Карта-сообщение для предоставления пациентом и/или его представителем информации о побочной реакции лекарственного средства, вакцины, туберкулина, и/или отсутствии эффективности лекарственного средства

к Порядку осуществления фармаконадзора

(подпункт 5 пункта 1 раздела ІІІ)
КАРТА-СООБЩЕНИЕ

для предоставления пациентом и/или его представителем информации о побочной реакции лекарственного средства, вакцины, туберкулина, и/или отсутствии эффективности лекарственного средства, и/или неблагоприятное событие после иммунизации/туберкулинодиагностики (НСПИ)

1. Информация о пациенте	Фамилия ___________________________ Имя _______________________________ Отчество _________________________ Адрес _____________________________ ___________________________________ Тел./факс ___________________________
2. Информация о подозреваемом лекарственном средстве, вакцине, туберкулине	Торговое название___________________ Форма выпуска ______________________ Производитель______________________
3. Информация о назначении подозреваемого лекарственного средства, вакцины, туберкулина	Подозреваемые лекарственное средство, вакцина, туберкулин были назначены пациенту врачом  да  нет Пациент применил подозреваемые лекарственные средства, вакцину, туберкулин без назначения врача  да  нет
4. Описание проявлений побочной реакции лекарственного средства, вакцины, туберкулина, и/или неблагоприятного события после иммунизации/ туберкулинодиагностики, и/или указание об отсутствии эффективности лекарственного средства
5. Информация об уведомителе	Фамилия ___________________________ Имя _______________________________ Отчество _________________________ Адрес _____________________________ ___________________________________ Тел./факс ___________________________
6. Информация о враче, учреждении здравоохранения и месте проживания пациента, у которого наблюдалась побочная реакция лекарственного средства, вакцины, туберкулина, и/или отсутствие эффективности лекарственного средства, и/или неблагоприятное событие после иммунизации/ туберкулинодиагностики	Фамилия ___________________________ Имя _______________________________ Отчество _________________________ Местонахождение учреждения здравоохранения ____________________ ___________________________________ Тел./факс ___________________________ Название учреждения здравоохранения, где работает лечащий врач ____________ ___________________________________ Место проживания пациента ___________ ___________________________________

Сообщение заполняется и предоставляется в государственное предприятие «Государственный экспертный центр Министерства здравоохранения Украины» (ул. Ушинского, 40, г. Киев, 03151, Департамент фармаконадзора; тел/факс: +38 (044) 498-43-58; e-mail: bezpecapacienta@dec.gov.ua). Электронная форма карты-сообщения размещена на www.dec.gov.ua.