Ч оптимизация диагностики и врачебная тактика при узловых образованиях щитовидной железы. 14. 00. 27 хирургия
Скачать 82.64 Kb.
|
  Ларченко И.А..docx На правах рукописи Л А Р Ч Е Н К О И г о р ь А н а т о л ь е в и ч УДК 616.441-006.5-089 ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. 14.00.27 - хирургия А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 1999 год Диссертация выполнена в Медицинском центре Управления делами Президента Российской Федерации. Научный консультант Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.Н.МАЛИНОВСКИЙ Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор П.С.ВЕТШЕВ доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Ведущее учреждение - Защита диссертации состоится “..........” ............................... 1999 г. в ....... часов на заседании С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова. Автореферат разослан “...........” ......................................... 1999 г. Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Актуальность проблемы. Заболевания щитовидной железы сопровождающиеся узлообразо-ванием широко распространено и встречается у 6-8% взрослого населения высокоразвитых стран. Наблюдающийся во всех развитых странах мира неуклонный рост числа больных раком щитовидной железы определяют актуальность проблемы врачебной тактики при узловых заболеваниях щитовидной железы (Башилов В.П. и соавт., 1994; Ветшев П.С. и соавт., 1995, 1997; Belfior A. et al., 1991; Hamburger J.I. et al., 1994). Выявление рака щитовидной железы на ранних стадиях является важным фактором радикальности лечения. Однако, несмотря на доступность щитовидной железы осмотру и пальпации, более чем у 50% больных диагноз устанавливается в поздних стадиях заболевания (Липин В.Л. и соавт., 1993; Денисов Л.Е. и соавт., 1995). Систематическое ежегодное обследование пациентов, прикрепленных к медицинскому учреждению, формирование групп риска по развитию рака щитовидной железы, основной из которых являются пациенты с узловыми образованиями щитовидной железы, направлено на раннюю диагностику заболевания и улучшение результатов лечения, и представляет собой наиболее реальный и эффективный путь борьбы с данным заболеванием (Васильев А.Р. и соавт., 1994; Курдина М.И. и соавт., 1995). Что касается больных с узловыми образованиями щитовидной железы, то комплексное изучение эффективности диспансерного обследования в дан-ной группе в условиях многопрофильной поликлиники ранее не проводи-лось. Между тем, стремительный рост заболеваемости раком щитовидной железы и смертность от него делают эти исследования весьма актуальными. Ежегодные диспансерные осмотры прикрепленного населения предусматривают проведение УЗИ щитовидной железы, которое позволило выявлять большое количество узловых образований, недоступных пальпа-ции, врачебная тактика при которых до конца не определена. Широко распространенный в настоящее время метод тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) узлов щитовидной железы под контролем УЗ-луча с последующим цитологическим исследованием пунктата дает ценную информацию о характере патологических изменений ткани щитовидной железы. Однако, цитологическое заключение о характере морфологических изменений, результаты УЗИ, данные лабораторного исследования при самостоятельном их использовании не позволяют во всех случаях поставить правильный диагноз. В подобной ситуации существует необходимость выделения синдрома узлового поражения, включающего в себя лабораторно-инструментальные показатели, отражающие динамические изменения в паренхиме щитовидной железы и позволившего бы существенно облегчить дифференциальную диагностику узловых образований (Камардин Л.Н. и соавт., 1991; Решетников Е.А. и соавт., 1993; Дедов И.И. и соавт., 1994, 1996; Carditello A. et al., 1992; Diaconescu M.R. et al., 1995). Остается до конца нерешенным вопрос о врачебной тактике у больных с впервые выявленными и рецидивными узлами в щитовидной железе, в том числе у пациентов пожилого и старческого возраста. Неоднозначно стоит вопрос о роли хирургического метода лечения доброкачественных узлов щитовидной железы, в связи с чем представляется важным изучение отдаленных результатов оперативных вмешательств (Черенько С.М. и соавт., 1991; Dimitriu P et al., 1994; Cheren M.P. et al., 1995). Существует также необходимость дальнейшего совершенствования и использования в практике амбулаторно-поликлинических учреждений программы активного наблюдения за больными с впервые выявленными узловыми образованиями щитовидной железы и послеоперационными рецидивами заболеваний, применения комплекса лабораторно-инструментальных методов исследования, обеспечивающих раннюю диагностику рака. Необходимостью решения упомянутых выше проблем определены цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования: совершенствование дифференциальной диагнос-тики узловых образований щитовидной железы с последующей выработкой тактики амбулаторного врача по отношению к выявленным изменениям на основе оценки эффективности использования системы активного наблюде-ния и изучения отдаленных результатов оперативного лечения больных с узловыми образованиями щитовидной железы. Задачи исследования: 1. Разработать пути совершенствования дифференциальной диагнос-тики узловых образований щитовидной железы с выделением групп повышенного онкологического риска. 