают более эффективное распределение давления на стенки канала и снижают риск перелома коронки. Конусные штифтовые системы применяются только в нижних фронтальных зубах с узкими каналами. В этих случаях авторы рекомендуют использовать только литые конструкции, поскольку они обладают наибольшей прочностью.

При сравнении ретенции различных видов штифтов M. Ferrari et al. (1997) установили, что наихудшей обладают гладкие конусные штифты. Штифты с параллельными гранями и невыраженной нарезкой показали лучшие результаты, но самой хорошей ретенцией обладали нарезные (винтовые) штифты. Однако при вкручивании винтовых штифтов в канал велик риск вертикального перелома корня. Давление на стенки канала при вкручивании таких штифтов вдвое больше нагрузки, оказываемой при цементировке гладких штифтов.

W.A. Fokkinga et al. (2004) сравнивали различные виды штифтов (стандартные или литые, суживающиеся к концу, цилиндрические или цилиндрические с сужением к концу). Авторы сделали следующий вывод: для равномерного распределения жевательной нагрузки на корень зуба необходимо создать опорную площадку посредством препарирования.

Цуканова Ф.Н., Сердобинцев Ю.П., Славин (1991) провели исследование напряжений в корнях со штифтовой «культевой» конструкцией и пародонте жевательных зубов методом фотоупругости. Авторы сделали вывод, что для снятия напряженно-деформированного состояния в местах соприкосновения металла с тканью корня зуба размеры штифтовой конструкции должны соответствовать конфигурации каналов и препарированных полостей, при этом необходим зазор на усадку металла с учетом фиксирующего материала.

P.S. Thorsteinsson, P. Yaman (1991) также изучали напряжения в корнях со штифтовой культевой конструкцией методом фотоупругости. Для изучения характера распределения волн напряжения вокруг системы надкорневая защитка-штифт были изготовлены двумерные фотоэластические модели. Штифты с параллельными сторонами вызывали более равномерное распределение волн напряжения в корне зуба по сравнению со штифтами конической формы. Штифты с винтовой нарезкой авторы считают наименее рациональной конструкцией.

Проявление нагрузок в зубах, восстанавливаемых с помощью штифтовых вкладок, Pao Y.С., Reinhardt R.A., Krejci R.F. (1987) исследовали с применением анализа механических нагрузок, фотоэластических моделей и метода математического моделирования. Показано, что при наличии заболеваний пародонта, основная нагрузка приходится на конец штифта, что приводит к перелому зуба. Авторы сделали вывод, что при интактном пародонте зубов можно пользоваться цилиндрическими штифтами большего диаметра и длины; цилиндрические штифты с коническим концом должны изготавливаться на зубы с пораженным пародонтом для снижения риска перелома корня.

Многие исследователи предлагают при изготовлении штифтовой культевой вкладки использовать металлические воротнички, или колпачки, которые соприкасаются с корнем зуба и охватывают его со всех сторон (Barkhordar R.A., Radke R., Abbasi J., 1989; Арутюнов С.Д., 2003; Stankiewicz N., Wilson P., 2008). По их данным, применение культевой штифтовой вкладки с воротничком оправдано и приводит к хорошим результатам, которые сводят к минимуму процент переломов, чем значительно продлевает «жизнь» протезов. Если зуб покрывается коронкой, то последняя должна окружать шейку зуба, что увеличивает его прочность вне зависимости от наличия или отсутствия штифтовой конструкции. Кольцо металла шириной не менее 1 мм по краям коронки должно располагаться на дентине.

Арутюнов С.Д. (2003) исследовал осложнения при применении литых культевых штифтовых вкладок для фиксации металлокерамических протезов. Расцементирование наблюдалось при неправильной подготовке канала корня под штифт, коротком штифте, воронкообразной полости в устье канала корня или при наличии сразу нескольких из этих причин. Откол части корня в большинстве случаев был связан с чрезмерным истончением стенок зуба. Раскол корня зуба при этом возникал при сочетании ошибок препарирования зуда под штифт с нарушением контактов при всех видах окклюзии. Для профилактики описанных осложнений, автор предложил способ восстановления частично разрушенных коронок зубов с помощью литых культевых штифтовых вкладок с «дробителем» нагрузки.

Разрушение корня ниже уровня десневого края, как правило, является поводом для удаления этих корней независимо от состояния периапикальных тканей. Однако, коронковая часть зуба при отломе или разрушении корня в определенных условиях может быть успешно восстановлена с помощи штифтовой культи, покрываемой коронкой (Лиман А.А., 2010). Важнейшей особенностью протезирования в такого рода случаях является скурпулезное формирование надкорневого тоннеля в мягких тканях. В части случаев, при сильном разрушении коронковой части зуба может потребоваться ее хирургическое или ортодонтическое удлинение (Лиман А.А., 2010; Bargholz C., 2004).

