Апластическая анемия

АА как нозологическая форма гетерогенна и объединяет апластические синдромы с различной этиологией и патогенетическими механизмами, но имеющие сходные клинические признаки, а также определенную морфологическую и гистологическую картину крови и костного мозга.

Начало учения об апластической анемии относится к 1888 г., когда P. Erlich впервые описал тяжелую форму панцитопении с бедным клеточными элементами костным мозгом. Термин АА был введен А. Шоффаром в 1904 г.

Различают врожденную, например, анемия Фанкони и приобретенную апластическую анемию. Современная классификация приобретенных аплазий костного мозга выделяет так называемые идиопатические апластические анемии, когда установить причину заболевания не представляется возможным и апластические анемии с предполагаемым этиологическим фактором: ионизирующая радиация, токи высокой частоты, вибрация, горячий воздух, искусственное освещение; лекарственные (нестероидные противовоспалительные средства, противосудорожные препараты и др.) или токсические агенты (бензол и его призводные), а также ассоциированные с вирусами (гепатита, парвовирусами, вирусом иммунного дефицита, вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом) или клональными заболеваниями кроветворения (лейкозом, злокачественной лимфопролиферацией, пароксизмальной ночной гемоглобинурией), а также вторичные аплазии, развившиеся на фоне солидных опухолей, аутоиммунных процессов (системная красная волчанка, эозинофильный фасциит и др.).

В основе развития АА лежат следующие патогенетические механизмы: функциональная или анатомическая дефектность стволовой клетки врожденного или приобретенного характера; изменение микроокружения стволовой клетки и опосредованное торможение или нарушение функции. Аутоиммунная агрессия по отношению к гемопоэзу играет важную роль в патогенезе заболевания. Данный путь повреждения костного мозга, по-видимому, может быть как первоначальным и ведущим механизмом развития апластических анемий, так и вторичным, развившимся в ответ на первоначальное повреждение стволовых клеток.

В настоящее время большинство исследователей ведущую роль в развитии костномозговой недостаточности при апластических анемиях от­водят нарушению цитокиновой регуляции крове­творения. Активированные цитотоксические Т-лимфоциты, выявляемые в костном мозге и периферической крови больных продуци­руют цитокины ИНФ-γ и ФНО-α, являющиеся ингиби­торами нормального гемопоэза и подавляющие образование гемопоэтических колоний in vitro. Отмечено усиление продукции лимфоцитами периферичес­кой крови интерлейкина-2 (ИЛ-2) - цитокина, необходимого для акти­вации пролиферации Т-лимфоидных клеток. Воздействие на клетки интерферона γ (ИНФγ) и фактора некроза опухоли α (ФНОα) вызывает уси­ление экспрессии на клеточной мембране Fas-рецептора, являющегося маркером апоптоза - общебиологического процесса запрограммиро­ванной клеточной смерти. Связывание Fas-рецеп­тора с Fas-лигандом, вырабатываемым цитотоксическими Т-лимфоцитами и NK-клетками, приво­дит к индукции апоптоза в клетках-мишенях, то есть в клетках, экспрессирующих этот рецептор. Активация этих процессов приводит к нарушению жизнеспособности гемопоэтических клеток и со­здает возможность развития аплазии кроветворе­ния.

Первоначальный антигенный сигнал, приводящий к активации иммунной системы или срыву толерантности и аутоиммунной деструкции гемопоэза при апластических анемиях, как пра­вило, для большинства больных остается неиз­вестным.