2. Провести комплексную оценку ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы. 3. Изучить клинико-функциональные особенности проявления узловых поражений щитовидной железы в пожилом и старческом возрасте и обосновать эффективную и наиболее безопасную тактику ведения этих больных. 4. Оценить эффективность использования программы активного наблюдения пациентов с узлами щитовидной железы в условиях многопро-фильной поликлиники. 5. Обосновать тактику амбулаторного врача при впервые выявлен-ных и рецидивных узлах щитовидной железы. Научная новизна. Выявлено преимущество проведения альтернатив-ной дифференциальной диагностики схожих по симптоматике злокачествен-ных и доброкачественных узловых образований щитовидной железы, основанной на математическом методе перебора сочетаний симптомов забо-левания и данных лабораторно-инструментального исследования пациентов. Изучение морфологического строения щитовидной железы у паци-ентов с доброкачественными узловыми образованиями позволило выявить зобную трансформацию и лимфоидную инфильтрацию паренхимы у 54,6% пациентов, отражающие собой дегенеративно-дистрофические процессы и аутоиммунную агрессию в щитовидной железе и являются одной из причин развития послеоперационного рецидива макро-микрофолликулярного зоба и хронического аутоиммунного тиреоидита. Обоснована необходимость проведения активного наблюдения за пациентами с узловыми изменениями щитовидной железы, являющегося главным звеном специализированной лечебно-диагностической помощи пациентам с указанными изменениями в многопрофильном амбулаторно-поликлиничес-ком учреждении. Разработан диагностический алгоритм тактики врача поликлиники по отношению к пациентам с узловыми изменениями щитовидной железы. Выявлены особенности функции и морфологического строения щитовидной железы при узловых изменениях у пациентов пожилого и старческого возраста. Практическая значимость работы. Комплексная оценка ближайших и отдаленных результатов оперативных вмешательств с учетом патоморфологических изменений паренхимы щитовидной железы позволила обосновать показания к операции, сроки ее выполнения и рекомендовать оптимальный объем вмешательства, что приводит к снижению риска рецидива заболевания и частоты послеоперационного гипотиреоза, а также сократить число необоснованных оперативных вмешательств. Использование сочетаний симптомов и признаков, имеющих определяющее дифференциально-диагностическое значение позволяет врачам амбулаторно-поликлинических учреждений улучшить качество диагностики, формировать группы повышенного онкологического риска в отношении рака и решать вопросы по ведению больных с узловыми образованиями щитовидной железы. Результаты активного наблюдения за пациентами с доброкачест-венными узловыми образованиями щитовидной железы позволили выделить три основные группы повышенного онкологического риска развития рака: впервые выявленные множественные, солитарные узловые образования, а также рецидив узловой трансформации, различающиеся по частоте случаев злокачественной трансформации и врачебной тактике ведения. Использование систематического наблюдения за пациентами из группы риска, в том числе пожилого и старческого возраста позволило установить диагноз рака щитовидной железы на ранних стадиях заболевания в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения, оснащенного современной диагностической аппаратурой и высококвалифицированными специалиста-ми. Апробирован и внедрен в клиническую практику алгоритм врачебной тактики у больных с узловыми изменениями щитовидной железы, позволяющий осуществить комплексную лабораторно-инструменталь-ную диагностику, определить роль эндокринолога, онколога и хирурга в ведении пациента, доказана эффективность его использования на поликлиническом этапе. Определено место тонкоигольной аспирационной пункционной био-псии с цитологическим исследованием пунктата в комплексном предопера-ционном обследовании пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы и в ходе активного наблюдения пациентов группы повышенного онкологического риска, а на основании данных о чувствительности и специфичности данного метода сделано заключение о его значении в выяв-лении рака щитовидной железы на ранних стадиях заболевания. Внедрение. Основные положения и результаты работы внедрены в практику обследования и лечения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы в поликлиниках Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 20-летию работы ОБП МЦ УД Президента РФ ” Актуальные вопросы клинической медицины” (Москва, 1996 г.); Первом конгрессе ассоциации хирургов имени Н.И.