Клиническая история болезни

Барнаул-2008

Возраст: 49 лет. (19.11.1958 года рождения)

Место жительства: ________________________________________

Семейное положение: Замужем. Муж _________________________

Место работы: ___________________________________________

Дата поступления в больницу: 13.03.2008 г.

Дата курации с 17.03.08. по 20.03.08.
Клинический диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой СМА по ишемическому типу. Правосторонний гемипарез и гемигипоанестезия. Моторная афазия. ГБ III ст, риска IV. Ожирение II ст.
ЖАЛОБЫ
- Больная предъявляет жалобы на слабость, ощущение холода в верхних и нижних конечностях, онемение в правой руке, голени, плохой сон (спит 3-4 часа в сутки). Боли стихают в положении больного лежа.

- На затруднение речи, во время волнения не может четко и ясно выговаривать слова.

- На головные боли в височных и теменно-затылочной областях, обостряющиеся в вечернее время, а также после сна. Боли носят острый характер, и возникают в левой височной с последующим переходом на затылочную и на противоположную височную области.

- На периодические головокружения, шум в ушах, на тошноту, позывы на рвоту,

- На снижение поверхностной чувствительности в правой половине тела.
ANAMNESIS MORBI
Больной себя считает с 4 февраля 2008 года, когда произошло ОНМК в бассейне левой СМА. Тогда ощутила резкую слабость в правой нижней и верхней конечности, отметила невозможность говорить. С 4 по 12 февраля лечилась в участковой больнице по месту жительства, в селе Черемушки. 13 февраля была переведена в центральную районную больницу где был выставлен диагноз ОНМК в бассейне левой СМА по ишемическому типу. Получала лечение сосудистыми, седативными и ноотропными препаратами, ЛФК, массаж. После лечения отмечает улучшение в виде снижения слабости в верхних и нижних конечностях, улучшение речи. 13 марта направлена в неврологическое отделение ГУЗ ККБ. Госпитализирована в плановом порядке для обследования, уточнения диагноза и лечения.
ANAMNESIS VITAE
Глушкова Елена Гавриловна, родилась 11 ноября 1958 году в Залесовском районе Алтайского края в селе Черемушкино. Росла и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Закончила 10 классов средней общеобразовательной школы. В 1976 году отучилась на станочницу, где и проработала 3 года. С 1979 по 2003 год работала товароведом. В 2003 году стала директором сельского дома культуры, где и работает до настоящего время.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. В контакте с инфекционными больными не была.

Вредные привычки: нет

Аллергологический анамнез: нет.

Наследственные заболевания нервной системы отрицает.

Операции: кесарево сечение в 1990 году.

Травм не было.

Гемотрансфузия в 1982 г при родах.
STATUS PRESENS COMMUNIS
Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, положение в постели активное. Кожа теплая, влажная, тургор cохранен. Слизистая рта, конъюнктивы розового цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над- подключичные, локтевые, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Поведение больной обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, повышенного питания. Отеков и подкожных эмфизем нет. Рост 144см, вес 72кг. Наличие рубцов, дефектов области головы не наблюдается. Тип оволосенения по женскому типу. Волосы темные. Асимметрии грудной клетки, изменение формы суставов не выявлено. Подвижность в шейном, грудном и поясничном отделе в полном объеме. Движения в суставах сохранены. Мышечная система: на левой половине тела - мышцы в тонусе, атрофий болезненности при пальпации нет. На правой: гипотонус, гипостезия. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Носовое дыхание свободно. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=16/мин. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии прослушивается ясный легочный звук по всем точкам. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см. Границы легких в пределах нормы.

Аускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации – везикулярное дыхание. Патологий не выявлено. Хрипов, шумов и крепитаций нет.
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации уплотнений по ходу вен болезненности не обнаружено. Пульс на обеих руках частотой 65 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, нормального наполнения, синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериолы ногтевых фаланг не пульсируют. Артериальное давление на обеих руках 150/100 мм. рт. столба. При аускультации 1 и 2 тоны приглушены во всех точках аускультации, акцент второго тона над аортой во втором м/р справо. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. При аускультации брюшной части аорты стенотический шум не выслушивается. Пульс большой, полный, симметричный, ритмичен, не напряжен.

