Главный редактор член-корреспондент ран

Моральные проблемы современной генетики¹

Павел Тищенко, Борис Юдин

Во-вторых, существует огромный разрыв между числом наследственных заболеваний, которые можно диагностировать и числом заболеваний: которые можно эффективно лечить. Насколько полезно знать пациенту о наличии у него гена, который может рано или поздно вызвать у него болезнь, от которой нет пока спасения? Подобного рода информация может нанести серьезную психологическую травму человеку, испортить ему тот период жизни, который в случае незнания о своем фатальном диагнозе — он провел бы относительно благополучно. Насколько целесообразно для общества тратить ресурсы для создания и широкого производства диагностических тестов в том случае?

В-третьих, в большом числе случаев предметом заботы врача-генетика является здоровье и благополучие еще нерожденного или даже незачатого индивида. Помимо проблем, которые характерны для любой формы пренатальной (дородовой) диагностики, развитие генетики непосредственно связано с идеей справедливого распределения ресурсами между живущими и будущими поколениями. Насколько существует ребенок, который еще только может родиться? Имеет ли он право на то, чтобы для охраны его здоровья часть средств общество должно было б взять у тех, кто уже живет? Взять у тех, кто уже есть для тех, кого еще нет? Это непростой вопрос. Но очевидно, что общество, которое не заинтересовано в развитии генетики фактически не заинтересовано в своем будущем.

В-четвертых, существует разрыв между вероятностным стилем мышления в генетике и механистическим публичным представлением генетических знаний. С какими проблемами генетики мы ни сталкивались — практически везде мы имеем дело не с однозначной информацией, а с вероятностной. По сути дела, это общий стиль современной науки, но в генетике он выражен наиболее очевидным образом.

Медицинская генетика использует многочисленные методы, но главными из них являются генеалогический анализ, тестирование и скринирование носительства генетической патологии. Применение каждого из этих методов связано с определенными морально-этическими проблемами. Одно из центральных мест занимает проблема конфиденциальности генетической информации.

Составление родословных является классическим способом установления генетической природы того или иного заболевания человека. Хотя поводом для генеалогического анализа при осуществлении медико-генетической консультации обычно оказываются медицинские проблемы отдельного человека или супружеской пары, но предметом исследования выступает вся семья или группа семей, обьединенная родственными отношениями. Поэтому, когда на прием к генетику приходит пациент, то исходно возникает противоречие. Для того, чтобы помочь индивиду или паре, медицинский генетик должен получить информацию о соматических и психических признаках, касающихся целой группы людей — его родственников. Однако, если родственники становятся также обьектом исследования, то нужно ли спрашивать их разрешение? Согласно Основам законодательства по здравоохранению Российской Федерации никто не имеет права быть обьектом научного исследования или медицинского вмешательства без добровольного информированного согласия. Должен ли пациент спрашивать согласие своих родителей на передачу врачу данных о их заболеваниях, вредных привычках, чертах характера и всего того, что может быть рассмотрено медицинским генетиком в качестве относящегося к существу проблемы признака? Имеет ли право врач-генетик работать с медицинскими картами родственников пациента, не ставя их в известность?

Теперь допустим, что родословная построена. Имеет ли право пациент знать полную информацию, которую опытный генетик может извлечь из изучения родословной или лишь то, что касается непосредственно его и его потомков? Может ли он взять у врача копию этой родословной? Имеют ли право его родственники получить эту информацию без его согласия или, тем более, вопреки его запрету. По всем этим вопросам существует серьезное расхождение мнений.

Корень проблем в том, что этические стандарты медицинской практики строились с ориентацией на модель индивидуального взаимодействия врач-пациент. Применимы ли к генетике такие принципы, как неприкосновенность частной жизни? Информация о заболеваниях, психических и соматических особенностях, привычках и образе жизни — все это часть частной жизни пациента. Но в рамках родословной эта же информация может иметь медико-генетическое значение для других родственников. Обладая этой информацией, родственники пациента могут более ответственно подойти к вопросу о рождении потомства, вовремя проконсультироваться, провести необходимые обследования, принять профилактические меры при наличии предрасположения к развитию определенного заболевания и т. д.