Пи-рогова (Ташкент, 1996 г.); 1V Российском национальном конгрессе “Че-ловек и лекарство” (Москва, 1997 г.); V Российского национальнм конг-рессе “Человек и лекарство” (Москва 1998 г.); Конференции молодых ученых и специалистов Медицинского Центра Управлени делами Президента РФ, посвященной 30 - летию Учебно-научного центра ( Москва, 1998 г.); Втором конгрессе ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, 1998). Апробация диссертационной работы состоялась на совместной конференции Медицинского Совета Поликлиники Медицинского Центра Управления Делами Президента Российской Федерации и кафедры хирургии Учебно-научного центра Медицинского Центра Управления делами Президента Российской Федерации. Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 220 стра-ницах и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, изложение результатов и их обсуждение), заклю-чения выводов, практических рекомендаций, списка использованной литера-туры, включающего 185 отечественных и 267 зарубежных источников. Дис-сертация иллюстрирована 30 таблицами и 12 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Общая характеристика больных. Материалом исследования послужил анализ наблюдения за 975 пациентами с узловыми изменениями щитовидной железы, находящихся под постоянным диспансерным наблюдением, обследованых в многопрофильной поликлинике и подвергшихся оперативному лечению в условиях общехирургического отделения стационаров Медицинского Центра Управления делами Президента РФ. Среди больных было 366 мужчин и 609 женщин в возрасте от 30 до 92 лет. Средний возраст - 59,2 года. Пациентов в возрасте старше 60 лет было 307 человек (31,5%). Пик выявления узлового поражения щитовидной железы приходится на возрастную группу 40-69 лет и составляет 79,5% . Исследование проводилось в два этапа: - на первом этапе проведен анализ заболеваний щитовидной железы, сопровождающихся узлообразованием, разработана и внедрена программа активного выявления узловых образований и ранних форм рака щитовидной железы с последующим формированием групп повышенного онколо-гического риска; - на втором этапе проведена оценка ближайших и отдаленных результатов оперативных вмешательств на щитовидной железе по поводу доброкачественных узловых образований, а также оценка эффективности разработанной программы активного динамического наблюдения пациентов с факторами повышенного онкологического риска рака щитовидной железы. Длительность заболевания с момента его выявления колеблется в широких пределах: от нескольких месяцев до нескольких десятков лет, но в большинстве случаев составляла 2 года. По окончании хирургического лечения у всех больных прослежены отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 10 лет путем ежегодного осмотра хирурга, эндокринолога и проведения лабораторно-инструмен-тальных исследований. Методы исследования. Диагностический процесс включал опрос и осмотр пациента эндокринологом, хирургом и онкологом, включавшим пальпацию щитовидной железы и лимфатических узлов шеи, выявление клинических симптомов нарушения функции щитовидной железы. Протокол обследования составлен в соответствии с “Инструктивно-методичес-кими указаниями по организации и проведению диспансерных обследований взрослого контингента, активного наблюдения за больными и лицами с факторами повышенного онкологического риска”, разработанных в 4 Главном управлении при МЗ СССР. Ультразвуковое исследование щитовидной железы выполняли на эхотомографе SSD - 650 фирмы “Aloka” по методике “полипозиционного” скользящего сканирования в реальном масштабе времени, используя датчик с частотой 7,5 МГц. Оценивали следующие характеристики ткани железы и узловых образований: эхогенность, размеры, контуры, структуру, наличие кальцинатов и “гипоэхогенного ободка”. Нормальными считали следующие размеры железы: передне-задний (толщина) - 1,7 см, поперечный - 2,8 см, толщину перешейка - 0,5 см. Площадь правой доли в норме составляет 3,8 см2, левой доли - 3,2 см2. Нормальный объем доли железы составляет 7,8 см3. Тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию щитовидной железы под контролем УЗ - луча выполняют в специально оборудованном кабинете при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Манипуляцию проводит специалист отделения ультразвуковой диагностики, прошедший специальную подготовку. Пункция проводися иглой для внутримышечных инъекций длиной 40 мм с наружным диаметром 0,8 мм, соединенной со шприцом объемом 10 куб.см резиновой трубкой-переходником, в положении больного лежа с подложенным под лопатки валиком. Датчик располагается строго перпендикулярно по отношению к поверхности шеи, что позволо постоянно контролировать положение иглы. Забор материала осуществляют из измененных участков железы или узлов путем аспирации. В случае неинформативности пунктата выполняли повторную пункцию. Сцинтиграфию щитовидной железы проводили в специализированном отделении радиоизотопной диагностики. Использовали радиофармпрепарат Тс 99m - пертехнетат с активностью не менее 25 мкюри. Оценивают площадь железы, расположение долей равномерность накопления радиофармпрепарата паренхимой железы. Лабораторное исследование, включавшее определение концентраций трийодтиронина, тироксина (общего и