Цель занятия

ТЕМА: Методы обследования больных с заболеваниями системы крови: расспрос, осмотр, пальпация лимфатических узлов, перкуссия, пальпация печени и селезенки. Диагностическое значение клинического исследования крови. Общее представление о стернальной пункции.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ: 1. Методы диагностики заболеваний системы крови (субъективные, объективные, лабораторные, инструментальные). Современную теорию гемопоэза (И.Л. Чертков, А.И. Воробьев), роль костного мозга в кроветворении. 2. Методики определения и нормативы основных гематологических показателей. Определение количества эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, цветового показателя ретикулоцитов, тромбоцитов, принципы оценки лейкоцитарной формулы крови, СОЭ. 3. Принципы оценки системы гемостаза: время свертывания крови на стекле, протромбиновый индекс, коагулограмма, проба Дуке, симптом жгута. 4. Иметь понятие о пункции костного мозга. Иметь представление о принципах анализа и нормативах миелограммы.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ: 1. Провести расспрос и объективное обследование гематологического больного, выявить основные клинические синдромы (анемический, миелопластический, геморрагический). 2. Дать клиническую оценку функционального состояния системы крови по показателям, характеризующим полный гематологический анализ. 3. Дать клиническую оценку функционального состояния системы гемостаза.

МОТИВАЦИЯ ЗАНЯТИЯ

При нормальном физиологическом состоянии человеческого организма кровь сохраняет свой постоянный количественный и качественный состав. Полный клинический анализ крови отражает функциональное состояние системы крови и является одним из наиболее динамичных показателей изменений, происходящих под влиянием как физиологических (возраст, беременность, стресс и др.), так и патологических процессов. Клинический анализ крови является необходимым методом обследования в процессе диагностики каждого заболевания и поэтому встречается в практической деятельности врача любой специальности (терапевт, хирург, гинеколог, педиатр, стоматолог и др.). Практическая деятельность врача требует умения выявлять больных гематологического профиля в процессе полного клинического обследования больного. При оценке результатов гематологических исследований врач должен сделать правильный диагностический выбор между симптоматическими изменениями полученных показателей и болезнями системы крови.

Содержание занятия:

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИСТЕМЫ КРОВИ Расспрос. Жалобы.

1. Анемический синдром: слабость, легкая утомляемость, головокружение, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, потеря трудоспособности.

2. Лихорадочный синдром с повышенной потливостью: А) вследствие разрушения клеток крови (гемолиз эритроцитов и лейколиз) с развитием иммуно – воспалительного синдрома. Б) вследствие присоединения вторичной инфекции.

3. Зуд кожи вследствие лимфоидной или лейкемической инфильтрации кожи при лейкозах.

4. Диспепсический синдром: потеря аппетита, прогрессирующее похудание.

5.Геморрагический синдром: повышенная кровоточивость десен, носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу и подкожно – жировую клетчатку, петехии.

6. Боли в костях, особенно, в плоских (вследствие гиперплазии клеток костного мозга). Могут быть спонтанными, но лучше выявляются при давлении на кость или легком поколачивании по ней.

7. Боли и/или тяжесть в левом подреберье, обусловленные спленомегалией.

8. Ощущение тяжести и болей в правом подреберье, обусловленные увеличением печени.

9. Увеличение лимфатических узлов.

Физические методы исследования.

Осмотр.

2. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, желтушность при гемолитических анемиях.

3. Снижение трофики кожных покровов: шелушение, сухость кожи. Ломкие, секущиеся волосы (железодефицитная анемия).

4. Кровоизлияния в виде пятен различной величины и формы на коже и слизистых оболочках.

5. Осмотр полости рта: - Ярко-красный, утолщенный или лакированный язык как проявления глоссита Хантера при В 12-дефицитной анемии - воспаление слизистой оболочки вокруг шеек зубов (железодефицитная анемия). - язвенная ангина, стоматит (острые лейкозы)

6. Регионарные припухания на шее, над ключицами, в подмышечных впадинах, в паховых областях, реже – в др. местах, обусловленные значительным увеличением соответствующих лимфоузлов.

7. Выбухание в левой половине живота может наблюдаться при значительном увеличении селезенки.

