Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Приложение №1

к договору {НомерКарты}-{ДатаПервогоПриемаЧислом} на оказание платных

медицинских услуг от {ТекущаяДата}

Я, {ФамилияИмяОтчество}, проинформирован(а) моим лечащим врачом о поставленном диагнозе: ____________________________________________________________________________

и необходимости лечения зубов в соответствии с Предварительным планом лечения.

Я получил(а) подробные объяснения по поводу моего заболевания и понимаю, что при данной клинической ситуации очень сложно поставить точный диагноз («глубокий кариес» или «пульпит») и спланировать соответст­вующее лечение, не прибегая к вмешательству. Окончательное решение лечения врач может принять только после того, как проведёт препарирование и удалит весь размягчённый дентин из полости зуба. При этом возможны два варианта лечения:

1. 
   Наложение лечебной прокладки с последующим пломбированием зуба (1-2 посещения).
   
2. 
   Эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов зуба) с последующим пломбированием (2 - 4 посещения).
   

Я осведомлён(а) о последствиях отказа от данного лечения, об альтернативных методах лечения и обо всех возможных осложнениях, которые могут произойти во время, и после лечения, в том числе риск возникновения пульпита:

• 
  после лечения с наложением лечебной прокладки возможно появление болевых ощущений, при нарастании которых врач вынужден будет провести эндодонтическое лечение;
  
• 
  обострение заболевания может возникнуть и в более отдалённые сроки, и это тоже приведёт к эндодонтическому лечению;
  

• 
  при эндодонтическом лечении возможно появление болевых ощущений в зубе при надкусывании и жевании;
  
• 
  _________________________________________________________________________
  

Мне разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на меди­каментозные препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другим осложнениям. Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего крово­течения и гематомы, отечность десны в области инъекции, ограничение открывания рта, которые могут сохра­няться в течение нескольких дней и дольше.

Мне разъяснено, что обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспа­ления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ.

Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам и лекар­ственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время, а так же о всех имеющихся у меня заболе­ваниях.

Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время прима анальгетиков и антибиотиков.

Я информирован(а) о необходимости рентгенологического исследования челюстей до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров и согласен(а) на их проведение.

Я информирован(а), что при отказе от рентгенологического обследования врач не сможет провести каче­ственное лечение, исключить осложнения после лечения, поэтому значительно ограничит гарантийный срок. Я информирован(а) о противопока­заниях и возможных осложнениях рентгенологического обследования.

Мне сообщено, что при проведении рентгенологического обследования соблюдаются необходимые меры радиационной безопасности и предоставляются индивидуальные средства защиты. Доза моего облучения во время обследования будет зарегистрирована в медицинской карте в Листе учета дозовых нагрузок при про­ведении рентгенологического обследования.

Мне разъяснена необходимость, как во время лечения, так и после его окончания приходить на назначен­ные врачом контрольные осмотры и профилактические мероприятия, соблюдать гигиену полости рта.

Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен(а) с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения. Я понимаю, что ожидаемый мной результат лечения не гарантирован, однако мне гарантировано проведение лечения специалистом соответст­вующей квалификации, применение им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответст­вующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.

Я получил(а) полную информацию о гарантийном сроке на лечение кариеса и пломбирование и ознакомлен(а) с условиями предоставления гарантии, ко­торые обязуюсь соблюдать. Я понимаю, что в случае их несоблюдения я лишаюсь права на гарантию.

Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информиро­ван в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, стои­мость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.

Мною заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получены исчерпывающие от­веты и разъяснения на них. Я понял значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе.

Я разрешаю использовать информацию о моем заболевании, фотографии моих зубов и полости рта без ука­зания имени и фамилии в научных и учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предос­тавлять сведения об объеме и стоимости оказанных мне услуг моему Страховщику.

Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью ме­дицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые по­следствия.

Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство для лечения кариеса зубов (либо пульпита) на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.