свободной фракции), ТТГ, тиреоглобулина, тиреокальцитонина, антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции тиреоцитов в сыворотке крови осуществляют радиоиммунным и иммуннофлюоресцентным методами по Sangled et al. (1992) в гормональной лаборатории. Интраоперационное и плановое гистологическое исследование удаленных участков щитовидной железы проводили в гистологической лаборатории с окраской препаратов гематоксилином и эозином. Информативность использованных методов исследования оценивали с помощью стандартизованных показателей: чувствительности, специфичности (по Patton D., 1978). Чувствительность-это выраженное в процентах соотношение числа случаев, когда используемый метод точно указал на наличие изменений ко всем случаям с подтвержденным диагнозом. Специфичность-это выраженное в процентах соотношение числа случаев, когда используемый метод точно показал на отстутсвие изменений ко всем случаям с отсутствием данного диагноза. Альтернативную дифференциальную диагностику между доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы и раком проводили с помощью компьютерной системы “Консилиум”, основанной на математическом методе перебора сочетаний симптомов, которая состояла из нескольких этапов. Первый этап заключался в создании проблемно-ориентированного массива данных и состоял из формирования стандартной карты описания пациентов, в которую включаются все необходимые признаки для дифференциальной диагностики изучаемых заболеваний и накопление данных о пациентах, собранных по этой карте. Второй этап - подготовка и представление данных - включал в себя предварительный анализ исходных данных, построение гистограмм, квантование непрерывных признаков по заданным градациям, формирование перечня характеристик. Третий этап предусматривал формирование базы данных и выделение в ней объектов для построения решающего правила («материал обучения»). Выделяли также объекты на которых будет проверяться качество построенного рещающего правила («материал контроля»). Четвертый этап - это работа собственно алгоритма метода перебора, сочетаний симптомов, который обеспечивает поиск наилучших параметров для определения информативности сочетаний для каждого класса заболеваний. Пятый этап заключался в тестировании полученного решающего правила на контрольных объектах. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Узловое изменение щитовидной железы - собирательное понятие, включающее в себя зобоизмененные участки, аденоматозную трансформацию, хронический аутоиммунный тиреоидит, солитарные и множественные кисты, злокачественные опухоли, объединенные единым признаком - наличием узла в железистой паренхиме. В течение 1983 - 1997 гг. заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся узловой трансформацией паренхимы занимали первое место в структуре патологии железы, оставляя позади диффузный токсический зоб, воспалительные заболевания, подострый тиреоидит. При этом заболеваемость среди женщин была выше, чем у мужчин. При изучении динамики выявления доброкачественных узловых образований щитовидной железы у лиц обоего пола отмечена тенденция 
Рис.1. Динамика выявления доброкачественных узловых изменений щи- товидной железы (на 1000 населения). 
Рис.2. Динамика заболеваемости раком щитовидной железы (на 1 000 населения). к росту заболеваемости с 35,1 до 68,3 на 1000 человек взрослого населения, т.е. на 94,5%. Темпы роста составили в среднем 8,7% в год. Заболеваемость женщин выросла за 10 лет с 38,6 до 71,2, мужчин с 29,7 до 56,8 на 1000 населения. Средние темпы роста заболеваемости мужчин были в 2,7 раза ниже, чем женщин (рис.1). Для рака щитовидной железы показатели заболеваемости составили 2,65 в 1983 году и 3,3 в 1997 году на 1000 человек прикрепленного взрослого контингента. Таким образом, заболеваемость раком щитовидной железы лиц обоего пола выросла на 22,6%, со средним темпом роста 3,1% (рис.2). Клинико-морфологические варианты узловых изменений щитовидной железы распределились следующим образом. Макро-микрофоллику-лярный и коллоидный зоб выявлен у 57% пациентов, фолликулярная аденома-у 16%, хронический аутоиммунный тиреоидит-у 10%, солитарная киста-у 4%, рак щитовидной железы-у 11% и прочие болезни-у 2%. Каталог: sites -> default -> files -> users -> admin admin -> Исследование функционального состояния внс admin -> Учебно-педагогическая и научно-практическая деятельность кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии за 2013 г admin -> Отчет по научной работе по переходным темам, включенным в план нир лечебно-профилатических учреждений гму удп РФ admin -> Кудрявцева(2004 год). docx admin -> Мужское иммунологическое бесплодие (этиология, патогенез, диагностика, лечение) урология 14. 00. 36 аллергология и иммунология admin -> Кальцификация клапанных структур сердца и факторы риска сердечно-сосудистых осложнений у женщин в постменопаузе 14. 01. 05 Кардиология admin -> Никонов Е. Л. 2004 год docx admin -> глава 1 обзор литературы. 1 Вопросы терминологии и классификации Скачать 82.64 Kb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|