8. Выбухание в правом подреберье при значительном увеличении печени.

Пальпация.

1. Костная система: надавливание на плоские кости или эпифизы трубчатых костей (а также постукивания по ним) при значительной гиперплазии костного мозга оказывается болезненным.

2. Лимфоузлы увеличены, безболезненны, не спаяны с кожей, не нагнаиваются, не образуют свищей. При лимфолейкозе они эластически тестоватой консистенции, при лимфогрануломатозе и, особенно при лимфосаркоме – плотные, спаяны между собой и образуют конгломераты, иногда достигающие 15 – 20 см. в диаметре.

Перкуссия и пальпация печени и селезенки.

1. Увеличение печени (гепатомегалия), при пальпации печень плотная, безболезненная.

2. Увеличение селезенки (спленомегалия). При хроническом миелолейкозе селезенка нередко занимает всю левую половину живота, а своим нижним полюсом уходит в малый таз. При большинстве заболеваний селезенка при пальпации безболезненна. При значительной спленомегалии в виде осложнений встречаются инфаркты селезенки с болями в левом подреберье, повышенной температурой, при пальпации селезенка становится болезненной.

3. Гепатоспленомегалия вследствие миелоидной или лимфоидной метаплазии печени и селезенки.

Лабораторные и инструментальные методы исследования 1. морфологические исследования крови:

ПОЛНЫЙ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Эритроциты: муж. – (4-5,1)*1012/л жен. – (3,7-4,7)*1012/л

Гемоглобин: муж. – 130-160 г/л жен. – 120-140 г/л

Цветовой показатель: 0,86–1,05

Ретикулоциты: 5 – 10 на 1000 эритроцитов

Тромбоциты: (180 – 320) *109 /л

Лейкоциты: (4 – 9)* 109 /л

Палочкоядерные нейтрофилы 1-6%

Сегментоядерные нейтрофилы 45-65%

Эозинофилы 2-4%

Базофилы 0-1%

Лимфоциты 18-35%

Плазмоциты 0-1%

Моноциты 2-9%

СОЭ: муж. – 3-10мм/ч жен. – 4-15мм/ч

Осмотическая резистентность эритроцитов: min – 0,48–0,46% NaCl max - 0,34-0,32% NaCl

Подсчет цветового показателя: гемоглобин г /л * 3 Цв. показ. = кол –во эритроцитов первые три цифры

Например, гемоглобин 140 г/л эритроциты 4,2*10/12/л 140*3 Цв.показ. = 420 = 1,0

Определение количества ретикулоцитов:

Ретикулоциты – это молодые формы эритроцитов характеризующиеся наличием в них базофильного компонента, выпадающего при окраске в виде сеточки. В периферической крови ретикулоциты циркулируют около суток и превращаются в зрелые эритроциты. Подсчет: В смеситель до метки 1 набирается краска Алексеева и насасывается кровь из пальца, заполняя смеситель примерно на ¾. Содержимое меланжера выдувается на часовое стекло, размешивается кончиком капилляра, затем снова набирается в смеситель и оставляется для прокрашивания на 40–60 минут. После этого из смесителя на предметное стекло наносится небольшая капля прокрашенной крови и шлифованным стеклом делается мазок. Определяют сколько ретикулоцитов встречается среди 1000 эритроцитов. При данном методе окраски эритроциты красятся в зеленоватый цвет, а сеточка в ретикулоцитах – в синий.

Определение формы, размеров и окраски эритроцитов:

1.По форме: - нормальная форма эритроцитов - двояковогнутые диски - измененные формы: - дрепаноциты (серповидноклеточные) - кодоциты (мишеневидные) - окантоциты (с шипами) - элипсоциты (элипсовидные) - сфероциты (шаровидные) пойкилоцитоз означает, что в мазке крови определяются эритроциты неправильной, измененной формы.

2.По величине диаметра эритроцитов: - нормоциты (7,2–8,0 мкм.) - микроциты (менее 7,0 мкм.) - макроциты (более 9,0 мкм.) - мегалоциты(более 12мкм) анизоцитоз – появление в периферической крови эритроцитов разных размеров.

