Экзантемы

Высыпания на коже (экзантемы) имеют большое значение в диагности­ке инфекционных болезней. Это обусловлено тем, что высыпания встречаются при многих инфекционных болезнях, кроме того, они хорошо замет­ны, нередко бросаются в глаза уже при первом осмотре больного. Имеются экзантемы, характерные для того или иного инфекционного заболевания.

Существуют даже термины «кореподобная сыпь», «скарлатиноподобная сыпь» и др. Однако подобные высыпания встречаются не только при каких-то опре­деленных заболеваниях. Например, «скарлатиноподобная сыпь» может на­блюдаться не только при скарлатине, но и при стафилококковой инфекции, при некоторых формах псевдотуберкулеза («дальневосточная скарлатино­подобная лихорадка»), лекарственной болезни. Следовательно, даже при таких экзантемах необходимо проводить дифференциальную диагностику.

При других инфекционных болезнях выраженность и характер экзан­тем могут быть разнообразными. При дифференциальной диагностике при­ходится учитывать, что сыпи встречаются не только при инфекционных, но и при многих кожных болезнях, при укусах насекомых, экзантема может быть следствием аллергических реакций на естественные аллергены и на различные лекарственные препараты, возникнуть при раздражении кожи химическими веществами.

Частота экзантем при разных инфекционных болезнях неодинакова. Прежде всего имеется много болезней, при которых экзантема не появляет­ся. Среди инфекционных болезней, при которых экзантема встречается, мож­но выделить ряд болезней, где высыпание является по-существу обязатель­ным компонентом клинической симптоматики (корь, скарлатина, ветряная оспа). При других болезнях сыпь необязательна, но встречается часто (у 50...70 % больных), к ним относятся краснуха, сыпной тиф, тифо-пара-тифозные заболевания. Наконец, при ряде инфекционных болезней экзан­тема встречается относительно редко (инфекционный мононуклеоз, лепто-спироз, вирусный гепатит и др.). В связи с этим диагностическая ценность наличия (или отсутствия) экзантемы при разных инфекционных болезнях существенно различается.

Экзантемы при инфекционных болезнях весьма разнородны. Они раз­личаются по характеру отдельных элементов сыпи, локализации, срокам появления, этапности высыпания, динамике развития отдельных элементов и т. д. Все эти особенности учитываются при проведении дифференциальной диагностики. В диагностическом процессе очень важны четкое определение отдельных элементов сыпи и единое понимание терминов. К сожалению, в литературе (да и в практической работе) такого единства нет. Дерма­тологи и инфекционисты не всегда однозначно обозначают те или иные элементы экзантемы. Наиболее отвечающие потребностям дифференциаль­ной диагностики инфекционных болезней определения элементов сыпи были даны инфекционистом А. И. Ивановым в 1970 г. Мы будем придерживаться в основном его терминологии.

Близко к розеолезной стоит так называемая мелкоточечная сыпь. Она состоит из множества мелких (в диаметре около 1 мм) элементов красного цвета. При растягивании кожи эти элементы, как и розеолы, исчезают. Каж­дый элемент несколько возвышается над уровнем кожи, что обусловливает особую «бархатистость» кожи в области сыпи. Нередко эти элементы рас­положены на фоне гиперемированной кожи. Некоторые авторы относят эти элементы к розеолам, что вряд ли целесообразно, учитывая диагностическую значимость и четкую клиническую очерченность именно этого варианта сыпи.

В отличие от инфекционистов дерматологи под термином «эритема» понимают воспалительные участки диаметром от 2 см до нескольких десят­ков сантиметров (активная эритема), а также цианоз, обусловленный ве­нозным застоем (пассивная эритема).

Бугорки образуются как при инфекционных заболеваниях (кожный и висцеральный лейшманиоз, глубокие микозы), так и при болезнях, кото­рые наблюдаются другими специалистами (туберкулез, сифилис).

Невоспалительные бугорки — местные уплотнения кожи в результате развития в дерме фиброзной ткани, скоплений пигментных клеток. Этот вид бугорков не имеет значения в дифференциальной диагностике инфекцион­ных болезней, а сами элементы легко дифференцируются от воспалитель­ных бугорков (длительное сохранение без существенной динамики, отсут­ствие воспалительных изменений).

Узел (nodus) — ограниченное плотное образование диаметром от 1 до 5 см и более, округлой или овальной формы, расположенное в глубоких отделах дермы и подкожной клетчатки. Чаще они возникают в результате воспалительного процесса. Узлы могут развиваться остро (узловатая эри­тема) или хронически (лепрозные узлы, сифилитические гуммы). При остром течении узлы возвышаются над уровнем кожи и спаяны с эпидермисом. При хроническом течении они располагаются в глубоких слоях дермы, подвижны по отношению к эпидермису, т. е. не спаяны с ним, плотноэластической кон­систенции. Течение воспалительных узлов неодинаково. В одних случаях они исчезают бесследно (узловатая эритема); при хронических болезнях узлы изъязвляются и заживают с образованием рубца.