Соблюдение конфиденциальности — важнейшее правило врачевания, но и долг помочь человеку является столь же обязательным моральным принципом деятельности медицинского работника. Практически невозможно выработать универсальное правило разрешения подобного противоречия. Каждый случай требует индивидуального анализа, тщательной оценки последствий принятия того или иного решения. Ситуация может несколько упроститься, если из рассмотрения исключить два крайних случая, когда информация касается признаков, не имеющих существенного клинического значения, или, наоборот, — информация касается вероятности тяжелого психического или соматического заболевания. В первом случае, обычно, можно придать решающее значение принципу конфиденциальности и воздержаться от передачи информации родственникам пациента. Во втором, когда налицо явная опасность развития (появления у потомков) тяжелого наследственного заболевания, угрожающего жизни или ведущего к тяжелой инвалидизации, долг врача-генетика будет заключаться в том, чтобы по возможности предупредить беду, проинформировав и проконсультировав соответствующих родственников. Однако, и в данном случае следует сделать все возможное для получения разрешения на передачу информации от пациента. Если же это не удается, то необходимо поставить его в известность, что информация, в силу ее особой клинической значимости, будет передана соответствующему родственнику, несмотря на запрет. Представляя информацию родственнику, следует ограничиться лишь той ее частью, которая касается вероятности развития у него или его потомков данного конкретного тяжелого заболевания.

Принятие морального решения в случаях, которые не могут быть отнесены к крайним, целесообразнее всего осуществлять в рамках заседания этического комитета или комиссии медицинского учреждения, занимающегося медико-генетическим консультированием. При этом следует по возможности избежать влияния на характер принимаемого решения интересов самих медицинских генетиков (финансовых или исследовательских), а также учесть социокультурную специфику пациентов. Неоднородность российского общества делает невозможной попытку навязывания всем одной какой-либо определенной модели взаимоотношения между врачами, медицинскими генетиками и пациентами. В зависимости от религиозных, национальных или личностных особенностей пациенты могут предпочесть более патерналистское отношение, или отношение основанное на принципе автономии личности. Следует также учесть, что среди некоторых этнических групп до сих пор определяющую роль играют родовые отношения. В этом случае вероятно полезным будет посредничество авторитетного представителя рода (старейшины, или просто старшего по возрасту общего родственника).

Аналогичные проблемы возникают при проведении генетического тестирования пациентов, которое может проводиться как добровольно по запросу пациента, так и в обязательном порядке, например, при приеме на работу. В последние годы возможности тестирования наследственных заболеваний резко возрасли с внедрением в практику методов ДНК диагностики. Раньше определение того или иного гена строилось на обнаружении тех или иных метаболитов, которые им контролируются. ДНК- диагностика позволяет проводить прямое обнаружение генов в любых ядросодержащих клетках.

Недобровольность использования генетической информации, ставшей достоянием администрации во время тестирования, может представлять определенную опасность для индивидов. Например, полученная в результате обязательного для работника медицинского обследования генетическая информация может использоваться администрацией как средство его дискриминации, повод для увольнения, затруднения продвижения по службе. Для лучшей защиты интересов граждан в этой ситуации разработаны следующие принципы:

1. Медицинское обследование должно касаться только аспектов, связанных с выполнением профессиональных обязанностей.

2. Должны использоваться безопасные тесты с проверенной надежностью.

3. Претенденты на вакансию или служащие должны заранее быть информированы о всех медицинских исследованиях и полученных результатах, а также в каких случаях эти данные будут использованы администрацией.

4. Использование полученной медицинской информации должно контролироваться теми, кого она касаетсая, обеспечивая конфиденциальность.

5. Необходимо эффективное законодательство, запрещающее дискриминацию индивидов на основании генетических качеств.

6. Необходимо также информированное согласие соискателей рабочего места на тестирование.

При этом следует принимать в расчет рациональный характер использования генетической информации со стороны представителей администрации поскольку, не принимая на работу лиц с генетической предрасположенностью к развитию определенного заболевания, она снижает для себя риск финанасовых потерь, связанных с болезнью или инвалидностью работника. Конечно, вопрос о рациональности эгоистичного поведения администрации не решает вопроса о его моральности и соответствии трудовому законодательству.