Верхушечный толчок в 6-ом м/р, на 1-1,5см кнаружи от среднеключичной линии.

При перкуссии обнаружено увеличение левого желудочка, относительной и абсолютной тупости сердца.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, без трещин и изъязвлений, налетом не обложен, сосочки не гипертрофированы.

Зубных протезов нет. Слизистая полости рта без особенностей. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует активно, видимых пульсаций, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухание в правом подреберье отсутствует.

VII пара – n. facialis: лицо симметрично носогубные складки одинаковы. Свободно поднимает брови, смыкает веки, при обнажении зубов лицо симметрично. Слезотечение, сухости во рту нет. Вкус на передней ²/₃ языка сохранен. Надбровный рефлекс – положительный. Симптомы орального автоматизма отрицательные.

XI пара - n. Accesorius: контуры трацепивидной, кивательной мышц без изменений. Вытянутые в сторону руки поднимает выше горизонтального уровня. Поднятие надплечий, поворот головы в сторону, отведение лопаток выполняет в полном объеме.

XII пара - n.hypoglossus: внешний вид языка нормален, атрофий, мышечных подергиваний нет. Язык выдвигает по средней линии, обе половины языка симметричны.
ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА
Наблюдается снижение поверхностной чувствительности правой половины тела, глубокая чувствительность на правой половине нарушена. Поверхностная, глубокая чувствительность сохранена на левой половине.

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУКЦИИ
Походка прямая, устойчивая свободно ходит на пятках. Объем в шейном, грудном, поясничном отделе позвоночника полный. Движение в суставах верхних и нижних конечностях правой и левой стороны полные.

Сила мышц:

Сила мышц	Dex.	Sin.
Сгибателей рук	4	5
Разгибатели рук	4	5
Сгибатели ног	4	5
Разгибатели ног	4	5

Проба Баре положительная, тонус мышц на правых конечностях снижен, на левых в норме. Наблюдается незначительная атрофия правых конечностей, фасцикуляторных подергиваний нет. Имеются нарушения координации движени: проба на адиодохокинез положительна на правой руке, пяточно-коленная проба правой ногой выполняется неудовлетворительно, интенционное дрожание правой рукой. В простой позе Ромберга устойчива. В усложненной пошатывается.

1. 
   Общий анализ крови; на ВИЧ, сифилис.
   
2. 
   Общий анализ мочи.
   
3. 
   ЭКГ.
   
4. 
   КТ.
   
5. 
   Консультации окулиста, физиотерапевта, кардиолога.
   

1. 
   Общий анализ крови (4.02.03.):
   

Лейкоциты- 4.4 * 10⁹/л

СОЭ- 10мм/ч

ВИЧ – отрицательный. Реакция Вассермана – отрицательная.

2.Общий анализ мочи

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачная

Реакция кислая

Белок отриц.

Лейкоциты 1-2

Эритроциты – 4-8

Плоский эпителий – 2-4

ДЗН бледнорозового цвета.границы четкие, склероз, вены расширены I-II ст.

Ds: ангиосклероз сетчатки.
Консультация кардиолога
Диагноз: ГБ III ст, риска IV

Рекомендовано:

1. 
   Эналаприл 10 мл 2 р в день
   
2. 
   Гипотиазид 12.5 мл в день
   
3. 
   Атенолол 25 мл 2 р в день
   
4. 
   Контроль АД
   

- основываясь на заключении КТ от 12.03.08: можно сделать вывод, о том, что патологический очаг локализуется в левой половине коры больших полушарий.

Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой СМА по ишемическому типу. Правосторонний гемипарез и гемигипоанестезия. Моторная афазия. ГБ III ст, риска IV. Ожирение II ст.

Из данных приведенных в таблице следует вывод, что по описанной клинике подходит только ишемические инсульты, атрофия головного мозга.