В арсенале стоматологов уже долгое время находятся зубосохраняющие операции (Аболмасов Н.Н., 2005). При помощи ампутации, коронно-радикулярной сепарации, резекции верхушки корня можно сохранить целостность зубного ряда. Если после зубосохраняющей операции сохранился достаточный объем тканей, зуб можно использовать в качестве опорного для ортопедической конструкции. При потере большого объема тканей (ИРОПЗ=0,8-1,0) показано изготовление литой штифтово-культевой вкладки. Однако, если сохранен небольшой объем дентина, прочность конструкции снижается (Sendhinathan D., Nayar S., 2008).

Успех лечения пациентов с использованием искусственных коронок зависит от применяемого фиксирующего цемента. B. Uludag et al. (2009) провели тесты с пенетрацией красителя in vivo, которые показали, что наименьший процент подтекания красителя наблюдался при фиксации коронок композитным цементом (16%), затем - стеклоиономерным цементом (33,2%).

Известно, что адгезия поликарбоксилатного и стеклоиономерного цементов обусловлена растворяющими кислотами. Но адгезия этих цементов к дентину и эмали неодинакова. J.S.Setcos (1988) установил, что при увеличении степени обызвествления дентина увеличивается степень адгезии к нему поликарбоксилатного цемента, а на степень адгезии стеклоиономерного цемента этот показатель не влияет. Автор сделал вывод, что поликарбоксилатный цемент обладает большей адгезией к эмали и дентину, чем стеклоиономерный цемент; насыщение дентина солями кальция положительно влияет на адгезивные способности поликарбоксилатного цемента и не влияет на стеклоиономерный цемент.

По данным H.M. Fogel (1995), согласно результатам теста с пенетрацией красителя наилучшую герметичность конструкции при фиксации литых штифтово-культевых вкладок обеспечивал цианоакрилатный цемент, затем поликарбоксилатный цемент и композитный цемент, введенный после травления дентина и обработки его бондом. Автор определил, что наихудшая герметичность наблюдалась при фиксации вкладки на цинк-фосфатный цемент. Если при пломбировании канала использовался эвгенол-содержащий препарат, поверхность дентина перед цементировкой композитным цементом штифтовой конструкции K. Bitter, A.M. Kielbassa (2007) рекомендуют обработать и промыть этанолом.

В настоящее время набирает популярность методы исследования математических моделей биологических объектов (в том числе, тканей зуба и различных ортопедических конструкций) в напряженно-деформированном состоянии элементов (Арутюнов А.С., 2003; Шашмурина В.Р., 2008; Наумович С.А., Крушинина Т.В., Богдан С.И., 2009; Полховский Д.М., 2010; Наумович С.С., Наумович С.А., 2011; Загорский В.А. и соавт., 2011; Меликян М.Л. и соавт., 2013). Моделирование и анализ позволяет избежать длительных и дорогостоящих циклов типа «проектирование – изготовление – испытания – изготовление» и перейти к схеме «проектирование – испытания – изготовление». Кроме того, в отличие от испытания лабораторных образцов гораздо легче соблюсти идентичные физико-технические условия и получить более точный результат. Данные исследования возможны в универсальной программной системе конечно-элементного анализа ANSYS, которая является довольно популярной у специалистов в сфере автоматических инженерных расчетов (Басов К.А., 2009).

Прогнозирование результатов лечения штифтовыми конструкциями с помощью математического моделирования и анализа напряженно-деформированного состояния позволяет выявить «слабые» звенья системы и, соответственно, снизить риски осложнений при протезировании больных с поражением зубочелюстной системы путем выбора адекватного метода замещения дефектов твердых тканей, а также препарирования твердых тканей, что позволит предупредить дальнейшие разрушения зубочелюстного аппарата, деформации окклюзионной поверхности, заболевания височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц.

Таким образом, дефекты коронковой части зубов и дефекты зубных рядов, возникающие вследствие осложненного кариеса, пародонтита, травмы, новообразований, функциональной перегрузки зубов и других причин, представляется наиболее распространенной проблемой ортопедической стоматологии. При этом использование депульпированных зубов в качестве опорных таит сложности в выборе замещающей конструкции из множества возможных, а также в отсутствии определенного алгоритма специальной подготовки этих зубов и прогнозирования возможных осложнений.