Но генетическая информация может использоваться не только рационально, но и иррационально. В одном из сюжетов московского телевидения обсуждалась ситуация, возникшая в результате нарушения конфиденциальности медико-генетической информации. Корреспондент районной газеты в статье, посвященной проблемам местной экологии, сообщил, что у одной из жительниц одного из поселков родился ребенок «мутант». Хотя имя родившей матери не было сообщено, но поскольку в данном поселке в последнее время родился лишь один ребенок, то фактически произошло разглашение информации. Слово «мутант» стало клеймом (стигмой) для ребенка и всей семьи, вызвало по отношению к ним враждебное отношение, социальную изоляцию.

Никаких рациональных оснований для подобного вида коллективной агрессии в отношении пациента с наследственным заболеванием и членов его семьи не существует. Однако следует иметь в виду опасность предрассудков, которые особенно близко связаны с родовыми отношениями (голосом «крови») и невежественными представлениями о наследственности. Генетический диагноз может стигматизировать ребенка и его семью, стать основанием их социальной дискриминации.

Специфические проблемы возникают в тех случаях, когда процедура медико-генетического тестирования несет сама по себе опасность причинения вреда. Например, ряд наследственных заболеваний может быть диагносцирован внутриутробно при помощи амниоцентеза, который несет риск прерывания беременности. Если имеются медико-генетические показания, свидетельствующие о значительном риске рождения ребенка с генетической патологией, то обычно считается, что риском абортирования плода в данных условиях можно принебречь.

Однако, если к врачам с просьбой о проведении амнеоцентеза и тестирования плода обращается практически здоровая женщина, не имеющая соответствующих показаний, а следовательно, риск наследственной патологии у нее минимален, то в данном случае возникает серьезная моральная проблема. Хотя нерожденный плод и не защищен законом, но с моральной точки зрения он как будущий гражданин нашего общества обладает правом на жизнь, и его интересы должны приниматься в расчет.

Проект «Геном человека» уникален — это первое в мировой практике крупномасштабное исследования, которое в рамках одной организационной структуры совмещало конкретное научное исследование (в данном случае генома) и изучение социальных, моральных и правовых последствий и условий его реализации. По мере изучения генома производилось отслеживание возникающих моральных затруднений и создавались особые морально обоснованные правила и правовые процедуры их разрешения. Мы остановимся на них, обсуждая конкретные генетические технологии.

Для того чтобы понять смысл моральных проблем генотерапии необходимо в самом общем виде понять особенности техники генотерапии. Генетик не может как часовщик взять пинцетом сломанную «деталь» генетического механизма, удалить ее, а на место поставить новую. Вместо пинцета он использует особый переносчик фрагментов генома, который называется «вектором». Чаще всего в качестве вектора используются вирусы, в геном которых введен ген необходимый для нормального функционирования генома страдающего человека. В качестве векторов могут быть использованы разного типа вирусы: ретровирусы, аденовирусы, вирусы герпеса и др. Главное, что сами по себе они не являются патогенными для человека. Иногда пытаются использовать в качестве векторов искусственно созданные жировые тельца — липосомы.

Процесс переноса вектора представляет собой инфицирование вирусом-вектором отдельных клеток или организма в целом. Вступая во взаимодействие с геномом страдающего человека вирус как бы передает ему часть своей генетической информации — в том числе и необходимый для лечения ген. В ряде случаев таким образом удается получить обнадеживающий результат. Однако до сих пор эффективность этого метода недостаточна. Чрезвычайно сложно обеспечить точное попадание переносимого гена в нужные для лечения клетки. Причем даже если этот ген удастся перенести в нужную клетку-мишень, совсем не всегда он начнет в ней действовать, его активность (экспрессия) часто оказывается низкой. Если же ген будет перенесен в другие клетки, то его активность сама может оказать патогенное действие на организм человека. Описаны случаи возникновения лейкоза как следствие генотерапевтического вмешательства. Возможны так же негативные иммунологические реакции на вирус-вектор.

Казус Джесси Джелсингера В 1999 году в клинике Пенсильванского института генной терапии через четыре дня после попытки введения сконструированного исследователями аденовируса (вектора) для лечения наследственной болезни печени умер восемнадцатилетний пациент Джесси Джелсингер. Смерть наступила в результате токсической реакции клеток печени на вектор. Причиной трагического исхода были многочисленные нарушения, допущенные исследователями. Ученые «забыли» проинформировать пациента и специальный комитет, дававший им разрешение о двух случаях гибели обезьян в эксперименте от аналогичных причин. Не были так же учтены негативные результаты аналогичных предшествующих испытаний с меньшей дозой переносимого вируса. Они начали лечение в стадии обострения заболевания пациента хотя была возможность улучшить его состояние обычными медикаментозными средствами. Более того, они вообще не имели права на проведение испытания на мужчине, поскольку имели разрешение провести его на пациентах женщинах, у которых данное заболевание протекает легче. За всеми этими нарушениями стоит серьезный мотив — Пенсильванский институт представляет собой коммерческую организацию, которая слишком торопилась добиться возврата полученных крупных инвестиций.