3.По интенсивности окраски различаются эритроциты: - нормохромные - гипохромные - гиперхромные - полихроматофильные (при активной регенерации), сиреневой окраски, красятся кислой и щелочной красками. анизохромия – появление в периферической крови эритроцитов различной окраски (гипо – гиперхромных, полихроматофильных).

Методика определения осмотической резистентности эритроцитов: Как известно, в физиологических условиях в организме происходит непрерывное разрушение эритроцитов - гемолиз. При патологическом гемолизе повышенный распад гемоглобина ведет к увеличению образования свободного билирубина и снижению количества эритроцитов, что является одним из важных признаков гемолиза. Показателем, используемым при предположении о гемолитической анемии, является определение степени осмотической устойчивости (резистентности) эритроцитов. Ее определяют, помещая кровь в ряд пробирок с растворами хлорида натрия в концентрации от 0,7 до 0,2%, отличающимися друг от друга на 0,02% (по 1 мл каждого). Затем в пробирки прибавляют по 1 капле исследуемой крови и их встряхивают. Оставляют пробирки на 5-10 часов до полного оседания эритроцитов (или центрифугируют после часа стояния), затем устанавливают, в каких растворах происходит гемолиз. Пробирка с самой высокой концентрацией хлорида натрия, в которой заметно порозовение жидкости, определяет минимальную резистентность эритроцитов или начало гемолиза, пробирка с самой низкой концентрацией хлорида натрия, в которой не заметно осадка эритроцитов, определяет максимальную резистентность эритроцитов или конец гемолиза. В норме гемолиз начинается от 0,42-0,46% хлорида натрия, а заканчивается при 0,30- 0,36%. При гемолитической анемии гемолиз начинается при 0,54-0,70%, а заканчивается при 0,40-0,44% хлорида натрия.

ИССЛЕДОВАНИЕ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ

Метод Моравица (время свертывания крови на стекле): На предметное стекло наносят каплю взятой из пальца крови, с помощью тонкой стеклянной палочки определяют появление первых нитей фибрина (начало свертывания крови). Концу свертывания крови соответствует образование сгустка (фибрин перестает тянуться). В норме начало свертывания крови 4-5 минут, конец 5–6 минут.

Метод Ли Уайта (в пробирке): В центрифужную пробирку набирают 1 мл венозной крови из локтевой вены, помещают ее в водяную баню с температурой 37 градусов. Время свертывания регистрируют от момента взятия крови до появления плотного сгустка. В норме 5 – 10 минут. Протромбиновый индекс: Характеризует процессы, происходящие во второй фазе свертывания крови (образование тромбина). Принцип метода основан на ускорении времени свертывания крови, при добавлении к ней тромбопластина и кальция. Протромбиновый индекс в норме равен 80 – 100%. По сравнению со временем свертывания крови здорового человека, протромбиновый индекс зависит от активации II, VII, IXX факторов протромбинового комплекса.

Проба Дуке: Мочку уха прокалывают скарификатором на глубину 3 мм. Каждые 30 сек. прикладывают фильтровальную бумагу к самопроизвольно выделившейся капли крови не касаясь ранки. Нормальная продолжительность кровотечения 2 – 4 минуты.

Симптом жгута (по Кончаловскому): На область плеча накладывают жгут на 3 минуты или манжетку тонометра на 5 минут при давлении 50 – 100 мм. рт. ст. при появлении петехий под жгутом, манжеткой или ниже их наложения симптом считается положительным, что указывает на снижение резистентности капилляров.

Коагулограмма: Протромбиновое время 70 – 100% Активированное время рекальфикации 50–80 с. Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) 32с. Индекс АПТВ 0,8 – 1,1 Тромбиновое время 11сек. Фибриноген 2,0 – 4,0 г/л (200-400 мг%). XIIа – зависимый лизис эуглобулиновых фракций 5 – 15 мин. Растворимые фибринмономерные комплексы < 3,5 2. Исследование обмена железа В норме содержание железа в крови 14,3 – 28 мкмоль /л Общая железосвязывающая способность сыворотки крови 50 – 80мкмоль/л Процент нысыщения трансферрина железом 16 – 50% содержание ферритина 10 мкг/л

3.Рентгенография плоских костей (черепа, таза, ребер) Для оценки состояния костного мозга.