Лекции Тема: Первичная хирургическая обработка ран конечностей. Оперативные вмешательства на периферических нервах и сухожилиях. Шов нерва. Шов сухожилия. Ампутация конечностей. Понятие о реплантации конечностей
Скачать 24.55 Kb.
|
| Текстовые слайды к лекции 4.
Тема:Первичная хирургическая обработка ран конечностей.Оперативные вмешательства на периферических нервах и сухожилиях.Шов нерва. Шов сухожилия. Ампутация конечностей. Понятие о реплантации конечностей. 1.ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ (ХО) Оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны, а также анатомическое и функциональное восстановление поврежденных тканей. ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ (ПО СРОКАМ) Первичная ХО - Ранняя - первые 24 часа - Отсроченная - 48 часов - Поздняя - после 48 часов Вторичная ХО Оперативное лечение развившихся в ране осложнений (прогрессирующий некроз тканей, раневая инфекция) 2.ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ (ПХО) Операция, предупреждающая развитие инфекции и создающая условия для наиболее благоприятного течения раневого процесса и заживления раны. «Не борьба с бактериями в ране, а борьба за анатомическую чистоту раны - руководящий девиз хирурга» (И. Давыдовский, 1946 г.) Основной элемент ПХО - удаление нежизнеспособных или сомнительно жизнеспособных тканей, а также загрязненных тканей, инородных тел, излившейся крови, которые являются питательной средой для развития инфекции. 3.ЭТАПЫ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ 1. Рассечение тканей 2. Иссечение нежизнеспособных тканей и удаление инородных тел, мелких костных отломков 3. Гемостаз - окончательная остановка кровотечения 4. Вскрытие гематом и устранение слепых карманов 5. Создание контрапертуры и дренирование раны 6. Восстановительный этап: - остеосинтез - сосудистый шов - первичный шов сухожилия - первичный шов нерва - пластические операции 7.Зашивание раны 4.ВИДЫ ШВОВ ДЛЯ ЗАШИВАНИЯ РАНЫ ПОСЛЕ ПХО Первичный шов • Первичный шов или первичная кожная пластика - сразу после завершения ПХО; • Первичный отсроченный шов (кожная пластика) - через 5-8 дней после ПХО, до появления в ране грануляций Вторичный шов Накладывается на рану, заживающую вторичным натяжением • Ранний вторичный шов (кожная пластика) - через 8-15 дней на гранулирующую рану при отсутствии рубцов • Поздний вторичный шов (кожная пластика) - 15-30 дней и более - в ране развита рубцовая ткань и фиксированные края Наложению шва предшествует иссечение краев и дна раны с рубцовой тканью. 5.АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ Удаление периферической части конечности на протяжении кости. Экзартикуляция - удаление периферической части конечности на уровне суставной щели. Ампутации проводятся (в мирное время) по поводу: в 47% - осложнений заболеваний кровеносных сосудов конечностей; в 43% - травмы конечности; в 10% - опухолей, неизлечимого остеомиелита, тяжелых уродств. 6.ПОКАЗАНИЯ К АМПУТАЦИИ « … никакая другая операция не требует от врача столько сообразительности и здравого смысла, как выработка показаний к операции ампутации» (Н.И. Пирогов, 1865 г.) Абсолютные (первичные): - Некроз дистального отдела конечности; гангрена, вызванная окклюзией питающих сосудов; - Отрыв дистального отдела конечности при невозможности его реплантации; - Сочетанные повреждения тканей конечностей, при которых на одном уровне имеется: • раздробление кости или костей; • полный разрыв всех сосудисто-нервных пучков; • разрушение более 2/3 объема мышц. - Глубокие обширные ожоги (циркулярные), глубокое отморожение Относительные (вторичные): - Анаэробная инфекция (газовая гангрена); - Острое гнойное воспаление (например гонит) с угрозой развития сепсиса; - Хронический неспецифический (остеомиелит) или специфический (туберкулез костей и суставов) воспалительный процесс, длительное время не излечивающийся и угрожающий амилоидным перерождением внутренних органов (печени, почек); - Злокачественные опухоли тканей конечностей; - Уродства конечностей, приобретенные деформации, не поддающиеся коррекции Более многочисленная,но менее однородная группа.Конечность жизнеспособна, но протекающие в ней процессы угрожают жизни больного. 7. ВИДЫ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ В зависимости от сроков: Первичная - в течение суток после травмы (в порядке первичной хирургической обработки для удаления явно нежизнеспособной части конечности) Вторичная - при прогрессировании инфекции, эрозивных кровотечениях, сепсисе, тромбозах, раневом истощении; Реампутация - повторная ампутация при порочной культе, каузалгиях, концевых остеомиелитах. В зависимости от способа рассечения мягких тканей: Круговые - мягкие ткани рассекаются перпендикулярно к продольной оси конечности Эллипсоидные (овальные) - мягкие ткани рассекаются под углом к продольной оси конечности Лоскутные - из тканей конечности выкраиваются языкообразные лоскуты для закрытия раневой поверхности культи Круговые ампутации В зависимости от количества этапов рассечения мягких тканей: Гильотинная - мягкие ткани и кость пересекаются на одном уровне Одномоментная - все мягкие ткани конечности одним циркулярным движением рассекаются до кости Двухмоментная - мягкие ткани конечности рассекаются в два приема: - кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции; - все мышцы до кости по краю сократившейся кожи Трехмоментная - (Н.