Наиболее перспективным является применение генной терапии для лечения моногенных наследственных заболеваний, при которых предполагается, что введение в организм генетического материала, содержащего нормально функционирующий ген, вызовет решающий терапевтический эффект. Перспективна разработка методов генной терапии злокачественных новообразований, патогенетически детерминированных нарущениями на уровне регуляторных и репаративных генетических механизмов. Ведутся работы по индукции механизмов иммунологического распознания опухолевых клеток и их отторжения. Значительные надежды связываются с разработкой эффективных методов генной терапии СПИДа. Более неоднозначны перспективы генной терапии в отношении мультифакториальных нарушений, таких как, к примеру, сердечно-сосудистые. Однако и здесь, при выявлении «узких» в патогенезе заболеваний мест, возможны варианты генетической коррекции, сулящие по крайней мере возможность замедлить их развитие.

Вместе с тем следует подчеркнуть, что в настоящее время ни один из существующих протоколов генной терапии не может считаться достаточно отработанным и надежным. Это естественно, особенно если учесть, что например, на клиническую отработку сейчас уже рутинных и широко практикующихся методов пересадки костного мозга и внутренних органов ушло почти четверть века. При этом успешные случаи, вызывавшие ажиотаж и энтузиазм общественности, чередовались с трагическими неудачами, за которыми следовали настойчивые призывы прекратить эти опасные эксперименты.

Поэтому можно с уверенностью предполагать, что в ближайшие десятилетия генная терапия не покинет области медико-биологических и клинических экспериментов, и следовательно, в отношении к ней необходимо применять соответствующий набор правовых и этических регуляций. Вместе с тем, поскольку генная терапия связана с вторжением в наиболее интимные механизмы жизнедеятельности, то оправдана политика тех государств, которые учреждают специальные национальные этические комитеты, составленные из независимых экспертов и представителей общественности, для экспертизы всех заявок на проведение клинических испытаний в этой области.

В настоящее время продолжает сохраняться значительная неопределенность в отношении учета возможных негативных последствий переноса генетического материала в организм пациентов, а так же оценки терапевтической эффективности. Поэтому международно признанным является запрет на проведение испытаний методов генной терапии на половых клетках пациента. Этим предотвращается передача потенциально неблагоприятных генетических изменений потомкам и их распространение в последующих поколениях. Однако, следет учесть, что половые клетки не изолированы в организме, и в принципе сохраняется вероятность воздействия на них векторов генетического материала.

Общепризнанным является выполнение сформулированных Андерсоном и Флетчером трех условий для разрешения проведения клинических испытаний протоколов генной терапии. Во-первых, необходимо доказать в экспериментах на животных, что нужный ген может быть пренесен в соответствующие клетки-мешени где он будет функционально активен достаточно продолжительное время. Во-вторых, будучи перенесен в новую для себя метаболическую среду этот ген не потеряет свою экспрессию, т. е. сохранит эффективность. В-третьих, перенесенный ген не должен вызывать неблагоприятных последствий в организме. Не смотря на кажущуюся простоту, отмеченные условия не могут быть конкретизированы в качестве универсального правила. Для каждого протокола генной терапии придется определять, какие сроки сохранения эффективности гена будут считаться достаточными, какой будет достаточен уровень экспрессивности, каков потенциальный риск для пациента и как он соотносится с предполагаемым позитивным лечебным эффектом.

Подобного рода конкретный научный и моральный анализ протоколов может быть выполнен только в рамках работы этических комитетов. Участие в работе комитета независимых ученых позволит трезво оценить обоснованность и реалистичность предлагаемых к клиническим испытаниям протоколов. Участие медицинских этиков, юристов и представителей общественности обеспечит преодоление того, что Ч. Вейнер назвал «гражданской необразованностью» — столь характерной для многих, даже весьма продвинутых в своей области ученых.