Кафедра факультетской хирургии с курсами топографической анатомии и оперативной хирургии, урологии и детской хирургии

Кафедра факультетской хирургии с курсами топографической анатомии и оперативной хирургии, урологии и детской хирургии

Выполнил: студент 402 «А» группы, 4 курса

Грицунов И.О.

Преподаватель: д м н, профессор Рубцов А.Ю

Саранск 2018.

I. Паспортные данные.

1. 
   Ф.И.О.: Зубрилина Елена Ивановна.
   
2. 
   Время поступления: 29.09.2019. Выписки –
   
3. 
   Начало курации________окончание курации
   
4. 
   Пол: женский
   
5. 
   Возраст: 51
   
6. 
   Профессия и место работы: Мельцанская средняя общеобразовательная школа старошайговского района республики Мордовия.Учитель.
   
7. 
   Домашний адрес: с. Мельцаны, Старошайговский район, Респ. Мордовия.
   
8. 
   Диагноз при поступлении: К43.9 Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены.
   
9. 
   Клинический диагноз: Ущемленная грыжа белой линии живота.
   
10. 
    Диагноз заключительной клинический
    

1. 
   Основное заболевание: Ущемленная грыжа белой линии живота.
   
2. 
   Осложнения основного заболевания: отсутствуют
   
3. 
   Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст. риск ХСН 0
   

11. 
    Дата и название операции: 23.09.2019. Грыжесечение. Пластика местными тканями.
    
12. 
    Послеоперационные осложнения: отсутствуют
    
13. 
    Исход болезни: Выздоровление
    

На наличие болезненного опухолевидного образования на передней брюшной стенке.

Жалобы на момент курации не предъявляет.

III. ANAMNESIS MORBI.

IV. ANAMNESIS VITAЕ.

Начала работать в 23 года школьным учителем, условия труда нормальные.

Условия быта и жизни нормальные, жилищные условия хорошие, питание хорошее, умеренное, регулярное.

Вступила в брак в 20 лет. Менструация началась в 14 лет, продолжительность 5 дней, регулярные, безболезненные. Беременность-4, роды-2, аборт-2.

Наличие в семье сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена, гемофилии, туберкулеза, злокачественных новообразований, алкоголизма отрицает.

Перенесенные заболевания: аппендэктомия по поводу внематочной беременности, ампутация матки по поводу фибромиомы.

Злоупотребление алкоголем, курение табака, употребление наркотических веществ отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: кровь переливалась во время аппендэктомии по поводу внематочной беременности.

Аллергологический анамнез: на НПВС в виде крапивницы, отека Квинке.

Наличие прививки против столбняка отрицает.

V. STATUS PRAESENS COMMUNIS.

Общее состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Температура тела – 38,3С.Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, вес —64кг, рост- 174 см.

Кожные покровы чистые, теплые, сухие, тургор тканей хороший. Видимые слизистые нормальной окраски

Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Пастозности и отеки отсутствуют.

Периферические лимфатические узлы не увеличены; пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы — гладкие, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

Мышцы развиты умеренно, болезненность при пальпации отсутствует.

В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны.

Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная. Молочная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная.

Обследование больного по системам, областям и органам

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ .

Дыхание грудного типа. Частота дыхания — 18 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены, пальпация безболезненна.

При аускультации — везикулярное дыхание.

При сравнительной перкуссии: легочной звук над обоими легкими. При топографической перкуссии:

Верхняя граница легких — высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 2 см выше ключиц, сзади — на уровне VII шейного позвонка.

Нижняя граница:

правого лёгкого

- l. parasternalis: 6-е межреберье

- l. medioclavicularis: 7-е ребро

- l. axillaris anterior: 8-е ребро

- l. axillaris media: 9-е ребро

- l. axillaris posterior: 10-е ребро

- l. scapularis: 11-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XII грудного позвонка

левого лёгкого

- l. axillaris anterior: 8-е ребро

- l. axillaris media: 9-е ребро

- l. axillaris posterior: 10-е ребро

- l. scapularis: 11-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XII грудного позвонка

Подвижность нижнего края лёгких по l. axillaris media: справа — 4 см, слева — 5 см.

Ширина полей Кренига — 7 см справа и 6 слева.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ЧСС – 88 ударов в минуту, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 130/80 мм. рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по среднеключичной линии слева, ограничен. При аускультации – тоны ритмичные, приглушены, акцент второго тона над аортой.

При перкуссии:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая: IV межреберье — 3,5 см вправо от l. mediana ant.

III межреберье — 3 см вправо от l. mediana ant.

II межреберье — 2,5 см вправо от l. mediana ant.

Левая: V межреберье — 8 см влево от l. mediana ant.

III межреберье — 5 см влево от l. mediana ant.

II межреберье — 2,5 см влево от l. mediana ant.

Поперечник сердца – 11,5 см, ширина сосудистого пучка — 5 см.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Губы бледно-розовые, сухие. Слизистая полости рта бледно-розовая, язык влажный. Зев чистый. Живот не вздут. Участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации живот болезненный и напряженный в области грыжевого выпячивания. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника активная. Шума «плеска» нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Печень пальпаторно безболезненна, при перкуссии по Курлову — размеры печени – 9,8,7 см. Симптом Мерфи – отрицательный (больной в положении на спине; кисть левой руки располагается так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги, приблизительно в точке расположения желчного пузыря. Остальные пальцы руки — по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то он прервется, не достигнув вершины, из-за острой боли в животе под большим пальцем). Симптом Ортнера – отрицательный (больной в положении на спине. При постукивании ребром ладони по краю реберной дуги справа определяется болезненность). Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – отрицательный (болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками m. SCM.). Симптом Кера (1) – отрицательный (боль при вдохе во время пальпации правого подреберья).

Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный 1 раз в сутки, акт дефекации не нарушен.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, безболезненное.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание ясное, память, речь не нарушены. Сон беспокойный. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон.

VI. Status localis.

По срединной линии живота выше пупка на 3 см. имеется грыжевое выпячивание размером 3,0х3,0 см,   консистенция мешка мягкая, с характерной зернистостью и дольчатостью. кожные покровы над ним гиперемированные, не вправимое в брюшную полость, резко болезненное при пальпации, симптом «кашлевого толчка» отрицательный

VII. Предварительный диагноз

Ущемленная грыжа белой линии живота.

Выставлен на основании: жалоб- наличие болезненного опухолевидного образования на передней брюшной стенке, анамнеза- болеет в течении 2-х дней, когда появилось болезненное опухолевидное образование на передней брюшной стенке. В течении всего времени боли сохранялись,29.09.2019 появилась гиперемия над грыжевым выпячиванием, данных объективного исследования- по срединной линии живота выше пупка на 3 см. имеется грыжевое выпячивание размером 3,0х3,0 см, кожные покровы над ним гиперемированные, не вправимое в брюшную полость, резко болезненное при пальпации, симптом «кашлевого толчка» отрицательный

VIII. План обследования больного.

1 ОАК. Назначается для выявления признаков острого воспаления (лейкоцитоз, сдвиг, повышение СОЭ);

2 ОАМ. Назначается для выявления признаков заболеваний мочевыделительной системы, признаков воспаления, интоксикации.

3 Биохимический анализ крови. С целью оценки степени функционирования внутренних органов перед операцией.

4 Коагулограмма. Исследование назначают с целью предотвращения развития кровотечения или образования тромбов.

5 ЭКГ. Что бы оценить состояние миокарда и правильно подобрать препараты для наркоза, чтобы минимизировать риск возникновения осложнений во время операции со стороны сердца.

IX. Результаты лабораторных и специальных методов исследования и их оценка

1. Общий анализ крови от 23.09.2019г.

Эритроциты — 4,6 х 1012/л

Лейкоциты –13,0 х 109/л

Палочки — 2%

Сегменты -47%

Лимфоциты — 32%

Моноциты — 17%

СОЭ — 34 мм/ч

2.Общий анализ мочи от 23.09.2019г.

Цвет – светло-жёлтый

Прозрачность — прозрачная

Удельный вес — 1021

Белок — нет

Реакция — кислая

Сахар — нет

Эпителий — плоские ед. в поле зрения

Лейкоциты – 2-6 в поле зрения

Эритроциты – нет

3.Биохимический анализ крови от 23.09.2019г.

Белок — 63,71 г/л

Мочевина — 3,82 ммоль/л

Калий — 4,0 ммоль/л

Кальций — 1,98 ммоль/л

Натрий — 146 ммоль/л

Хлор — 120 ммоль/л

Амилаза — 17 г/л

Глюкоза – 3.5г/л

4.Коагулограмма

Протромбиновое время 12,3

ПТИ 121%

Фибриноген 3,47

Тромбо тест Vст.

Гематокрит 40%

5. ЭКГ от 29.09.2019.

Синусовый ритм с ЧСС-78 уд/мин. ЭОС-не отклонена. Признаки ГПЖ.

X. Обоснование 11

Основной: Ущемленная грыжа белой линии живота.

Выставлен на основании: жалоб- наличие болезненного опухолевидного образования на передней брюшной стенке, анамнеза- болеет в течении 2-х дней, когда появилось болезненное опухолевидное образование на передней брюшной стенке. В течении всего времени боли сохранялись,29.09.2019 появилась гиперемия над грыжевым выпячиванием, данных объективного исследования- по срединной линии живота выше пупка на 3 см. имеется грыжевое выпячивание размером 3,0х3,0 см, кожные покровы над ним гиперемированные, не вправимое в брюшную полость, резко болезненное при пальпации, симптом «кашлевого толчка» отрицательный консистенция мешка мягкая, с характерной зернистостью и дольчатостью.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст. риск ХСН 0. Выставлен по данным ЭКГ

XII. Лечение.

Больной показано оперативное лечение по экстренным показаниям. Согласие получено.

Предоперационный эпикриз.

Зубрилина Е.И. 51 год госпитализирована с жалобами на наличие болезненного опухолевидного образования на передней брюшной стенке.Обьективно. Состояние средней тяжести. Локально: по срединной линии живота выше пупка на 3 см имеется грыжевое выпячивание размером 3,0х3,0 см, консистенция мешка мягкая, с характерной зернистостью и дольчатостью кожные покровы над ним гиперемированны не вправимое в брюшную полость, резко болезненное при пальпации, симптом «кашлевого толчка» отрицательный. Выставлен диагноз: Ущемленная грыжа белой линии живота. Больной показано оперативное лечение по экстренным показаниям. Согласие получено. Терапевтом, анестезиологом осмотрена.

С целью антибиотикопрофилактики назначенно: Цефтриаксон 2,0 на 200 мл. физ. р-ра в/в капельно однократно за 30 мин. до начала операции