Лечение следует начинать как можно раньше (в промежутке терапевтического окна). Больным показана госпитализация в неврологическое или в нейрососудистый стационар, а в случае развития обширного инсульта – в реанимационное отделение. Большинству больных требуется консультация кардиолога. Решить вопрос о необходимости и возможности нейрохирургического лечения.

Больным с ПНМК необходим постельный режим до окончания острого периода и стабилизации состояния. Стационарное лечение показано в случае острой гипертонической энцефалопатии, тяжелого гипертонического криза, повторных ТИА, также отсутствие эффекта от амбулаторного лечения, и обострения сопутствующих заболеваний, в частности ИБС.

Существует 2 основных направления лечения:

- дифференцированное, зависящее от характера инсульта.

- недифференцированное, направленное на поддержание витальных функций и коррекцию гомеостаза.

1. Коррекция деятельности ССС, направленная на контроль АД.

- бета-адреноблокаторы (анаприлин, атенолол )

- блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин)

- диуретики(фуросемид)

- ингибиторы АКФ (каптоприл, эналаприл)

- при развитии гипотонии – кардиотонические средства (мезатон, кордиамин)

- при отсутствии эффекта – кортикостероиды (гидрокортизон, дексаметазон)

2. Контроль за органами дыхания:

- туалет полости рта и носа. Удаление рвотных масс и секрета из верхних дыхательных путей при помощи отсоса.

- при тяжелом инсульте антибиотики широкого спектра действия (профилактика пневмонии)

- дыхательная гимнастика

3. Поддержание гемостаза введением солевых растворов

4. Кортикостероиди для борьбы с отеком головного мозга.

5. Контроль за деятельностью кишечника (очистительные клизмы, слабительные препараты), мочеиспускания. (катетеризация мочевого пузыря)
Дифференцированное:

Направлено на восстановление адекватной перфузии в зоне ишемической полутени и ограничение размеров очага ишемии, нормализация реологических и свертывающих свойств крови. Защита нейронов от повреждающего действия ишемии и стимуляция репаративных процессов в мозговой ткани:

1. Гемодилюция (реоглюкин, полиглюкин, в/в эуфиллин, трентал)

2. В случае нарастания тромбоза - антикоагулянты (гепарин)

3. Антиагреганты и вазоактивные препараты (блокаторы кальциевых каналов - нимотоп, флунаризин; вазобрал, танакан)

4. Ангиопротекторы (продектин)

I) Лечение ГБ, атеросклероза.

II) Лечение ишемического инсульта.

I.

1) Эналаприл 10 мл 2 р в день

3) Атенолол 25 мл 2 р в день

4) Контроль АД

5) Контроль за массой тела.

6) Диета № 10^а.

7) Снижение уровня психоэмоционального стресса.

II.

1. 
   средства улутчающие мозговое кровообращение.
   
2. 
   миотропные спазмолитические средства.
   
3. 
   ноотропные препараты.
   
4. 
   антикоагулянты.
   
5. 
   антиагреганты.
   
6. 
   диуретические средства.
   
7. 
   группа никотиновой кислоты.
   

1) Аутотренинг с мышечной релаксацией

Первого ряда - при длительном приеме должны отвечать требованиям:

1. Не задерживать жидкость в организме

2.Не нарушать углеводный, липидный, пуриновый обмен

3.Не угнетать ЦНС

4.Не провоцировать рикошетную гипертонию.

1. 
   Соблюдение режима сна, физической нагрузки.
   
2. 
   уменьшение эмоциональной нагрузки.
   
3. 
   наблюдение невропатолога по месту жительства.
   
4. 
   контроль давления.
   
5. 
   регулярное курсовое лечение.
   
6. 
   Санаторно-курортное лечение
   

ПРОГНОЗ
В отношении жизни и трудоспособности больной, при соблюдение лечения, рекомендаций (ЛФК, отдых, нормированный рабочий день, избежание стрессовых ситуаций), направленных на симптоматическую терапию - благоприятный.