И. Пирогов) - мягкие ткани конечности рассекаются в три приема: - кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция; - все мышцы до кости по краю сократившейся кожи; - повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи Лоскутные ампутации Однолоскутные Двулоскутные: - с равной длиной лоскутов (равнолоскутные) - с неравной длиной лоскутов (неравнолоскутные) В зависимости от тканей, входящих в состав лоскутов: -Фасциопластические - в лоскуте кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция (в настоящее время наиболее часто используемый вариант выкраивания лоскутов) -Миопластические - в лоскут наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией включаются мышцы -Тендопластические - в лоскут включается сухожилие (ампутация бедра в н/3 по Каллендеру) -Периостопластические - в состав лоскута (как правило кожно-фасциального) включается надкостница (на голени у детей - сращение костей голени в единый блок) -Костнопластические - в состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей (ампутация голени в н/з по Н.И. Пирогову,ампутация бедра по Гритти-Шимановскому,ампутация голени по Биру) 9.ЭТАПЫ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТИ 1. Рассечение мягких тканей 2. Обработка надкостницы и перепиливание кости 3. Формирование культи («туалет» культи) Уровень ампутации - место перепила кости, который определяет длину культи и ее функциональные возможности. Разные точки зрения в отношении выбора уровня ампутации. Ранее два основных направления: - смещение уровня ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическому очагу; - проведение ампутации в пределах заранее выбранных «оптимальных» зон. Были выработаны ампутационные схемы, авторы которых (Цурверт, Юсевич М.С.,Приоров Н.Н. и др.) для облегчения протезирования рекомендовали проводить усечение конечности на строго определенном («оптимальном») уровне. В настоящее время в связи с успехами протезирования соблюдается общее правило при всех видах ампутации: - максимальное сохранение каждого сантиметра конечности. «Максимально беречь длину сегментов нижней и верхней конечности» (Н.И. Пирогов.) 10.СПОСОБЫ ОБРАБОТКИ НАДКОСТНИЦЫ Апериостальный (Бунге) - надкостницу пересекают циркулярно и сдвигают дистально; кость перепиливают на 20-30 мм ниже края надкостницы. Субпериостальный (Олье-Вальтер) - надкостницу пересекают циркулярно, смещают проксимально, формируя «манжетку»; кость перепиливают у основания «манжетки», которую используют для закрытия опила кости Транспериостальный - надкостницу пересекают циркулярно на уровне ампутации и смещают дистально; кость перепиливают, отступя от видимого края надкостницы на 2-3 мм. 11.ПОРОЧНАЯ КУЛЬТЯ - культя непригодная для протезирования Причины порочности культи: - расположение на «рабочей поверхности» грубого, неподвижного, спаянного с костью рубца (20,7%-бедро, 26%-голень); - форма культи - высокое расположение усеченных мышц и «выстояние» конца кости из кожи или рубца «коническая культя» (22,3%-бедро, 0,7%-голень); - контрактуры и анкилозы суставов (23%-бедро, 5,8%-голень); - резкая болезненность культи; - хронические воспалительные процессы в культе; - остеофиты вследствие неправильного перепиливания кости (2,9%); - избыток мягких тканей (19,2%-бедро, 0,5%-голень). Полноценность - «функциональность» культи зависит: - правильный выбор способа ампутации и соблюдения всех правил техники ее выполнения; - квалифицированное проведение послеоперационного периода. Восстановление функциональности культи возможно путем: Реампутации (повторная операция на более высоком уровне в пределах здоровых тканей); Сберегательные методы (пластические) • на мягких тканях - при рубцово-измененных тканях на конце культи с незаживающими язвами - кожная пластика; • на костях - удаление остеофитов путем их резекции вместе с надкостницей и обработкой ложа остеофита рашпилем; • на нервах - неврэктомия - удаление периферического участка нерва вместе с невромой и окружающими ее рубцами 12.Реплантация конечности Микрореплантация -дистальнее лучезапястного и голеностопного суставов Макрореплантация -проксимальнее лучезапястного и голеностопного суставов Противопоказания к реплантации -травматическая ампутация в сочетании с тяжелой травмой других частей тела; размозжение мягких тканей,множественные переломы костей,сильное загрязнение раны ампутированной конечности; длительная ишемия конечности(свыше 6 часов); тяжелое общее состояние пострадавшего;возраст свыше 60 лет 13.