Герпетическая сыпь (герпес) — это группа мелких тесно расположен­ных пузырьков на эритематозном воспалительном основании (герпетическая инфекция, опоясывающий лишай и др.).

По величине и форме геморрагии подразделяют на следующие элемен­ты: петехии (petechiae) — точечные кровоизлияния на фоне нормальной ко­жи (первичные петехии) или на фоне розеол (вторичные петехии); пурпура (purpura), при которой размеры элементов колеблются от 2 до 5 мм (дер­матологи под пурпурой понимают кровоизлияния диаметром до 2 см);

При кровоизлияниях в уже имеющиеся у больного элементы сыпи (при кори, оспе, брюшном тифе и др.) говорят о геморрагическом превращении сыпи. При надавливании на геморрагические элементы цвет их не изме­няется. Геморрагические элементы сыпи наблюдаются при многих инфек­ционных болезнях и имеют большое значение как для дифференциальной диагностики, так и для оценки тяжести течения болезни.

Выраженность и длительность сохранения гиперпигментации различны. Пигментные пятна, как правило, бурого цвета. Иногда они резко выде­ляются, например после коревой макулопапулезной сыпи, особенно при ее геморрагическом пропитывании. Иногда это лишь слабо заметное бурова­тое пятнышко (например, на месте брюшнотифозной розеолы), которое быстро и бесследно исчезает.

Перечисленные выше элементы экзантемы являются основными, которые встречаются при инфекционных болезнях и при выявлении которых проводится соответствующая дифференциальная диагностика. Следует подчеркнуть, что начинать дифференциальную диагностику экзантем (заболеваний, протекающих с экзантемой) нужно с выявления и точного определения вида элемен­тов сыпи. Для этого следует тщательно осмотреть кожные покровы, так как иногда отмечаются лишь единичные элементы сыпи и их можно обнаружить лишь при целенаправленном осмотре и при хорошем освещении (лампы днев­ного света).

При выявлении сыпи, кроме определения вида отдельных элементов, уточ­няют и другие особенности экзантемы, которые необходимы для проведения дифференциальной диагностики. Очень важным признаком являются сроки появления сыпи.

В одних случаях экзантема появляется с первого дня болезни (скар­латина, краснуха, инфекционная эритема Чамера и др.), при других— с 3...4-ГО дня (корь, марсельская лихорадка и др.), и, наконец, бывает относи­тельно позднее появление сыпи (лептоспироз, брюшной тиф и др.).

Имеет диагностическое значение и преимущественная локализация эле­ментов сыпи или места «сгущения» экзантемы. Например, при скарлатине и псевдотуберкулезе элементы сыпи более густо расположены в естественных складках кожи (локтевые сгибы, паховые складки), при инфекционной эри­теме Розенберга — в области крупных суставов и в области крестца, при кори — на лице, при брюшном тифе и паратифах А и В — на коже живота, при сыпном тифе — на боковых поверхностях туловища и т. д.

В некоторых случаях диагностическое значение имеет этапность высыпа­ния. Например, при кори в 1-й день болезни сыпь появляется на лице и шее, на 2-й — на туловище и руках, на 3-й день — на ногах. При других же болезнях (энтеровирусная экзантема, инфекционный мононуклеоз, медикаментозная сыпь) «кореподобная сыпь» появляется одномоментно на лице, туловище и конечностях.

Длительность существования элементов сыпи также учитывается при диф­ференциальной диагностике. Например, при брюшном тифе и паратифах А и В розеолы сохраняются всего 2...4 дня, а затем бесследно исчезают. При других болезнях розеолы или сходные с ними элементы могут сохраняться значительно дольше.

Повторные высыпания (инфекционисты их называют «подсыпания») так­же имеют дифференциально-диагностическое значение. Например, при сыпном тифе розеолезная (или розеолезно-петехиальная) сыпь появляется одномо­ментно и больше новых элементов не образуется, а при брюшном тифе могут возникать новые розеолы при каждой очередной волне лихорадки. Наклон­ность к слиянию элементов сыпи может иметь диагностическое значение. При кори, например, инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе элементы сыпи часто сливаются в сплошные эритематозные поля, а при краснухе такой тен­денции нет.

Экзантема появляется не только при инфекционных болезнях, нередки слу­чаи диагностических ошибок, когда больные вторичным сифилисом направля­ются в инфекционный стационар с подозрением на сыпной тиф, а больные три­хинеллезом — с подозрением на корь.

Рассмотрим возможности дифференциальной диагностики болезней, про­текающих с различными видами экзантемы.