ЭТАПЫ РЕПЛАНТАЦИИ КОНЕЧНОСТИ 1. Первичная хирургическая обработка ран культи и трансплантата 2. Соединение костей - остеосинтез 3. Сшивание кровеносных сосудов (вен, артерий) 4. Сшивание нервов 5. Сшивание мышц 6. Послойное ушивание раны 14.ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВАХ «Кто имеет дело с повреждениями нервных стволов, тот знает, как медленно и плохо восстанавливаются их отправления, с какими мучениями соединено бывает образование рубца и как часто раненые остаются целую жизнь калеками и мучениками от повреждения одного нервного ствола». (Н.И. Пирогов) Это утверждение не потеряло своей актуальности и сегодня. 15.ВИДЫ ТРАВМЫ НЕРВОВ Открытые повреждения (раны): - резаные, колотые, рубленые, ушибленные, размозженные. - огнестрельные Закрытые повреждения: сотрясение, ушиб, сдавление, вывих, растяжение. Формы повреждения нервов: - анатомический перерыв нервного ствола (полный или частичный) - внутриствольные повреждения нерва (гематома, разрывы пучков, инородные тела и др.) 16.ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА НЕРВАХ_ 1. Невролиз – выделение нервного ствола из окружающих рубцов или костной мозоли - эпиневролиз (внешний) - эндоневролиз (внутренний) 2. Шов нерва - эпиневральный - периневральный - периневральный + эпиневральный 3. Пластика нерва аутопластика – замещение дефекта нерва ( 3 см) свободным аутотрансплантатом интерфасцикулярная (межпучковая) аутопластика 17.Виды шва нерва (в зависимости от сроков операции) Первичный - одновременно с первичной хирургической обработкой раны Отсроченный: - ранний - в первые 3- 4 недели после повреждения - поздний - позже 3-х месяцев после повреждения Вторичный 18.ТРЕБОВАНИЯ К ШВУ НЕРВА 1.Минимальная мобилизация концов нерва (не 3 - 4 см) 2. Минимальная травматизация 3.Предупреждение перекручивания (ротации нерва) по оси 4. Сшивание концов нерва без натяжения (диастаз – 0,5–1 мм) 5. Расположение места шва в полноценных тканях 19.ТЕХНИКА ШВА НЕРВА Оперативный доступ – внепроекционный (окольный) Оперативный прием: - выделение нерва - мобилизация нерва для устранения его натяжения - резекция поврежденных участков нерва («освежение» концов нерва) - наложение шва нерва Зашивание раны ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СУХОЖИЛИЯХ 20.ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ Закрытые - Подкожные разрывы - на месте прикрепления к кости; - на участке перехода в мышцу; - на протяжении сухожилия. Вывихи сухожилия (крайне редко) Открытые резаные раны; рваные раны; огнестрельные повреждения. 21.ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА СУХОЖИЛИЯХ Сшивание разорванных концов сухожилий – сухожильный шов; Пластическое замещение дефекта сухожилия – тендопластика; Подключение (пересадка) сухожилия парализованной мышцы к одной из соседних мышц или сухожилию. 22.СУХОЖИЛЬНЫЙ ШОВ РАЗГИБАТЕЛЕЙ КИСТИ Анатомические особенности строения сухожилий разгибателей: поверхностное расположение; отсутствие синовиальных влагалищ на значительном протяжении; концы сухожилий при пересечении далеко не расходятся. Создают благоприятные условия для наложения шва с хорошими функциональными результатами. 23.ВИДЫ СУХОЖИЛЬНОГО ШВА По срокам наложения: первичный (24 ч.) - первичный (24 ч.) вторичный - первично-отсроченный (до 3 сут.) • ранний (2 нед. – 1,5 мес.) - вторичный (от 3 сут. до 2 мес.) • поздний (от 2 мес.) Тендопластика: ранняя (10дн.-2 мес.) Поздняя (после 2 мес.) По технике наложения: Погружной (оставляемый в тканях) •шов Кюнео, Казакова, Розова и др. Удаляемый • шов Беннеля и др. Классификация Розова В.Н. (погружной шов) швы с узелками и нитями на поверхности сухожилия; внутриствольные швы с узелками и нитями на поверхности сухожилия; внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилий; прочие швы. 24.ТРЕБОВАНИЯ К ШВУ СУХОЖИЛИЯ (ДЖАНЕЛИДЗЕ Ю.Ю. 1936 г.) 1. Шов должен быть простым и легко выполнимым. 2. Шов не должен нарушать кровоснабжение сухожилия – он должен захватывать в узлы минимальное количество сухожильных пучков. 3. Шов должен обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия – на его поверхности должно оставаться минимальное число нитей. 4. Шов должен быть прочным, крепко удерживать концы и не разволокнять сухожилие. 5. Над сухожилием по возможности следует восстановить фасциальное или синовиальное влагалище. 6. Атравматичная хирургическая техника. Каталог: olderfiles olderfiles -> Толковый словарь психиатрических терминов olderfiles -> Актовая речь olderfiles -> Профилактика и лечение гриппа и орви olderfiles -> I. Магнитное поле Земли Особенности магнитного поля Земли olderfiles -> Острое воспаление верхних дыхательных путей olderfiles -> Парциальные эпилепсии: клиника, диагностика, терапия olderfiles -> Грипп: беспечность может стоить жизни olderfiles -> Лекция №5 Вредные вещества и их воздействие на человека. Основы промышленной токсикологии Вопросы Скачать 24.55 Kb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|